Gå til hovedindholdet

Domsudskrift

Eksplosion ved deaktivering af restproduktet fra Trinol Fosforbrinte – Arbejdsgiveransvar (planlægning, instruktion) – Strafudmåling (forhøjet grundbøde, gentagelsesvirkning) - hele dommen

Vestre Landsrets dom afsagt den 19. oktober 2015 af Vestre Landsrets 11. afdeling i ankesag V.L. S-0295-15 - domsudskrift

Indhold

Udskrift af dombogen for retten i Aalborg - dom afsagt den 23. januar 2015

Anklagemyndigheden

mod

T A/S

T A/S er tiltalt for overtrædelse af

arbejdsmiljølovens § 82, stk. 1, nr. 1, jf. stk. 4, jf. stk. 5, nr. 1, jf. § 86, jf. § 38, stk. 1 og § 48, stk. 1 - ved at være ansvarlig for at arbejdet med insektmidlet Trinol fosforbrinte forud for den 16. december 2013 ca. kl. 09.25 på virksomheden H A/S ikke blev udført sikkerheds- og sundhedsmæssigt fuldt forsvarligt, idet der i forbindelse med neutralisering og destruktion af materialet ikke blev anvendt en arbejdsmetode, som effektivt sikrede mod ulykker og sygdomme, idet en af selskabets ansatte, Vidne 1, lagde Trinol Fosforbrinte ned i en tank og samtidig tilførte vand, hvilket medførte, at blandingen, efter tanken var blevet tillukket, eksploderede, hvorved der blev fremkaldt fare for personskade.

Påstande

 

Anklagemyndigheden har nedlagt påstand om bødestraf.

Tiltalte har påstået frifindelse, subsidiært rettens mildeste dom.

Sagens oplysninger

Skadedyrsbekæmper Vidne 1 har forklaret, at han på gerningstidspunktet var ansat som skadedyrsbekæmper hos T A/S. Han er stadig ansat i selskabet. Han er uddannet gasdesinfektør. De er i alt 5 hos T A/S, der har uddannelsen. Man skal have en autorisation for at få lov til at lave gasninger. Der er ingen uddannelse i Danmark, så man skal følge de svenske regler. Han har en række certifikater, der har gjort det muligt at tage uddannelsen i Sverige. Han tog første gang uddannelsen til at lave gasninger for 15 år siden. Man skal forny uddannelsen hvert 5. år. Den seneste autorisation udløber i 2016. Autorisationen udstedes af svenskerne, men den er gældende i Danmark. Det er Miljøstyrelsen, der fører tilsyn. Det han arbejder ud fra, er uddannelsen og den svenske vejledning. Han sidder som leder i gasningsafdelingen i T A/S. Hver opgave skal anmeldes til politiet forud for opgavens udførelse, så myndighederne får mulighed for at føre et tilsyn. Han havde også anmeldt denne opgave forud for udførelsen, men politiet havde endnu ikke åbnet hans mail, da han kontaktede dem i forbindelse med eksplosionen. Han har anvendt Trinol Fosforbrinte hver uge. De har i selskabet gasningsopgaver hver eneste dag året rundt med Trinol Fosforbrinte. Antallet af folk på de enkelte opgaver afhænger af størrelsen af opgaven. Det er vigtigt, at opgaven bliver gennemført hurtigt, da brinterne udvikler sig og bliver farlige. Han udlagde 18 kg pellets i forbindelse med den opgave, denne sag drejer sig om. De blev til 15 kg pulver. Så det var en lille opgave. T A/S har også opgaver på 200 kg pellets. Opgaverne svinger mellem 10-200 kg.

