Udskrift af dombogen for retten i Holbæk - dom afsagt af Retten i Holbæk den 20. januar 2000 - 1.00192/99
Anklagemyndigheden mod
1. T1 A/S,
og
2. T2 A/S.
Anklageskriftet er modtaget den 10. marts 1999 og revideret anklageskrift den 15. april 1999.
T1 A/S er tiltalt for overtrædelse af arbejdsmiljøloven §§ 16, 38 og 45, jf. bekendtgørelse om arbejdets udførelse § 13, nr. 1, jf. § 21 og bekendtgørelse om anvendelse af tekniske hjælpemidler § 5, stk. 1 - ved den 8. juli 1998 i forbindelse med opstilling af et 6 meter højt reolsystem på betonstøberiet i byen B, med hjælp fra 3 ansatte fra betonstøberiet, som tiltalte havde fået stillet til rådighed til at bistå ved monteringsopgaven, at have forestået ledelsen af opstilling af reolsystemet, uden tiltalte havde sørget for, at arbejdet kunne ske sikkerhedsmæssigt forsvarligt, idet der ikke var truffet effektive foranstaltninger til at sikre montørerne mod at styrte ned gennem de træplader, der var udlagt mellem reoladskillelserne, og således skulle fungere som stilladsdæk, idet det ikke var sikret, at træpladerne var egnede til at udgøre et tilstrækkeligt sikkert holdbart og bæredygtigt underlag, hvorved en af betonstøberiet i byen B’s ansatte, vidne 4, faldt ned, da han stående på en hyldeknægt højere end øverste stilladsdæk var ved at montere den øverste styreramme i reolsystemet, hvorved han i faldet først landede på øverste stilladsdæk, som brækkede, hvorefter vidne 4 faldt de ca. 3,6 meter videre ned og ramte hallens betongulv og kom til skade.
T2 A/S er tiltalt for overtrædelse af arbejdsmiljøloven § 38 og 45, jf. bekendtgørelse om arbejdets udførelse § 13, nr. 1 og bekendtgørelse om anvendelse af tekniske hjælpemidler § 5, stk. 1 - ved den 8. juli 1998 på betonstøberiet i byen B, i forbindelse med opstilling af et ca. 6 meter højt reolsystem, som arbejdsgiver for vidne 4, vidne 5 og vidne 7 ikke at have sikret sig, at arbejdet med opstilling af reolsystemet kunne foregå sikkerhedsmæssigt forsvarligt, idet der ikke var truffet effektive foranstaltninger til at sikre montørerne mod at styrte ned gennem de træplader, som var udlagt mellem reoladskillelserne for at fungere som stilladsdæk, idet det ikke var sikret, at træpladerne var egnede til at udgøre et tilstrækkeligt sikkert, holdbart og bæredygtigt underlag, hvorved vidne 4 faldt ned, da han stående på en hyldeknægt højere end øverste stilladsdæk var i færd med at montere den øverste styreramme i reolsystemet, hvorved han i faldet først landede på øverste stilladsdæk, som brækkede, hvorefter vidne 4 faldt ca. 3,6 meter videre ned og kom til skade.
Anklagemyndigheden har nedlagt påstand om bødestraffe på 40.000 kr. for hver af de tiltalte, jf. arbejdsmiljølovens § 86, jf. § 82, stk. 1, nr. 1, jf. stk. 3, nr. 1, jf. bekendtgørelse nr. 867 af 13. oktober 1994 om arbejdets udførelse § 34, stk. 3, jf. stk. 1, nr. 1, jf. bekendtgørelse nr. 1109 af 15. december 1992 om anvendelse af tekniske hjælpemidler § 23, stk. 3, jf. stk. 1, nr. 1.
De tiltalte har nægtet sig skyldige.
Der er under sagen afgivet vidneforklaring af direktør vidne 1, underdirektør vidne 2, vidne 3, vidne 4, vidne 5, vidne 6, vidne 7, vidne 8, vidne 9 og af tilsynsførende vidne 10. Forklaringerne er gengivet i retsbogen.
Arbejdstilsynet afgav den 10. juli 1998 til T1 A/S følgende påbud angående sikring af adgangsveje/arbejdsplatform ved montage af reolsystem:
"Beskrivelse
Arbejde i et reolsystem bestående af 5 adskillelser båret af lodrette søjler, holdt sammen af langsgående vanger/hyldeknægte. Totalhøjde af reolarrangementet er ca. 6 m. Længde/bredde af reolarrangement er ca. 18 m x 11 m. Afstand mellem adskillelserne er 1,2 m.
Under arbejde med montage af langsgående bærejern for støbeplader i reolsystemet faldt vidne 4 ned på og igennem et underlag udlagt mellem reoladskillelserne, og landede på betongulvet. Tilskadekomne havde stået på en af de langsgående dragere et stykke over underlaget. Underlaget lå i 3,6 m.’s højde over betongulv i bygningen.
Underlaget bestod af brugte støbebrædder, dimension 1,2 m x 0,65 m. Tykkelse som nye, oplyst til 38-35 mm. Brædderne har i hver ende et u-jernbeslag, som dækker endelængden på 0,65 m. På tværs er der i forborede huller presset 4 stk. ø 10 mm tentorstål således, at der er 10-12 mm træmateriale på hver side af boringen. Gennemboringen er jævnt fordelt i støbebrættets længde. Støbebrædderne lå tæt sammen, støttende af på reolsystemets vanger, vangens bredde er ca. 80 mm, støbebrædderne hvilede på hele vangebredden.
Det støbebræt, som brød sammen ved ulykken, brækkede over langs den tværgående gennemboring med tentorstål i en afstand af 0,43 m fra den ene ende. Tykkelse på brudstedet ca. 30 mm. Brættet var meget slidt på overfladen. Tentorstålet som lå i udboringen var rustet/tæret i overfladen.
Støbebrædderne var udleveret fra betonstøberiet i byen B til brug for T1 A/S ved montage af reolsystemet.
