Gå til hovedindholdet

Domsudskrift

Teknisk hjælpemiddel – Smørring af maskine under opbygning – Arbejdsgiveransvar (instruktion) - hele dommen

Vestre Landsrets dom afsagt den 13. juni 2019 af 5. afdeling i ankesag nr. S-1953-18 - domsudskrift

Generer PDF

Udskrift af dombogen for retten i Randers

Dom afsagt den 5. september 2018

Anklagemyndigheden
mod
T A/S

Anklageskrift er modtaget den 5. januar 2018.

T A/S er tiltalt for overtrædelse af arbejdsmiljølovens § 45, stk. 1, jf. § 82, stk. 1, jf. stk. 4, nr. 1, jf. stk. 6, jf. § 86 og bekendtgørelse nr. 1109 af 15. december 1992 med senere ændringer om anvendelse af tekniske hjælpemidler § 11, stk. 1, jf. § 23, stk. 1, nr. 1, jf. stk. 3, ved den 29. august 2016 på virksomheden T A/S adresse A, at have været ansvarlig for, at den ansatte, vidne 2, arbejdede med opbygning af en maskine, uden det foregik sikkerhedsmæssigt fuldt forsvarligt, idet ansatte i forbindelse med arbejdet med at indkøre en Innoscan Outfeeder sprayede smøremiddel på maskindele og herefter tørrede overskydende oliestænk af chassiset med en klud, uden at maskinen var standset og sikret imod igangsætning, hvorved kluden kom i klemme mellem et remhjul og drivremmen, hvilket medførte, at ansattes højre pegefinger blev trukket med ind mellem maskindele, hvorved han kom til skade.

Påstande

Anklagemyndigheden har nedlagt påstand om bødestraf på 52.500 kr.

Tiltalte har nægtet sig skyldig og har påstået frifindelse.

Tiltalte har principalt baseret sin påstand på, at en maskine under opbygning ikke er et teknisk hjælpemiddel, og at der af den grund ikke kan ske domfældelse, da anklagemyndigheden i tiltalen alene har henvist til bestemmelser i arbejdsmiljølovgivningen, som omfatter tekniske hjælpemidler.

Tiltalte har subsidiært baseret sin påstand på, at tiltalte ikke har overtrådt de bestemmelser, der er nævnt i tiltalen, særligt under henvisning til omstændighederne ved ulykken og vidne 2s erhvervsmæssige erfaring.

Sagens oplysninger

Vidne 1 har forklaret, at han er medejer af og direktør i T A/S. Han ved ikke, hvor lang tid vidne 2 havde været ansat inden ulykken, men det var nok et par år.  Vidne 2 refererede ikke til ham, men til en fabrikschef. De er omkring 90 medarbejdere. Han vil på baggrund af sin daglige færden på arbejdspladsen tro, at vidne 2 var i den samme afdeling i hele sin ansættelse. Denne afdeling bygger på mekanisk vis maskiner, som er tilpasset den enkelte kundes ønsker inden for det farmaceutiske område. Der er en tale om en basismaskine, der typisk udbygges og gøres unik i relation til de sidste 10-20 %. Der kan dog også være tale om dupletter. Den montør, som skal samle maskinen, får udleveret tegningerne over maskinen og komponenterne og hvordan, den skal samles. Det minder om et puslespil. Det er derfor vigtigt, at montøren har stor erfaring og stor faglig viden. Det er et håndværk at samle en sådan maskinen. Bilag 1.5 viser dels en anden maskine end den maskine, ulykken skete ved, dels den maskine ulykken skete ved og dels en tegning af maskinen med en pil, der markerer den drivrem, som vidne 2 kom til skade ved. Han kan ikke i detaljer sige, hvilken vejledning der gives til den montør, der skal samle en maskine. Han er kun direktør. Drivsystemet er altid holdt under pladen, mens de konkret tilpassede komponenter til den farmaceutiske virksomhed er placeret over pladen. Komponenterne er i sagens natur ikke afskærmet, da maskinen er under opbygning. Han ved ikke, hvilken instruktion der konkret blev givet til vidne 2, men han var en erfaren medarbejder, der også var sikkerhedsrepræsentant. De ansætter kun faglærte og erfarne medarbejdere. Det er korrekt, at der blev lavet nogle sikkerhedstiltag efter ulykken, som det er beskrevet i bilag 1.6. Han sidder ikke i sikkerhedsudvalget og kan ikke sige konkret, hvad sikkerhedstiltagene bestod i inden ulykken, men de går meget op i sikkerhed. Han ved ikke, om de havde en egentlig instruktion for, hvordan man skal forholde sig ved indkøring af en maskine. Men der har i hvert fald tidligere været instruktioner. Bilag 1.23 er en tjekliste, som blev lavet efter en arbejdsulykke. Han kan ikke huske, hvornår det var, men han kan huske maskinen. Det var en beklagelig ulykke, som var baseret på en tanketorsk. Han mener, at der var en nødstopknap ved maskinen. Det har han fået fortalt. Han har forstået det sådan, at maskinen var færdiggjort, da vidne 2 kom til skade, men han var ikke selv til stede, så hans oplysninger er baseret på det, han har fået fortalt. Han tror ikke, at tjeklisten var tilgængelig i arbejdshallen, men han ved det ikke. Det er ikke så relevant at tale om indkøring af en maskine i den konkrete sag. Den maskine, vidne 2 byggede, var en lille maskine, som skulle indgå som en del af den samlede maskine, der blev bygget af virksomhed V. Det var derfor til slut virksomhed V, der indkørte maskinen. T A/S’s opgave bestod i at lave en mindre komponent til den store maskine, så den arbejdsgang, vidne 2 forestod, var at bygge en maskine, der skulle være en komponent til en større maskine. Han kan ikke sige, om tjeklisten er relevant i forhold til den konkrete maskine. Men den skulle selvfølgelig prøvekøres i forhold til den funktion, den skulle have, og det skulle selvfølgelig tjekkes, om den fungerede. De bygger også hele maskiner, hvor der er tale om en egentlig indkøring, hvor mange processer skal passe sammen. Det er en sådan situation, tjeklisten er tænkt i relation til, for det var i en sådan situation, at der tidligere var sket en ulykke. Ved en umiddelbar læsning af tjeklisten giver det ikke mening i relation til den konkrete maskine, som vidne 2 kom til skade ved. Der skal dog være et nødstop på alle maskiner. Det er et krav. Maskinen skal være afskærmet, når den er ved kunden, men den kan i sagens natur ikke være afskærmet, mens de bygger den, for så kan den jo ikke bygges. Alle maskiner kan selvsagt være farlige, og det er også derfor, at de kun ansætter erfarne medarbejdere med faglig viden til at udføre opgaverne. Vidne 2 var en erfaren faglært medarbejder, der også var sikkerhedsrepræsentant.

