Gå til hovedindholdet

Domsudskrift

Instruktion om arbejde ved revisionsgrav hvor erfaren ansat blev klemt og afgik ved døden – Påregnelighed – Arbejdsgiveransvar (instruktion, tilsyn) – Frifindelse - hele dommen

Vestre Landsrets dom afsagt den 12. maj 2015 af Vestre Landsrets 12. afdeling i ankesag V.L. S-2678-14 - domsudskrift

Generer PDF

Udskrift af dombogen for retten i Hjørring - dom afsagt den 9. december 2014

Anklagemyndigheden

mod

T A/S

Anklageskrift er modtaget den 17. september 2014. T A/S er tiltalt for overtrædelse af
lov om arbejdsmiljø § 82, stk. 1, nr. 1 og stk. 2, jf. stk. 4, jf. § 86, jf. § 38, stk. 1, ved den 18. januar 2014, at være ansvarlig for, at arbejdet på virksomheden T A/S, Adresse 1 ikke var planlagt, tilrettelagt og blev udført på en sikkerhedsmæssigt fuldt forsvarlig måde, idet Ansatte 1 stod for enden af en revisionsgrav, ca. 1,5 meter fra en betonmur, samtidig med at ansatte Vidne 2 kørte en bus ind over revisionsgraven, hvilket medførte, at Ansatte 1, da bussen ikke stoppede, blev klemt mellem bussen og betonmuren, med alvorlig personskade og døden til følge.

Påstande

Anklagemyndigheden har nedlagt påstand om bødestraf.

Tiltalte har påstået frifindelse.

Sagens oplysninger

Der er afgivet forklaring af Vidne 1, der er værkstedschef hos tiltalte i afdelingen den anden by. Han har givet møde under hovedforhandlingen som repræsentant for tiltalte. Han har oplyst, at tiltalte har en afdeling i den anden by og en afdeling i Byen.

Der er endvidere afgivet forklaring af vidnerne Vidne 2 og Vidne 3 fra Arbejdstilsynet.

Vidne 1, virksomhedsrepræsentant for T A/S forklarede, at han har arbejdet sammen med afdøde siden 1975. Ansatte 1 var ansat ved T A/S som driftsleder i Byen. Ansatte 1 var øverste sikkerhedsansvarlige. Han og Ansatte 1 arbejdede sammen på et lastvognsværksted i den anden by som lærlinge. Ansatte 1 blev udlært i 1977. Ansatte 1 blev ansat for 8 år siden i T A/S. Han blev selv ansat for 3 år siden. Vidne 2 kom til T A/S, da T A/S overtog bybusserne i Byen. Han kan ikke huske årstallet. Direktøren for T A/S var chef for Ansatte 1. Ansatte 1 var både buschauffør og mekaniker. Ansatte 1 har bl.a. kørt turistbusser. T A/S kører busserne og reparerer også busserne. T A/S har et mindre serviceværksted i Byen og et større hovedværksted den anden by. Den anden by er der 4 mekanikere ansat. T A/S har ca. 74 busser. De 3 af mekanikerne i den anden by har erhvervskort og må køre bus. De kan indtræde i funktionen med at køre en busrute. Det sker typisk, hvis der er en sygemelding. Det er ikke dagligt at det sker. Ansatte 1's arbejde bestod i at planlægge/tilrettelægge det daglige arbejde i Byen. Ansatte 1 kunne derfor også godt køre en busrute. Ansatte 1 kunne ligeledes reparere en bus i Byen, hvis der blev behov for det. Det var typisk skift af pærer eller en utæt slange. Hvis der var mere galt med busserne så kørte der en mekaniker fra den anden by til Byen eller bussen blev sendt til den anden by til reparation. Ansatte 1 kunne lave alt på en bus, men var ikke ansat til det, kun til små reparationer. Det er sikkert også derfor, at Ansatte 1 den pågældende lørdag gerne ville have bussen ind over en grav for at se, hvad der var galt. De vidste, at bussen var utæt med kølervæske, men de skulle være sikker på, hvad der var galt. Han var ikke på værkstedet den 18. januar. Hvis han havde været på arbejde, havde det været i den anden by. Han har derfor ikke set, hvad der skete, men han har hørt det.

Foreholdt forhold 1, bilag 4, fotomappe forklarede Vidne 1, at den gule afmærkning man kan se på billeder er revisionsgraven. Der kan holde 5 busser ved siden af hinanden i garagen. Der er kun 1 grav i garagen/ på værkstedet i Byen. Bussen kørte ind over graven og fortsatte ind i muren, og Ansatte 1 kom i klemme. Der er ikke opsat nogen afskærmning for enden af graven ved muren. Der var på uheldsdatoen ikke sat nogen skilte op, hvor der stod, at man ikke må gå ind foran busserne, når de køres ind i garagen. De ansatte har været instrueret i, at det gør man ikke. Der er nogle uskrevne regler om, hvordan man gebærder sig på et værksted. Man går aldrig foran en bil, som kører ind eller ud af værkstedet. Det siger sig selv.

Det er korrekt, at der blev givet et strakspåbud efter uheldet.

På foto nummer 5 er revisionsgraven på daværende tidspunkt afdækket. Revisionsgraven er afdækket, når der ikke holder en bus over. Det er for, at folk ikke skal falde ned i graven. Når en bus, skal ind og efterses, bliver den åbnet.

På foto nummer 6 kan man se trykskader på midten af bussens front. Foto nummer 7 er også af bussens front. Foto nummer 8 viser afstanden mellem væggen og fronten på bussen. På fotoet ses også Vidne 2, som få minutter inden havde påkørt Ansatte 1. Det er hans opfattelse, at det er meget uheldigt, at politiet har valgt at placere Vidne 2 der så kort tid efter ulykken. Man kunne have valgt en anden til det. Fotonummer 9 viser, hvor Ansatte 1 formentlig stod ved påkørslen. Fotonummer 10 viser et nærbillede af bussens front. Foto nummer 11 er busspejlets bærearm, som har været bøjet imod væggen. Foto nummer 12 er et foto af bussens venstre forhjul med is og snebelægning omkring bremserne.

