Ulykkesundersøgelse (kvoterede og akutte)

Ansvarlig enhed: AFC, KUI. Ikrafttræden: 1. januar 2007. Senest redigeret: 1. juli 2019

OBS: Udtrykkene Detailtilsyn og Risikobaseret tilsyn anvendes ikke mere til beskrivelse af, hvordan Arbejdstilsynet gennemfører tilsyn. I stedet anvendes udtrykkene Specialtilsyn og Grundtilsyn.

Der er 2 kvalitetsprocedurer om arbejdsulykker:

  • Denne kvalitetsprocedure: DT-11 Ulykkesundersøgelse
  • DT-10 om Udvælgelse af ulykker til undersøgelse, som handler om, hvordan Arbejdstilsynet kvoterer ulykker til ulykkesundersøgelser.

Kvalitetsproceduren er aktuel for tilsynsførende.

Kvalitetsproceduren gælder for ulykkesundersøgelser af:

  1. Kvoterede ulykker, herunder trafikulykker, der er anmeldt via EASY, og som ikke undersøges straks. Ulykken skal undersøges senest 3 måneder efter ulykken er udtaget til tilsyn, med mindre andet er aftalt med nærmeste leder.
  2. Alvorlige ulykker, som skal undersøges straks/akut. Særlige forhold i forbindelse med undersøgelse af alvorlige ulykke straks/akut fremgår af sidste afsnit i denne kvalitetsprocedure.

Der kan i praksis være forskel på undersøgelsen af ulykker, der er udvalgt til tilsyn (kvoterede ulykker), og undersøgelsen af ulykker, der kommer ind i Arbejdstilsynet via politiet, og som skal undersøges med det samme (akut-ulykker). Denne kvalitetsprocedure skal læses med forbehold for dette, dvs. med forbehold for, at det ikke altid vil være muligt at følge kvalitetsprocedurens retningslinjer i forbindelse med undersøgelse af akutte ulykker. Undersøgelse af trafikulykker er selvstændigt beskrevet i bilag 8.

Det sker ofte, at Arbejdstilsynet kontaktes om alvorlige ulykker gennem 112 på tidspunkter udenfor normal arbejdstid, fx om natten eller i weekenden. I disse situationer skal det søges så vidt muligt at følge procedurens retningslinjer.

Formålet med undersøgelsen af arbejdsulykker

Tilsyn med og undersøgelse af arbejdsulykker sker først og fremmest for at sikre,

  1. at virksomheden effektivt har forebygget en gentagelse af ulykken og sikret, at tilsvarende ulykker ikke kan ske andre steder i virksomheden,
  2. at virksomheden lærer at undersøge ulykker, så den bedre kan træffe foranstaltninger, der mere effektivt kan forebygge at ulykker sker fremover,
  3. at Arbejdstilsynet får viden om de bagvedliggende årsager til ulykken, så læring på baggrund af ulykken kan anvendes til forebyggelse i et bredere perspektiv.

Dertil skal undersøgelsen sikre grundlaget for, at Arbejdstilsynet kan træffe afgørelse ved eventuelle konstaterede overtrædelser.

Ved tilsyn på baggrund af ulykker, der er anmeldt af andre end virksomheden selv, fx skadelidte eller en fagforening, skal du under tilsynet tage hensyn til skadelidtes anonymitet på samme måde, som efter retningslinjerne side 5 i DT-1: Detailtilsyn generelt.

Detailtilsyn med kvoterede ulykker aftales som udgangspunkt med virksomheden for at sikre, at de relevante medarbejdere er til stede ved tilsynet for at kunne gennemføre en grundig ulykkesanalyse, jf. bilag 1. Hvis ulykkesundersøgelsen gennemføres i forlængelse af et risikobaseret tilsyn, skal der ikke laves en forudgående aftale/anmeldelse.

I forbindelse med ulykkesundersøgelsen skal der gennemføres en ulykkesanalyse. Det kan ske ved hjælp af guiden i bilag 1.

Guiden er grundlaget for analysen ved alle ulykkesundersøgelser, men den kan anvendes i forskelligt omfang og efter behov, da der vil være forskel på relevansen af alle spørgsmålene i guiden, og da guiden ikke altid kan anvendes ved ulykker, der undersøges med det samme (akutulykker). Ved undersøgelsen af voldsulykker anvendes ofte spørgeguiden om vold.

Se diagram over aktiviteterne ved undersøgelse af hhv. kvoterede og akutte ulykker i bilag 6.