Vurdering
Ved arbejdets udførelse skal det sikres, at der er truffet foranstaltninger til at forebygge risiko for nedstyrtning.
Underlag, der anvendes som platform for udførelse af montagearbejde, er et teknisk hjælpemiddel
Et teknisk hjælpemiddel skal være forsvarligt udført af egnede materialer, under hensyn til de påvirkninger, som det kan påregnes at blive udsat for.
Et teknisk hjælpemiddel, der anvendes ved udførelsen af et arbejde, skal være egnet eller tilpasset hertil.
Valget af et teknisk hjælpemiddel skal ske under hensyn til de forhold, hvorunder det skal anvendes, samt de risici, der måtte opstå ved anvendelsen af hjælpemidlet.
Påbud
Det påbydes virksomheden, jvf. nedennævnte hjemmel, at udføre montagearbejde i reolsystemet, så der ikke er fare for nedstyrtning.
Påbuddet skal efterkommes straks."
T1 A/S afgav den 5. august 1998 følgende tilbagemelding:
"Vedr.: Montering af reoler hos betonstøberiet i byen B
Der benyttes støbeplader som gangbro.
Gangbroen er i hele reolens længde ca. 18 m.
Plader er nye 40 mm finerplader, som senere benyttes til støbeplader.
Pladerne låses i længderetningen.
Der opsættes gelænder i begge ender af gangbroen.
Pladerne blev prøvebelastet og fundet OK inden brug.
Denne fremgangsmåde blev aftalt på arbejdspladsen den 16.07.98 sammen med tilsynsførende vidne 10 fra Arbejdstilsynet.
Derudover blev medarbejderne nøje instrueret om, at denne fremgangsmåde skal overholdes."
Arbejdstilsynet afgav den 13. juli 1998 til betonstøberiet i byen B følgende påbud angående sikring af adgangsveje/arbejdsplatform ved montage af reolsystem:
"Beskrivelse
Ansatte vidne 4, var udlånt til T1 A/S for at hjælpe med at montere reolsystem.
Reolsystemet består af 5 adskillelser båret på lodrette søjler, holdt sammen af langsgående vanger/hyldeknægte. Totalhøjde af reolarrangementet er ca. 6 m. Længde/bredde af reolarrangement er ca. 18 m x 11 m. Afstand mellem adskillelserne er 1,2 m.
Under arbejde med montage af langsgående bærejern for støbebrædder i reolsystemet faldt vidne 4 ned på og igennem et underlag udlagt mellem reoladskillelserne, og landede på betongulvet. Tilskadekomne havde stået på en af de langsgående dragere et stykke over underlaget. Underlaget lå i 3,6 m's højde over betongulv i bygningen.
Underlaget bestod af brugte støbebrædder, dimension 1,2 m x 0,65 m. Tykkelse som nye, oplyst til 38-35 mm. Brædderne har i hver ende et u-jernbeslag, som dækker endelængden på 0,65 m. På tværs er der i forborede huller presset 4 stk. ø 10 mm tentorstål således, at der er 10-12 mm træmateriale på hver side af boringen. Gennemboringen er jævnt fordelt i støbebrættets længde. Støbebrædderne lå tæt sammen, støttende af på reolsystemets vanger, vangens bredde er ca. 80 mm, støbebrættet hvilede på hele vangebredden.
Det støbebræt, som brød sammen ved ulykken, brækkede over langs den tværgående gennemboring med tentorstål i en afstand af 0,43 m fra den ene ende. Tykkelse på brudstedet ca. 30 mm. Brættet var meget slidt på overfladen. Tentorstålet som lå i udboringen var rustet/tæret i overfladen.
Støbebrædderne var udleveret fra betonstøberiet i byen B til brug ved montagearbejdet.
Vurdering.
Ved arbejdets udførelse skal det sikres, at der er truffet foranstaltninger til at forebygge risiko for nedstyrtning.
Underlag, der anvendes som platform for udførelse af montagearbejde er et teknisk hjælpemiddel.
Et teknisk hjælpemiddel skal være forsvarligt udført af egnede materialer, under hensyn til de påvirkninger, som det kan påregnes at blive udsat for.
Et teknisk hjælpemiddel, der anvendes ved udførelsen af et arbejde, skal være egnet eller tilpasset hertil.
Valget af et teknisk hjælpemiddel skal ske under hensyn til de forhold, hvorunder det skal anvendes, samt de risici, der måtte opstå ved anvendelsen af hjælpemidlet.
Påbud
Det påbydes virksomheden, jvf. nedennævnte hjemmel, at påse at montagearbejde i reolsystem udføres så der ikke er fare for nedstyrtning.
Påbuddet skal efterkommes senest den 14.7.1998."
T2 A/S gav den 31. juli 1998 følgende tilbagemelding:
"13-7-1998 blev brædder udskiftet med nye støbebrædder i tykkelse 40 mm."
T1 A/S har udfærdiget følgende:
"Sikkerhedsmemo vedr. udearbejde.
Land: Danmark
Kunde: Betonstøberiet i byen B
Tidsrum: 29 juni til ca. 14 august 1998.
Forud for montageopstart af ovennævnte projekt er der på T1 A/S d. 24-6-98 gennemført planlægnings- og sikkerhedsinstruktion for nedenstående montører:
Montør: vidne 8
Montør: ansatte 1
Montør: ansatte 2
og til disse er udleveret T1 A/S's retningslinier: "Sikkerhed ifm. udearbejde" samt nærværende memo.
Projektleder på T1 A/S: ansatte 3
Montageleder: vidne 9"
De nævnte retningslinjer for udearbejde er sålydende:
"Til T1 A/S's montører
Ang.: Sikkerhed ifm. udearbejde
Udemontagearbejde indebærer som bekendt ofte arbejdssituationer, der i sikkerhedsmæssigt henseende indeholder mange aspekter.
I denne forbindelse vil vi gerne understrege, at man altid ved tilrettelægningen og udførelsen af jobbet ikke går på akkord med sikkerheden.