Vidne 2 har forklaret, at han mener, at han blev ansat ved T A/S i februar 2015. Han er uddannet maskinarbejder. Han startede i en afdeling, der bygger én type maskiner, og startede i foråret 2016 i den afdeling, hvor han kom til skade. Det er tale om specialmaskiner, som det kræver meget oplæring at kunne bygge. Oplæringen bestod i sidemandsoplæring ved nogle erfarne montører, som havde været ansat i mange år. Han synes ikke, at han fik nogen oplæring af ledelsen. Den maskine, han kom til skade ved, var den første maskine, han selv havde ansvaret for at opbygge. Det tog nogle måneder at bygge en sådan maskine. Han byggede den selv, men der blev også bygget andre maskiner i den samme hal. Han fik udleveret dokumentation over, hvad kunden ønskede i form af tegninger og lister over de dele, han skulle bruge. Det blev udleveret i en mappe. Der var ikke en arbejdsleder, som gik rundt og sagde, hvad han skulle gøre, eller som gennemgik mappen med ham. Han kan ikke huske, hvad sikkerhedsforskrifterne var, for han syntes ikke, at der var nogen. Han fik blot en mappe og havde så til opgave at bygge maskinen rettidigt til kunden. Mappen indeholdt ikke emner omkring sikkerhed. Da ulykken skete, var han færdig med at bygge maskinen. Proceduren er herefter, at maskinen kører i nogle døgn, så den kan blive kørt ind, så der kan fjernes mislyde, og så remmene kan justeres inden den afsluttede test med kunden. Han smurte remmene i dagene op til sluttesten. Han skulle på et tidspunkt fjerne lidt oliestænk, der var kommet ved smøringen. Han brugte en klud, som åbenbart må have sat sig fast i maskinen, og så røg fingeren med. Det gik så hurtigt, at han ikke nåede at blinke. Maskinen kørte på det tidspunkt, for han havde lært, at det var nødvendigt, at remmene kørte, for at smøringen kunne komme optimalt rundt i remmene. Der var også papir i hallen, men han havde ikke fået at vide, hvad han skulle bruge til at fjerne oliestænk. Man brugte vel det, man mente var det bedste. Pilen på bilag 1.5 viser, hvor fingeren kom i klemme. Han stod foran maskinen og tørrede oliestænk af på undersiden af bordpladen. Området omkring maskinen plejede at blive afskærmet, når en maskine skulle testes. Det var den eneste sikkerhedsmæssige instruktion, der blev givet. Han havde en boks med en nødstopknap til maskinen, så det ikke var nødvendigt at gå hen til styreboksen for et stoppe maskinen. Boksen stod det sted på maskinen, hvor den var mindst i vejen. Instruktionen gik på, at man skulle tage den med hen til maskinen, så man slap for at gå til styreboksen. Han kan ikke huske, hvor han stillede boksen, eller om han kunne nå nødstopknappen fra det sted, hvor han stod, da ulykken skete. I afdelingen har han aldrig set andet, end at en rem kørte, når den blev smurt. Han har aldrig fået at vide, at remmen ikke måtte køre, mens den blev smurt. Han havde set de andre fjerne mislyde ved at smøre remme, mens de roterede. Der er mislyde, der skal smøres, i 99 % af tilfældene. Hans finger blev trukket med rundt i remhjulet. Han forsøgte at trække fingeren til sig, og det lykkedes, selv om det ikke skulle kunne lade sig gøre. Kl. var 7 om morgenen, og han var alene i afdelingen. Han kunne med det samme se, at den var helt gal. Han blev opereret i tre timer og gik til genoptræning. Han har en méngrad på 5% og kan ikke længere arbejde med finmontage. Han har nok ubevidst lært sig at undgå at bruge fingeren på grund af sine gener. Han er ikke længere ansat hos T A/S. Han var blev valgt som arbejdsmiljørepræsentant et par uge før ulykken i august 2016. Omkring november 2016 var han på kursus i arbejdsmiljø, og en af hans kollegaer kom med tjeklisten i bilag 1.23. Han fik at vide, at den var blevet lavet i forbindelse med en tidligere arbejdsulykke, hvorfor der også var en procedure for indkørsel af maskiner. Den havde han ikke tidligere set. Det havde haft betydning for ham, hvis han havde fået information om tjeklisten, da den fortæller, hvad man skal være opmærksom på ved igangsætning af maskiner. Han blev uddannet som maskinarbejder fra 1988-1993 i søværnet. De gik på de lovpligtige værkstedshold, men søværnet havde selv maskinerne. I den øvrige tid var de på søen. Han kan ikke huske, om han lærte noget om, hvad man sikkerhedsmæssigt skulle gøre ved roterende maskiner. Han lærte f.eks. at bruge en drejebænk. Han tror, at der var en sikkerhedsanordning, der skulle slås ned, inden drejebænken kunne tændes. Han var 10 år i søværnet og efterfølgende 12 år i oliebranchen, hvor han i hele verden ledte efter olie og gas. Han var med til at håndtere det mekaniske udstyr og køre med kraner. Han var arbejdsmiljørepræsentant i offshore branchen. Der fik han de sikkerhedskurser, der relaterede sig til arbejdet. På skibene var de ikke i nærheden af roterende dele. De var alle indkapslet eller afskærmet. I TA/S besluttede han at stille op. Det betød, at der skulle være kampvalg. Han tror ikke, at de var vant til kampvalg, og han brugte to minutter inden afstemningen på at forklare, hvorfor de skulle vælge ham. Han kan ikke huske, om ansat 1 sad der. Det er korrekt, at han i sommeren 2016 skrev en mail til ansat 1, om at han gerne ville stille op, og hvor han redegjorde for, at han havde fået en grundig sikkerhedsmæssig uddannelse og havde en fornuftig sikkerhedsmæssig tankegang. Han har gennemgået de obligatoriske sikkerhedsmæssige kurser til at være arbejdsmiljørepræsentant. Han vil mene, at de blev gjort bekendt med de sikkerhedsmæssige regler på kurserne. Han gennemførte grundkurset, men nåede ikke de videregående kurser. Han tror ikke, at han kender Arbejdstilsynets vejledning til arbejdsmiljørepræsentanter, men han kan ikke huske det. Han opfattede det ikke som arbejdsmiljømæssigt farligt, når de andre smurte maskiner, mens de kørte. Han tog det ikke op med ledelsen, da han blev valgt, for de nåede ikke at have et møde inden ulykken. Den skete, mens maskinen kørte.

