Udskrift af dombogen for retten i Randers - dom afsagt 31. januar 2001 af retten i Randers - SS 4.01023/00
Anklagemyndigheden mod T1 A/S og T2 A/S
T1 A/S
efter arbejdsmiljølovens § 82, stk. 1, nr. 1, jf. § 82, stk. 3, nr. 1, og § 86, for overtrædelse af lovens § 30, stk. 1 ved forud for den 22. september 1999 under skærpende omstændigheder at have leveret dækelementer til byggepladsen A, uagtet flere af disse ikke kunne anvendes efter deres hensigt uden at være til fare for sikkerhed og sundhed, idet flere af elementerne var behæftet med alvorlige fejl hidrørende fra dårlig betonudstøbning i form af dårlig sammenhæng i betonen, hvilket medførte kraftige tvær-revner på mindst 3 af elementerne samt i mindst 1 element en ringe sammenhæng mellem armeringen af betonen med deraf følgende reduktion af elementernes bæreevne, hvilket alt bevirkede, at 3 elementer den 22. september 1999 styrtede ned og med dem ansatte B og ansatte C, som arbejdede ovenpå elementerne, og som blev så hårdt kvæstede, at de afgik ved døden,
T2 A/S
efter arbejdsmiljølovens § 82, stk. 1, nr. 1, jf. § 86, for overtrædelse af lovens § 38, stk. 1, og Arbejdsministeriets bekendtgørelse nr. 867 af 13. oktober 1994 om arbejdets ud-førelse, der er ændret ved Arbejdsministeriets bekendtgørelse nr. 1017 af 17. december 1997 § 34, stk. 1, nr. 1, jf. stk. 3 for overtrædelse af bekendtgørelsens § 13, nr. 1, ved at arbejdet med montage af dækelementer den 22. september 1999 og forud herfor på byggepladsen A, ikke blev planlagt, tilrettelagt eller udført sikkerhedsmæssigt fuldt forsvarligt, da der ved udførelsen af arbejdet ikke var truffet tilstrækkelig effektive foranstaltninger til forebyggelse af risikoen for nedstyrtning af dækelementerne, idet flere elementer blev lagt op, selv om de havde synlige revner, flere elementer blev vendt forkert under oplægningen, således at udsparingen ikke kunne anvendes, og elementerne måtte tilhugges eller beskæres, og flere elementer blev i strid med leverandørens beregninger om et vederlag på minimum 50 mm lagt op med et vederlag på under 50 mm, hvilket hver for sig reducerede elementernes bæreevne med deraf følgende risiko for nedstyrtning.
Anklagemyndigheden har nedlagt påstand om bødestraf, således at bøden for tiltalte T1 A/S fastsættes til 100.000 kr. og for tiltalte T2 A/S til 50.000 kr.
De tiltalte har nægtet sig skyldig.
Tiltalte T1 A/S har subsidiært nedlagt påstand om, at man idømmes en mindre bøde end påstået af anklagemyndigheden.
Tiltalte T2 A/S har subsidiært nedlagt påstand om betaling af en bøde på ikke over 20.000 kr., og mere subsidiært en bøde på ikke over 25.000 kr.
Der er under sagen afgivet forklaring af de hos tiltalte ansatte direktører D og direktør E og vidneforklaring af vidne 1, vidne 2, vidne 3, vidne 4, vidne 5, vidne 6 og vidne 7.
Forklaringerne er gengivet i retsbogen.
Der har været fremlagt rapporter fra firmaet F ved vidne 4. Rapporten af den 9. november 1999 vedrører "byggeplads A - Undersøgelser i forbindelse med nedstyrtede dækelementer", og rapporten af den 22. november 1999 omhandler "byggeplads A - Prøvebelastning af dækelementer".
Rettens bemærkninger:
Vedrørende tiltalte T1 A/S:
Efter ordlyden af arbejdsmiljølovens § 30, stk. 1, og sammenholdt med bemærkningerne i forarbejderne til arbejdsmiljøloven fra 1975, hvor udtrykket "teknisk anordning" i de tidligere bestemmelser er erstattet af "tekniske hjælpemidler", og hvor der er indføjet "præfabrikerede konstruktioner", finder retten, at betonelementer er omfattet af denne bestemmelse.
Efter de rapporter som er udarbejdet af firma F ved vidne 4 vedrørende undersøgelser af elementer på byggepladsen samt resultatet af de foretagne prøvebelastninger, og den forklaring som er afgivet vidne 4, og sammenholdt med de undersøgelser der er foretaget, og den forklaring som er afgivet af vidne 5, finder retten det bevist, at nogle af elementerne var behæftet med alvorlige fejl, hvilket hidrørte fra dårlig betonudstøbning i form af dårlig sammenhæng i betonen, og at der var tydelige revner på i hvert fald 4 af elementerne og indtrækning af kabler, samt at der var 1 element med ringe sammenhæng mellem armering og beton, hvilket medførte nedsat bæreevne, der resulterede i, at et element knækkede, hvorefter i alt 3 elementer styrtede med den følge, at de to personer, der gik og arbejdede ovenpå elementerne, også styrtede ned og blev så hårdt kvæstet, at de afgik ved døden.
Tiltalte T1 A/S har således leveret elementer, der må anses for at være til fare for personers sikkerhed og sundhed som beskrevet ovenfor. Det tiltalte selskab har efter det oplyste foretaget stikprøvevis kontrol af elementerne, men det ændrer ikke ved det forhold, at der rent faktisk er leveret i hvert fald 4 elementer, hvor støbningen har været for dårlig, og hvor der var tydelige revner, og retten finder, at der herved er tale om en overtrædelse af de anførte bestemmelser i arbejdsmiljøloven, og at overtrædelsen findes at kunne tilregnes en eller flere personer, der er tilknyttet det tiltalte selskab som uagtsomt. Som følge heraf finder retten, at det tiltalte selskab er skyldig efter anklageskriftet.
