Bilag 1 - Attest vedrørende arbejde med ioniserende stråling

Attest vedrørende arbejde med ioniserende stråling - pdf

Undersøgelse af personer i henhold til Arbejdsministeriets bekendtgørelse nr. 206 af 23. marts 1990 om lægelig kontrol med ioniserende stråling, som ændret ved bekendtgørelse nr. 120 af 26. februar 2001.

Udfyldes af:

Arbejdsgiveren
Den beskæftige
Lægen
Arbejdstilsynet.

Lægeattesten skal foreligge senest 2 uger efter tidsbestilling. Arbejdet kan ikke påbegyndes før lægeattesten foreligger. Punkt 3 udfærdiges af virksomhedens tilknyttede læge eller den beskæftigedes egen læge.

Betaling påhviler arbejdsgiveren.

Attesten honoreres efter aftale med Lægeforeningens attestudvalg og betales kontant ved undersøgelsen. Ved henvisning til laboratorium påføres henvisningen virksomhedens navn med henblik på særskilt fakturering. Undersøgelsen skal normalt foregå i arbejdstiden.

1. Udfyldes af arbejdsgiveren inden lægekonsultationen

Den beskæftiges	Fulde navn	Fødselsdag og -år
	Adresse	Ansættelsesdato
Virksomhedens	Navn
	Adresse	Telefonnummer
	Art
Virksomhedens tilknyttede læge, der foretager lægelig kontrol af de personer, der beskæftiges ved arbejde med ioniserende stråling	Navn
	Adresse	Telefonnummer

Hvilke strålekilder kan der ske udsættelse for	□ Røntgen
	□ Åbne radioaktive kilder	Hvis ja, så serumkreatinin
	□ Lukkede radioaktive kilder
	□ Protoner, neutroner eller tungere partikler
	□ Andet
Resultat af eventuel dosis- overvågning det sidste år

Sted og dato

Arbejdsgiverens underskrift

2. Udfyldes af den beskæftigede inden lægekonsultation

Har De tidligere udfyldt en tilsvarende blanket?

□ Nej □ Ja, hvornår?

Den beskæftigedes	Fulde navn		Cpr. nr.
	Adresse
Nuværende virksomhed	Navn
	Adresse		Telefonnummer
Alle tidligere beskæftigelser ved arbejde med ioniserende stråling	Navn		Tidsrum for beskæftigelsen
	Adresse
	Navn		Tidsrum for beskæftigelsen
	Adresse
	Navn		Tidsrum for beskæftigelsen
	Adresse
	Navn		Tidsrum for beskæftigelsen
	Adresse
Nedenstående spørgsmål besvares ved afkrydsning i ja eller nej Har De
Øjensygdomme	□ Ja □ Nej	Hjerte- og blodkarsygdomme	□ Ja □ Nej
Lungesygdomme	□ Ja □ Nej	Hudsygdomme	□ Ja □ Nej
Sukkersyge	□ Ja □Nej	Nyresygdomme	□ Ja □ Nej
Problemer med at bruge arme og ben fuldt ud	□ Ja □ Nej	Epilepsi eller andre nervesyg- domme	□ Ja □ Nej
Har De eller har De inden for de sidste fem år haft
Svimmelhedsanfald, besvimelses- tilfælde eller krampeanfald	□ Ja □ Nej	Psykiske sygdomme	□ Ja □ Nej

Dato

Den beskæftigedes underskrift givet i lægens påsyn

3. Lægens undersøgelse og erklæring

Lægeerklæringens formål er at give myndighederne oplysning om, hvorvidt den undersøgte er fysisk og psykisk egnet til at arbejde med ioniserende stråling.

Undertegnede læge har i dag undersøgt forannævnte, som

□ er mig bekendt

□ ikke er mig bekendt.

Der ønskes oplysning om følgende forhold, idet der henvises til vejledningen side 4.

1. Synsstyrke		Uden korrektion	Med sædvanlig benyttet korrektion
	Højre øje
	Venstre øje
	Begge øjne samtidigt

Foreligger der hos undersøgte:

Nej

Supplerende bemærkninger

Synsfeltsindskrænkning

Øjensygdom

Nedsat hørelse

Forstyrrelse af koordination og kraft i ekstremiteterne

Hjerte- og karsygdomme

Lungesygdom

Diæt-tablet- eller insulinbehandlet sukkersyge

Hudsygdom

10.