Der var mislyde fra remmene, og han gik så ind under bordpladen og sprøjtede olie på, hvor det var tilgængeligt. Fingrene var helt sikkert tæt på, for dels kunne han ikke ramme på afstand, og dels ville han ikke svine sin maskine til, umiddelbart før den skulle afleveres. Det skete i en afstand af måske 5-15 cm. De brugte en håndsprøjte til det arbejde, for smøremidlet blev leveret i store dunke á fem liter. Han var i gang med at smøre og samtidig aftørre oliestænk, da ulykken skete.

Vidne 3 har forklaret, at han er ansat hos T A/S. Han har været ansat i lidt over to år, og han fik ansvaret for produktionen primo august 2016 efter et par måneders ansættelse. Han havde i forvejen stor erfaring som produktionschef eller fabrikschef fra flere andre virksomheder. Arbejdet indebærer at have den daglige ledelse af medarbejderne, så anlæggene bliver bygget forsvarligt og virker, når de leveres til kunderne. Han betragter sig selv som værende den øverste ansvarlige for sikkerheden. De ansatte, der har at gøre med montage og fremstilling, er faglærte smede eller maskinarbejdere. De ufaglærte ansatte tager sig af andre opgaver som f.eks. transport, rengøring mv. De har mange ansatte med en høj anciennitet. De ansætter typisk personer med stor erfaring, hvis det er muligt, men de kan også ansætte nyudlærte. Ved oplæring af de ansatte skeler de til deres erfaring, men man bliver også koblet på erfarne medarbejdere, så der sker gruppeoplæring eller sidemandsoplæring. De gør meget ud af sikkerheden. Nye medarbejdere får at vide, at de skal passe på sig selv og hinanden. Da han tiltrådte, understregede han selv, at det skulle være en sikker fabrik med en arbejdsmiljøorganisation, men også at alle havde et ansvar for sikkerheden. Vidne 2 blev valgt som sikkerhedsrepræsentant kort tid før ulykken. Men han er sikker på, at vidne 2 har været på de relevante kurser i sit tidligere arbejde. Sikkerhedsudvalget er ansvarlig over for de myndigheder, der holder opsyn. Udvalget mødes mindst én gang i kvartalet. Efter møderne går de rundt på fabrikken og tjekker sikkerheden. Vidne 2 nåede inden ulykken at deltage i ét møde, hvor de begge var nyvalgte. Det var nok 1-1½ uge inden ulykken. Der var en normal dagsorden fra de tidligere medlemmer, og så udvekslede de synspunkter også fremadrettet i og med, at de begge var nye medlemmer. Der er en database over tidligere ulykker eller tilløb til ulykker, der er tilgængelige for alle. Han har svært ved at tro, at vidne 2 ikke var blevet gjort bekendt med det eller selv havde sat sig ind i det. De har sikkerhedsdatablade om kemikalier, men ikke om de konkrete arbejdsopgaver. Der er en montagevejledning til den enkelte maskine. Han ved ikke, om vidne 2 fik at vide, at han skulle passe på med roterende dele, men han vil med vidne 2s baggrund betragte det som en naturlig del af vidne 2s faglige ballast, at man ikke har hænderne tæt på roterende dele. Hans egen daglige rutine med sikkerhedsspørgsmål er en del af den daglige arbejdsgang. Han går dagligt rundt i produktionen og påtaler det, han måtte observere som et sikkerhedsmæssigt problem. Han går nok rundt gennemsnitligt to gange dagligt, men der er også dage, hvor han har opgaver og ikke kan være der. Han var tilstede på virksomheden, da vidne 2 kom til skade. Men han så først vidne 2 efter, at ulykken var