Vedrørende tiltalte T2 A/S:
Efter de rapporter som er udarbejdet af firma F og den forklaring som er afgivet af vidne 4 og sammenholdt med forklaringerne fra Arbejdstilsynets repræsentanter og de to hos det tiltalte selskab ansatte personer finder retten det bevist, at arbejdere fra det tiltalte selskab har oplagt elementer, som var forsynet med revner uden at sikre sig, at revnerne ikke betød noget, og at der også var elementer, som blev vendt forkert, således at udsparingen blev anbragt i den forkerte ende, hvilket medførte, at der nogle steder må have været foretaget en beskæring eller tilhugning. Det kan endvidere efter de udarbejdede rapporter lægges til grund, at elementerne flere steder var lagt op med et vederlag på noget under 50 mm, hvilket er under leverandørens anvisninger, hvorved bemærkes, at tiltalte burde have gennemset montage-vejledningen, inden oplægningen blev påbegyndt, for at få oplysning om størrelsen af det vederlag, som var anført af leverandøren. De nævnte forhold findes efter den rapport og den forklaring som er afgivet af vidne 4 at kunne reducere elementernes bæreevne, og retten finder herefter, at tiltalte ved at have ladet arbejdet udføre på den ovenfor beskrevne måde ikke har tilrettelagt og udført arbejdet fuldt forsvarligt, hvorfor det tiltalte selskab findes skyldig efter anklageskriftet.
Straffen for så vidt angår T1 A/S sættes til en bøde på 80.000 kr., jf. arbejdsmiljølovens § 82, stk. 1, nr. 1, jf. § 82, stk. 3, nr. 1, og § 86, for overtrædelse af lovens § 30, stk. 1.
Straffen for så vidt angår T2 A/S fastsæt-tes til en bøde på 40.000 kr., jf. arbejdsmiljølovens § 82, stk. 1, nr. 1, jf. § 86, for overtrædelse af lovens § 38, stk. 1, og Arbejdsministeriets bekendtgørelse nr. 867 af 13. oktober 1994 om arbejdets udførelse, der er ændret ved Arbejdsministeriets bekendtgørelse nr. 1017 af 17. december 1997 § 34, stk. 1, nr. 1, jf. stk. 3, for overtrædelse af bekendtgørelsens § 13, nr. 1.
Thi kendes for ret:
Tiltalte T1 A/S skal betale en bøde på 80.000 kr.
Tiltalte T2 A/S skal betale en bøde på 40.000 kr.
De tiltalte skal betale de dem påhvilende sagsomkostninger.
Udskrift af retsbogen for retten i Randers, 4. afdeling
Direktør D forklarede, at T1 A/S har leveret dækelementer til byggeriet A. Firmaet har ca. 20 medarbejdere, og man omsætter på årsbasis for omkring 20 millioner kr., hvoraf dækelementer udgør ca. 80% af omsætningen. Firma G rettede henvendelse og bad om et tilbud, og man blev enige om en pris. Dækelementerne er 8,4 m lange og har forskellig bredde, men standardbredden er 1,20 meter. Der er en tolerance på størrelsen på plus/minus 20 mm. Elementerne støbes på en 100 meter lang bane og skæres herefter op den følgende dag. Der benyttes en diamantsav. Kablerne er spændt ud, og der hældes beton ned. Kablerne er forspændt med et hydraulisk værk, og kablerne er lavet af specialstål. Betonen bliver komprimeret og står natten over med plastik over og bliver tilført varme og skæres herefter ud dagen efter. Nogle af elementerne er forsynet med udsparing, så der kan være en dorn. Udsparing bliver lavet på fabrikken i forbindelse med, at betonen er våd. Firmaet har en montagevej-ledning, hvori er anført et minimumsvederlag på 55 mm. Det er korrekt, at der i projektet var sat et vederlag på 65 mm, hvilket dog ikke gav anledning til overvejelser, idet man kendte firmaet G udmærket. Der har ikke været repræsentanter fra T1 A/S ovre på byggepladsen. Når elementerne blev skåret ud, er der efterfølgende lavet en stikprøvekontrol, og ved den kontrol undersøges længde, bredde, overside og underside, samt placering af udsparinger. Der er ikke kasseret elementer i forbindelse med produktionen til byggeplads A. Man havde løbende kontakt til oplægningsfirmaet, idet de ønskede elementerne leveret i en bestemt rækkefølge, og der blev således lavet en læsseliste, som blev afleveret til chaufføren, der afleverede den til sjakbajsen. Der var ingen speciel afmærkning, om de enkelte elementer skulle vende mod øst eller vest, men de var forsynet med numre. Efter ulykken kaldte han alle medarbejderne sammen på fabrikken og redegjorde for sagen, hvilket skærpede medarbejdernes opmærksomhed, men ellers skete der ikke nogle ændringer i fremstillingen af elementer på fabrikken. Man blev enige om, at der af firma F skulle laves en undersøgelse af elementerne, og selve firma F’s beskrivelse af ulykken er formentlig korrekt, men han er ikke enige med alle de konklusioner, som fremgår af firma F’s rapport, hvorfor der efterfølgende blev foretaget et syn og skøn. Han mener blandt andet, at de trykprøver, der er foretaget, er sket med et for lille vederlag, idet der er brugt 40 mm, hvor han mener, at vederlaget burde have været 65 mm. Han mener således, at nogle af de smårevner, der blev konstateret, ikke ville være opstået, hvis man havde benyttet 65 mm. Det er korrekt, at der i forbindelse med F’s undersøgelse blev konstateret, at der var noget i vejen med 4 elementer, hvoraf det ene element havde en for stor nedbøjning, og hvor wirerne havde trukket sig ind. I de 3 andre elementer var der revner. Han mener, at hvis blot 2 wirer havde været intakte, ville der ikke være sket noget. Han er i øvrigt ikke overbevist om, at elementet er knækket, men mener, at ulykken sandsynligvis er sket i forbindelse med, at de to oppe på dækket har foretaget en tilretning, hvor de har skubbet til elementet, hvilket bevirkede, at det faldt ud over vederlaget.