Foreholdt forhold 1, bilag 17, notat/fotomappe forklarede Vidne 1, at de billeder er taget af den tilsynsførende under besøget. Han var med rundt, da Arbejdstilsynet var på besøg. Foto nummer 1 er et billede af bussen, som holder i garagen. Foto nummer 2 samme billede taget fra den anden side. Foto nummer 3 er samme billede som nummer 2, men med en person på billedet for at vise afstanden. Man kan ligeledes se revisionsgraven med afmærkning omkring, og at graven er dækket til. Foto nummer 4 viser den gule streg, som er malet på gulvet. Det er malet for at vise, hvor bussen skal holde for at det er muligt at lukke porten. Foto nummer 5 viser afstand mellem bus og væg ved korrekt parkering ud for den gule streg. Foto nummer 6 viser gul streg på gulvet og bussernes placering i forhold til hinanden. Foto nummer 7 viser sidespejlet. Det er ikke hans opfattelse, at bussen er stoppet, da spejlet ramte væggen. Spejlet bøjer sammen ved tryk. Foreholdt sagens forhold 1, bilag 11 forklarede Vidne 1, at det er strakspåbuddet. Det er rigtigt, at strakspåbuddet blev givet den 21. januar. Det er rigtigt, at der blev givet endnu et strakspåbud den 23. januar, som man kan se i forhold 1, bilag 13. Det er også rigtigt, at de har sendt forhold 1, bilag 15 til Arbejdstilsynet. De har endvidere lavet et skilt, som er opsat, hvor der står: "gå aldrig foran eller bagved kørende bus i garagen". Der var besøg af Arbejdstilsynet i den anden by den anden dag. Han viste dem skiltet og spurgte, om de havde set sådant et skilt før. Det havde de aldrig. De to, som var der fra Arbejdstilsynet, sagde, at det var almindelig sund fornuft, at man ikke gik bagved eller foran en kørende bus. Han vil tro, at en tilsynsførende fra Arbejdstilsynet ville have grebet ind, hvis han havde set, at Ansatte 1 stod for enden af revisionsgraven. Der er striber rundt omkring graven for at markere graven. Det er også striber, hvor hjulene skal være, når man kører ind over graven. Striberne gør, at chaufføren kan se i sidespejlene, om chaufføren kører lige ind over graven. Nogle folk kan være utrygge ved at køre ind over graven. Måske fordi det er et hul, man skal køre hen over.

Han ved godt, hvad der er sket den pågældende dag. Vidne 2 er gået fra en varm bus og over i en kold bus, som han har startet op. Vidne 2 har haft is under fødderne. Foden er smuttet på bremsen og over på speederen. Det, der sker med en bus med automatgear, er, at så kører bussen fremad. Det er gået så stærkt, at Vidne 2 ikke har kunnet nå at reagere. Det kan godt være, at ulykken ikke var sket, hvis der havde været opsat en eller anden for værn mellem slutningen af graven og væggen, som Ansatte 1 kunne have stået inde bagved. Han har aldrig nogensinde set sådan et værn på nogen af de værksteder, hvor han har arbejdet. Der har været tryk nok på bussen for ellers kan den ikke sættes i gear. Der skal være 7 bar for at den kan sættes i gear. Han ved ikke, om Ansatte 1 har instrueret de ansatte i, at man ikke måtte gå ind foran en bus. Det har været nævnt på et møde. Der foreligger et mødereferat fra mødet. Det var før ulykken.

I en stor virksomhed som T A/S er arbejdet uddelegeret. Bl.a. sikkerhedsarbejdet i Byen er uddelegeret til driftslederen i Byen. Det vil sige, at det var Ansatte 1 inden ulykken. Der var også en sikkerhedsrepræsentant i Byen. Der er en tillidsmand i Byen. Sikkerhedsarbejdet i den anden by er fordelt mellem sikkerheds- og tillidsrepræsentant i den anden by. Der er efter ulykken lavet om på sikkerhedsorganisationen. Ansatte 1 havde den formelle uddannelse indenfor sikkerhedsarbejde eftersom ansatte 1 havde været sikkerhedsrepræsentant ved DFDS. Han mener, at Ansatte 1 havde en § 9 uddannelse. Han kan ikke huske, hvornår Ansatte 1 fik den. Han ved, at Ansatte 1 sejlede i 8 år. Det har muligvis været omkring år 2000, at Ansatte 1 sejlede som skibskok og var sikkerhedsrepræsentant på skibet. Ansatte 1 har arbejdet med sikkerheden i det daglige arbejde ved at fortælle, hvordan man arbejder med sikkerheden i Byen i og med, at det var lagt ud til Ansatte 1. Han ved ikke konkret, hvordan man har arbejdet med sikkerheden i Byen, men han ved, at det var uddelegeret til Ansatte 1, som så havde ansvaret.
Der er ca. 20 ansat i Byen. Nogle er ansat på deltid, nogle er ansat som fleksjobbere. Der er en sikkerhedsorganisation i Byen, som består af en sikkerhedsrepræsentant, en tillidsrepræsentant og driftslederen. Den anden by arbejder de med sikkerheden ved at holde møde i sikkerhedsgrupperne. De holder fælles sikkerhedsmøde en gang om året. Han har for halvanden måned siden haft besøg af Arbejdstilsynet, hvor det eneste han fik at vide var, at der var en kompressor, som ikke var trykprøvet.

Foreholdt sagens forhold 1, bilag 16 forklarede Vidne 1, at den rapport er skrevet efter, at folk har svaret et par dage efter ulykken. Folk har måske svaret nej fordi det har været Ansatte 1, som har stået for sikkerheden.

T A/S er af den opfattelse, at det er en selvfølge, at man ikke går ind foran en bus eller bagved en bus, når den kører ind eller ud af garagen. Han mener, at T A/S har tacklet ulykken rigtig godt. Mandag morgen var de alle kaldt sammen nede i garagen, hvor vognmanden, tillidsrepræsentanter og sikkerhedsrepræsentanterne var til stede. De forklarede om ulykken. Arbejdsmiljørepræsentanten var også til stede. Samme dag blev der igangsat psykologhjælp til Vidne 2 og til andre, som var berørt af ulykken eller som ønskede det. Det er efter reglerne, at det blev igangsat. Det blev igangsat inden Arbejdstilsynet kom. Lørdag aften havde Vidne 2 allerede haft en telefonsamtale med en psykolog.