sket, da vidne 2 kom løbende. Han var selv på vej rundt på sin morgenrunde, da ulykken skete, og han så ikke ulykken. Han besigtigede med det samme ulykkesstedet. Han fik først en uddybende forklaring senere af vidne 4, der er tillidsmand, og som kørte med vidne 2 på skadestuen. De fik efterfølgende et strakspåbud fra Arbejdstilsynet. Han var med til at udarbejde de efterfølgende sikkerhedsinstrukser i bilag 1.6. De havde ikke forinden indskærpet over for de ansatte, at de ikke måtte røre roterende dele, for det er en del af den faglige uddannelse for montagemedarbejdere, at man ikke gør det. Det er normalt, at remmene piver. Man skal så bruge en spray med en snabel til at smøre remmene, så man ikke kommer tæt på, mens maskinen kører. Hvis der skal tørres olie af, skal man selvfølgelig stoppe maskinen forinden. De følte, at det var nødvendigt med en indskærpelse efter ulykken, så ikke andre kom til skade. Det kan være nødvendigt at smøre, mens maskindelene kører, fordi man ellers ikke kan lokalisere det relevante sted, men det sker så ved brug af en lang tut. De har også sådanne små sprays, som vidne 2 har forklaret om, men dåserne med tut er alle steder i hallen. De har et styringsskab til et nødstop med et langt kabel, så nødstopknappen kan transporteres med rundt og altid er i nærheden, men han så ikke, hvor den konkret var efter ulykken. De fik besøg af Arbejdstilsynet, men de fik ikke at vide, at de ikke havde pligt til at udtale sig. Arbejdstilsynet ville gerne have uddybet tingene, men han opfattede det ikke som om, at der kunne blive tale om strafansvar. De har efterfølgende haft et yderligere tilsyn af Arbejdstilsynet, og der var ingen anmærkninger. Han vidste ikke, at det var første gang, vidne 2 selv stod for at bygge en maskine, men der var medarbejdere i nærheden, hvis det var nødvendigt for vidne 2. Men vidne 2 havde erfaringen til at udføre opgaven. Han vil da tro, at han har diskuteret opgaven med vidne 2, men han kan ikke sige, i hvilket omfang de konkret har drøftet sikkerheden omkring den konkrete opgave. Han er temmelig sikker på, at han ikke har vejledt vidne 2 om den konkrete opgave sikkerhedsmæssigt, for vidne 2 var en erfaren og kompetent medarbejder. Han kan ikke sige, at han har bemærket, at andre har smurt maskinerne, mens de kørte, men det er normalt forekommende. Han har ikke givet konkrete sikkerhedsmæssige instruktioner om, hvordan smøringen skulle udføres. Han forholdt sig ikke til, hvordan aftørring skulle ske sikkerhedsmæssigt inden ulykken, for han betragtede det som ganske naturligt, at man stoppede maskinen, eller at man, hvis man ekstraordinært skulle gøre det, mens maskinen kørte, brugte papirklude, der ikke kunne hænge fast. De har derfor ikke drøftet eller instrueret om dette konkret. Risikoen for, at ulykken ville være sket, hvis han havde brugt papir, var markant mindre, men maskinen burde have været stoppet forinden aftørringen. Han har ikke givet instruktioner om, hvor nødknappen skulle stå, men det giver sig selv, at man tager den med derhen, hvor opgaven udføres. De havde ikke konkrete sikkerhedsforskrifter på en stand alene maskine som den konkrete, men det har de valgt at indføre efter ulykken. Han kendte ikke tjeklisten i bilag 1.23 inden ulykken, men de bruger den, hvor der er flere mand på en opgave, ikke ved enmandsopgaver.