På montagestederne/byggepladserne iagttages følgende forhold:
-
benyttelse af sikkerhedshjelm
-
anhugning og transport af tunge emner (T1 A/S montørerne må ikke betjene kundens kranudstyr og trucks)
-
færdsel på trapper, lejdere, gangbroer og platforme, der ikke er færdigmonterede: benyt sikkerhedsliner, faldsikring
-
hvis situationen måtte kræve det, skal der rekvireres en mandskabslift forinden arbejdet påbegyndes
-
T1 A/S's montører må aldrig arbejde alene på et arbejdssted (heller ikke ved aften-/weekendarbejde)
Såfremt der måtte opstå uklare sikkerhedsmæssige situationer, afklares dette med projektlederen eller aktuel værkfører på T1 A/S."
Af brev af 6. februar 1998 fra T1 A/S til T2 A/S fremgår:
"Vedr.: Anlæg til betonstøberiet i byen B
Idet vi henviser til vort tilbud af 06.01.1998 og de førte forhandlinger samt Deres ordre har vi hermed fornøjelsen at fremsende vor ordrebekræftelse
Basis:
-
Et fuldautomatisk anlæg.
-
En blokmaskine af samme størrelse som eksisterende.
-
Forberedelse for senere indsættelse af forsats.
...
Montering og igangsætning:
Montering og igangsætning af anlægget udføres af T1 A/S montører.
Opsætning af reoler er dog ikke inklusive i denne pris, dog er kontrol af reolopsætning samt opretningen af reoler inkluderet og udført af T1 A/S montører.
..."
Der er fremlagt kopi af følgende besked fra T1 A/S til T2 A/S:
"Reoler monteres af betonstøberiet i byen B, 3-4 mand + truck i ca. 3-4 uger
Total mandskab fra T2 A/S 5 mand.
Der skal være strøm på tavlerne d. 6. juli.
Truckhjælp under hele montagen.
Arbejdstid fra mandag til fredag kl. 7.00 - 18.00.
Ved længere arbejdstider skal kunden informeres, så tidligt som muligt, hvis vi skal bruge T2 A/S folk.
Ca. 200 brædder for montage af reol. Bredde 1200 mm.
M.v.h.
ansatte 3"
Der har været fremlagt en mappe med fotografier optaget af Holbæk Politi.
Af politirapport fremgår om politiets undersøgelse den 8. juli 1998 på betonstøberiet i byen B:
"Gerningsstedsundersøgelsen viste, at der til bunden i "stilladset" er anvendt træplader i størrelsen 120 x 65 x 2,5 cm.
Træet beskrives som alm. træ isat 3 jernspir på tværs af årene. Ligeledes er der i pladens ender isat jernprofiler.
En af disse plader fandtes ødelagt idet den var knækket på midten som følge af råd.
Pladen fandtes fugtig i "indmaden". Det var ikke umiddelbart muligt visuelt at konstatere på pladens udvendige side, at pladens styrke var forringet grundet påvirkning af vand/luft."
Der er også fremlagt sålydende erklæring af 9. december 1998 fra 1. reservelæge A, Kalundborg Sygehus:
Vedr.: Vidne 4, 280247-...
Patienten blev indlagt på Kirurgisk Afdeling, Kalundborg Sygehus d. 08.07.98.
Som årsag til uheldet er anført, at han umiddelbart inden indlæggelsen er faldet 4,5 meter ned på betongulv. Patienten har sandsynligvis ramt nogle jerndragere og er faldet på hovedet. Patienten har flænge i skalpen, som måler 10 x 1 cm. Patienten er vågen ved ankomsten.
Røntgen af columna lumbalis viser afsprængning på forkanten af hvirvellegeme i lumbaldelen på nr. 2 og nr. 3.
Patienten indlægges til observation.
Kl. 21 får patienten blodtryksfald og bugen åbnes, og man finder 2,5 liter blod i bughulen. Der er blodudtrædninger i krøset til tyndtarmen. Der fjernes 50 cm tyndtarm og laves sammensyning med det samme.
Patienten ligger i respirator til d. 09.07.98, hvor respiratoren fjernes.
Tarmen går i gang d. 12.07.98.
Udskrevet d. 14.07.98 til hjemmet.
Der er taget røntgenkontrol af columna lumbalis efter 6 uger. Den viser en lille afsprængning på forkanten af hvirvellegeme nr. 2 og nr. 3.
Patienten kan herefter genoptage sit arbejde uden risiko for yderligere sammenfald."
Rettens bemærkninger
Efter de foreliggende oplysninger lægger retten til grund, at arbejdet med opsætning af den omhandlede reol skulle udføres i et samarbejde mellem de tiltalte selskaber. Reolen skulle leveres af T1 A/S, hvis ansatte gav anvisninger til ansatte fra T2 A/S om opsætningen, som skete under kontrol fra ansatte hos T1 A/S.
Til gangbro under opsætningen blev anvendt brugte støbebrædder leveret af T2 A/S. T1 A/S havde ikke anmodet om, at der blev leveret og anvendt stilladsbrædder. Der er afgivet forskellige forklaringer om, hvorvidt og i hvilket omfang der skete en kontrol af støbebrædderne før de blev taget i brug til gangbro og under brugen af dem. Vidne 4 har forklaret, at han stod midt på en træplade, da pladen knækkede, hvorpå han faldt ca. 3 m ned på et betongulv. Ved ulykken var han sammen med 2 andre ansatte hos T2 A/S ved at montere en tung jerndrager, som de var 3 personer om at løfte og montere.
Retten finder efter de foreliggende oplysninger ikke, at T1 A/S, som skulle give anvisninger om arbejdets udførelse og føre kontrol hermed, eller T2 A/S, hvis ansatte skulle opsætte reolen, har sørget for, at arbejdet skete sikkerhedsmæssigt forsvarligt, idet ingen af de tiltalte selskaber har undersøgt, om de anvendte træplader havde tilstrækkelig bæreevne til arbejdet, ligesom der heller ikke ses foretaget nogen tilstrækkelig, systematisk undersøgelse af de træplader, som blev taget i anvendelse. Begge de tiltalte selskaber findes derfor skyldige i overtrædelse af de i anklageskriftet anførte bestemmelser.