Vidnet Vidne 2 forklarede, at han er ansat ved T A/S. Han har været ansat i 3 år og inden da var han i et andet firma. Han har i alt været ved anlægget i 8 år. Han er uddannet som buschauffør. Han var på arbejde den 18. januar. Ansatte 1 og Ansatte 2 var ligeledes på arbejde. Han havde kørt sin vagt færdig og var klar til at tage hjem. Han gik ind på chaufførstuen, hvor Ansatte 1 og Ansatte 2 sad og snakkede om en bus, der skulle køres indover graven. Ansatte 1 spurgte, om han ville gøre det. Det sagde han ja til. Han skulle lige flytte en anden bus, inden der kunne blive plads til den pågældende bus over graven. Han tog herefter den bus, som var årsagen til ulykken. Han kørte den stille og roligt indover graven. Han var vant til at køre i bussen. Det er en bus, som kører fast rute i Byen. Den bliver kørt næsten hver dag. Han kørte stille ind med bussen. Ansatte 1 stod ved siden af bussen på venstre side i forhold til kørselsretningen, og da han kom ca. halvvejs ind gennem garagen, begyndte han at bremse stille ned. Ansatte 1 gik da uden tegn eller andet varsel pludselig ind foran bussen. Han begyndte derfor at bremse kraftigt ned. Afstanden mellem bussen og endevæggen blev noget kortere i kraft af Ansatte 1's størrelse. Beredskabet har efterfølgende fundet ud af, at der var så meget is, som havde sat sig fast under tromlen, som gjorde, at bussen ikke kunne bremse. Han vil tro, at der var omkring 5- 7 meter mellem bussen og Ansatte 1, da Ansatte 1 gik ind foran den fremadkørende bus. Han bremsede hårdt ned, og bremserne svigtede. Ansatte 1 blev stående og kunne ikke nå at komme væk. Ansatte 1 blev klemt op ad væggen. Det som gjorde, at Ansatte 1's bækken sprang, var nogle luftrør, som man kan se på billederne. Ansatte 1's bækken blev knust mellem disse rør og bussens front.

Lige pludselig tabte bussen alt luften. Bussen havde stået fra fredag aften kl. 19 til lørdag eftermiddag ca. kl. 15, hvor han kørte bussen ind i garagen. Bussen havde stået ude i mange graders frost. Da ulykken skete, var der 12 minusgrader. Den kulde/varmepåvirkning bussen fik ved, at han kørte den ind i garagen, gjorde at bussen tabte lufttrykket, da ulykken skete. Derfor gik der lidt tid inden han kunne køre bussen lidt tilbage igen efter bremsesvigtet. Når bussen taber trykket, så bremser den fuldstændig. Det er en sikkerhedsordning. Man kan derfor ikke løsne bremserne igen før trykket er på omkring 6 bar. Der er to normale bremsekredse. Han gav bussen fuld kraft ved at speede op for at få trykket hurtigt op igen. Ansatte 1 var klemt fast imens. Han satte den i bakgear, inden han gav den fuld gas. Lige så snart Ansatte 1 var fri, stoppede han bussen og skyndte sig ud til Ansatte 1 og tog fat i ham. Ansatte 1 var meget klar og sagde bl.a. at han ikke kunne mærke sine ben, og at han skulle holde ham. Han holdt derfor Ansatte 1 og sagde til ham, at han ville lægge ham ned. Han lagde Ansatte 1 ned på siden. Ansatte 1 sagde, at han skulle ringe til Direktøren og til Ansatte 1's kæreste. Ansatte 2 var imellem tiden kommet ned i garagen. Beredskabet kom og de prøvede at flytte bussen yderligere, men det kunne de ikke. De tog billeder af bremserne og konstaterede, at han ikke havde haft en chance for at bremse. Proceduren, når man kørte en bus i garagen, var normalt, at man ikke stillede sig foran en bus, som kører fremad. Man går heller aldrig bagved en bus, som er i gang med at køre ud. Er man i garagen, går man hen på siden af bussen, så man har kontakt med chaufføren, som kører bussen. Han var ikke utryg ved at køre ind eller ud over graven i Byen. Han har bl.a. gjort det i dag også uden at blive dirigeret. Det er ikke unormalt.
Det er ikke normalt, at der skal stå nogen og dirigere bussen, når den køres ind eller ud af garagen, heller ikke når bussen skal køres hen over graven. Han tror, at Ansatte 1 måske ville dirigere bussen på plads hen over graven. Ansatte 1 skulle kigge på noget på bussen. Den var begyndt at bruge meget kølervæske. Ansatte 1 skulle kigge på nogle slanger, som muligvis var blevet utætte. Det kan godt være, at Ansatte 1 i den forbindelse har tænkt, at han ville ind foran bussen for at dirigere bussen, så den holdt, så Ansatte 1 kunne komme bedst muligt til de slanger.

De kører 7 busser ind og ud af garagen hver dag. Da Ansatte 1 gik ind foran bussen, prøvede han at gøre alt for at bremse. Han ser det stadigvæk for sig. Han kan huske, at Ansatte 1 sagde: "av, av, du er nødt til at få bussen væk - ellers dør jeg". Han gjorde alt for at få bussen væk. Ansatte 1 var hans personlige gode ven. Han var ude i garagen dagen efter for at sidde i bussen. Isen var smeltet af bremserne og lå nede i graven. Han har aldrig været udsat for, at folk er gået ind foran busserne, når de bliver kørt ind i garagen. De havde ikke decideret fået instruktioner om, hvordan man færdes i garageanlægget. Det har altid været normalt, at man ikke går ind foran busserne når busserne kører ind eller ud af garagen. De har efterfølgende fået opsat skilte med, at man ikke må gå ind foran eller bagved kørende busser. De er aldrig blevet dirigeret ind over graven i Byen heller ikke af den gamle driftsleder. Der er et spejl for enden af graven, og når venstre forlygte pegede på det spejl, så stod bussen korrekt. Det var deres målepind for, hvor bussen skulle stå, så det var bedst at arbejde under bussen. Der står lige så tit en bus over graven, som ikke fejler noget, da de har flere busser end der er garagepladser til. Der er uskrevne regler og sund fornuft, at man ikke går foran eller bagved en bus, som kører. Han ved ikke, om det var Ansatte 1, som skulle have givet instrukser om, hvordan man færdes i en garage. Ansatte 1 og han havde ikke aftalt, at Ansatte 1 skulle gå ind foran bussen for at dirigere bussen på plads. Det har været Ansatte 1's eget valg. Det er hans opfattelse, at der ikke er nogen, som skal dømmes for Ansatte 1's valg. Han er selv blevet frifundet for uagtsomt manddrab.