Vidne 4 har forklaret, at han har været ansat hos T A/S i knap 9 år. Han arbejder i maskinværkstedet og er uddannet maskinarbejder. Han udfører ikke det samme arbejde, som vidne 2 gjorde. Han producerer de stumper, som montørerne samler. Han gik på teknisk skole under sin uddannelse til maskinarbejder. Der lærer man noget om sikkerhed, og at man skal passe på sig selv. Man lærer også at betjene de maskiner, der skal bruges under uddannelsen. Man får at vide, at man skal passe på roterende dele. Han kunne ikke selv finde på at røre noget, der drejer rundt, får når man arbejder med metal, kan det danne skarpe dele. Han kan godt sprøjte køre-smøremiddel på en roterende boremaskine for at køle den ned, men han tørrer den ikke af imens, for så kan man skære sig. Det fik de at vide allerede på første skoleophold på teknisk skole. Det ville være spild af arbejde, hvis en arbejdsleder sagde til ham, at han skulle huske ikke at røre ved roterende dele. Han har været sikkerhedsrepræsentant i mere end tre år og var det også, da vidne 2 var det. Arbejdsmiljøorganisationen har fire faste møder om året og ellers efter behov. De er to fra værkstederne, en fra funktionærerne, økonomidirektøren og fabrikschefen, der er formand. De har en fast dagsorden, men tager også andre relevante emner op. Han synes, de har en god og sikker arbejdsplads. De gennemfører APV. Alle medarbejdere har adgang til sikkerhedsorganisationens dokumenter. Vidne 3 er også fabrikschef for ham. Vidne 3 går rundt på fabrikken hver morgen og siger godmorgen og hører til hastende opgaver. Vidne 3 påpeger, hvis der er sikkerhedsmæssige spørgsmål. Efter at vidne 2 var kommet til skade, kom vidne 2 ind til ham og sagde, at den var helt galt. Han løb efter et par bilnøgler, og så kørte han vidne 2 til det lokale sundhedscenter i byen B. Vidne 2 fik en smertestillende sprøjte, og de blev sendt videre til skadestuen i byen C. De talte om ulykken i bilen. Vidne 2 var træt af det, fordi det var sket 14 dage efter, at han var blevet valgt til sikkerhedsrepræsentant. Vidne 2 sagde noget i retning af "hold kæft jeg har dummet mig her 14 dage efter valget". Vidne 2 sagde, at han havde fået fingeren i klemme i en rem, ikke mere. Han tror ikke, det står nogle steder, at man ikke må stikke fingrene i roterende dele.