Normalt forløber opgaven over 14 dage, men i den opgave, denne sag vedrører, blev den lukket ned efter 2 dage. De startede en fredag med at forsegle den bygning, som pelleterne skulle lægges ud i. Den bygning han var inde i, var en bygning med korn i sække. Pelleterne blev lagt på sække på gulvet, og på nogle sække på nogle baller. De var to til dette. 12 timer efter udlægningen er der maksimal gaskoncentration i rummet. Da han startede mandag morgen, kom han i fuldt gasudstyr og samlede pillerne sammen. Han havde 2 målere med for at være sikker på, at målingen var korrekt. Han var kendt på stedet. Han havde været der ofte. Han er kommet der gennem de sidste 15 år. Han kom ind i bygningen og åbnede portene for at ventilere bygningen. Pelleterne var da omdannet til noget gråligt pulver. Ca. 15 kg pulver. Han samlede pulveret sammen, og blandede det op i vand og sæbe, for at den rest af gassen, der var tilbage i pulveret, kunne frigives. Han kom pulveret i en plastikbeholder på stedet, der forinden var renset. Han hældte først vand i, så pulver og så sæbe. Han er 100 % sikker på, at det var den arbejdsgang, han benyttede. Foreholdt sagens bilag 1.15, side 2, sidste afsnit, hvoraf det fremgår, at han tilførte vand samtidig med, at han tømte pulveret ud i tanken, har vidnet forklaret, at han startede med at hælde 200 liter vand i tanken, så derefter sæbe, derefter pulver, Hvorefter han rørte ved at skvulpe tanken frem og tilbage. Så fyldte han mere vand i tanken, og han brugte strålen fra den brandslange, som han brugte, til at røre rundt med. Han ved ikke, hvorfor politiet ikke har anført, at han til dem også oplyste, at han hældte sæbe i. Det er ham, der har underskrevet rapporten, og han havde forinden læst rapporten på skærmen. Han målte temperatur og tjekkede visuelt fugtigheden i materialet. Efter proceduren ved tanken gik han ind og tjekkede, at bygningen var tilstrækkeligt ventileret. Det tog cirka 30-45 minutter, og herefter tjekkede han igen tanken, hvor måleudstyret stadig viste 0. Der gik ca. 30-45 minutter fra han gik fra H A/S til eksplosionen skete. Foreholdt sikkerhedsdatabladet side 3, punkt 13 i sagens bilag 1.16, hvoraf det fremgår, at det gråhvide pulver kan indeholde rester af ikke reageret phosphid, der skal deaktiveres ved forsigtig nedrøring i vand, gerne tilsat opvaskemiddel, har vidnet forklaret, at det ikke kan tænkes, at han glemte at putte sæbe i beholderen. Man rører rundt for at undgå, at pulveret lægger sig ovenpå. Det er vigtigt, at pulveret kommer ned i vandet. Efter ulykken har T A/S haft en ekspert oppe fra Tyskland, der hedder "Hans". Han er ingeniør fra United Phosphor. Han gennemgik tingene, og han forklarede, hvad der var årsag til ulykken, og at det er sjældent, at det sker, men risikoen er der. Han forklarede, at der kan ske det, at noget pulver bundfældes, hvorved gassen ikke frigives. Så gærer gassen i stedet. Det var det, der var årsag til braget. Han sagde, at hvis der er en del af pulveret, der har været fugtigt, så bundfældes det straks. Han mente, der nok havde været noget pulver fra toppen af "pulverbjergene", der havde dannet granulatkugler. Det giver det samme, om man står med et piskeris, der kan rører bunden eller vipper beholderen og rører med strålen fra en slange, da vandet ved begge fremgangsmåder er i bevægelse. Vejrforholdet kan have en betydning for, om pulveret bundfældes. Vejret var en fugtigt denne weekend, og det kan have været medvirkende årsag til bundfældningen. Det er meget sjældent, at der opstår eksplosioner. Han har selv kun kendskab til en sag fra Spanien og en gammel sag i Aarhus. Han blev bekendt med disse efter episoden på havnen. Efterfølgende har "Hans" igen beskrevet den våde metode, der er den metode, som vidnet havde lært i Sverige og selv anvendte på ulykkestidspunktet. "Hans" har i den nye vejledning skrevet, at tanken ikke skal lukkes bagefter. Vidnet lukkede tanken, for at tanken var klar til at blive afhentet. Han satte efter lukningen et skilt på, hvor der stod, at tanken var fra T A/S. Foreholdt sagens bilag 1.23, om anbefalet metode til opløsning (deaktivering) af utilsigtet Trinol Fosforbrinte, har vidnet forklaret, at det var den vejledning "Hans" udarbejdede. Foreholdt side 4 i bilaget, "Den våde metode", har vidnet forklaret, at den fremgangsmåde, der var beskrevet i bilaget, ikke var den fremgangsmåde, som han var blevet undervist i på kurserne i Sverige. Han var også blevet undervist i den våde metode, men med en anden fremgangsmåde. Han fulgte den fremgangsmåde, som han var blevet undervist i på kurset i Sverige, da det var den, han kendte. Bilag 1.23 er først blevet til efter episoden på havnen. T A/S har ikke haft problemer af denne her art tidligere. De har haft problemer med at få gasser ud af bygninger, men de har ikke haft eksplosioner. Han ville have ventet med at lægge låg på til borttransporten, hvis han havde vidst, at der ville ske det, der skete. Foreholdt bilag 1.28, anden sidste side, om en sag fra Vordingborg, har vidnet forklaret, at han ikke har haft noget med denne sag at gøre. Han har efterfølgende gasset samme hal. De bruger i dag den tørre metode, der er beskrevet i bilag 1.23 for at være sikker på, at der ikke opstår en ny eksplosion. Den tørre metode tager længere tid. Han har ikke fået undervisning i denne metode i Sverige.