Opgaver ved undersøgelse af arbejdsulykker

Forbered tilsyn (gælder kun ved kvoterede ulykker):

  • Se oplysningerne om ulykken og tidligere besøg
  • Aftalt evt. telefonisk besøget med virksomheden

Gennemfør tilsyn:

  • Afklar om de personer, der er relevante for ulykkesundersøgelsen, er til stede.
  • Afklar derefter fremgangsmåden og rækkefølgen i ulykkesundersøgelsen sammen med virksomheden.
  • Gennemfør ulykkesanalysen ved at tage udgangspunkt i guiden i bilag 1.
  • Undersøg nærmere de områder, som ulykkesanalysen udpeger som årsager til ulykken, også ift. tilsvarende risici andre steder i virksomheden, og indsaml data til evt. tilsynsreaktioner. Se bilag 4.

Afrapportér ulykkes-undersøgelsen:

  • Udfyld ulykkesnotatet i Vivi eller ATIS. Indsæt de oplysninger, der er relevante, som du har indhentet via "Ulykkesanalysen" (bilag 1) og "Huskelisten" (bilag 4). (Navigationsseddel 10.02 - Afrapportér Undersøgelse af ulykke).
  • Udfyldelse af ulykkesnotatet kan undlades ved undersøgelse af akutulykker.
  • Hvis du ikke træffer en afgørelse, tal eventuelt med en jurist. (Se afsnittet ’Sager, hvor der ikke er grundlag for at træffe en afgørelse’ senere i denne kvalitetsprocedure).  

Hvis du ikke kan få kontakt med de relevante personer ved tilsynet

Hvis de relevante personer, fx ledelsesrepræsentanter, ikke er til stede ved besøget, og du ud fra en konkret vurdering af ulykkens alvorlighed og behovet for dialog om forebyggelse, vurderer, at der er behov for at ledelsen deltager i ulykkesundersøgelsen, kan du aftale med virksomheden at komme igen på et nyt besøg.

Hvis skadeslidte eller andre relevante personer med kendskab til ulykken ikke er til stede ved tilsynet, kan du fx lave en aftale med virksomheden om, at du ringer til den/de pågældende.

Sæt fokus på arbejdsmiljøorganisationens rolle

Ved ulykkesundersøgelse skal du også sætte fokus på arbejdsmiljøorganisationens rolle, hvis der er en sådan i virksomheden, og spørge ind til p-enhedens egenindsats på det område, hvor ulykken er sket: Arbejdets planlægning, instruktion, tilsyn med arbejdet, APV, AMO’s undersøgelse af ulykker og tilløb hertil. Du kan henvise til ”Guide til læring af ulykker” – bilag 1 i denne kvalitetsprocedure, At-vejledning F.0.5 om forebyggelse af ulykker i store og mellemstore virksomheder, At-vejledning om oplæring, instruktion og tilsyn samt vejledninger fra relevante branchearbejdsmiljøråd.

Udfaldet af detailtilsyn i forbindelse med en arbejdsulykke

Hvis du ved ulykkesundersøgelsen konstaterer, at der i forbindelse med ulykken er sket en overtrædelse af arbejdsmiljølovgivningen, men der ikke kan afgives forbud, strakspåbud eller påbud med frist, fx fordi virksomheden allerede har iværksat den relevante forebyggelse, eller fordi det pågældende arbejde ikke længere udføres, skal du afgive afgørelse uden handlepligt.

Sager om alvorlige ulykker skal overgives til centerjuristens vurdering af, om der skal rejses en straffesag mod en eller flere af de involverede. Ved ”alvorlige ulykker” forstås i denne sammenhæng:

  • Sager, hvor der er begået en overtrædelse af klare og velkendte regler, hvor der har været akut eller overhængende fare, og/eller
  • Sager, hvor overtrædelsen har haft alvorlige konsekvenser, fx død, forventet tab af arbejdsevne eller langvarigt sygefravær.

I disse sager skal du skrive i afgørelsen, at sagen efter fast praksis er overgivet til juridisk vurdering af, om der på baggrund af ulykken er grundlag for at anmelde virksomheden til politiet eller udstede en administrativ bøde. Samtidig skal du udfylde rapport om grove overtrædelser.

Sager, hvor der ikke er grundlag for at træffe afgørelse

Der kan være situationer, hvor du ikke på grundlag af de indhentede oplysninger, iagttagelserne på ulykkesstedet og eventuelle oplysninger fra andre myndigheder har mulighed for at vurdere, om der blev begået en overtrædelse af arbejdsmiljølovgivningen i forbindelse med ulykken. I disse tilfælde er der ikke grundlag for at træffe en afgørelse over for virksomheden. Ulykkesundersøgelsen kan derfor resultere i, at sagen afsluttes, uden at der træffes en afgørelse. Du skal i disse tilfælde oprette et notat på tilsynssagen om de iagttagelser, du har gjort, og de oplysninger, du har fået, samt om begrundelsen for, at der ikke kan træffes en afgørelse.