Vidne 5 har forklaret, at han har været ansat hos T A/S siden 2006. Han er mekanisk montør til specialmaskiner. Det indebærer, at ham samler maskiner efter udleverede tegninger i en montagemappe. Han blev udlært som klejnsmed hos T A/S i 1990. Hans oplæring som montør hos T A/S bestod i, at han gik med en af svendene og var på teknisk skole. Der er ikke en egentlig montøruddannelse. Da han var klar til at få sine egne opgaver, fik han udleveret en montagemappe med opgaven. Sidemandsoplæring går mest ud på det tekniske om, hvordan man samler maskinerne, eller hvad man skal passe på sikkerhedsmæssigt. Det sikkerhedsmæssige spørgsmål er dog lidt svært, fordi det typisk er forskellige montagemaskiner, de laver. Det er ikke standardmaskiner. Da kan godt gå rundt i teams. Han vil gætte på, at de nok havde lavet 10 nogenlunde tilsvarende maskiner før ulykken, hvoraf måske to havde været helt identisk som den, vidne 2 kom til skade ved. Når man bygger en maskine, får man udleveret en montagemappe med detailtegninger. Man får også udleveret komponenterne og skal så samle maskinen som et stort puslespil. Når maskinen er samlet, er det almindeligt at smøre den, fordi remmene skal smøres. Han var ikke på arbejdspladsen, da ulykken skete. Men han har også smurt remme. Man kan sprøjte smøremidlet på på afstand, fordi der kommer en stråle. Remmene kører ikke hurtigt, men stille rundt. Som faglært ved man, at man ikke må bruge stofklude, have lange ærmer eller have løst langt hår, når man arbejder med en maskine. Det lærer man på teknisk skole. Hans projektleder gennemgik engang tjeklisten i bilag 23 med ham. Det er nok to eller tre år siden. Tjeklisten er mere relevant ved store maskiner. Kunden kan ikke bruge deres produkt til noget alene, da maskinen indgår i et større produkt. Derfor er tjeklisten ikke så relevant. Han omtalte ikke tjeklisten for vidne 2 forud for ulykken. Han havde dog gennemgået den transportable nødstopboks og maskinstarter med vidne 2 og vist ham, hvordan han kunne stoppe maskinen og starte den igen uden at skulle rende hen til det store skab. De har ikke fået instruktioner i, hvad de skal gøre, hvis der ved en smøring kommer for meget olie i maskinen. Men det giver sig selv, at den skulle stoppes inden. Men hvis man endelig skulle undlade at stoppe den, er det fuldstændig forbudt at bruge stof. Så skal man bruge papir. Man kan nok godt komme ud for, at det er nødvendigt at tørre af under en rotation, men så bruger man papir. Det er ikke noget, han er blevet instrueret i, men det er lærdom fra læretiden og teknisk skole. Vidne 3 siger tit, at man skal passe på forskellige ting, herunder roterende hjule. Vidne 3 gav ikke omfattende instruktioner omkring de konkrete opgaver, herunder de sikkerhedsmæssige aspekter. Det kunne han heller ikke, for der er kun to, der kender en maskine, nemlig den ingeniør, der har tegnet maskinen, og den montør, der har samlet den. Ingeniøren kunne godt være med ved overleveringen af en opgave til montøren, men han kunne også have overladt det til vidne 3. Men ingeniøren kunne under alle omstændigheder kun fortælle om den tekniske del. Det giver sig selv som følge af deres uddannelse, hvad der farligt. Det ville være noget andet, hvis det var en ufaglært ansat. Vidne 3 påpeger, hvis maskinområdet ikke er tilstrækkeligt afskærmet. Han er selv blevet instrueret i, hvordan den transportable nødstopknap skulle betjenes. Den skulle stå på maskinen inden for 20 cm, så man hurtigt kunne stoppe maskinen og sikre, at andre ikke startede den. Han ved ikke, om vidne 3 har påpeget det over for ham, men det vil han tro. Han har ikke fået andre instruktioner om aftørring, end at det skulle ske forsvarligt, og at det ikke måtte ske med stofklude på roterende dele. Det lærte han både på teknisk skole og under sin oplæring hos T A/S. Han tror ikke, at ulykken var sket, hvis vidne 2 havde brugt papir. Der blev efter ulykken udarbejdet skilte, som er hængt op på maskinerne.

Vidne 6 har forklaret, at han er tilsynsførende ved Arbejdstilsynet. Besøget hos T A/S blev aflagt den 31. oktober 2016 et par måneder efter arbejdsulykken. Han mener ikke, at den handling, hvor ulykken skete, blev udført sikkerhedsmæssigt korrekt. Man er i nærheden af et fareområde, hvor der er risiko for, at man kommer til skade ved brug af f.eks. en klud, ved et ærme eller ved en legemsdel, som utilsigtet kommer tæt på maskinen. Når maskinen er under opbygning, må man sikre sig på en anden måde. Man har ikke større ret til ikke at sikre sig mod fare, når der tale om en maskine under opbygning. Man kunne f.eks. stoppe maskinen, mens man smurte eller præventivt smøre alle dele, så man ikke skulle høre efter mislyde. Man kunne også gøre det sådan, at maskinen stoppede automatisk, når man nærmede sig maskinen. Der var ½ meter fra det sted, hvor vidne 2 sad, og til maskinen. Den normale afskærmningsafstand er 85 cm, og det giver sig selv, at der ved smøring kommer stænk, som skal tørres af, og at man derfor er i et fareområde. Risikoen for skade ville stadig være til stede, selv om man brugte papir til aftørring, for man kunne også utilsigtet komme til at stikke en finger ind i maskinen. Han talte med medarbejderne på virksomheden under tilsynsbesøget, men han sagde ikke, at der kunne blive tale om strafansvar, eller at de ikke havde pligt til at udtale sig. Men han nævnte, at sagen kunne blive overgivet til deres jurist.

Rettens begrundelse og afgørelse

Arbejdsmiljølovens kapitel 7 bærer overskriften tekniske hjælpemidler mv.