Tilsynsførende Vidne 2 har forklaret, at han er tilsynsførende og ansat i Arbejdstilsynet. Han var på arbejde den 16. december 2013. Han kørte til havnen, hvor ulykken havde fundet sted, fordi der var sket en eksplosion på adressen, og der var nogle tilskadekomne. Der var 6, der var kørt til observation. Da han kom ud til stedet, var området spærret af. Efter noget tid kunne de komme tættere på, og han kunne se en palletank. Foreholdt foto fra sagens bilag 1.5, side 1, 2 og 4, har vidnet forklaret, at man så en masse brandslukningsskum. Midt i skummet var tanken. Hele området omkring H A/S var spærret af på grund af gasudslip. I første omgang bemærkede han ikke andet. Han vidste ikke, hvad der havde været i den, og de ansatte ved H A/S vidste det heller ikke. De talte med mange mennesker herunder også politi og redning. De blev kontaktet af Vidne 1 fra T A/S. Han sagde, at han troede, at eksplosionen måske var fra den tank, han havde kommet noget i. Han fortalte, at han havde været på H A/S i weekenden og efterfølgende havde lagt pulveret i tanken og tilsat vand og lukket tanken. Han nævnte ikke, at han havde puttet sæbe i. Han sagde, at han havde skvulpet tanken. Politiet fortalte ikke, at der havde været foretaget en gasning, da de ikke vidste, at der var foretaget en sådan gasning. Han kunne se efterfølgende, at der havde været anmeldelse af gasningen forud herfor. Skummet kom fra beredskabets brandslukning. Da han kom, fik de at vide, at der var ild, men han har ikke selv set ilden, da den var slukket, da de fik lov til at komme tæt på.

Tilsynsførende Vidne 3 har forklaret, at han er tilsynsførende ved Arbejdstilsynet. Han var ikke på selve stedet. Han er uddannet civilingeniør i kemi, og han har været i Arbejdstilsynet i snart 18 år. Før sin ansættelse i Arbejdstilsynet var han i kemisk industri. I Arbejdstilsynet er han fagperson i sager om kemi. Det er lovligt at anvende det omhandlede stof. Det er kendt teknologi og kendt stof. Stoffet er ikke ufarligt. Produktet i sig selv er ufarlig, men gassen er farlig. Derfor skal der træffes særlige forholdsregler i brug og bortskaffelse. Forholdt sagens bilag 1.16, "Sikkerhedsdatablad", side 1, har vidnet forklaret, at stoffet mærkes, meget giftigt, meget brandfarligt og miljøfarligt. Stoffet reagerer med vand under dannelse af giftige og yderst brandfarlige gasser som angivet på side 2 øverst. Foreholdt side 3 øverst i bilaget, hvoraf det fremgår, at der ikke må anvendes vand som slukningsmiddel, da det ville kunne danne brand og eksplosioner, har vidnet forklaret, at pulveret er meget farligt i vand. Når man kontrollerer kontakten med vand, vil man kunne få den phosphid, der er i pulveret til at blive phosphingas. Det man er interesseret i, er gassen phosphin, da det er den, der er giften, der slår skadedyrene ihjel. Når man lægger det ud, reagerer stoffet med luftens fugtighed. Der kommer et restprodukt i form af noget gråligt pulver. Man kan slippe af med restproduktet på en kontrolleret måde. Det, der er nævnt i "Sikkerhedsdatabladets punkt 5.1 og 5.2, er, hvad der sker, hvis man smider pelleterne direkte i vand. Herved opstår der en ukontrolleret reaktion med fare for brand og eksplosion. Den svenske måde er den kontrollerede måde. I følge denne metode kommer man pulveret i vand og ikke vandet ned i pulveret. Hvis man gør det omvendt, får man netop en ukontrolleret reaktion. Når det er angivet, at man bør tilsætte sæbe, så er det fordi, man herved får en god kontakt mellem vandet og pulveret. Sæben får vand til at glide ud. Kontakten mellem pulveret og vandet er en forudsætning for, at phosphiden kan omdannes til gassen phosphin, hvorved reststoffet mister sin farlighed. Hvis man ikke tilsætter sæbe vil det tage længere tid at få frigivet gassen. Man skal så være mere omhyggelig. Processen skal ske under omrøring, så man sikrer at alt stoffet får kontakt med vandet. Hvis det er en lille mængde, vil omrøringen godt kunne ske ved, at man ryster beholderen. Hvis det er en større container, skal det være en mekanisk omrøring og en langsom tilsætning af stoffet, så reaktionen ikke bliver ukontrolleret. Hvis man ikke omrører ordentligt, vil processen tage længere tid, og det vil så tage længere tid at få phosphiden omdannet til phosphin. I denne sag, har han fået oplyst, at man har tilsat vand til pulveret i stedet for pulver til vandet. Det er en af årsagerne til, at reaktionen her har været meget mere voldsom. Da det er en så stor mængde vil reaktionen være voldsom. Det har også forværret situationen, at man har lukket beholderen. Da der herved er opstået et tryk på grund af den frigivne gassen- og varmeudviklingen. Baggrunden for, at der er opstået en eksplosion, er, at der har været en forsinkelse i omdannelsen til phosphin, fordi der ikke har været tilstrækkelig kontakt mellem pulveret og vandet. Det er en følge af, at pulveret er kommet først i og på grund af den utilstrækkelige omrøring. Hvis der ikke havde været låg på, ville der have været en bedre mulighed for afgasning. Den indskærpelse Vordingborg Kommune er fremkommet med i sagens bilag 28, 2. sidste side, har den sammenhæng med denne sag, at det er samme aktive stof, sagen omhandler. Foreholdt sagens bilag 1.16, det svenske sikkerhedsdatablad punkt 13, har vidnet forklaret, at han ikke kan udelukke, at en omrøring med strålen fra en brandslange kan være tilstrækkelig. Det afhænger af vandtrykket. Hvis man kommer de 15 kg i vand på en gang, er der ikke tale om en forsigtig nedrøring. Det er først i den nye beskrivelse, at der er kommet anvisninger ind om, at der ikke bør anvendes låg. Dette var ikke anført i det svenske sikkerhedsdatablad. Han har ikke været involveret i sager om dette stof før. Hvis man arbejder med Trinol Fosforbrinte bør man vide, at man ikke skal lukke beholderen på grund af faren for en efterreaktion. Hvis der er låg på beholderen, vil man ved en efterreaktion få en voldsom reaktion som i denne sag. Man bør vide, at man ikke skal lukke en beholder uanset, at der er foretaget en måling på 0, da der kan være en tidsforskydning i reaktionen.