Forespurgt af forsvareren forklarede direktør D videre, at T1 A/S har eksisteret siden 1850'erne. Man startede først produktion med mursten og tags-ten, og i 1970'erne gik man over til at fremstille betonelementer. I 1990 begyndte man at lave huldæk. Man har aldrig tidligere været ude for, at nogle betonelementer er knækket. Der er en fortjeneste på netto 30 kr. pr. m2, hvilket giver en nettofortjeneste på 30 kr. pr. element. Der benyttes klassificeret materiale, og grusleverandøren er underlagt kontrol fra Teknologisk Institut. Der er desuden foretaget kontrol af sand og sten, og cementen får man fra firma H. Firmaet er underlagt Dansk Beton Certificering, der er under Teknologisk Institut, og der kommer en repræsentant herfra ca. engang hvert halve år og foretager kontrol. Inden ulykken var sidste besøg i juni måned 1999, og hvor der ikke blev påtalt noget som helst. Dagen efter ulykken kom der en repræsentant fra Dansk Beton Certificering, men den pågældende havde ingen bemærkninger. T1 A/S kommer i øvrigt mere cement i betonen end krævet. Man benytter en styrke på omkring 50, hvor 40 er det, der skal opfyldes. Man har løbende produktionslister og undersøger betonblandingen, der er computerstyret. Beton bliver blandet efter vægt, og man kontrollerer, om blandingen er i overensstemmelse med recepten. Man har gennemgået listerne for de dage, hvor elementerne til byggeplads A blev produceret, men man har ikke fundet fejl. Der har heller ikke været produktionsstop i de dage. Der bliver foretaget en cylinderprøve af betonen, idet man udtager en betonblanding i en rund cylinder, der fyldes op og anbringes i noget vand. Henholdsvis 7 døgn og 28 døgn efter foretages der en kontrol af disse prøver, og hvor man undersøger, om styrken er 50. Man gik over til at lave hulelementer, idet det nedsætter vægten. Der er 7 langsgående huller og 8 wirer i hvert element. Inden man startede denne produktion foretog firmaet i forskellige andre lande undersøgelser heraf. De elementer, der bliver udtaget til stikprøve-vis kontrol, er helt tilfældige elementer. 7-8 af de elementer, der er leveret til byggeplads A, er kontrolleret, og han mener, at der i alt blev leveret omkring 150 elementer. Når kontrollen foretages, bliver elementet anbragt på 2 jernbukke, og der bliver herefter foretaget de tidligere omtalte undersøgelser. Der var ikke noget specielt tidspres på det tidspunkt, hvor elementerne til byggeplads A blev fremstillet. Man har efterfølgende lavet en test af de elementer, som blev lagt til side af firma F, og man konstaterede herefter, at elementerne ikke knækkede ved afprøvningen. De belastede elementerne med dobbelt så meget som firma F havde gjort og med samme vederlag. Han mener, at en person på dækket i forbindelse med tilretning kan flytte et element med en jernstang. Man har foretaget undersøgelser i firmaet for at finde frem til, hvad der kan være årsagen til, at der var revner i nogle få elementer, men man har ikke kunnet finde nogen som helst forklaring på det, og det har Dansk Beton Certificering heller ikke kunnet. Han er sikker på, at montagevejledningen har været medsendt, idet den er trykt på bagsiden af den læsseliste, som er afleveret til sjakbajsen. Det er korrekt, at elementerne ved skibet alle blev nedtaget efter ulykken, og bygningen blev opført på ny igen, mens elementerne ved kassen forblev.
På forespørgsel af forsvareren for tiltalte T2 A/S, forklarede direktør D videre, at han ikke kan forklare, hvorfor der muligvis blev fundet rester af beton på kanten af facadeelementet. Muligvis kan der være hugget i elementerne. Montagevej-ledningen består af en forside og en bagside, og det er rigtigt, at det eksemplar, der er fremlagt i sagen, ikke vedrører denne sag, men han er sikker på, at en sådan montagevejledning er udleveret. Indenfor branchen er der ikke minimumskrav til vederlagets størrelse. Det afhænger af hvilken beton, der benyttes, og hvilken konstruktion, der er tale om. Der er heller ingen tolerancekrav for placeringen med hensyn til vederlaget. Man undersøger, om elementerne er placeret helt ud til kanten. På elementerne var en vederlagsmarkering ved 65 mm på undersiden, således at det var muligt at kontrollere, om der var tilstrækkeligt vederlag.
Direktør E forklarede, at firmaet T2 A/S har stået for oplægning af elementer ved byggeplads A. Han har ikke personligt været på byggepladsen. Medarbejderne er instrueret om, at der på byggepladsen skal foretages kontrol af elementer, hvor det skal undersøges, om der er sket skade under transport, og om løftekroge er intakte, og om der er knækket noget af elementerne, ligesom støbedatoen skal kontrolleres. Det er korrekt, at det efterfølgende blev konstateret, at der på 3 elementer blev konstateret nogle smårevner på 30-50 cm, som man ikke har set. Det er også korrekt, at det efterfølgende blev konstateret, at der er sket oplægning af et element, hvor wirerne var trukket ind. Han har aldrig tidligere set elementer, hvor wirerne var trukket ind. Det er korrekt, at der var nogle elementer, som var vendt forkert, og det er noget, som de ansatte har over-set, idet elementerne ikke var mærket, så man kunne se det. Han ved ikke, hvordan medarbejderne har ordnet det, hvis der ikke var plads til en dorn, men der må være hugget eller skåret en cm af elementerne. Det er også korrekt, at det efterfølgende blev konstateret, at der et enkelt sted var et vederlag på 20-30 mm, men andre steder var det på 30-40 mm. Det er nok korrekt, at det er nogle små tolerancer, men han mener også, at det har været svært at opfylde de stillede krav, når der fragik de 10 mm fra affasningen. Det er firma G, der har stået for affasningen, hvilket ikke svarede til tegningen. Der var endvidere unøjagtigheder, fordi alle elementer ikke var skåret helt igennem, og der kunne således være nogle betonrester på kanten. De har som sådan ikke haft nogen indflydelse på projektet og kunne ikke kræve et større vederlag. Han har ikke været informeret om, at vederlaget ikke blev på 65 mm. De er gået ud fra de 65 mm, og man har forsøgt under de givne omstændigheder at gøre det så godt, som man kunne. Han har ingen bemærkninger til firma F’s erklæring. Det er rigtigt, at væggen ikke var boltet fast, men der var monteret nogle løse justerbare bolte. Han mener ikke, at det ville have ændret i, hvad der skete, såfremt væggene havde været fastboltet. Firmaet har siden 1984 foretaget montagearbejde, og der er på nuværende tidspunkt ansat 35-40 medarbejdere. Betonelementer kan godt være sunde, selv om der er små revner i dem, særligt når det er på oversiden. Det er svært at vurdere, om en revne har styrkemæssig betydning. Det forhold, at nogle af elementerne var vendt forkert, har ingen sikkerhedsmæssig betydning, idet der blot er hugget lidt af, så der kunne blive plads til en 2 cm tyk bolt. Han har ikke kendskab til, at der indenfor branchen er regler om vederlagets størrelse. Han har ikke selv modtaget en montagevejledning fra T1 A/S og heller ikke i forbindelse med et tidligere samarbejde. Han har spurgt de ansatte, om der i forbindelse med levering af elementer til byggeplads A medfulgte en montagevejledning, og de ansatte har sagt, at de ikke har modtaget eller set en sådan. Han har ikke selv spurgt, om der eksisterer en sådan vejledning.