Anvendelsesområdet for tekniske hjælpemidler er præciseret i arbejdsmiljølovens § 45, hvorefter maskiner, maskindele, beholdere, præfabrikerede konstruktioner, apparater, redskaber, byggevarer, andre tekniske hjælpemidler  og personlige hjælpemidler skal være indrettet og skal anvendes således, at  de sikkerhedsmæssigt- og sundhedsmæssigt er fuldt forsvarlige. Det følger af lovens § 46, at der  ved bekendtgørelse kan fastsættes regler om indretning og anvendelse af tekniske hjælpemidler mv.

Begrebet tekniske hjælpemidler er yderligere defineret i bekendtgørelse om anvendelse af tekniske hjælpemidler. Det fremgår af bekendtgørelsens § 2, at der ved tekniske hjælpemidler i bekendtgørelsen forstås maskiner, beholdere, apparater, redskaber og enhver anden lignende indretning, der anvendes ved forarbejdningen af et produkt, der anvendes til frembringelsen af et arbejdsresultat, herunder til transport og opbevaring, eller der tjener til udførelsen af en teknisk proces. Endvidere forstås dele til sådanne indretninger, præfabrikerede konstruktioner og enhver anden tilvirket genstand, der er beregnet til sammen med andre genstande at indgå i en færdig enhed.

Det er rettens opfattelse, at det er bedst stemmende med disse bestemmelser, at også en maskine under opbygning er omfattet af arbejdsmiljølovens bestemmelser om tekniske hjælpemidler mv. og bestemmelserne om tekniske hjælpemidler i bekendtgørelsen om anvendelse af disse.

Det er endvidere rettens opfattelse, at der i udgangspunktet kan stilles samme krav til den sikkerhedsmæssige indretning af maskiner under opbygning med roterende dele som til færdige maskiner med roterende dele.

Det kan efter forklaringerne lægges til grund, at den eneste sikkerhedsmæssige foranstaltning ved smørring og aftørring af maskinen bestod i en transportable boks, som kunne tænde og slukke maskinen. Det kan efter forklaringerne endvidere lægges til grund, at vidne 2 ikke modtog nogen instruktion i, hvordan aftørring af maskinen skulle ske.

På den baggrund og da vidne 2s handling i relation til aftørring af olie efter en konkret vurdering af hans faglige baggrund og arbejdspladsens og maskinens indretning ikke kan anses for en så uforudsigelig og atypisk handling, at der ikke er grundlag for at pålægge tiltalte strafansvar, er tiltalte herefter skyldig i tiltalen.

Bøden fastsættes som påstået af anklagemyndigheden til 52.500 kr., jf. arbejdsmiljølovens § 45, stk. 1, jf. § 82, stk. 1, jf. stk. 4, nr. 1, jf. stk. 6, jf. § 86 og bekendtgørelse nr. 1109 af 15. december 1992 med senere ændringer om anvendelse af tekniske hjælpemidler § 11, stk. 1, jf. § 23, stk. 1, nr. 1, jf. stk. 3.

Thi kendes for ret

Tiltalte, T A/S, skal betale en bøde på 52.500 kr.

Tiltalte skal betale sagens omkostninger.

Udskrift af Vestre Landsrets dombog

Anklagemyndigheden
mod
T A/S

Retten i Randers har den 5. september 2018 afsagt dom i 1. instans.

Påstande

Tiltalte, T A/S, har påstået frifindelse.

Anklagemyndigheden har påstået stadfæstelse.

Forklaringer

Vidnerne, vidne 6 og vidne 2 har for landsretten i det væsentlige forklaret som i 1. instans.

Vidne 6 har supplerende forklaret, at han er tømrer og bygningskonstruktør og har været ansat i Arbejdstilsynet siden 2013. Hans arbejdsområde er primært tilsyn med industrivirksomheder. Når han er på tilsyn, taler han normalt med de medarbejdere, der har kendskab til forholdene på ulykkestidspunktet. Når der er sket en arbejdsulykke, foretager Arbejdstilsynet en prioritering af de enkelte opgaver, herunder om det er nødvendigt at foretage tilsyn med det samme. Hvis der er foretaget et opkald til 112 i forbindelse med en arbejdsulykke, bliver der normalt foretaget tilsyn med det samme. I denne sag blev tilsynet foretaget ca. 2 måneder efter ulykken.

Forevist billeder, ekstrakten side 28 og 29, forklarede han, at billede 1 viser, hvordan en tilsvarende maskine stod opstillet, da ulykken skete. Billede 2 viser den maskine, hvor ulykken skete. Maskinen var solgt, inden tilsynet blev foretaget. Billede 3 viser en tegning af maskinen, og den røde pil markerer, hvor ulykken skete.

Efter det oplyste var maskinen ikke afskærmet. Ulykken skete, fordi en stofklud blev trukket ind i maskinen under aftørring, hvorved en ansat fik en finger i klemme. Han har i afgørelsen, hvor der blev givet strakspåbud, henført forholdet under arbejdsmiljølovens § 45. Der bør ikke anvendes en stof- eller papirklud til aftørring af en maskine i drift. Han ville påtale forholdet, hvis han så det under et tilsyn. Risikoen for, at der sker et uheld, er for stor, selv om en papirklud måske ville blive revet i stykker, hvis den blev trukket ind i en maskine. Efter hans oplysninger var det almindeligt på den pågældende arbejdsplads, at medarbejderne aftørrede maskinerne, mens de var i gang.