I et svensk "Säkerhetsdatablad" om phostoxin pellets af 1. januar 2009 er der om den våde metode under punkt 13 anført følgende:

"...

13. Avfallshantering

Rester efter gassättning (gråvitt pulver) kan fortfarande innehålla rester av icke reagerad fosfid. Dessa rester skal avaktiveras genom försiktig nedrörning i vatten gärna med tillsats av diskmedel. Detta skall utföras av behörig gasledare på platsen direkt.
Avreagerat pulver är ofarlig, och kan hanteras som vanligt avfall. Tomma flaskor kan innehålla rester av outvecklad fosfid varför flaskorna alltid skall sköljas med vatten samtidigt som ovanstående arbete utförs. När detta är gjort är det viktigt att etiketten görs helt oläslig (rivs av eller sprayas över med svart lackfärg).
..."

Af et "sikkerhedsdatablad" revideret den 23. marts 2012 vedrørende Trinol Fosforbrinte Insektmiddel er der under punkt 2.2 om mærkningselementer anført, at stoffet er "meget giftig", "meget brandfarlig" og "miljøfarlig". Der er videre anført følgende om R-sætninger:

" ...

Meget giftigt ved indtagelse.

Udvikler meget giftig gas ved kontakt med syre.

Reagerer med vand under dannelse af giftige og yderst brandfarlige gasser.

Meget giftig for organismer, der lever i vand.

..."

Under databladets punkt 5.2 om "Særlige farer i forbindelse med stoffet eller blandingen" er der anført:
"

Der må IKKE anvendes vand, da det vil kunne danne brand og eksplosioner.

Der vil dannes giftige gasser bl.a. phosphin.

"

Tilsynscenter Nord meddelte den 18. december 2013 i forlængelse af ulykken et strakspåbud til T A/S, hvor af det fremgår:

"

Strakspåbud

Det betyder, at virksomheden påbydes:

• At sikre at fosforbrinte anvendelse og bortskaffelses sikkerheds- og sundhedsmæssigt fuldt forsvarligt. Virksomheden påbydes at sikre at fosforbrinte anvendes og bortskaffes sikkerheds og sundhedsmæssigt fuldt forsvarligt. (se bilag 1). Påbuddet skal efterkommes straks.