Som vidne fremstod vidne 1, der behørigt formanet forklarede, at han var sjakbajs for T2 A/S og var med til at oplægge elementer på byggeplads A. Han havde forinden fået den nødvendige gennemgang med, hvad de skulle bruge af sikkerhedsforanstaltninger, herunder rækværk. Når elementerne kom til byggepladsen, skulle de tage elementerne fra lastbilen og se efter, om der var afskalling, ligesom løftekrogene skulle undersøges. Der var ingen montagevejledning med, og han er sikker på, at han ikke på noget tidspunkt har set en sådan. Han har set en generel branchevejledning for elementmontage, men han mener ikke, at der står noget konkret om vederlag heri. Når de skulle nedlægge elementer, skulle de have det maksimale vederlag, som de kunne få. Det "teoretiske" vederlag var på tegningen anført til 65 mm, men det kunne ikke altid holde, for eksempel ikke hvis elementerne ikke var skåret vinkelret, og der kunne herved blive et mindre vederlag. Der var små revner på oversiden af nogle af elementerne, men de vurderede, at de var gode nok til at blive lagt op. Han har ikke bemærket, at kablerne på 2 af elementerne var trukket ind. De havde forinden fået et leveringsprogram og en montageplan. Efterfølgende fik han oplysninger om, at nogle af elementerne var vendt forkert, og det må nok være, fordi de enkelte medarbejdere ikke har været opmærksomme på, at der var en udsparing. Det problem er formentlig løst på den måde, at man har afmonteret bolten og herefter med en hammer eller en vinkelsliber fjernet cement og derefter monteret bolten igen. Den dag, ulykken skete, var de 5 arbejdere på pladsen og en kranfører. Dagen forinden var dækket monteret, og han mener, at det skete først på dagen. Han kan ikke huske, om man samme dag lavede armering og forskalning, eller om man først begyndte på det, den dag ulykken skete. Efter armering skulle der hældes beton på og endelig ske fastgørelse. Han mener, at ansatte B og ansatte C gik oppe på dækket og ventede på, at de andre fik skåret noget jern til i forbindelse med, at der skulle nedlægges nogle paselementer. På det tidspunkt var armeringsarbejdet afsluttet. Han ved ikke, hvad de 2 lavede oppe på dækket, udover at han mener, at de gik og ventede på at kunne komme til at lægge paselementer ned. Han tror ikke, at de kunne flytte på elementerne, men det er nok rigtigt, at man med en jernstang kunne flytte elementerne 1 cm, selv om der var sket armering. Pludselig hørte han et voldsomt brag og kunne se, at elementerne faldt ned. Da han kom derhen, konstaterede han, at den ene var livløs, mens den anden lå og klagede sig under nogle elementstykker. Den pågældende sagde ikke noget om, hvordan ulykken var sket. Det er rigtigt, at der oppe på dækket lå et koben, men han er ikke klar over, om der var et brækjern.
Vidnet blev forevist nogle læsselister og forklarede hertil, at han mener, at de læsselister, han modtog, så anderledes ud, og han har i hvert fald ikke bemærket noget om, at der skulle være en montagevejledning på bagsiden.
Vidnet forklarede endvidere på forespørgsel af anklageren, at han ikke mener, at der var nogen anledning til, at de to skulle flytte på elementerne, idet elementerne efter vidnets opfattelse lå, som de skulle. Den ene centimeter, som elementerne i givet fald kunne flyttes, ville være på langs, således at elementerne vil komme til at ligge tæt på hinanden. Det vil ikke være muligt, at flytte elementerne på en sådan måde, at vederlaget blev ændret.
Som vidne fremstod vidne 2, der behørigt formanet forklarede, at han har været med til at lægge dækelementer op i forbindelse med sin ansættelse hos T2 A/S. Han har ikke lagt mærke til, at der var revner i nogle af de elementer, som blev oplagt og heller ikke lagt mærke til, at der var nogle kabler, som var trukket ind. Han har ikke haft problemer med, at nogle af elementerne var vendt forkert, og at man i den anledning havde problemer med udsparingen. De elementer, der faldt ned ved ulykken, var monteret dagen forinden, og han mener, at armeringen skete den følgende dag fra om morgenen. Han ved ikke, hvad de 2 gik og lavede oppe på dækket, og om de gik og rettede på noget, men så vidt han ved, var der ikke noget, der skulle rettes. Han hørte et brag og løb derhen og så herefter de to ligge under elementerne. Den ene var bevidstløs, men den anden sagde noget, men de fik ingen forklaring på, hvordan ulykken var sket. Han har ikke set nogen montagevejledning i forbindelse med udførelsen af arbejdet ved byggeplads A. Han ved ikke, hvor stort et vederlag, der skulle være efter projektet. De var 2 mand om at lægge et element op, hvor de stod i hver sin ende, og når begge var tilfredse med vederlaget, blev elementet lagt ned. De har ikke været nedenunder og se efter, om markeringen for vederlaget var i orden, heller ikke efterfølgende. Han har været med til at modtage dækelementer, og der blev også udleveret en liste med numre, og det var en slags følgeseddel, der blev skrevet under og tilbageleveret til vognmanden. Han stod oppe på dækket og modtog elementer, og der må have været en anden, som havde en tegning over, hvor de enkelte elementer skulle opsættes. Det tog ca. 5 min at lægge et dækelement op og i den forbindelse stod de på dækket ved siden af.
Vidnet blev forvist læsseliste og forklarede hertil, at det ikke var et sådan bilag, han så i forbindelse med, at elementerne blev leveret.