Vidne 2 har supplerende forklaret, at arbejdet med specialmaskiner kræver meget oplæring. Han er oplært af vidne 5, som var den medarbejder, der havde arbejdet længst tid i afdelingen. Under oplæringen arbejdede han selvstændigt, men han kunne spørge, hvis han var i tvivl om noget. Vidne 5 viste ham nogle gange, hvordan forskellige ting skulle udføres. Han skulle samle en maskine ud fra nogle tegninger mv., som han havde fået udleveret. Der stod ikke nogen ved siden af for at følge med i, om han udførte arbejdet korrekt. Han samlede selv maskinen. Han havde positivt fået at vide, at maskinen skulle være i gang for, at olien kunne komme ud i de forskellige dele. Han havde set flere smøre maskinen, mens den var i drift. Han havde ikke set nogen standse maskinen, mens den blev smurt. Han gjorde bare, som de andre gjorde.

Foreholdt billeder, ekstrakten side 29, forklarede han, at han kan genkende maskinen og tegningen. Pilen anført på tegningen, billede 3, passer med, at det var et af vindehjulene, der trak fingeren med rundt. Han fik fingeren i klemme, da den klud, han brugte til at aftørre maskinen, blev trukket ind i maskinen. Det gik meget hurtigt. Han nåede ikke at reagere, før det var for sent. Han mærkede et ryk i sin arm umiddelbart før, hans finger kom i klemme i maskinen. Maskinen var ikke afskærmet.

Han husker ikke præcist, hvor styreboksen med nødstoppet var placereret, da ulykken skete. Han tror, den stod på bordpladen. Styreboksen havde muligvis både en start- og stopknap. Han havde set, at de andre medarbejdere tog styreboksen med hen til maskinen og brugte den til at starte og standse maskinen. Han fik ikke nogen sikkerhedsinstruktion, herunder oplysning om, at styreboksen skulle anvendes, når han nærmerede sig de roterende maskindele.

Han har ikke fået nærmere kendskab til, hvordan han skulle forholde sig i nærheden af roterende maskindele, mens han var ansat i søværnet og offshore branchen. De steder, hvor han tidligere havde været ansat, var maskinerne som regel afskærmede, eller afstanden til de roterende maskindele var stor.

Han blev valgt som arbejdsmiljørepræsentant efter et kampvalg 14 dage før ulykken. Forevist en brochure fra Arbejdstilsynet og et nyhedsbrev fra Dansk Metal, materialesamlingen side 40 - 43, forklarede han, at han ikke tidligere har set brochuren, og at han ikke kan huske, om han har set nyhedsbrevet. Han har fået oplyst på et kursus, at arbejdsmiljørepræsentanten har påtaleret, hvis vedkommende lægger mærke til forhold på arbejdspladsen, der ikke er forsvarlige i sikkerhedsmæssig forstand. Inden ulykken nåede han ikke at påtale, at folk smurte remme, mens maskinerne var i gang.

Han kan som følge af ulykken ikke længere bøje og strække sin højre pegefinger fuldt ud, og han kan ikke længere arbejde med finmotorik. Ulykken har påvirket ham meget, og han har fået en depression. Han har et varigt men på 5 %. Han er ikke længere ansat i virksomheden. Han sagde op på grund af sygdom.

Da han begyndte at arbejde igen, havde selskabet forsøgt at forbedre sikkerheden ved blandt andet at sætte plancher op i hallerne, ligesom medarbejderne skulle sætte afskærmning op ved maskinerne.

Landsrettens begrundelse og resultat

Ifølge arbejdsmiljølovens § 45, stk. 1, skal maskiner, maskindele og andre tekniske hjælpemidler mv. være indrettet og anvendes således, at de sikkerheds- og sundhedsmæssigt er fuldt forsvarlige.

Det følger af bekendtgørelse nr. 1109 af 15. december 1992 om anvendelse af tekniske hjælpemidler § 2, at der ved tekniske hjælpemidler blandt andet forstås maskiner og enhver anden lignede indretning og dele til sådanne indretninger, der er beregnet til sammen med andre genstande at indgå i en færdig enhed.

På den baggrund finder landsretten, at arbejdsmiljølovens § 45 også omfatter maskiner under opbygning.

Herefter, og af de grunde som byretten i øvrigt har anført, tiltrædes det også efter bevisførelsen for landsretten, at tiltalte er fundet skyldig som sket.

Bøden er passende fastsat.

Landsretten stadfæster derfor dommen.

T h i   k e n d e s   f o r   r e t

Byrettens dom stadfæstes.

Tiltalte skal betale sagens omkostninger for landsretten.

Henter PDF