Den 18. januar var der en del sne, men det var ikke et problem at køre med busserne. De havde vinterdæk på. Der var ikke travlt den pågældende dag. Juletravlheden var ovre, så de kunne overholde køreplanerne. De var ikke stressede eller presser på nogen som helst måde. Det var meningen, at de lige skulle sidde og slappe lidt af og snakke. De havde lige fået en ny mand. Han var lige taget hjem, da ulykken skete.
Det er rigtigt, at de efterfølgende har fået instruktioner, og at der er opsat skilte. Instruktionerne har ikke ændret på deres hverdag, da de i forvejen ikke gik foran eller bagved busserne. Det var Tillidsrepræsentanten og sikkerhedsrepræsentanten, som gav instrukserne. De lukker altid porten op først, så folk kan se udefra, at nu sker der noget henne ved den port. De starter aldrig en bus op og kører afsted med det samme. En bus skal lige stå og have korrekt tryk på, inden de kører. Det ved de alle sammen. Tillidsrepræsentanten er blevet en slags fungerende driftsleder efter ulykken. Efter ulykken er de blevet bakket godt op af ledelsen, som bl.a. har lavet en rystesammentur til Tyskland for dem. De har et rigtig godt forhold med hinanden i garagen. Han er fortsat glad for at køre bus. Han kørte ikke de første 14 dage efter ulykken. Den første dag, hvor han skulle køre, kørte han også ind over graven.

Han kan ikke huske, at der hang et mødereferat på opslagstavlen. De læste dem ikke, fordi de fik mundtligt referat af sikkerhedsmøderne, hvis der var noget, de skulle gøre anderledes. Der har aldrig tidligere været en situation, hvor det har været nødvendigt, at skulle gennemgå, at man ikke går ind foran eller bagved busser, som kører. Han har været ansat som buschauffør siden 1995, herunder i andre firmaer, bl.a. i København. I København var de underlagt en overenskomst, som hed, at de ikke måtte køre busserne frem eller på plads. De måtte heller ikke tjekke kølervæske, vand eller tanke. I Byen tjekker de alting selv. Når man mødte i København, holdt bussen klar til en. Det var rent chaufførarbejde. Derudover har han været ansat ved Skagensbanen i 2000. Der kørte han bus fra Skagen til Byen. Han arbejdede også som rangerer. Han har aldrig fået sikkerhedsinstrukser om, hvordan man færdes på et værksted nogen af de steder, hvor han har været ansat som buschauffør. Han har fået sikkerhedsinstrukser vedrørende sit arbejde hos Skagensbanen. Han var ansat fra 1995 til 2000 hos Citytrafik i København. Fra 2000 til 2007 var han hos Skagensbanen. I 2007 blev han ansat ved et andet firma. I forbindelse med en licitation for ca. 3 år siden fik T A/S kørslen i Byen, og han overgik til T A/S. Ved et andet firma var der heller ingen instrukser eller skilte vedrørende færdsel i garagen.

Der har ikke været opsat hegn eller værn for enden af gravene nogen af de steder, han har været ansat. Det var der heller ikke ved Skagensbanen. Han har heller aldrig set det ved synshallerne. Han ved ikke, om der er opsat skilte i synshallerne. Der har ikke på de andre værksteder og garager eller i synshallerne anvendt foranstaltninger, for at en bus skulle kunne stoppes af værnet eller foranstaltningen ved enden af graven. Han har aldrig hørt om lignende ulykker. Han er hverken stødt på skilte eller hegn/værn under sin uddannelse på Teknisk Skole som elektromekaniker. Der var heller ingen undervisning i sikkerhed i værksteder og garager.

Vidnet Vidne 3 forklarede, at han er ansat hos Arbejdstilsynet. Han har været ansat siden 1. november 2007. Han er ansat som tilsynsførende. Han er uddannet murer, inden han blev ansat ved Arbejdstilsynet. Det første år, man er ansat ved Arbejdstilsynet, er man under uddannelse. Man er på en masse kursuser i forbindelse med tilsyn af forskellige brancher. De laver dobbeltbesøg, hvor de er ude sammen med nogen, som er meget erfarne. Det er ikke et arbejde, hvor man på forhånd har en uddannelse, som passer ind. De er alle ansat med forskellige baggrunde, da Arbejdstilsynet kører ud indenfor alle brancher. Han kører mange bygge- og anlægsbesøg. Han kører også ud til værksteder. De kører ud på anmeldelser og på eget initiativ.