• At sikre tilstrækkelig og fyldestgørende instruktion i farefri arbejde med fosforbrinte. Virksomheden påbydes at sikre tilstrækkelig og fyldestgørende instruktion i farefri arbejde med fosforbrinte. (bilag 2). Påbuddet skal efterkommes straks.

Det fremgår af notat af 13. januar 2015 fra Tilsynscenter Nord, at der i T A/S i 4. kvartal 2013 var 14 ansatte.

I en udateret redegørelse udarbejdet af et engelsk selskab efter den i sagen opstående ulykke, om "Anbefalet metode til opløsning (deaktivering) af utilsigtede Trinol Fosforbrinte mod kornskadedyr udslip og delvist nedbrudte produkt- og fumigeringsrester" er der om "Den VÅDE metode" anført følgende:
"

• Indsaml restproduktet i fast form i en lavbundet bakke/tromle-
Undgå regn og vand

• Luk aldrig beholderen, da gaskoncentrationen så kan risikere at blive kritisk (17.900 ppm=selvantændelse)

...

• Fyld 2/3 af tromlen med vand og tilsæt flydende sæbe, så det udgør cirka 2 % af opløsningen og rør rundt. Blandingen af restprodukt og vand bør være jævnt at røre i

...

• Når det holder op med at boble op, røres der rundt i blandingen med 3 til 6 timers mellemrum. Behold det i beholderen i yderligere mindst 24 timer

..."

Der har under hovedforhandlingen været forevist fotos fra ulykkesstedet.

Rettens begrundelse og afgørelse

Det må på baggrund af Vidne 1s forklaring lægges til grund, at han som ansat i T A/S om morgenen den 16. december 2013 indsamlede cirka 15 kg restpulver fra nogle Trinol Fosforbrinte pellets, som han havde udlagt på virksomheden H A/S fredagen forinden. Det lægges endvidere efter vidnets forklaring til grund, at han fyldte pulveret i en palletank med 200 liter vand, hvorefter han efterfyldte tanken med yderligere vand, ligesom det lægges til grund, at han i forbindelse med påfyldningen vippede med tanken og "rørte" i blandingen med strålen fra en brandslange. Det lægges endvidere til grund, at han målte værdien af phosphin til 0, og at han 30-45 minutter efter denne måling på ny foretog en måling, der viste 0, hvorefter han lukkede tanken og forlod stedet.

Det må på baggrund af tilsynsførende Vidne 2s forklaring lægges til grund, at der den pågældende dag om formiddagen skete en eksplosion på havnen, og det er ubestridt, at eksplosionen hidrørte fra den lukkede tank.

Det må på baggrund af oplysningerne i sagen om nedbrydning af restpulveret fra Trinol Fosforbrinte pellets samt på baggrund af tilsynsførende Vidne 3s forklaring lægges til grund, at eksplosionen var en følge af, at restpulveret på tidspunktet for lukningen af tanken ikke fuldt ud var deaktiveret, og at eksplosionen var en følge af en efterreaktion, hvorved der blev frigivet den giftige gas phosphin, der er selvantændende, ligesom det må lægges til grund, at der grundet lukningen af tanken opstod et overtryk i tanken.

Det er selskabet, der anvender Trinol Fosforbrinte pellets, der har ansvaret for, at deaktiveringen af stoffet sker på en sikkerheds- og sundhedsmæssig forsvarlig måde, ligesom det er selskabet, der har ansvar for at sikre, at de ansatte instrueres på en sådan måde, at de uden fare kan udføre deres arbejde med fosforbrinte pellets. På baggrund af tilsynsførende Vidne 3s forklaring lægger retten til grund, at eksplosionen er opstået som følge af, at processen med deaktiveringen ikke var fuldt færdigudført som følge af, at den valgte metode til nedrøring af restpulveret ikke var tilstrækkelig. Deaktiveringen var derfor ikke fuldt ud sket i overensstemmelse med produktets daværende sikkerhedsdatablad. Under hensyn hertil, og da det kan lægges til grund, at det forhold, at tanken blev lukket, har været medvirkende årsag til, at eksplosionen opstod, har arbejdet ikke været tilrettelagt og udført sikkerheds- og sundhedsmæssigt fuldt forsvarligt, jf. arbejdsmiljølovens § 38, stk. 1. De ansatte har ved den valgte arbejdsmetode ikke været sikret effektivt mod ulykker og sygdom, jf. arbejdsmiljølovens § 48, stk. 1. Det er derfor bevist, at tiltalte er skyldig i den rejste tiltale.