Når der ikke er grundlag for at træffe afgørelse ved alvorlige ulykker

Hvis du efter undersøgelsen af en alvorlig ulykke, jf. afgrænsningen oven for, ikke har grundlag for at træffe en afgørelse, skal du drøfte sagen med en centerjurist, inden sagen afsluttes uden afgørelse. Hvis der ikke træffes en afgørelse, fx fordi der ikke er grundlag for at fastlægge hvad der er sket på det foreliggende grundlag, skal du udarbejde et notat på tilsynssagen som beskrevet oven for.

Du skal i disse tilfælde også sende et brev til virksomheden, hvoraf fremgår, hvad du har konstateret og fået oplyst under besøget, og at sagen efter fast praksis nu er overgivet til juridisk vurdering af, om der på baggrund af ulykken er grundlag for at anmelde virksomheden til politiet eller udstede en administrativ bøde. Samtidig skal du udfylde rapport om grove overtrædelser.

Hvis en anden myndighed efterfølgende sender nye oplysninger om sagen til Arbejdstilsynet

Spørgsmålet om, hvorvidt der kan træffes en afgørelse, skal vurderes igen, hvis ulykken er undersøgt af politiet eller anden myndighed, eller hvis politiet i øvrigt har efterforsket sagen, og når politirapporten foreligger. Rapporten kan indeholde oplysninger af væsentlig betydning for tilsynssagen. Dette gælder for alle undersøgte ulykker. Centerjuristen kontakter dig, når rapporten foreligger, og I skal sammen drøfte sagen og vurdere, om der er grundlag for et nyt tilsyn eller en ny afgørelse.

Opgaver vedrørende ulykkesundersøgelse straks/akut

(Ud over opgaver ved undersøgelse af ulykker beskrevet tidligere i denne kvalitetsprocedure)

Gennemfør tilsyn:

  • Du skal kontakte arbejdsgiver / den øverste leder, som det er muligt at komme i kontakt med.
  • Start med at tjekke, hvad politiet allerede har af oplysninger.
  • Derefter skal du afklare fremgangsmåde og rækkefølge i ulykkesundersøgelsen sammen med den anden tilsynsførende og politiet.
  • Er der flere oplysninger, du vil have politiet til at indhente – fx oplysninger fra skadelidte?
  • Gennemfør dataindsamling. Brug bilag 4.
  • Du skal vurdere, om ulykkesanalysen kan gennemføres nu eller om den skal udskydes til et genbesøg. Brug bilag 1.
  • Du skal ved ulykker med tekniske hjælpemidler vurdere, om MO skal kontaktes (telefonisk /mail) så de kan tage stilling til om de skal deltage i et genbesøg.

Afslut besøg:

  • Vurder hvilke sikkerhedsforanstaltninger der skal træffes, inden arbejdet må genoptages.
  • Vurder behovet for psykisk førstehjælp sammen med arbejdsgiveren/den øverste leder. (At-intern instruks IN-4-4 om psykisk førstehjælp i forbindelse med traumatiske hændelser i arbejdet)
  • Hvis der er sket en dødsulykke, skal du også fortælle arbejdsgiveren / den øverste leder, at arbejdsgiveren skal orientere Arbejdsmarkedets Erhvervssikring inden 48 timer på telefon 20 42 63 97. (Erfaringen er, at det ofte er politiet, der foretager denne orientering). Orienteringen af Arbejdsmarkedet Erhvervssikring skal også ske, selvom der ikke er tale om en arbejdsulykke.
  • Lav også en aftale med politiet om at sende politirapport og fotos til Arbejdstilsynet.
  • Du skal kontakte din tilsynschef umiddelbart efter ulykkesundersøgelsen.

En alvorlig akutulykke skal altid undersøges

Alle alvorlige akutulykker skal som udgangspunkt undersøges med det samme, når Arbejdstilsynet bliver orienteret af politiet eller andre om ulykken.

Kun hvis en tilsynschef vurderer, at arbejdsulykken ikke er så alvorlig som først antaget, eller at der er andre forhold som taler imod et besøg med det samme, kan tilsynschefen udsætte eller udelade undersøgelsen. Fx undersøges trafikulykker ikke altid med det samme, da det er Politiet og ikke Arbejdstilsynet, der undersøger trafikulykker ift. overtrædelser af færdselsloven.

Begrænsninger for indhentelse af oplysninger

I instruks ’IN 18-4 Om tilsyn, hvor straf kan komme på tale’ står der, at Arbejdstilsynet ifølge retssikkerhedsloven ikke må bede om oplysninger, hvis oplysningerne alene er relevante for en straffesag. Hvis det er nødvendigt at få hændelsesforløbet omkring ulykken yderligere belyst for at dokumentere et eventuelt strafferetsligt ansvar, skal Arbejdstilsynet anmode politiet om at efterforske sagen.

Retssikkerhedsloven begrænser derimod ikke Arbejdstilsynets myndighedsudøvelse ved undersøgelser af ulykker, hvor det primære formål altid er at klarlægge årsagerne til ulykken med henblik på at træffe de nødvendige administrative afgørelser, fx påbud.