Han var på kontrol besøg sammen med en kollega efter ulykken ved T A/S. Når der sker en alvorlig arbejdsulykke, bliver de rekvireret af politiet. Ulykken skete en lørdag, og de blev ringet op mandag morgen. Først var de på adresse 1, hvor ulykken skete. Efterfølgende kørte de til Den anden by. De talte med nogle af de ansatte ude på adresse 1. Da de kom på adresse 1, stod bussen over graven. De fik at vide, at bussen stod samme sted, hvor ulykken skete. De kiggede på bussen og spurgte ind til, de ansattes normale procedure i forbindelse med arbejdet. De fik at vide, at der ikke var givet en konkret instruktion i, hvordan deres arbejde kunne ske på en farefri måde. Man havde ikke forholdt sig til, hvor man måtte opholde sig i forbindelse med, man kører en bus indover revisionsgraven. De ansatte oplyste, at de ikke havde fået instruktion i, hvordan man færdes inde på værkstedet. Han har besøgt andre værksteder. Proceduren på andre værksteder er, at man uanset arbejdsopgaven, skal have en instruktion således, at det pågældende arbejde kan udføres på en farefri måde. Det er arbejdsgiverens pligt at sørge for, at arbejdet kan udføres sikkerhedsmæssigt forsvarligt. Der er ingen tvivl om, at hvis han var kommet ud på et værksted, hvor der stod en ansat foran en fremadkørende bus, at han ville have standset arbejdet øjeblikkeligt, idet der er en alvorlig overhængende fare for den ansattes sikkerhed ved at stå foran bussen.
Der er ikke krav om, at der opsættes hegn/værn for enden af en revisionsgrav. Han har aldrig set det på nogen værksteder. Der er ingen AT-vejledning vedrørende arbejde og færdsel ved en revisionsgrav. Han er ikke bekendt med, om der er branchevejledning om arbejde og færdsel ved en revisionsgrav. Der er vejledninger om belysning og markering af en revisionsgrav. Det er arbejdsgiverens pligt at gøre sine ansatte opmærksomme på risiciene ved arbejdet omkring revisionsgrave og lave forebyggende arbejde omkring det. Han vil ikke mene, at arbejdsgiveren i dette tilfælde har udført sin pligt. De ansatte oplyste, at de ikke var oplyst omkring sikkerheden. Normalt er der optegnet med gult skarp markering på revisionsgrave, som indikerer, at her er der fare for, at man kan falde ned i graven. Man skal forsøge at adskille gående og kørende færdsel. Det kan være svært, hvis busserne holder meget tæt.
Han har ikke set, skilte som dem, der nu er opsat i Byen, på andre værksteder. Hans opfattelse er, at alle ansatte uanset ansættelsesforholdets karakter skal instrueres i det arbejde, de skal udføre. Det er indehaveren, som har ansvaret for, at de ansatte er instrueret. Hvis arbejdsopgaverne er uddelegeret til andre, så er det fortsat indehaveren, som har det øverste ansvar. Det er rigtigt, at de ikke spurgte ind til APV, da de kom ud til ulykkesstedet. Det skyldtes, at de blev mødt af pårørende til afdøde, som var stærkt traumatiseret. Selvom de var to tilsynsførende ude, var der mange følelser indblandet. De forsøgte at finde ud af, hvad der var op og ned i situationen, og hvad der var givet af instruktion i det pågældende arbejde. De spurgte først på adresse 1, herefter spurgte de på Fanøvej. Der blev spurgt, om der var givet instruktion i det konkrete arbejde, bl.a. hvor man skulle stå, når man kører en bus indover en revisionsgrav, og om de havde taget stilling til, hvordan det kunne gøres på en farefri måde. De fik at vide, at de ansatte ikke havde fået en konkret instruktion. Det er hans opfattelse, at man skal instrueres i, at man ikke skal stå foran en bus, når den kører. Det kræves ligeledes, at man får det genopfrisket flere gange. Det gælder også, hvis det er driftslederen, som står for sikkerheden eller den daglige drift. Det er indehaveren, som har det overordnede ansvar. Det er indehaveren, som skal instruere driftslederen eller sikkerhedsrepræsentanten omkring sikkerheden, inden denne giver det videre til de ansatte.
De fik oplyst af de ansatte på stedet, at de var utrygge over at køre indover graven. Det var hans kollega, som var førstemanden på uheldsstedet. Han var med som anden person. Det var derfor hans kollega, der primært førte ordet og talte med de ansatte. Hvis der står i rapporten, at de talte med Tillidsrepræsentanten, kan det være Tillidsrepræsentanten, som oplyste, at de ansatte var utrygge over at køre indover graven, men han ved det ikke. De spørgsmål, som blev stillet, er en skabelon, som de skal gå ud fra. Der er ikke et punkt, hvor der står, om de ansatte er utrygge.

Uheldsstedet er i anmeldelsesrapporten beskrevet som en garage for busser, hvor der er to grave til eftersyn og reparationer og holdepladser til busser.

Der er værkstedsbord i hjørnet af garagen, hvor første gravender op mod. Grav nr. 2, hvor bussen ikke kunne bremse, er umiddelbart til højre for værkstedsbordet. Umiddelbart ca. 2 meter fra enden af graven er en betonmur. Gerningsstedsundersøgelsen viste, at føreren kørte bussen ind i garagen og kørte hen over grav nr. 2. Tilskadekomne stod for enden af graven, og idet føreren skulle bremse busssen, kørte den videre og påkørte tilskadekomne, så han blev klemt mellem væggen og bussen. Der var lys og gode oversigtsforhold i garagen. Gulvet var vådt, men ikke glat på undersøgelsestidspunktet. Der blev optaget fotos, som har været fremlagt under hovedforhandlingen. Der blev tilkaldt hjælp til tilskadekomne, der havde været fastklemt mellem bussen og væggen. Han blev kørt på hospitalet, hvor han kl. 17.33 blev erklæret død på grund af indre blødninger. Han havde svære bækkenbrud samt brud på milten.

Arbejdstilsynet blev inddraget i sagen, og den involverede bus er undersøgt for at afklare, om der kunne være tekniske fejl ved bussen, som kunne antages at have medvirket til uheldets opståen og forløb.

I et brev af 10. februar 2014 fra bilinspektør og ingeniør til Politiet fremgår bl.a., at der ikke er konstateret fejl eller mangler ved køretøjets bremseanlæg. Undersøgelsen af bussen gav ikke umiddelbart en forklaring på, hvorfor føreren ikke kunne standse køretøjet i garageanlægget.

Tiltalen er rejst efter indstilling fra Arbejdstilsynet. Arbejdstilsynets redegørelse er fremlagt i sagens bilag 1.9. Af Arbejdstilsynets redegørelse fremgår bl.a., at arbejdsgiverens strafansvar støttes på, at arbejdsgiveren i denne sag ikke har sørget for at arbejdet med at dirigere busser på plads over revisions­ grav var planlagt og tilrettelagt på en sådan måde, at det kunne udføres sikkerhedsmæssigt fuldt forsvarligt.

Arbejdstilsynets besøg medførte, at der blev givet to straks påbud. Af bilag 1.14 fremgår bl.a., at det er Arbejdstilsynets vurdering, at skadelidte ikke har fået en tilstrækkelig og fyldestgørende instruktion i farefri arbejde med placering af busser over revisionsgraven. Det er Arbejdstilsynets vurdering, at den manglende instruktion kan være en medvirkende årsag til ulykken.

Tiltalte har efterkommet Arbejdstilsynets påbud, og der er som sagens bilag 1.15 fremlagt en tilbagemelding om efterkommelse af strakspåbud om arbejdet ved og omkring busser.