Som vidne fremstod vidne 3, der behørigt formanet forklarede, at han er uddannet civilingeniør/bygningsingeniør i 1958. Han har i tidens løb arbejdet på betonelementfabrikker og har været ansat i forskellige rådgivende ingeniørfirmaer. Han er nu pensioneret. Han har i over 40 år arbejdet for T1 A/S, idet han har lavet statiske beregninger og været en slags ekstern rådgiver. Han var med, da man i 1990 begyndte at producere hulelementer, og han var på det tidspunkt ansat hos det rådgivende ingeniørfirma I, og han foretog her beregninger over hulelementer. Der er 7 langsgående huller og 8 wirer i de enkelte elementer. Man forspænder wirerne for at undgå nedbøjning, og faktisk er det sådan, at elementerne peger lidt opad. Hulelementerne er beregnet til ude i vederlaget at klare 60 kilonewton, hvilket svarer til 6 ton, forudsat at elementet er 120 cm bredt. Det betyder således, at hvis der anbringes 9 ton på midten med tillæg af egenvægten, kan elementet bære. Der er en længdeafvigelse og en tolerance, men det kan han ikke nærmere redegøre for. Han var på pladsen et par dage efter ulykken, idet han blev sendt dertil af T1 A/S. Han kunne se, at facadeelementet var skudt ud. Han så på nogle af de elementer, der var leveret fra T1 A/S og fik forevist elementer, hvor armering og beton ikke havde kontakt. Der skal ikke mange wirer til at holde elementet, men han kan ikke nøjagtig sige, hvor mange det drejer sig om. Selvom der var sket en indtrækning af wirerne, ville det ikke medføre, at de ikke kunne bære. Han så ikke selv elementer, hvor wirerne var trukket ind. Han har ikke bistået vidne 4 med de fore-tagne belastningsforsøg, men efter oplægget kom han med nogle kritiske bemærkninger til den måde, man ville udføre forsøgene på. Han nævnte her, at der blev brugt en større belastning end nødvendigt, og at man brugte et mindre vederlag, end der blev krævet af T1 A/S. Denne ekstra belastning betød, at man lige kom over T1 A/S’s revnegrænse. I forbindelse med de forsøg, der blev lavet af firma F, kom de to betonplader ikke fuldstændig i kontakt med hinanden, og det vil medføre revner, og man burde have anbragt en blød plade under fladjernet. Denne sidste bemærkning er ikke noget, han på et tidligere tidspunkt har nævnt overfor F. Han mener således, at det er naturligt, at der kom revner ved den afprøvning, som blev foretaget af F. Når man skærer kabler over, må der kun ske en ganske lille indtrækning, men ikke sådan, at de går ind i elementet. Efter belastningsforsøgene er det naturligt, at der kommer en indtrækning. Med hensyn til de 21 elementer, der blev kasseret, var det efter vidnets opfattelse en fornuftig disposition ikke at lægge dem op igen, men det var forkert helt at kassere dem uden at foretage yderligere undersøgelser. Han har ikke noget nærmere kendskab til certifikationsordningerne. Når et dækelement er monteret, kan det godt flyttes med jernstænger, og det er nok også sket mange gange. Han kan ikke udtale sig om den konkrete sag. Hvorfor det første element faldt ned, er efter hans opfattelse svært at sige, men han mener, at vidne 4’s konklusioner, er lidt letsindige. Han kan ikke sige, hvad der er sket, idet det kun vil være et gæt. De to andre elementer er nok faldet ned, fordi vægelementet er slået ud, idet han ikke har andre forklaringer herpå. Hvis væggen havde været boltet fast med en dorn, var den nok ikke så nemt sprunget ud af fundamentet.
Forespurgt af anklageren forklarede vidnet supplerende, at han ikke er enig med konklusionen i syns- og skønsrapporten på side 18, øverst.
Som vidne fremstod vidne 4, der behørigt formanet forklarede, at han er ansat hos firma F, og at firmaet få dage efter ulykken blev kontaktet for at foretage en uvildig undersøgelse. Han ved ikke, hvem det var, der kontaktede dem, men det var en undersøgelse, der skulle laves efter en aftale med alle implicerede parter, herunder også Arbejdstilsynet. Han er uddannet akademiingeniør. Han kom første gang på stedet få dage efter ulykken, og det kan nok godt passe, at det var den 30. september. Han gennemgik det hele og prøvede at danne sig et overblik, ligesom han tog nogle billeder og efterfølgende foretog undersøgelsen. De tog de dækelementer ned, som var løse, ligesom man også foretog undersøgelse af andre elementer, som var på pladsen. Der blev også foretaget undersøgelse af elementer, som var produceret til byggeplads A, og som lå hos T1 A/S. Der blev nok taget ca. 15 elementer ned fra skibet. Der var også elementer fra kassen, som blev undersøgt. Elementerne fra kassen blev kørt til T1 A/S’s virksomhed og blev undersøgt der. De elementer, der blev taget ned fra skibet, blev prøvet på stedet. Ved belastningen brugte man et vederlag på 40 mm, og det gav senere anledning til nogen diskussion, men han husker ikke, at der var nogen indvendinger herimod, da han foretog afprøvning. Han valgte et vederlag på 40 mm for at nærme sig de faktiske forhold på stedet. Hvis han havde benyttet et vederlag på 65 mm, ville han ikke umiddelbart tro, at det ikke ville have ændret resultatet, men det kan han dog ikke endeligt udtale sig om. Han valgte at ligge et stykke stål imellem, fordi det skulle være noget hårdt, som skulle svare til vægelementet. Elementerne blev belastet med, hvad det skulle kunne bære og med tillæg i henhold til normerne, samt et tillæg på 10% for at kompensere for, at de kun blev belastet i 23 timer i stedet for 24 timer. Vidnet kan tilslutte sig de konklusioner, som er anført i rapport af den 22. november 1999, side 12. På en række af elementerne var der små revner ved vederlaget, og det var i alt på 21 elementer. Disse revner siger ikke direkte, at elementerne ikke har den fornødne bæredygtighed. Der blev foretaget gennemgang af de 4 elementer, som er beskrevet i rapporten, side 8-12. Element nr. 22 har under produktionen ligget i forlængelse af det element, der faldt ned. Det var en stor indtrækning af alle kabler i den ene ende. På undersiden ved vederlaget var der et mindre hul som beskrevet i rapporten. Den langsgående revne var umiddelbart under kablet, og det kan indikere, at kablet ikke har haft nogen forankring. Der var også tværgående revner. Det viste, at udstøbningen på det sted ikke var 100%. Langt det væsentligste var, at der