Straffen fastsættes for begge de tiltalte selskaber til en bøde på 25.000 kr., jf. arbejdsmiljølovens § 86, jf. § 82, stk. 1, nr. 1, jf. stk. 3, nr. 1, jf. bekendtgørelse nr. 867 af 13. oktober 1994 om arbejdets udførelse § 34, stk. 3, jf. stk. 1, nr. 1, jf. bekendtgørelse nr. 1109 af 15. december 1992 om anvendelse af tekniske hjælpemidler § 23, stk. 3, jf. stk. 1, nr. 1, alt jf. de i anklageskriftet nævnte bestemmelser.
Thi kendes for ret
De tiltalte, T1 A/S og T2 A/S skal begge betale en bøde på 25.000 kr.
De tiltalte skal betale sagens omkostninger.
Udskrift af retsbogen for Kriminalretten i Holbæk
De tiltalte selskaber påstod frifindelse. Forsvareren for T2 A/S nedlagde subsidiært påstand om, at bøden maksimalt fastsættes til 25.000 kr.
Som vidne forklarede vidne 1 behørigt formanet, at han er og i juli 1998 var direktør for T1 A/S. Aktieselskabet skulle levere og montere maskiner til fremstilling af beton til betonstøberiet i byen B. Der skulle være et samarbejde med køberen om opsætningen af et reolsystem. T1 A/S havde det overordnede ansvar for, at monteringen skete rigtigt. Den fysiske udførelse skulle foretages af ansatte hos T2 A/S, jf. ordrebekræftelsen af 6. februar 1998. Arbejdets udførelse skulle kontrolleres af T1 A/S mand på pladsen. Han går ud fra, at de medarbejdere fra T2 A/S, der udførte arbejdet, blev lønnet af dette selskab. T1 A/S havde montør vidne 8 på arbejdspladsen. Han var den, der havde det pladsmæssige sikkerhedsansvar på vegne T1 A/S. Han havde modtaget instruktion i sikkerhedsforhold omkring et sådant arbejde. Den overordnede sikkerhedsansvarlige fra T1 A/S var værkfører vidne 9. Det er T1 A/S politik, at man ikke vil have arbejdsulykker. Selskabet har et samarbejde med den lokale arbejdsformidling, som bliver spurgt, når man er i tvivl om sikkerhedsforhold. Der har været møder med arbejdstilsynet om den forsvarlige tilrettelæggelse af arbejder. Det var T2 A/S, som skulle levere træpladerne. Der er ham bekendt ikke udført en trykprøve af, om de anvendte træplader var rådne. Han er ikke bekendt med, om nogle plader er blevet afvist. Man har fra T1 A/S spurgt arbejdstilsynet om, hvordan man skulle teste træplader. Først efter uheldet er man sammen med arbejdstilsynet kommet frem til, at en trykbelastning kunne ske ved, at man hoppede på pladerne. Han er bekendt med Arbejdstilsynets påbud af 10. juni 1998 og har deltaget i drøftelserne om, hvordan man skulle forholde sig i anledning af påbuddet. Det var vidne 9 som på arbejdsstedet tog sig af de forhold, som påbuddet gav anledning til. Forespurgt, hvordan han forstår ordrebekræftelsens sætning "Opsætning af reoler er dog ikke inklusiv i denne pris", forklarede vidnet, at der er tale om den fysiske montering, hvorimod kontrollen af arbejdets udførelse T1 A/S ansvar. T1 A/S har haft indflydelse på valget af træplader, og også ansvar for at kontrollen af pladerne var i orden. Han ved ikke, hvornår de i denne sag anvendte plader sidst havde været anvendt i produktionen. Han ved ikke, hvem der tog beslutningen om at bruge de pågældende plader eller om de blev kontrolleret før oplægningen. Han ved heller ikke, om der var nok plader på pladsen. Man burde måske før ulykken have indset, at træpladerne skulle afprøves ved en trykbelastning, men man havde spurgt arbejdstilsynet uden at få svar på, hvilke prøver der skulle foretages. Før arbejdsulykken kontrollerede man, hvordan pladerne så ud og anvendte træplader, hvis de så fornuftige ud. Han ved ikke, hvorfor man har valgt den pågældende arbejdsmetode. Han ved ikke, om der var opsat gelænder for enden af reolerne før uheldet. Det er hans indtryk, at arbejdet var planlagt, så det kunne udføres fuldt forsvarligt. Arbejdet har ikke været udført forsvarligt, hvis man under arbejdets udførelse har måtte balancere på hyldeknægte, hvor der ikke var oplagt plader. Alle medarbejdere er efter påbuddet instrueret om den fremgangsmåde, som skal overholdes i sådanne situationer. T1 A/S ansatte var også før uheldet instrueret om, at hvis ikke arbejdet blev udført forsvarligt, skulle det standses.
Som vidne mødte vidne 2 der behørigt formanet forklarede, at han blev ansat som underdirektør i T2 A/S fra december 1998. Indtil da var den ansvarlige for betonstøberiet i byen B, divisionsdirektør vidne 3. Den bekræftelse T2 A/S har givet på arbejdstilsynets påbud af 13. juli 1998, er blot en oplysning om hvad leverandøren havde gjort i anledning af påbuddet. Der er ikke efter ulykken, i T2 A/S, indkøbt andre reolsystemer.