Som sagens bilag 1.16 har været fremlagt en rapport fra Juridisk Enhed i Arbejdstilsynet. Det fremgår heraf, at Arbejdstilsynet var på besøg hos T A/S den anden by den 20. januar 2014. Tilsynsførende var Vidne 3s kollega. Det er oplyst, at den pågældende ikke længere er ansat i Arbejdstilsynet. Vidne 3 fra Arbejdstilsynet, der er afhørt som vidne under sagen, har bl.a. forklaret, at han var med på dette besøg, men at det var hans kollega, der primært udførte opgaven for Arbejdstilsynet. Det fremgår bl.a. af bilaget, at virksomhedens indehaver er Direktøren. Arbejdstilsynet talte efter rapporten ved besøget med Sikkerhedsrepræsentanten i den anden by, Vidne 1 og Tillidsrepræsentanten.

Spørgsmål 16 i bilag 1.16 er formuleret således:

Har den ansatte fået at vide, hvordan det konkrete arbejde skulle udføres sikkert?

Nej.

Spørgsmål 21 er sålydende:

Hvornår har den ansatte senest fået instruktion i sikkerheden? Ved ikke.

Chauffør Vidne 2, der førte bussen i ulykkesøjeblikket, er ved byrettens dom af 21. oktober 2014 fundet skyldig i overtrædelse af færdselslovens § 3 ved at have undladt at optræde hensynsfuldt og udvise fornøden agtpågivenhed, idet han i forbindelse med kørsel ind i garageanlægget påkørte Ansatte 1 med døden til følge. Han blev frifundet for uagtsomt manddrab ved dommen. Dommen er endelig.

Af sagens bilag 1.14 (bilag 2 strakspåbud om at sikre, at ansatte får nødvendig og tilstrækkelig instruktion) fremgår bl.a., at Arbejdstilsynet besøgte virksomheden på adressen 1. Grunden til besøget var en arbejdsulykke, der var sket den 18. januar 2014, hvor en af virksomhedens ansatte kom til skade og efterfølgende døde af sine kvæstelser. Ved besøget fik Arbejdstilsynet oplyst, at skadelidte og en kollega skulle køre en bus ind over en revisionsgrav for at foretage reparation af bussens kølesystem. Bussen stod udenfor virksomhedens garageanlæg. For at få bussen til at holde præcist over revisionsgraven, valgte skadelidte at stå foran bussen for enden af revisionsgraven, imens kollegaen kørte bussen ind. Da bussen kommer ind til enden af revisionsgraven, hvor skadelidte står, stopper bussen ikke. Det fremgår endvidere, at de ansatte Arbejdstilsynet talte med ved besøget oplyste, at der ikke var givet konkret instruktion i, hvor man skulle opholde sig i forbindelse med at køre busser ind over revisionsgraven, og at de ikke var trygge ved at skulle køre ind over revisionsgraven.

Tilsynsførende fra Arbejdstilsynet Vidne 3 har oplyst, at han ikke er klar over, hvilke ansatte der følte sig utrygge ved at køre over revisionsgraven.

Vidne 1 har i sin forklaring i generelle vendinger omtalt, at nogle chauffører kunne have overvejelser ved at køre bussen over revisionsgraven, måske fordi der var et ubehag ved at køre over et hul. Han har endvidere oplyst, at tiltaltes APV indeholder anvisninger om færdsel i garageanlæg. Det er deri bl.a. omtalt, at de ansatte skulle udvise sund fornuft ved færdsel i garageanlægget. Arbejdstilsynet har ikke bedt om at se APV'en.

Rettens begrundelse og afgørelse

På grundlag af de af Vidne 1s og Vidne 2 afgivne forklaringer lægges det til grund, at Ansatte 1 var ansat som driftsleder hos tiltalte, og at han i den egenskab bl.a. havde det ledelsesmæssige ansvar for virksomhedens afdeling i Byen, herunder ansvaret for at arbejdet blev udført sikkerhedsmæssigt forsvarligt. Vidne 1 har forklaret, at han har kendt Ansatte 1 i mange år, idet de startede med at arbejde sammen i 1977. Ansatte 1 var uddannet mekaniker og var også en rutineret buschauffør. Som en del af sit arbejde foretog han småreparationer af busserne. Vidne 1 har forklaret, at han er bekendt med, at Ansatte 1 fra et tidligere ansættelsesforhold havde gennemgået en sikkerhedsuddannelse. Der er ikke fremlagt dokumentation for disse oplysninger. Det er rettens vurdering, at Ansatte 1 må karakteriseres som en rutineret medarbejder.

Vidne 2 har forklaret, at han i en årrække har kørt som buschauffør. Der var ingen stress på arbejdet den 18. januar 2014. Vidne 2 har beskrevet det som en rutineopgave at køre busser ind og ud af garageanlægget, herunder hen over revisionsgraven. Han var ikke utryg ved det, og der var anbragt spejle, som kunne benyttes, så bussen kunne placeres korrekt over revisionsgraven. Busserne blev kørt ind og ud af garageanlægget, herunder hen over revisionsgraven, flere gange dagligt, uden at der skulle stå nogen for at dirigere busserne på plads. Den pågældende dag var der ingen aftale mellem ham og Ansatte 1 om, at Ansatte 1 skulle dirigere bussen på plads. Da han begyndte at køre bussen ind i garageanlægget og hen over revisionsgraven, stod Ansatte 1 ved siden af bussen, men gik pludselig ind foran bussen ved enden af revisionsgraven, da bussen var 5-7 m fra ham og begyndte at dirigere bussen på plads. Han forsøgte at bremse, men oplevede svigt i bremsesystemet og kunne derfor ikke undgå at påkøre Ansatte 1, der blev fastklemt mellem bussen og betonvæggen for enden af revisionsgraven.

Bevisførelsen har angået spørgsmålet om, hvorvidt der burde have været en slags "værn" for enden af revisionsgraven imellem revisionsgraven og væggen, og om der burde have været opsat skilte i garageanlægget med instruktion til chaufførerne om færdsel i garageanlægget. Vidne 1 og Vidne 2 har forklaret, at de aldrig på værksteder og garageanlæg, herunder på teknisk skole under uddannelsen, har set eller hørt om sådanne værn eller skilte. Vidne 3 fra Arbejdstilsynet har forklaret, at der ikke foreligger en AT-vejledning om færdsel og ophold i garageanlæg, og at han ikke er bekendt med, om der foreligger en branchevejledning. Såfremt han havde set en person stå for enden af revisionsgraven, ville han straks have stoppet arbejdet. Han har ikke på andre garageanlæg set værn eller skilte om færdsel og ophold i garageanlæg.