var sket kabelindtrækning, idet det indikerer, at der var noget galt. Ved prøven bøjede elementet væsentligt mere nedad end de andre, og det var en uacceptabel nedbøjning. Endvidere blev der foretaget undersøgelse af element nr. 37, som også blev kasseret. Der var i øvrigt ikke noget umiddelbart at se. Element nr. 47 blev ligeledes udsat for trykprøve, og han kan henholde sig til, hvad der vedrørende elementet fremgår af rapporten. På det sidste kasserede element var der tydelige revner på undersiden og en kabelindtrækning på ca. 10 mm. Inden afprøvningen blev påbegyndt, var der ingen kabelindtrækning ved elementerne. Det tyder på, at forankringen af kablerne ikke har været tilfredsstillende. Han kan i det hele vedstå sig den konklusion, som er anført i rapporten på side 12. Han har herudover kigget på byggeriet og set på vederlaget. Undersøgelserne er foretaget som beskrevet i rapport af 9. november 1999, side 6-9. Da prøverne var afsluttet, blev den tidligere tese fuldt ud understøttet. Han fandt i forbindelse med undersøgelsen, at vederlaget nogle steder var 20-30 mm, og andre steder 30-40 mm, som beskrevet i rapporten på side 11 og 12. Inden elementerne blev af-monteret, malede han en streg for at kontrollere størrelsen af vederlaget. Han konstaterede endvidere i forbindelse med undersøgelsen, at enkelte af elementerne var vendt forkert. Det må have været vanskeligt umiddelbart at nedlægge disse elementer, fordi udsparingen er lavet for at få plads til en dorn. Det må som beskrevet i rapporten, side 13, have været nødvendigt at hugge eller skære for at få plads. Billedet nr. 11 er det element, der lå ved siden af det, der styrtede ned. På elementernes underside var en orange markering for vederlag, som er lavet af producenten. Billede nr. 9 viser den røde streg fra leverandøren, og den, vidnet har afsat, er den gule markering. Efter hans vurdering er ulykken sket ved, at det element, der var længst væk fra trappen, faldt ned som følge af et brud i østenden. Da dette element faldt ned blev facaden mod vest skubbet ud. Det er nok sket, da det første element ramte terrændækket, og derved har "lænet" sig op af facadeelementet. Herved er vederlaget forsvundet for de to næste elementer, hvorefter de faldt ned. Facadeelementet mod øst blev stående. Det første element, der styrtede ned, blev knust, og han samlede forskellige småstumper op, og der var i alt 7 dele, som blev samlet op på toppen af det østlige facadeelementet og fra terrændækket. Stumperne er vist på foto nr. 18. Det er disse sammenlagte dele, som er undersøgt på universitetet K. Han kunne endvidere på undersiden af de nedstyrtede elementer se samme tvær-revner, som også var på nogle af de andre elementer, men disse revner var dog knapt så tydelige. På kablerne kunne han se, at de ikke var skåret over med ren brudflade, hvilket betyder, at de har trukket sig ind, da de blev skåret over, idet de ikke har været fastholdt af beton. Dette betyder således efter vidnets opfattelse, at der har været noget i vejen med betonen. I det element, der lå ved siden af det først nedstyrtede element, var alle 8 kabler trukket ind i den ende, der er støbt op mod det nedstyrtede element. Den omstændighed at vægelementerne ikke var helt fastholdt forneden, er ikke usædvanligt, idet man var midt i projektet. Han kan i det hele vedstå sig den konklusion, som fremgår af rapporten side 22.
Forespurgt af forsvareren for T1 A/S forklarede vidnet supplerende vedrørende ulykkeselementet og det element, som lå ved siden af, at de formodes at have være ens i enden. Det er rigtigt, at tvillingeelementet blev testet, og at det ikke faldt ned. Han kan med sikkerhed sige, at i den østlige ende brækkede elementet ca. 5 cm fra skærefladen, og det er usandsynligt, at det er sket på en anden måde end ved et brud. Der var en lodret revne, hvilket underbygger, at der har været et svagt punkt. Han kan ikke udelukke, at bruddet er kommet, da elementet faldt ned på terrændækket, men det er dog ikke sandsynligt. Han har målt afstanden mellem vægelementerne. Han ved ikke, om vægelementer var i lod. Et mindre vederlag for eksempel fra 55 til 40 kan have betydning for elementets bæreevne ude i vederlaget. Han kan ikke sætte nogen procent på. Det har ingen betydning for bøjningsevnen. Han har i rapporten skrevet, at uheldselementet nok havde et vederlag på 50 mm, men han kan ikke udtale sig om, hvad vederlaget på elementet var, lige inden det faldt ned.
Forespurgt af forsvareren for T2 A/S forklarede vidnet under henvisning til konklusionen i bilag 17, side 22, at bemærkningen "små dækvederlag", næstsidste afsnit, skal ses i relation til, at vidnet er af den opfattelse, at der gennemsnitligt skal være et vederlag på 55 mm. Han mener, at det må stå i nogle vejledninger eller betonnormer, men han er ikke i stand til her i dag i retten at give nogle nærmere henvisninger hertil.
Som vidne fremstod vidne 5, der behørigt formanet forklarede, at han har lavet en erklæring til brug for sagen, som er vedhæftet firma F’s rapport af 9. november 1999 (bilag 17). De modtog 7 betonstykker, som efter det oplyste var fundet på stuedækket og på kanten af vægelementet. Han har lavet en visuel betragtning, og noget af betonen så fornuftigt ud, mens andet ikke så godt ud. Ved den beton hvor der var noget i vejen må årsagen have været utilstrækkelig vibrering eller ændring i sammensætning. Betonen var stærkest i bunden og blev svagere ind ad. Der var knæk gennem sten i den nederste del, men andre steder var bruddet sket gennem betonpastaen. Det hvide pulver er tegn på, at det er dårlig beton, og at den proces, som skal ske, ikke fuldt ud har fundet sted. Han har ikke gjort sig tanker om, hvorfor elementet er knækket, men vidne 4 har fortalt om baggrunden, men vidnet har ikke udtalt sig om årsagen til, at elementet er faldet ned. Den konstaterede dårlige beton medfører ringere bæreevne, samt at armeringen kan ruste.
Forespurgt af forsvareren for T1 A/S forklarede vidnet videre, at brud
cementpastaen, er det udtryk for, at der er tale om en dårlig kvalitet. Der blev foretaget undersøgelse i tværsnittet varierende fra 3 cm til ca. 10 cm. Bemærkningen i erklæringens sidste afsnit om foretagelse af yderligere undersøgelser har ikke fundet sted.
