Guide til læring af ulykker

Bilag 1 til kvalitetsprocedure DT-11 om ulykkesundersøgelse

Virksomhed:

Skadelidtes navn:

Ulykkessted:

Dato og tidspunkt:

EASY nr.:

Talt med:

Beskriv hændelsesforløbet

Hvad var medarbejderen i gang med, da ulykken skete?

Fx transport af pallegods, hejsning af betonelementer, ekspedition i borgerservice.

 

Hvilken pludselig hændelse førte til ulykken?

Fx: Medarbejderen mistede kontrollen over trucken, der sprang en hydraulikslange eller en borger blev vred.

 

Hvad forårsagede skaden på medarbejderen?

Fx: Medarbejderen blev påkørt af en truck, ramt af en nedfaldende genstand eller slået/truet af en borger.

 

TRIN 1: Fysiske faktorer som var årsag til ulykken

1. Indretningen af arbejdsstedet

  • Manglede der plads eller lys?
  • Havde medarbejderen, eller andre, utilstrækkeligt udsyn over arbejdsstedet?
  • Manglede der afstivning, afskærmning eller afspærring?
  • Manglede der effektive alarmer eller flugtmuligheder?
  • Andet:

Dine notater:

 

2. Færdsel og transport

  • Var det uklart, hvor færdslen skulle foregå?
  • Var gulvet/underlaget i uforsvarlig stand?
  • Havde medarbejderen begrænset udsyn?
  • Kørte medarbejderen eller andre for stærkt?
  • Blev virksomhedens færdselsregler overtrådt?
  • Andet:

Dine notater:

 

3. Mennesker (eller dyr)

  • Var voldelige eller truende personer årsag til ulykken?
  • Var personer påvirket af medicin, alkohol eller som følte sig uretfærdig behandlet, årsag til ulykken?
  • Var personer, der brugte våben eller andre farlige genstande, årsag til ulykken?
  • Var personer, eller dyr, der foretog pludselige bevægelser, årsag til ulykken?
  • Var personer, der var svækket fysisk eller mentalt, årsag til ulykken?
  • Andet:

Dine notater:

 

4. Håndtering af emner

  • Var løft, skub eller bæring af emner årsag til ulykken? (Emner kan også være mennesker, der forholder sig passivt)
  • Havde emnets udformning eller vægt betydning for, at ulykken skete?
  • Blev emnet håndteret i en dårlig arbejdsstilling?
  • Var emnet uhensigtsmæssigt placeret?
  • Andet:

Dine notater:

 

5. Kemiske eller biologiske

  • Skyldtes ulykken, at medarbejderen blev udsat for hudkontakt, øjenkontakt, indånding, indtagelse?
  • Var stoffer og materialer placeret og opbevaret uhensigtsmæssigt?
  • Blev stoffet eller materialet håndteret uhensigtsmæssigt?
  • Andet:

Dine notater:

 

6. Rod og uorden

  • Var snublen over en genstand en årsag til ulykken?
  • Var glat underlagt en årsag til ulykken?
  • Havde medarbejderen noget i hænderne, som gjorde det svært at overskue, hvor han/hun gik?
  • Var de rigtige hjælpemidler utilgængelige eller umulige at bruge for medarbejderen?
  • Andet:

Dine notater:

 

7.   Manglende vedligeholdelse af hjælpemidler og maskiner 

  • Var hjælpemidler/maskiner defekte eller svækket på grund af slid eller tæring?
  • Var manglende rengøring eller vedligeholdelse årsag til svigt?
  • Skete ulykken, mens hjælpemidlet/maskinen blev repareret, vedligeholdt eller gjort rent?
  • Andet:

Dine notater:

 

8. Hjælpemidler eller maskiner

  • Var hjælpemidlet/maskinen uegnet til opgaven?
  • Var hjælpemidlet/maskinen indrettet uforsvarligt?
  • Var fejl i styring eller programmeringen en årsag til ulykken?
  • Var forkert betjening af hjælpemidlet/maskinen en årsag til ulykken?
  • Andet:

Dine notater:

 

TRIN 2: Planlægning og personlige faktorer som var medvirkende til de fysiske svigt

9. Andre hensyn end sikkerheden

  • Var hensyn til produktion, tid, service, kvalitet, pædagogik, pleje, omsorg, etik o.l. en årsag til at sikkerhed ikke blev prioriteret?
  • Blev medarbejderen forstyrret eller distraheret af andre hændelser/opgaver, der blev udført samtidig?
  • Var der en ”gevinst” for medarbejderen, eller skadevolder, ved at løbe en risiko?
  • Andet:

Dine notater:

 

10. Forhold i omgivelserne

  • Var støj, der overdøvede faresignaler, en årsag til ulykken?
  • Var der lys, der blændede, en årsag til ulykken?
  • Var stærk blæst eller kulde en årsag til ulykken?
  • Andet:

Dine notater:

 

11. Utilstrækkelig planlægning af arbejdet

  • Betød manglende viden om arbejdet, at det ikke var planlagt sikkert?
  • Var der udfordringer, fx ændringer i vejrforhold og forudsigelige funktionsfejl, som der ikke var taget højde for?
  • Var hensyn til mulige udfordringer, som fx ændringer i borgers funktionsniveau og adfærdsmønster, forsømt?
  • Var valg af forkerte hjælpemidler/værnemidler til opgaven en årsag til ulykken?
  • Var manglende tid, ressourcer og støtte/hjælp til at udføre arbejdet sikkert en årsag til ulykken?
  • Var rækkefølgen i eller tidspunktet for, hvor arbejdet blev udført, en årsag til ulykken?
  • Andet:

Dine notater:

 

12. Utilstrækkelige faglige kompetencer

  • Havde medarbejderen manglende kendskab til arbejdsopgaven, og var det en årsag til ulykken?
  • Var manglede relevant faglig uddannelse af medarbejderen en medvirkende årsag til ulykken?
  • Var manglende rutine til at udføre arbejdsopgaven en årsag til ulykken?
  • Andet:

Dine notater:

 

13.   Utilstrækkelig viden om sikkerhed

  • Var manglende viden om, hvad der kunne gå galt ved arbejdet, en årsag til ulykken?
  • Var manglende viden om hvordan arbejdet skulle udføres sikkert en årsag til ulykken?
  • Skete ulykken, fordi medarbejderen ikke brugte sin viden om, hvordan arbejde skulle udføres?
  • Andet:

Dine notater:

 

14. Menneskelige forhold

  • Var medarbejderens fejlvurdering af situationen medvirkende til at ulykken skete?
  • Havde andre personers uventede handlinger indflydelse på ulykken?
  • Var svigt i kommunikationen med andre medvirkende til at ulykken skete?
  • Var medarbejderen træt, uopmærksom eller svækket af tidligere skader/nedslidning ?
  • Andet:

Dine notater:

 

15. Utilstrækkeligt personligt sikkerhedsudstyr

  • Brugte medarbejderen det forkerte personlige udstyr?
  • Var medarbejderens forkerte brug af udstyret en årsag til ulykken?
  • Var fejl i sikkerhedsudstyret en årsag til ulykken?
  • Andet:

Dine notater:

 

TRIN 3: Forebyggelse af lignende ulykker

Kan ulykken ske igen på det samme sted eller andre steder på virksomheden?

 

Tiltag til et mere sikkert arbejdsmiljø:

Fysiske forhold

 

Planlægning

 

Personlige forhold