Det forhold, at der i det svenske sikkerhedsdatablad ikke er anført et forbud mod at lukke tanken, hvori deaktiveringsprocessen foregår, kan ikke føre til et andet resultat.

Der er ikke grundlag for at fritage arbejdsgiveren for ansvar efter arbejdsmiljølovens § 83, stk. 3, da det er arbejdsgiveren, der skal sikre, at arbejdet tilrettelægges fuldt forsvarligt samt sikre de ansatte mod ulykker og sygdomme.

Straffen fastsættes herefter til en bøde på 65.000 kr., jf. arbejdsmiljølovens § 82, stk. 1, nr. 1, jf. stk. 4, jf. stk. 5, nr. 1, jf. § 86, jf. § 38, stk. 1 og § 48, stk. 1.

Der er ved bødens fastsættelse lagt vægt på, at det er en skærpende omstændighed, at der i forbindelse med overtrædelsen fremkom en eksplosion, hvorved der blev fremkaldt fare for skade på liv eller helbred. Der er endvidere lagt vægt på virksomhedens størrelse.

Det forhold, at ulykken ikke skete på selskabets egen adresse medfører ikke, at der skal bortses fra arbejdsmiljølovens § 82, stk. 4, i forbindelse med udmålingen af bødens størrelse.

Thi kendes for ret

 

T A/S skal betale en bøde på 65.000 kr.

Tiltalte skal betale sagens omkostninger.

 

Udskrift af dombogen for Vestre Landsret

Anklagemyndigheden

mod

T A/S

Retten i Aalborg har den 23. januar 2015 afsagt dom i 1. instans.

Påstande

 

Tiltalte, T A/S, har påstået frifindelse, subsidiært formildelse.

Anklagemyndigheden har påstået skærpelse, således at bøden forhøjes til 95.000 kr.

Supplerende oplysninger

T A/S har den 15. august 2013 vedtaget en bøde på 25.000 kr. for overtrædelse af lovbekendtgørelse nr. 878 af 26. juni 2010 om kemiske stoffer og produkter.

T A/S har den 6. december 2013 endvidere vedtaget en bøde på 35.000 kr. for overtrædelse af bl.a. arbejdsmiljølovens § 82.

Det fremgår af udskrift fra Erhvervsstyrelsen, at der i 4. kvartal 2013 var mellem 10 og 19 medarbejdere i T A/S.

Forklaringer

 

Tiltalte og vidnerne Vidne 1, Vidne 2, og Vidne 3 har for landsretten i det væsentlige forklaret som i 1. instans. Der er endvidere afgivet forklaring af Vidne 4.

Vidne 1 har supplerende forklaret, at han bragte pulveret til et afsides beliggende sted, hvor der var masser af luft, men ingen mennesker, med henblik på at deaktivere pulveret på en sikkerhedsmæssigt forsvarlig måde. Han tog en 1000 liters palletank og fyldte 200 liter vand og derefter sæbe i. En palletank er en plastiktank, der står på en træpalle. Tanken har en åbning på omkring 30-35 cm i diameter. Derefter hældte han forsigtigt pulveret i og skvulpede det forsigtigt rundt, hvorefter han rørte rundt i vandet med strålen fra en brandslange, indtil alt pulveret var forsvundet ned i vandet. Det varede omkring tre kvarter. Den pågældende brandslange med et strålerør på 1 tomme kan udsende en vandstråle på 10 m, så den kan virkelig sætte vandet i beholderen i cirkulation. Inden han gik fra stedet, sikrede han sig, at måleinstrumenterne, der viser giftgaskoncentrationen, stod på nul. Derefter gik han tilbage til bygningen for at sikre sig, at forholdene der var i orden. Efter ca. en halv time gik han tilbage til tanken, hvor han på ny sikrede sig, at giftgaskoncentrationen fortsat var nul. Derefter satte han i overensstemmelse med forskrifterne låg på beholderen. På det møde, der efter ulykken blev holdt hos H A/S, og som han forklarede om i byretten, fik han at vide, at der formentlig var sket det, at noget af pulveret som følge af fugt havde omdannet sig til granulat, inden det blev hældt i beholderen. Dette granulat har bundfældet sig i beholderen med det samme og har derefter ikke kunnet piskes op og dermed blive blandet med vandet. Det var ikke noget, han havde hørt om i forbindelse med sin uddannelse i Sverige. Det er ikke muligt at anvende en elektrisk røremaskine til at røre rundt i beholderen, idet elektrisk materiel kan danne gnister, og idet gasserne ud over at være giftige også er brandfarlige. Udtrykket "fårsigtig nedrörning" i den svenske vejledning fra 2009 har efter hans opfattelse ikke noget med selve omrøringen i vandet at gøre. Kravet om forsigtighed går efter hans opfattelse bl.a. på, at man skal sikre sig, at man er iført sikkerhedsdragt og åndedrætsværn mv., og at der ikke er andre personer i nærheden. Han vidste godt, at pellets reagerer kraftigt på vand, men han vidste ikke, at restproduktet i form af pulver også kan reagere kraftigt på vand. Det fremgår jo af databladet, at pulveret skal blandes i vand.