Som vidne fremstod vidne 6, der behørigt formanet forklarede, at hun er ansat ved Arbejdstilsynet og er tilsynsførende. Hun er uddannet ingeniør og beskæftiger sig primært med bygge og anlæg. Den samme dag ulykken var sket, var hun på pladsen for at kigge, og hun snakkede med de folk, der var der, for at finde ud af, hvad der var sket. De næste dage blev området afspærret, idet man var i tvivl om, hvad der var årsagen til ulykken. Hun spurgte, om der var en montagevejledning, men den kunne man ikke få udleveret på pladsen. Hun konstaterede, at der var nogle elementer med markante tværrevner, som man normalt ikke ser. Endvidere konstaterede hun, at nogle af vederlagene var "lige til den lille side". Hun bemærkede ikke, at der var elementer, som var vendt forkert. Arbejdstilsynet vurderer, om der er tale om for små vederlag, og man er af den opfattelse, at leverandørens anvisninger i henhold til montagevejledningen skal følges, hvilket var baggrunden for, at hun spurgte efter montagevejledningen. Det er Arbejdstilsynets opfattelse, at man ikke må benytte et vederlag på under 55 mm, medmindre det er dokumenteret, at det er forsvarligt at arbejde med et mindre vederlag. I Betonelement Foreningens håndbog er anført et vederlag på 75 mm, og hun har indenfor branchen nærmere undersøgt dette og har erfaret, at de 75 mm er fastsat for at være sikker på, at de 55 mm overholdes, når elementet nedlægges. Baggrunden er at det ved elementer over en vis længde, må forventes, at der bliver store tolerance, og man har fastlagt de 75 mm for at overholde de 55 mm. Hvis man konstaterer, at vederlaget er under 55 mm, vil man reagere fra Arbejdstilsynets side, idet det kan være farligt at arbejde på byggeriet. Det forhold at en arbejder står og hakker i et element, som er vendt forkert, vil Arbejdstilsynet heller ikke acceptere, idet elementerne er produceret under specielle forudsætninger, og man risikerer, at elementet ikke kan klare en sådan belastning, og det kan således også være en farlig situation. De revner som er beskrevet i rapporten er revner, som kan være farlige, og man må i hvert fald i første omgang undlade at lægge elementerne op. Den dag ulykken skete, og hvor hun kom til pladsen, var politiet, kranføreren, byggelederen fra hovedentreprenøren og byggelederen fra det rådgivende ingeniørfirma til stede. Senere kom arbejdsgiveren fra T2 A/S til stede. Hun efterspurgte montagevejledningen for det konkrete projekt. Det var leverandørens montagevejledning, hun efterspurgte, men der var ingen, der havde den. De revner, som hun så på elementerne, kunne hun ikke på stående fod sige, om de havde nogen styrkemæssig betydning, men hun vurderede, at de burde have været undersøgt, inden elementet blev oplagt. Umiddelbart har det ikke nogen styrkemæssig betydning, at elementerne er vendt forkert, men det forhold, at et element er vendt forkert på grund af en udsparing og dermed ikke passer helt, kan have en styrkemæssig betydning, hvis man efterfølgende på pladsen laver udsparingen. Ud fra de undersøgelser, som hun foretog på pladsen, kunne det ikke konstateres, hvad de to mænd, der døde ved ulykken, havde lavet oppe på dækket umiddelbart forinden elementerne faldt ned.
Som vidne fremstod vidne 7, der behørigt formanet forklarede, at han er ansat ved Arbejdstilsynet, og han er uddannet murer. Han var nede på byggepladsen dagen efter, ulykken var sket sammen med tilsynsførende vidne 6. Han konstaterede, at det var en kompakt byggeplads. Det faldt i øjnene, at der på undersiden af nogle elementer var revner. Når man på byggepladsen modtager et element, hvor der er revner, må det undersøges nærmere, inden elementet lægges op. Han foretog ikke målinger vedrørende vederlag. De spurgte efter en montagevejledning, men kunne ikke få en sådan. Under et møde dagen efter ulykken, blev den generelle branchevejledning udleveret af T2 A/S. Det er Arbejdstilsynets opfattelse, at man må spørge leverandøren om, hvilket vederlag der skal benyttes. Arbejdstilsynet går ud fra Beton Element Foreningens instruks, hvorfor man projekterer med 75 mm, og således at der i forbindelse med nedlægning bliver tale om et vederlag på ikke under 55 mm. Hvis Arbejdstilsynet konstaterer et vederlag på under 55 mm, vil man spørge om, hvad man har gjort for at konstatere, at det er godt nok, ligesom man vil udbede sig en nærmere dokumentation. Udgangspunktet er, at det er en farlig situation, hvis vederlaget er under 55 mm. Det forhold, at en arbejder står og hakker i et element, der er vendt forkert, formindsker understøtningen, og der kan således også her være tale om en farlig situation.
Parterne var enige om, at de fremlagte rapporter kan anses for dokumenterede.
Udskrift af dombogen for Vestre Landsret
T1 A/S har påstået frifindelse, subsidiært formildelse.
Anklagemyndigheden har påstået skærpelse.
Anklagemyndigheden har for landsretten berigtiget tiltalen, således at der efter "lovens § 30, stk. 1," indsættes "jf. § 45, stk. 1, og bekendtgørelse nr. 561 af 24. juni 1994 om ind-retning af tekniske hjælpemidler § 39, stk. 1, nr. 1, jf. stk. 2, for overtrædelse af § 20, stk. 1,".
Direktør D og vidnerne vidne 4, vidne 5, vidne 1 og vidne 6 har for landsretten i det væsentlige forklaret som i 1. instans. Endvidere er der afgivet forklaring af vidnerne vidne 8 og vidne 9.