Som vidne mødte vidne 3 og forklarede behørigt formanet, at han har været ansat i T2 A/S siden oktober 1990, senest som divisionsdirektør. Ansættelsen ophørte den 8. marts 1999. I 1998 skulle selskabet have opført en ny fabrik i byen B til betonfremstilling. Det var en del af opførelsen, at ansatte i T2 A/S skulle udføre opstilling af et reolsystem. Disse ansatte blev, så vidt han husker, aflønnet på normal vis af T2 A/S. Det var leverandøren af reolsystemet, T1 A/S, der var ansvarlig for sikkerheden i forbindelse med opstilling af reolsystemet. T2 A/S havde fabrikschef vidne 6 på stedet, som den der var lokalt ansvarlig for at få fabriksanlægget til at fungere. Vidnet ved ikke, hvor de træplader, der er anvendt ved opsætningen af reolsystemet, kom fra, eller hvem der har valgt dem. For ham var T1 A/S en professionel leverandør, som han anså som et ordentligt firma. Vidnet afviste, at fortolke ordrebekræftelsens side 11 om, at "opsætning af reoler er dog ikke inklusiv i denne pris. Dog er kontrol af reolopsætning samt opretning af reoler inkluderet og udført af T1 A/S montører". Han anførte, at han ikke deltog i detailforhandlinger om dette spørgsmål. Han mener, at meningen har været, at T2 A/S's ansatte fysisk skulle udføre opsætningen af reolerne. Det var normalt, at T2 A/S's ansatte deltog i opførelsen af fabrikker for også gennem dette arbejde at få kendskab til anlægget. Han kan ikke svare på, hvilke sikkerhedsforskrifter T2 A/S havde for ansatte, der blev udlånt til T1 A/S.
Som vidne mødte vidne 4, der behørigt formanet forklarede, at han har været ansat på betonstøberiet i byen B i 7 år. T2 A/S havde på et tidspunkt overtaget arbejdsstedet. Han arbejdede med at støbe fliser. Han var med til at bygge den nye hal. En kvindelig leder gav ham besked om, at han skulle hjælpe med at sætte et reolsystem op. Han var med til dette arbejde i 2-3 dage. Da var opsætning af reolsystemet allerede påbegyndt og nogle af gangbrædderne var lagt op. Gangbrædderne blev en 4-5 gange flyttet til nye højder. Brædderne var blevet kontrolleret nede på jorden, men blev ikke kontrolleret i forbindelse med flytninger. Der var blevet kigget efter, om brædderne var knækkede. Der blev kasseret ca. 4-5 brædder. Det var T2 A/S's ansatte, der kontrollerede brædderne ikke ansatte fra T1 A/S. Der var 4 ansatte fra T1 A/S, som gik på gulvet og lavede noget andet. Han kan ikke huske, om nogle af de ansatte fra T1 A/S førte kontrol med, hvad de ansatte fra T2 A/S lavede. Han er ikke blevet instrueret om sikkerhedsforhold af ansatte fra T1 A/S. Det var en ansat fra T1 A/S, der havde vist, hvad de skulle gøre. Den 8. juli 1998 skulle han hjælpe med at fastspænde en jerndrager i 4 meters højde. Denne drager var tungere end det, der i øvrigt var blevet monteret, og de var 3 mand om at løfte den og sætte den på plads. Den skulle løftes op over hovedet på dem. Han stod midt på en træplade. Pladen knækkede, og han faldt godt 3 meter ned på betongulvet. Der blev til gangbrædder brugt gamle plader, som tidligere havde været brugt til at lægge fliser på. Pladerne kom fra byen C. Han ved ikke, om de blev synet, før de blev lagt op. Han kan ikke huske, hvem der var sikkerhedsrepræsentant på T2 A/S på det tidspunkt, men sikkerhedsrepræsentanten kom engang imellem og så på. Han forsøgte, efter at han var kommet hjem fra hospitalet, at begynde på at arbejde, men det kunne han ikke. Han kan ikke løfte noget mere. Han har endnu ikke fået nogen erstatning efter arbejdsulykken. Han modtager nu dagpenge fra arbejdsløshedskassen.
Som vidne mødte vidne 5, der behørigt formanet forklarede, at han i juli 1998 var ansat hos betonstøberiet i byen B. Han havde arbejdet der fra byggeriet af den nye hal startede. Før da havde han arbejdet på T2 A/S's plads i byen C. Han kørte normalt med maskiner. Han blev sat til at hjælpe med at opsætte et reolsystem. Dette arbejde tog lidt over 1 uge. Han havde ikke prøvet at udføre sådan et arbejde før. Der var 2 andre fra T2 A/S, vidne 4 og vidne 7, som også blev sat til samme arbejde. 2 ansatte fra T1 A/S, vidne 8 og vidne 6 fortalte, hvilken arbejdsmetode de skulle følge, herunder hvilke brædder de skulle bruge, og hvordan de skulle flytte dem opad i reolen. De fulgte anvisningerne fra de 2 ansatte fra T1 A/S. Før en stak plader blev taget i brug, var der 2 mand fra T1 A/S, som hoppede på dem. Nogle støbeplader blev kasseret. En stak var på ca. 15 stykker. De 2 fra T1 A/S holdt øje med, hvordan arbejdet blev udført, og satte de ansatte fra T2 A/S i gang. De stod op og ned af dem og kontrollerede arbejdet, og vidne 8 havde fortalt om de sikkerhedsmæssige forhold. På tredje dagen var de nået op til toppen, hvor der skulle sættes en styreskinne op. Det var de tre om. Der var ikke tale om en meget tung byrde. Vidnet stod forrest, vidne 4 stod i midten og bagerst stod vidne 7. Vidnet hørte et brag. Da han vendte sig, så han kun vidne 7, som sagde: "Han faldt ned". En plade var knækket, og vidnet kunne se vidne 4 ligge nede på gulvet. De havde gået et par dage på de samme plader, uden at der havde været noget. Efter ulykken besluttede de at bruge helt nye plader. Han ved ikke, hvor de før ulykken anvendte plader kom fra. Han har ikke til en politiassistent som anført i rapporten af 8. juli 1998 forklaret, at pladerne var affaldstræ, som tidligere var anvendt som anlæg til færdigstøbte fliser, og at de var kasseret, fordi de var begyndt at flosse pga. slid og påvirkning af fugt, men det er rigtigt, at pladerne først havde været anvendt til at støbe fliser på. Når de ikke længere kunne bruges til dette formål, blev de anvendt til andet formål. Han var helt tryg ved de plader, der blev anvendt, og heller ikke efter ulykken kunne man udenpå se, at der var noget galt med den knækkede plade. Den så ikke mere slidt ud end normalt.