Vidne 2 har supplerende forklaret, at de personer, der blev kørt til observation på sygehuset, var blevet kørt væk, da han ankom til stedet. Han talte med Vidne 1 umiddelbart efter ulykken. Han mener, at Vidne 1 fortalte, at han havde været nødt til at fjerne pulveret fra H A/S’ lokaler, før det var helt nedbrudt, da H A/S skulle bruge lokalerne. Han er dog ikke helt sikker på, at det var fra Vidne 1, han fik denne oplysning.

Vidne 3 har supplerende forklaret, at han vil mene, at det vil kunne være tilstrækkeligt at ryste beholderen, hvis den samlede mængde vand og pulver ikke overstiger 25-30 kg. svarende til, hvad en voksen mand kan håndtere. Det er ikke tilstrækkeligt at ryste eller røre rundt kortvarigt. Der skal rystes eller omrøres i et vist tidsrum, uden at man kan angive det nærmere. Det kommer an på flere ting, herunder mængde og luftfugtighed. Det afgørende er, at stoffet er helt opløst i vandet. Ofte vil man skulle røre rundt ad flere gange i løbet af et døgn. Efter hans opfattelse vil man ikke kunne opløse en så stor mængde som i denne sag ved at ryste beholderen. Den samlede vægt inkl. vand og beholder må jo have været omkring 250 kg. Det er muligt, at man kan opnå den fornødne omrøring ved at spule i vandet med en brandslange, men det skal i givet fald være en kraftig stråle. Det er svært at sige noget entydigt om sammenhængen mellem den tid, de placerede pellets har ligget, og den tid, det vil tage at opløse pulveret i vand. Hvis der har været en høj luftfugtighed i det rum, hvor de placerede pellets har ligget, kan der dannes krystaller på overfladen, og så tager det længere tid at neutralisere restproduktet. Neutraliseringen skal ske i rigelige mængder vand, hvilket ifølge de engelske retningslinjer vil sige 30 liter vand pr kg. pulver. Måske vil 20 liter vand være tilstrækkeligt. Den mængde vand, der er anvendt i denne sag, anser han for tilstrækkelig. Det er ikke vandmængden, der er problemet, men at alt pulveret ifølge politirapporten er tilsat på en gang, og at omrøringen har været utilstrækkelig. Udtrykket ”fårsigtig nedrörning", forstår han således, at omrøringen skal ske ved gradvis tilsætning af pulveret under mekanisk omrøring med en elektrisk røremaskine. En sådan røremaskine vil naturligvis skulle være Atex-godkendt mod brand- og eksplosionsfare. Omrøringen vil skulle ske i nogle timer eller måske op til et døgn. Det ville også have været en mulighed at dele stoffet op i mindre mængder og opløse dem i vand. De engelske retningslinjer, han har omtalt, blev udsendt året efter, at ulykken i denne sag skete.