Direktør D har supplerende forklaret, at man ikke efterfølgende kan spore de betonelementer, der har været undergivet stikprøvekontrol. Revner i jernbeton er ikke usædvanligt, og man vurderer konkret, om revnerne er for store. På virksomheden er der en mand ansat til at kontrollere produktionen. Hvis man er i tvivl om elementets holdbarhed pga. revner, foretages en afprøvning. Det er en fast procedure - ifølge certificeringen - at der foretages en markering af, hvor vederlaget skal være. Markeringen er 65 mm fra elementets kant. Kabelindtrækningen ved "tvillingeelementet" er ikke acceptabel. Elementet ville blive undersøgt nærmere, og det ville ikke blive brugt til den aktuelle anvendelse på byggeplads A. Andre producenter ville have accepteret en større kabelindtrækning, end tiltalte gør. Alle produkter, der anvendes i virksomhedens produktion, er klassificeret og godkendt. Der var ingen produktionsstop de pågældende dage, og betonblandingen er computerstyret, og der er derfor meget snævre grænser for variation i produktionen af betonelementerne. Det er sædvanligt, at betonelementmontørerne anvender jernstænger til at skubbe elementerne på plads. Der vil opstå smårevner i elementerne, når disse opstilles med et vederlag på 40 mm på metalunderlag, som sket ved prøvebelastningen. Et for lille vederlag kan være katastrofalt for et byggeri.
Vidne 4 har supplerende forklaret, at han har erfaring med produktion af betonelementer. Uheldet skete efter hans opfattelse, fordi et af elementerne knækkede i den ene ende. Brudfladen følger vederlaget, hvilket bekræfter, at bruddet først skete i elementet. "Tvillingeelementet" har kabelindtrækning på op til 50 mm, og det er meget sandsynligt, at det element, der havarerede, har en tilsvarende kabelindtrækning. Det er en afgørende fejl, når kabelindtrækningen har et sådant omfang Der er uacceptable revner i udstøbningen af nogle af betonelementerne. Den manglende dorn i bunden af vægelementet er ikke afgørende for væggens stabilitet i relation til betonelementerne. Billederne af det først havarerede element tyder ikke på, at montørerne selv har hugget udsparingen ud, da elementet har været orienteret rigtigt.
Vidne 5 har supplerende forklaret, at bruddet i den midterste del af elementet går igennem betonpastaen, og det betyder, at betonen er dårlig, sandsynligvis fordi den ikke er velkomprimeret.
Vidne 1 har supplerende forklaret, at han først efter ulykken blev bekendt med, at kablerne kunne trække sig ind i betonelementerne. De talte om, at de skulle tjekke elementerne for afskalning m.v. Hvis et element så katastrofalt ud, skulle de kontakte arbejdsgiveren, og revner - også af en vis størrelse - ville ikke give anledning til bekymring. Han har målt vederlaget fra kanten af vægelementet, således at det reelle vederlag blev 10 mm mindre.
Vidne 8 har forklaret, at han var den eneste kranfører, der arbejdede på ulykkesdagen på byggepladsen A. De elementer, der senere faldt ned, blev lagt op dagen inden ulykken. To minutter inden ulykken havde han været oppe på dækket sammen med de to personer, der omkom. De var i gang med at rette betonelementerne ind sideværts, så de lå side om side med lige store mellemrum. De havde kun én jernstang.
Vidne 9, der er akademiingeniør, har forklaret, at han er fabrikschef på en betonelementfabrik. Han har i en årrække arbejdet med betonelementer, og han har i perioden fra somme-ren 1998 til april 2001 arbejdet for Dansk Beton Certificering. Betonvareleverandører skal normalt selv foretage en stikprøvekontrol. Han har blandt andet som konsulent arbejdet med kvalitetsstyringssystemet på T1 A/S. De her anvendte elementer havde kun en længdearmering og ikke tillige en tvær-armering. Det var derfor af afgørende betydning, at vedhæftningen mellem kabel og beton var i orden. Betonelementernes styrke er også meget afhængig af, at der er det tilstrækkelige vederlag. En halvering af vederlaget fra eksempelvis 65 mm vil betyde, at elementet vil have en betydelig ringere bæreevne. Ved eksport til Tyskland accepterer man et kabelindtræk på mellem 3-5 mm på de typer af betonelementer, som produceres af T1 A/S.
Vidne 6 har supplerende forklaret, at elementerne havde flere og voldsomme revner, end hun var vant til at se. En manglende dorn i bunden af vægelementet ville ikke have hindret, at væggen skred ud i toppen.
Landsrettens begrundelse og resultat:
Det tiltrædes, at de af T1 A/S producerede betonelementer er omfattet af bestemmelsen i arbejdsmiljølovens § 30, stk. 1. Det bemærkes herved, at det af forarbejderne til bestemmelsen i Folketingstidende 1975/76 tillæg A sp. 115 fremgår, at "præfabrikerede konstruktioner" er optaget i lovteksten på baggrund af, at der har været tvivl om, hvorvidt præfabrikerede bygningselementer var omfattet af den tidligere gældende bestemmelse.
Af firma F's rapport af 22. november 1999 fremgår, at kabelindtrækningen i "tvillingeelementet" blev målt til at være 5-35 mm, og at kabelindtrækningen ifølge producentens egne retningslinier maksimalt må være 2 mm. Af vidne 4’s forklaring for landsretten fremgår, at det er meget sandsynligt, at kabelindtrækningen i det først nedstyrtede element har været tilsvarende. Endelig fremgår det af firma F’s rapport af 9. november 1999, at ulykken vurderes at være en følge af et brud i enden af dækelementet, hvor betonudstøbningen ikke var god nok.
Herefter og efter bevisførelsen for landsretten i øvrigt er det godtgjort, at "tvillingeelementet" og det først nedstyrtede element var behæftet med alvorlige fejl på grund af dårlig betonudstøbning og deraf følgende ringe sammenhæng mellem armering og beton, hvilket betød en reduktion af elementernes bæreevne. Det tiltrædes således, at de to betonelementer ved anvendelse var til fare for sikkerhed og sundhed.
Efter bevisførelsen er det imidlertid ikke godtgjort, at de beskrevne mangler ved de øvrige elementer var til fare for sikkerhed og sundhed, hvorfor T1 A/S frifindes for denne del af tiltalen.
Endelig tiltrædes det under henvisning til antallet af mangelfulde elementer og de synlige manglers omfang, at der af ansatte hos T1 A/S er handlet uagtsomt, og selskabet er for så vidt angår "tvillingeelementet" og det først nedstyrtede element skyldig i overtrædelse af arbejdsmiljølovens bestemmelser som anført i tiltalen.
Straffen findes under hensyn til de alvorlige følger passende at kunne fastsættes til en bøde på 60.000 kr.
Med de anførte ændringer stadfæster landsretten dommen.
Thi kendes for ret:
Byrettens dom ændres, således at straffen nedsættes til en bøde på 60.000 kr.
Statskassen skal betale sagens omkostninger for landsretten.