Som vidne mødte vidne 6, der behørigt formanet forklarede, at han i juli 1998 var produktionschef hos T2 A/S og havde været med til at købe det anlæg, som skulle opføres i byen B. Anlægget skulle leveres færdigmonteret. Der skulle også opsættes reoler. Til dette arbejde skulle T2 A/S stille et antal ukvalificerede mandskab til rådighed ved monteringen. T1 A/S havde ansvaret for at instruere mandskabet og lede arbejdet. Han havde ferie i ugen omkring den 8. juli 1998. Ellers var han dagligt på pladsen. Der er afholdt 8 møder med leverandør om sikkerheden på byggepladsen. Vidne 8 fra T1 A/S var blevet leder af sikkerhedsorganisationen for byggeprojektet. Der blev af projektleder ansatte 3 bestilt 200 brædder. Disse brædder blev leveret fra T2 A/S's afdeling i byen D. De havde været anvendt til støbning af belægningssten. Sådanne brædder bliver slidt efter 2-3 år og kan derefter ikke mere anvendes til støberi, men har stadig en bæreevne. Normalt anvendes sådanne kasserede plader ikke til stillads. Han mener, at de kan bære en belastning på 150-200 kg. Det var vidne 8, der bestemte hvornår pladerne skulle leveres til betonstøberiet i byen B. Hvis T1 A/S havde bedt om stilladsbrædder til opsætning af reolerne, var sådanne blevet leveret. Det var T1 A/S ansvar at foretage en modtagekontrol. Han vidste ikke, hvad de bestilte brædder skulle bruges til, før efter ulykken. Ham bekendt bruger man sådanne plader til at styre anlæg ind efter. Han har ingen viden om, om brædderne blev kontrolleret, før de blev brugt til stillads- og gangbrug. Forespurgt om den tilbagemelding T2 A/S gav på arbejdstilsynets påbud af 13. juli 1998 forklarede han, at det er ham, der har underskrevet tilbagemeldingen. Dagen efter ulykken blev der afholdt et møde på byggepladsen med arbejdstilsynet og leverandørerne. Arbejdstilsynet godkendte da, at man i stedet for de anvendte plader kunne tage nogle støbeplader fra betonstøberiet i byen B. Disse plader var ca. ½ år gamle. Det han har skrevet i tilbagemeldingen er, hvad man har gjort, nemlig at levere nye plader.
Som vidne for T2 A/S's advokat mødte vidne 7, der behørigt formanet forklarede, at han i juli 1998 var ansat hos betonstøberiet i byen B. Han havde tidligere været med til at opsætte maskiner sammen med ansatte fra T1 A/S, men ikke tidligere været med til at opsætte reoler. Det var folk fra T1 A/S, navnlig vidne 8, der instruerede dem om sikkerhedsforholdene ved arbejdet med opsætning af reoler. Vidne 8 viste dem, hvordan de skulle sætte hyldeknægte op, hvordan de skulle sætte brædder i, og hvordan de skulle arbejde videre. De fulgte hans instrukser. Folkene fra T1 A/S fulgte arbejdet. Vidnet var med til at aflæsse de brædder, der blev anvendt til at gå på under opsætningen af reolerne. Det var brædder, som tidligere havde været anvendt til at støbe belægningssten på. De lignede de normale plader, som man plejede at bruge til dette arbejde. Da brædderne ankom, kiggede folkene fra T1 A/S på et par brædder fra hver stak. Han har ikke set, at der blev hoppet på brædderne. Da ulykken skete, var vidne 4 og vidne 5 ved at montere en styreskinne. De havde skinnen på deres skuldre. De stod med spredte ben hvilende på hyldeknægte 1-2 hyldeknægte over gangbrædderne. Han mener, at også vidne 4 stod på hyldeknægte. Han tvivler på, at vidne 4 har stået på gangbrædderne. Vidne 4 er højere end de to andre. Der var på det tidspunkt ingen fra T1 A/S oppe hos dem. De ansatte fra T1 A/S var på det tidspunkt i gang med andet arbejde nede på gulvet. Han har set det bræt, der knækkede, efter ulykken. Der var ingen ydre tegn på, at brættet var dårligt. De brædder, de brugte til at gå på, blev også brugt til at styre reolen af efter.
Som vidne mødte vidne 8, der behørigt formanet forklarede, at han har været ansat som montør hos T1 A/S siden 1973. Han har været med til at opsætte i alt 6 reolsystemer, som det der blev opsat hos betonstøberiet i byen B. Heraf var de 4 opsat før ulykken i 1998. T2 A/S stillede folk til rådighed for opsætningen af reolsystemet. Det gør bygherren faktisk i alle de situationer han har været med. Han har også været med til at opsætte reoler i udlandet. Der har aldrig været sikkerhedsproblemer, og der er ikke sket ulykker bortset fra i byen B. Han og ansatte 2 fra T1 A/S hjalp med at opsætte den første sektion. De viste herunder de 3 mand fra T2 A/S, hvordan man skulle bære sig ad for ikke at komme til skade, også hvor meget gangbroerne kunne bære. De sagde til de ansatte fra T2 A/S, at de skulle passe på ikke at falde ned. Han mener ikke, at han havde ansvar for sikkerheden for de ansatte fra T2 A/S. De fik ikke af ham nogen egentlig sikkerhedsinstruktion. Han mener, at det er forsvarligt, at man står på hyldeknægte lidt oppe over ganggulvet. Man kan jo ikke falde nogen steder. Så vidt han ved, blev de brædder, som blev anvendt som gangbrædder, taget fra et gammelt anlæg, hvor man havde fået nye brædder. De så brugte ud, men det var forsvarligt at bruge dem. Han har foretaget en visuel kontrol af stakken af plader. Der er ham bekendt ikke foretaget nogen hoppeprøve af pladerne. Han er ikke bekendt med, om nogen af pladerne blev kasseret. De ansatte fra T2 A/S kan have kasseret nogle af pladerne. Forespurgt, om sikkerhedsmemoet vedrørende udearbejde af 24. juni 1998 er udleveret til de ansatte fra T2 A/S, svarede han: "Nej". Han forklarede, at opsætningen af reolsystemet er et tungt, men ikke besværligt arbejde. De ansatte fra T2 A/S har kontaktet ham om, hvordan de skulle udføre visse arbejdsopgaver, men aldrig om sikkerhedsforhold. Vidne 5, der var mindre end de andre, har været nødt til at stå op på en hyldeknægt, da styreskinne i toppen skulle monteres. Efter de papirer, han hidtil har set fra denne sag, har Vidne 4 åbenbart også stået på hyldeknægte. Han har set det bræt som knækkede. Der var intet at se på dets ydre. Det så ikke anderledes ud end de andre brædder. Efter hans erfaring kan et bræt, som det der blev brugt til at gå på ved opførelsen af reolsystemet, klare en belastning fra en liggende byrde på mindst 300 kg. Efter ulykken er man begyndt med kun at bruge nye brædder til gangbro, ligesom man nu viser ansatte fra bygherren sikkerhedsmemoet. De var 3 ansatte fra T1 A/S, som arbejdede på byggepladsen. På uheldstidspunktet var han ved at sætte en elevator på plads. Han kan ikke sige, hvornår de omhandlede brædder sidst har været anvendt i produktionen. Man skal kun stå op på hyldeknægte, når man skal sætte bolte på. De ansatte fra T2 A/S havde gået på gangbrædderne i 2 dage og også haft jern liggende på gangbrædderne.