Vidne 4 har forklaret, at han er ansat i den svenske miljømyndighed, Folkhälsemyndigheten. Et af myndighedens ansvarsområder er skadedyrsbekæmpelse. Myndigheden uddanner personer fra både Sverige, Norge og Danmark. Han har været med til at uddanne Vidne 1. I uddannelsen indgår bl.a. deaktivering af fosfin. Man lærer, at man skal være meget forsigtig, når stoffet kommer i forbindelse med vand. Risikoen er, at pulveret ikke bliver opløst fuldstændigt. Problemet er, at opløsningen tager lang tid. Den uddannelse, der finder sted, er i overensstemmelse med det, der står i pkt. 13 i det fremlagte svenske sikkerhedsblad, men naturligvis med uddybning af det, der står der. Man lærer bl.a., at man skal blande lidt pulver i vandet ad gangen. På uddannelsen bruger man det eksempel at blande pulveret i en spand. Er der meget pulver, mere end en håndfuld, må man anvende flere spande. Når pulveret er helt deaktiveret, kan vandet med det deaktiverede pulver håndteres som almindeligt affald, f.eks. ved at hælde det i kloakken. Når der ikke længere kan måles gas, er deaktiveringen afsluttet. Man skal måle løbende. Uddannelsen tager 4 dage. Efter 5 år skal man have uddannelsen fornyet. Uddannelsen er teoretisk. Der sker ingen praktisk uddannelse. Udtrykket "Fårsigtig nedrörning" i sikkerhedsbladet betyder, at man skal være forsigtig med at undgå en for kraftig reaktion ved at hælde for meget pulver i ad gangen. Man skal som sagt hælde lidt i ad gangen. Man kan godt opløse 15 kg. pulver i en beholder, der kan rumme f.eks. 500 liter vand, men man må ikke hælde alt pulveret i på en gang. Hvis man ved måling har sikret sig, at deaktiveringen er helt afsluttet, det vil sige, at der ikke kan måles gas, er der ikke noget til hinder for, at man sætter låg på beholderen. Man må dog vente nogen tid for at være sikker på, at deaktiveringen er afsluttet, og man må sikre sig, at der ikke er klumper. Man kan ikke sige, hvor længe man skal vente. Det afhænger af omstændighederne, herunder mængde, luftfugtighed mv. Uddannelsen handler om, at man skal lære selv at vurdere situationen. Hvis der sker en eksplosion i beholderen efter, at der er lagt låg på, kan det kun skyldes, at der ikke er rørt ordentligt rundt. Der må således have været klumper, hvorfra gassen langsomt er blevet frigivet. Det vil være muligt at måle en gasforekomst på nul, hvorefter der efter et stykke tid alligevel udvikles gas. Det skyldes den nævnte langsomme frigivelse af gas fra de ikke opløste klumper. Det kan man godt kalde en efterreaktion. Det er umuligt at sige, hvor længe man skal vente, fra man har taget den første gasmåling, der viser nul, til man kan være sikker på, at stoffet er helt deaktiveret, og man derfor kan sætte låg på beholderen. På uddannelsen undervises i de forhold, han har forklaret om, herunder at man skal hælde lidt stof i vandet ad gangen for at undgå risikoen for, at der kan opstå klumper mv.

Landsrettens begrundelse og resultat

Vidne 1 har for byretten forklaret, at han startede med at hælde 200 liter vand i tanken, derefter sæbe og derefter pulver.

For landsretten har Vidne 1 i overensstemmelse hermed forklaret, at han fyldte 200 liter vand i tanken og derefter sæbe, hvorefter han forsigtigt hældte pulveret i.

Det tiltrædes på denne baggrund, at det er lagt t l grund, at Vidne 1 -omend forsigtigt - hældte alt pulveret i beholderen på en gang uden mellemkommende omrøring, der kunne sikre mod dannelse af klumper.

Såvel Vidne 3 fra Arbejdstilsynet som Vidne 4 fra den svenske Folkhälsemyndigheten har forklaret, at man ikke må hælde alt pulveret i vandet på en gang, men at det skal ske lidt ad gangen. Vidne 4 har endvidere forklaret, at det bl.a. er dette, der ligger i udtrykket "fårsigtig nedrörning", der fremgår af det fremlagte svenske sikkerhedsblad, og at de personer, der som Vidne 1 tager den pågældende svenske uddannelse, bliver undervist heri.

Det lægges herefter til grund, at der ved ihældningen af pulveret er dannet klumper, der ikke har kunnet opløses ved den skvulpning eller spuling med en brandslange, som Vidne 1 har forklaret om, idet herved bemærkes, at spulingen under hensyn til beholderens rumfang og den forudgående påfyldning af 200 liter vand må have været af begrænset varighed.

Herefter og i øvrigt af de grunde, som byretten har anført, tiltrædes det også efter bevisførelsen for landsretten, herunder Vidne 4s øvrige forklaring, at det er bevist, at arbejdet ikke blev udført sikkerheds- og sundhedsmæssigt fuldt forsvarligt, og at T A/S derfor er fundet skyldig som sket.

T A/S har den 6. december 2013 vedtaget en bøde for overtrædelse af bl.a. arbejdsmiljølovens § 82. Da overtrædelsen må betegnes som grov og i øvrigt af de grunde, som byretten har anført, forhøjes bøden til 95.000 kr.

Med den anførte ændring stadfæster landsretten dommen.

T h i k e n d e s f o r r e t

Byrettens dom ændres, således at bøden forhøjes til 95.000 kr.

T A/S skal betale sagens omkostninger for landsretten.

Henter PDF