Der er rejst tiltale imod arbejdsgiveren for overtrædelse af arbejdsmiljølovens § 38, stk. 1. Ansvarsgrundlaget er efter anklageskriftet arbejdsmiljølovens § 82, stk. 1, nr. 1 og stk. 2, jf. stk. 4. Strafansvaret efter disse bestemmelser er det almindelige efter særlovgivningen. Det vil sige, at strafansvaret er betinget af fortsæt eller uagtsomhed, jf. straffelovens § 19.

Det må bl.a. på grundlag af Vidne 1s forklaring lægges til grund, at der ikke forud for ulykken den 18. januar 2014 specifikt var gjort opmærksom på, at medarbejderne ikke måtte befinde sig foran busserne ved enden af revisionsgraven, når en bus blev kørt ind. Det må endvidere lægges til grund, at der ikke er udarbejdet vejledninger fra Arbejdstilsynet om den arbejdsopgave, der angår indkørsel af bussen i garageanlægget over revisionsgraven. På grundlag af chauffør Vidne 2's forklaring lægges det til grund, at det er en almindeligt forekommende arbejdsopgave som chauffør hos tiltalte at køre en bus ind i garageanlægget, herunder placere den over en revisionsgrav. Det var ikke rutine, at der skulle stå en kollega og dirigere bussen på plads, ligesom det ikke var nødvendigt hverken generelt eller konkret for at kunne udføre arbejdsopgaven. Den af Vidne 1 omtalte APV har ikke været fremlagt under sagen, og den ses ikke omtalt i Arbejdstilsynets rapporter.
Der er ikke grundlag for at statuere, at arbejdspladsen ikke var korrekt indrettet i forhold til de planlagte arbejdsopgaver. Det kan efter bevisførelsen ikke anses for normalt på tilsvarende virksomheder, at der er opsat værn eller skiltning med tilkendegivelser om færdsel og ophold i garageanlæg.

På grundlag af Vidne 2' forklaring lægges det til grund, at Ansatte 1 pludselig trådte ind foran bussen, da den var i kort afstand til ham og endevæggen. Der er ikke tale om en arbejdsopgave, der kræver stor teknisk viden eller indsigt. Det kan umiddelbart konstateres ved anvendelse af almindelig dømmekraft, at det indebærer en ikke ubetydelig og nærliggende risiko for fare at gå ind foran den fremadkørende bus og stille sig på det smalle stykke gulv foran bussen. Efter handlingens karakter og oplysningerne om Ansatte 1s uddannelsesmæssige og faglige baggrund finder retten, at det må anses for upåregneligt og uforudsigeligt for tiltalte, at Ansatte 1 gik ind foran bussen på den anførte måde. Retten finder herefter ikke, at der er grundlag for at pålægge tiltalte strafansvar, hvorfor tiltalte frifindes.

Thi kendes for ret

T A/S frifindes.

Statskassen skal betale sagens omkostninger.

 

Udskrift af dombogen for Vestre Landsret

Anklagemyndigheden

mod

T A/S

Retten i Hjørring har den 9. december 2014 afsagt dom i 1. instans.

Påstande

Anklagemyndigheden har nedlagt påstand om domfældelse i overensstemmelse med tiltalen for byretten og idømmelse af en bøde på 70.000 kr.

Tiltalte, T A/S, har påstået stadfæstelse.

Supplerende oplysninger

Det er oplyst, at T A/S i 3. kvartal 2013 havde 54 ansatte.

Forklaringer

Vidne 1 og vidnerne Vidne 2 og Vidne 3 har for landsretten i det væsentlige forklaret som i 1. instans.

Vidne 1 har supplerende forklaret, at det på samme måde som tilsvarende steder var en uskreven regel hos T A/S, at man ikke gik ind foran en kørende bus, og den slags blev også påtalt af både andre ansatte og af ledelsen, herunder ejeren Direktøren. Sådan har det været hele tiden. I 1976, da han og Ansatte 1 var i lære, var der en arbejdsulykke, hvor en ansat gik ind bag et bakkende køretøj. Foto nr. 8, ekstrakten side 29, viser bussens korrekte placering over revisionsgraven. Gravens længde svarer til bussernes længde. Den er tildækket, når den ikke er i brug, og når den er åben, er der lys i, så den er tydelig. Den forreste og den bageste plade fjernes først, når bussen er parkeret over graven. Når bussen holder korrekt over graven, er der ca. en meter friplads bag den. Der er kun en revisionsgrav i hallen. Busserne bliver altid kørt forlæns ind, så udstødningsgassen kan komme ud af garagen. Reglen omtalt i tilbagemeldingen af 30. januar 2014, ekstrakten side 60, var reglen om, at man ikke må gå foran eller bag en kørende bus, men det var jo en i forvejen gældende regel, og overtrædelse ville som sagt blive påtalt. De talte nok ikke om, hvordan man skulle hjælpe med at få en bus korrekt placeret, eftersom det ikke er noget problem at placere bussen, da man har de gule streger. De gule streger løber hele vejen ind fra porten, og man kan følge dem i sidespejlene. Der er tidspunkter på dagen, hvor der er nogen trafik ind og ud af hallen. Graven bliver nok brugt 2-3 gange om ugen. Det er ikke normalt at dirigere en bus på plads, og sker det, gør man det fra en placering ved siden af bussen. De har sikkerhedsmøder i Byen ca. hver 3. måned, og der er to årlige møder i den anden by, hvor sikkerhedsrepræsentanterne fra den anden By og direktøren også deltager. Deltagerne fra Byen var Ansatte 1 og Sikkerhedsrepræsentanten. Det var på et møde i Byen, hvor Ansatte 1 deltog, det blev nævnt, at man ikke måtte gå ind foran en kørende bus. Referatet hang på opslagstavlen i Byen. Det er ikke muligt at placere et værn, da det ville optage nødvendig plads, og han har aldrig set et sådant værn eller for den sags skyld skiltene, som de nu har fået, andre steder. Det var Ansatte 1, der havde det daglige ansvar for sikkerheden i Byen, ligesom han selv har det i den anden by. Ansatte 1 gik utrolig meget op i sikkerheden, bl.a. havde han altid orange tøj på i værkstedet.