Som vidne mødte vidne 9, der behørigt formanet forklarede, at han har været ansat hos T1 A/S siden 1960. I den første tid som montør og siden 1978 som værkfører. Han har som montør været med til at opsætte reoler af anden type, end den der blev opsat i byen B. I hans tid som værkfører har selskabet opsat ca. 15 reoler af samme type som i byen B. Før en opsætning påbegyndes, instruerer han montørerne, der er udsendes til arbejdet, om arbejdet. Han var også på byggepladsen i byen B, før arbejdet begyndte. Han gennemgik med de 3 montører firmaets sikkerhedsbestemmelser for udearbejde. Han mener, at han dermed har givet en passende instruktion om generelle sikkerhedsforhold til montørerne, der alle er erfarne folk. Sikkerhedsbestemmelserne går kort sagt ud på, at det er forbudt at komme til skade. På arbejdspladsen var det vidne 8's opgave at fortælle ansatte hos T2 A/S om, hvordan det leverede ingeniørsæt skulle sættes op. Han var ikke bekendt med, om de ansatte hos T2 A/S var kendt med montagearbejde. Han er gået ud fra, at det var T2 A/S, der skulle instruere sine ansatte om de sikkerhedsmæssige forhold. Han ved ikke, om det er almindeligt at sondre mellem tekniske og sikkerhedsmæssige forhold. Han er ikke overrasket over, at vidne 8 har fortalt de ansatte fra T2 A/S, hvad de skulle passe på i forbindelse med monteringen. T1 A/S ser nødigt, at nogen kommer til skade. Efter uheldet blev han bekendt med, hvor de plader, der blev anvendt til stillads, kom fra. Han ved ikke, om der er blevet stillet krav til de plader, der skulle leveres til stillads. Vidne 8 har fortalt ham, at der er foretaget en visuel kontrol af pladerne. En eller to dage efter ulykken var han på byggepladsen i byen B, hvor han sammen med vidne 6 gennemgik, hvad der skulle foretages. Han har udfærdiget den tilbagemelding, der blev givet på arbejdstilsynets påbud. Man ville ikke en gang til se en tilsvarende ulykke, uanset hvis fejl det var. Foreholdt politirapport af 10. juni 1999 svarede han, at han ikke erindrer at have talt med politiassistenten om, at vidne 8 i anledning af monteringen af stålreolerne havde gennemgået sikkerhedsproceduren med de ansatte, som T2 A/S stillede til rådighed. Vidnet bekræftede, at T1 A/S ikke skulle levere monteringen af reolen. Man skulle fortælle, hvordan det leverede ingeniørsæt skulle sættes op. D.v.s. vise hvordan det skulle rejses, og hvad man i den forbindelse skulle passe på. Det er ikke sædvanligt, at man instruerer andre firmaers ansatte om sikkerhedsmæssige forhold. Han erindrer ingen ulykker i forbindelse med montering af de 15 reolsystemer af samme type, som T1 A/S har leveret. Han vil tro, at der også ved tidligere lejligheder er blevet brugt støbeplader som gangbrædder. Han husker ikke, om han nævnte for eller drøftede med arbejdstilsynet, at T1 A/S ikke havde leveret monteringen. Han ved ikke, hvorfor man ikke har krævet leveret stilladsbrædder. Han er ikke bekendt med forskellen mellem stilladsbrædder og de anvendte støbeplader. Efter ulykken forlanger T1 A/S, at der anvendes nye plader som gangbrædder, og at der foretages stikprøvevis prøvebelastning af pladerne, ligesom pladerne skal fæstnes i begge ender for at hindre udskridning. Det er kunderne som leverer pladerne til gangbroer, og disse plader bruges senere i kundernes produktion.
Advokaten for T2 A/S protesterede mod at tilsynsførende vidne 10 afgiver vidneforklaring, idet hun i en pause under retsmødet påhørte, at vidnet af kredsjurist E fik oplysninger om forklaringer afgivet af andre vidner.
Advokaten for T1 A/S tilsluttede sig denne protest.
Anklageren fastholdt, at hun ønsker, at afhøre tilsynsførende vidne 10 som sagkyndigt vidne.
Sagen udsat, for at anklageren nærmere skriftligt kan oplyse, hvilke spørgsmål vidnet ønskes afhørt om.
...
Der fremlagdes brev af 15. november 1999 fra Politimesteren i Holbæk med oplysning om, hvilke spørgsmål tilsynsførende vidne 10 ønskes afhørt om.
