Sådan bruger du analyseværktøjet sammen med virksomheden ved en ulykkesundersøgelse

Bilag 3 til kvalitetsprocedure DT-11 om ulykkesundersøgelse

Analyseværktøjet er tænkt anvendt i et trinforløb 1-9, eller en sammensætning af de forskellige trin, alt afhængigt af tilsynssituationen og virksomhedens egen viden om ulykkesundersøgelser.

1. Sikr dig, at relevante personer er til stede, ellers kan du ofte ikke gennemføre analysen. Relevante personer er fx den skadede, evt. vidner til ulykken, ledelses- og medarbejderrepræsentanter, personer med særlig faglig eller teknisk indsigt i den arbejdsproces hvor ulykken skete. Overvej at sende analyseværktøjet i forvejen.
2. Fortæl virksomheden om analyseværktøjet, både Guiden og Dialogværktøjet, hvad det indeholder og hvordan det bruges, således at virksomheden får indsigt i, hvad det er, der kommer til at foregå under tilsynet. Ved at inddrage virksomheden i, at gennemføre analysen og introducere analyseværktøjet kan det styrke dialogen med virksomheden, øge tilsynets gennemsigtighed og klæde virksomheden på til handling efter tilsynet.
3. Få virksomhedens repræsentanter til at fortælle om ulykkeshændelsen – prøv at nå frem til et ”fælles billede” af hvad der skete. Brug fx rekonstruktion, lav en tegning, se ulykkesstedet eller tilsvarende arbejdsproces. Dette er starten på analysen.
4. Brug værktøjet aktivt – få virksomhedens repræsentanter til at overveje, hvad der forårsagede ulykken. Begynd analysen med at afdække de fysiske årsager til ulykken og herefter hvilke planlægnings eller personlige forhold, der var årsager til disse fysiske svigt.
5. Du kan vælge at bruge analyseværktøjet som et støtteredskab i dialogen eller som en tjekliste. fx:

Som redskab: 

  • Giv virksomheden tid til at svare på spørgsmålene selv, så de er inddraget i kortlægningen af årsagerne til at ulykken kunne ske, og at de får reflekteret over årsagerne, og måske ser flere årsager end ved deres første antagelse. Det vil give virksomheden en forståelse af, hvordan værktøjet kan bruges, og gøre virksomheden i stand til at anvende værktøjet fremadrettet.
  • Giv virksomhedens repræsentanter et eksemplar af analyseskemaet, hvis det ikke er sendt, og opfordr dem evt. til at tage notater undervejs.
  • Læg et eksemplar af analyseværktøjet på bordet, så alle kan se det, gennemgå årsagerne sammen, tal om hvad der kan ligge i de enkelte årsager også ud over det. Brug hjælpespørgsmålene til at understøtte dialogen og sætte de relevante ord på årsagen.

Som tjekliste: 

  • Brug analyseværktøjet som afslutning på dialogen, for at samle op på, om I er kommet hele vejen rundt. Dette er relevant, hvis I har haft en meget grundig dialog om hændelses- forløbet forinden, se trin 3. Velegnet som støtte til den tilsynsførende og tilstrækkeligt for virksomheder, som kender en eller flere analyseredskaber i forvejen.

6. Når ulykkesanalysen er færdig spørger du ind til, om en tilsvarende ulykke kan ske andre steder i virksomheden, fx ved tilsvarende arbejdsopgaver, arbejdssteder eller ved arbejde med tilsvarende tekniske hjælpemidler.
7. Opsummer de områder hvor sikkerheden skal eller bør forbedres. Drøft løsningsmuligheder med virksomhedens repræsentanter. Inddrag i drøftelsen områder i virksomheden, hvor virksomhedens repræsentanter synes at sikkerheden er god. Kan foranstaltninger herfra overføres.
8. Dan dig et overblik over hvilke områder, du overvejer, at afgive reaktioner og indsaml de nødvendige data hertil, hvis det ikke er dækket ind af analysen.
9. Afslut tilsynsbesøget med at oplyse, hvad du vil give reaktioner om, og hvad du ser, at virksomheden med fordel kan arbejde videre med udenfor reaktionsområdet. Afslut besøget og aflever besøgsrapporten.