Vidne 2 har supplerende forklaret, at det ikke var aftalt på forhånd, at Ansatte 1 skulle dirigere bussen på plads. Da vidnet var halvvejs inde, gjorde han klar til at bremse ned. Hastigheden, når de kører busserne ind, er 5-8 km/t, dvs. gå tempo. Ansatte 1 stod ved siden af, og da vidnet begyndte at bremse, gik Ansatte 1 ind foran, og så bremsede vidnet kraftigere for ikke at ramme ham, også selvom der i princippet skulle være plads nok. Ansatte 1 var en meget kraftig mand. Nu mærkede han, at bremserne blev blokeret. Ansatte 1 stod helt op ad væggen. Det var ikke manglende lufttryk, der bevirkede, at han ikke kunne bremse. Lufttrykket forsvandt først, da han var standset. Man går ikke bag en bus, men langs med bussen, så chaufføren har mulighed for at se en. Det er almindelig sund fornuft, og sådan gjorde kollegerne også, både i denne garage og andre tilsvarende steder. De har aldrig været i nærheden af tilsvarende ulykker i virksomheden. Hvis der var noget specifikt at fortælle fra sikkerhedsmøderne, f.eks. om ændring af en bestemt adfærd, blev det nævnt om morgenen. Han mener ikke, at der har været behov for instrukser om, hvordan man færdedes i et garageanlæg. Bussen stod ud for en anden port, så han skulle først manøvrere den på plads i forhold til porten. Han havde først flyttet en anden bus, der holdt over graven. Den ses på foto 9, ekstrakten side 30, ved siden af ulykkesbussen. Ansatte 1 havde starten bussen udenfor, så den fik oparbejdet det fornødne lufttryk. Da han kørte ind med ulykkesbussen, stod Ansatte 1 på hans venstre side. Han kunne se Ansatte 1. Han kunne sagtens parkere bussen uden hjælp fra Ansatte 1. Det har han gjort utallige gange før, og derfor var det helt upåregneligt, at Ansatte 1 gik ind foran for at dirigere ham på plads.

Vidne 3 har supplerende forklaret, at Tillidsrepræsentanten og Sikkerhedsrepræsentanten fra den anden by var til stede, da de kom til ulykkesstedet. Det var primært dem, de talte med, men der var flere medarbejdere til stede. Man kan nok ikke adskille kørende og gående trafik i et garageanlæg, hvor busserne parkeres. De er altid to medarbejdere fra Arbejdstilsynet ved alvorlige ulykker som denne. De talte med værkfører Vidne 1 fra den anden by. Vidne 1 var ikke til stede i Byen. Han har været på tilsyn på garageanlæg før, men det er ikke hans primære tilsynsområde.

Landsrettens begrundelse og resultat

Efter bevisførelsen, herunder de afgivne vidneforklaringer sammenholdt med de optagne fotos fra arbejdspladsen, er det bevist, at arbejdet ikke blev udført på en sikkerhedsmæssigt fuldt forsvarlig måde som beskrevet i tiltalen, hvilket medførte, at Ansatte 1, da bussen ikke stoppede, blev klemt mellem bussen og beton muren med alvorlig personskade og døden til følge. Det må således anses for sikkerhedsmæssigt uforsvarligt, at Ansatte 1 gik ind og stillede sig foran bussen, mens den blev kørt ind over revisionsgraven, og der forelå derfor en overtrædelse af arbejdsmiljølovens § 38. Overtrædelsen kan tilregnes Ansatte 1 som forsætlig eller uagtsom.

Der er rejst tiltale efter arbejdsmiljøloven s § 86, hvoraf det fremgår, at der kan pålægges selskaber mv. (juridiske personer) strafansvar efter reglerne i straffelovens 5. kapitel, herunder bestemmelsen i straffelovens § 27, stk. 1. Arbejdsmiljølovens § 86 finder også anvendelse i tilfælde, hvor en overtrædelse er foretaget af den, arbejdsmiljøreglerne skal beskytte.

Arbejdsmiljølovens § 83, stk. 3, finder tilsvarende anvendelse i sager omfattet af arbejdsmiljølovens § 86, jf. § 86, 2. pkt. Bestemmelsen i § 83, stk. 3, blev indsat i arbejdsmiljøloven ved lov nr. 300 af 19. april 2006. I bemærkningerne til bestemmelsen anføres det blandt andet i lovforslaget:
"Bestemmelsen indebærer, at arbejdsgiverens strafansvar efter arbejdsmiljølovens § 83, stk. 1, ikke anvendes for særligt opregnede overtrædelser af arbejdsmiljølovgivningen, begået af virksomhedens ansatte. Det er et krav, at arbejdsgiveren har opfyldt alle sine pligter i henhold til arbejdsmiljølovens kapitel 4, og at den ansatte på trods heraf udfører arbejdet i strid med arbejdsmiljølovgivningen.
Bestemmelsen forudsætter, at arbejdet på overtrædelsestidspunktet kunne have været udført lovligt og sikkerheds- og sundhedsmæssigt fuldt forsvarligt i overensstemmelse med arbejdsmiljøreglerne.
Derudover skal arbejdsgiveren fyldestgørende have instrueret den ansatte, herunder om anvendelse af en eventuel sikkerhedsforanstaltning. Endvidere skal arbejdsgiveren have ført effektivt tilsyn med arbejdet.
…”

Det må efter bevisførelsen lægges til grund, at der normalt ikke stod en medarbejder og dirigerede chaufføren, når en bus blev kørt ind over revisionsgraven. I det konkrete tilfælde skete der imidlertid det, at Ansatte 1 pludseligt og uventet gik ind foran bussen, mens den var i bevægelse, og stillede sig for enden af revisionsgraven. Det må have stået Ansatte 1 klart, at det var forbundet med fare at gå ind foran den kørende bus. Både Ansatte 1 og Vidne 2, som førte bussen, var meget erfarne medarbejdere, og det var en rutinemæssig og ukompliceret arbejdsopgave, at bussen blev kørt ind over revisionsgraven.

Under disse omstændigheder må det lægges til grund, at tiltalte har opfyldt sine pligter efter arbejdsmiljølovens kapitel 4, herunder med hensyn til instruktion og tilsyn.

Landsretten frifinder derfor tiltalte, jf. arbejdsmiljølovens § 86, 2. pkt., jf. § 83, stk. 3.

Landsretten stadfæster herefter dommen

T h i k e n d e s f o r r e t

Byrettens dom stadfæstes.

Statskassen skal betale sagens omkostninger for landsretten.

Henter PDF