De to forsvarer fastholdt deres protest mod at det tillades at afhøre vidnet.
Retten afsagde kendelse
Tilsynsførende vidne 10 har ikke påhørt andre vidners forklaring. Det er uvist, om han har fået refereret andre vidners forklaring. Retten finder ikke tilstrækkelig grundlag for at afskære anklageren fra at stille spørgsmål om de forhold som er nævnt i politimesterens brev af 15. november 1999, hvorfor bestemmes:
Det tillades anklageren at afhøre tilsynsførende viden 10 om de spørgsmål, som er nævnt i politimesterens brev af 15. november 1999.
Som vidne mødte tilsynsførende vidne 10, der behørigt formanet forklarede, at han er uddannet maskiningeniør. Han har været tilsynsførende hos Arbejdstilsynet i 8 år, navnlig indenfor industriområdet. Han foreviste dele af det i sagen omhandlede støbebræt og gennemgik de fotografier, der er optaget af politiet, sagens bilag 13. Han forklarede, at det omhandlede bræt har vist sig ikke at været egnet til at gå på. Da han fandt det, var det vådt og slidt i overfladen. Det var uforsvarligt at bruge et sådant bræt ukritisk. For at et bræt kan være forsvarligt at gå på kræver det, at man kender til den belastning, det bliver udsat for fra mennesker og materiel og den understøttelse det har. Vidnet ville på forespørgsel ikke tage stilling til om støbebrædder af den omhandlede type kan være forsvarlige at gå på. Han udtalte, at det forsvarlige er at anvende veldefinerede stilladsbrædder, som er gode og i orden. Ved bestilling af sådanne brædder, må man kende den belastning, de skal anvendes til. Han erklærede sig uenig i politiassistent E's beskrivelse i gerningsstedsundersøgelsen om, at det ikke var muligt umiddelbart visuelt at konstatere på pladens udvendige side, at pladens styrke var forringet grundet påvirkning af vand/luft. Han udtalte, at det omhandlede bræt ser godt brugt ud. Han var enig i, at man ikke udvendigt kunne se, at der har været rust indvendigt i brættet. Han bekræftede, at han i påbuddet af 13. juli 1998, sagens bilag 11, har godkendt brugen af finérbrædder på 40 mm eller lignende materialer. Han forklarede, at det var virksomhedens forslag at bruge sådanne brædder. Der blev foretaget en hoppeprøve, og det så ud til, at de foreslåede brædder kunne bruges. Man kan bruge alt muligt som gangbrædder. Det afhænger af belastningen. Kun fantasien sætter grænsen. Man kan f.eks. bruge tykkere træplader eller stålplader. Med ordene "lignende materialer" henviser han til materialer, som kan holde. Han har ikke tidligere set, at man har anvendt tilsvarende støbebrædder til stillads. Han har ikke hørt om uheld som følge af, at der har været anvendt tilsvarende støbebrædder til stillads. Han erkendte, at også sådanne støbebrædder vil være forsvarlige, hvis de kan klare den belastning, de udsættes for. Hans udtalelse, om at brættet ikke tidligere har været udsat for en belastning over 75 kg, bygger på en fornemmelse. Han har ingen bemærkning til, at et vidne har forklaret, at brættet har været udsat for belastninger på op til 200 kg. Han var enig i, at en hoppeprøve kan give et overblik over, hvad et bræt kan holde til. Man må da bruge ensartede materialer eller foretage afprøvning af alle brædder. Den afprøvning, der skete af de finérbrædder, som virksomheden spurgte, om man kunne anvende efter ulykken, var kun en afprøvning af nogle få brædder.
Anklageren påstod de tiltalte dømt efter anklageskriftet.
Forsvarerne påstod principalt de tiltalte frifundet, subsidiært idømt rettens mildeste straf.
Udskrift af Østre Landsrets dombog
Anklagemyndigheden mod T2 A/S Holbæk kriminalrets dom af 20. januar 2000 (1.00192/99) er anket af T2 A/S med endelig påstand om frifindelse, subsidiært formildelse.Anklagemyndigheden har påstået stadfæstelse.Der er for landsretten afgivet supplerende forklaring af vidnerne vidne 4 og vidne 10, der begge har forklaret i det væsentlige som for byretten.Der er endvidere afgivet vidneforklaring af vidne 11, som har forklaret blandt andet, at han de seneste ca. 10 år har været sikkerhedsleder hos T2 A/S, der altid har tilstræbt at arbejde i overensstemmelse med de gældende regler om arbejdsmiljø m.v. Opførelsen af hallen og etableringen af produktionsapparatet der var adskilt fra selskabets daglige drift. Det var T1 A/S, der havde ansvaret for det pågældende arbejdes udførelse. Instruktions- og tilsynsbeføjelsen tilkom også dette selskab. Pladerne leverede T2 A/S efter bestilling fra T1 A/S, der derfor skulle udføre kvalitetskontrol ved modtagelsen af pladerne.Vidnet overværede hele domsforhandlingen i byretten.De i byretten af vidnerne vidne 1, vidne 2, vidne 3, viden 5, vidne 6, vidne 7, viden 8 og vidne 9 afgivne forklaringer er dokumenteret i medfør af retsplejelovens § 965 c, stk. 4.
Landsrettens bemærkninger
T2 A/S lod tre af virksomhedens ansatte bistå med at opsætte reolen, og de blev efter det oplyste i forbindelse med dette arbejde fortsat aflønnet på normal vis af virksomheden. Det var T2 A/S, der efter det oplyste fra egen afdeling i byen D leverede de træplader, der blev anvendt som stilladsdæk under opsætningen. Pligterne efter de bestemmelser, som er nævnt i anklageskriftet, påhvilede derfor tillige T2 A/S.
Herefter og af de grunde, der er anført i byrettens dom, findes T2 A/S skyldig efter anklageskriftet
Straffen findes passende.
Landsretten stadfæster derfor dommen, så vidt den er påanket.
Thi kendes for ret
Holbæk kriminalrets dom i sagen mod T2 A/S stadfæstes.