Nedsat nyrefunktion

11.

Epilepsi

12.

Bevisthedsforstyrrelser eller svimmelhed

13.

Anden nervesygdom

14.

Psykisk sygdom, mental svækkelse mv.

15.

Alkoholmisbrug eller brug af bevidsthedspåvirkende stoffer

16.

Anden sygdom eller helbredsmæssige forhold, der kan påvirke arbejdsevnen

17.

Blodstatus

Hb mmol/1

Eryt 10¹²/1

Leuc 10⁹/1

Neutr.Sta 10⁹/1

Neutr.Seg 10⁹/1

Eos 10⁹/1

Bas 10⁹/1

Lymfoc 10⁹/1

Monoc 10⁹/1

Thromboc 10⁹/1

18.

Serumkreatinin. Resultat:

Eventuelle supplerende oplysninger

Er der påvist noget abnormt ved undersøgelsen □ Ja □ Nej

, den / Lægens stempel Lægens underskrift

Lægen skal sende attesten i underskrevet stand og i lukket kuvert til Arbejdstilsynet, Videngrundlag, Landskronagade 33, 2100 København Ø

Attesten er godkendt af Den Almindelige Danske Lægeforenings attestudvalg. ID-nummer 03.01.11.01

Vejledning til lægen

Begge øjne prøves både hver for sig og samtidig. Synsstyrken angives e n t e n som en brøk, hvis tæller er 6, og hvis nævner er tallet på linjen med de mindste bogstaver, som i sin helhed kan læses af undersøgte, e ll e r som et decimaltal.
Lægen stiller sig over for undersøgte og prøver med små fingerbevægelser undersøgtes synsfelt. Hvert øje prøves for sig. Undersøgte skal kunne angive, om fingeren bevæges eller holdes stille. Grænserne prøves i lodret og vandret retning samt nedadtil tillige i skrå retning.
Besvares bekræftende, hvis undersøgte har øjensygdom af betydning for synet.
Begge ører prøves samtidig i 4 meters afstand og uden brug af høreapparat. Besvares bekræftende, hvis almindelig tale- stemme ikke kan forstås.
Besvares bekræftende, hvis undersøgte har nedsat herredømme over eller nedsat kraft i ekstremiteterne af betydning for arbejdsevnen.
Besvares bekræftende, hvis undersøgte fx har alvorlige forstyrrelser i hjerterytmen, blodtryksforstyrrelser eller angina pectoris, eller hvis undersøgte har haft hjerteinfarkt, bruger pacemaker eller har gennemgået hjerteoperationer.
Besvares bekræftende, hvis undersøgte har alvorlige lungesygdomme af betydning for arbejdsevnen.
Besvares bekræftende, hvis der er konstateret sukkersyge hos undersøgte.
Besvares bekræftende ved lidelser, hvor der er øget risiko for absorption på grund af defekt hudbarriere.
Besvares bekræftende, hvis undersøgte har alvorlig nyreinsufficiens, der kræver regelmæssig lægekontrol.
Besvares bekræftende ved grand mal (kramper med bevidsthedstab), ved petit mal (absencer) og ved andre epileptiske manifestationer.
Besvares bekræftende, hvis undersøgte har andre bevidsthedsforstyrrelser eller svimmelhed inden for de sidste fem år.
Besvares bekræftende, hvis der foreligger oplysninger om andre nervesygdomme, som kan påvirke arbejdsevnen.
Besvares bekræftende, hvis undersøgte har alvorlige psykiske sygdomme, er psykisk udviklingshæmmet, alvorlig mentalt retarderet, alderdomssvækket eller har alvorlig svækket dømmekraft.

Arbejdstilsynets notater – arbejdslægen

□ Da der intet abnormt er påvist, er den undersøgte efter mit skøn egnet til det anførte arbejde.

□ Selv om der er påvist _______________________________________________ , er den undersøgte efter mit skøn egnet til det anførte arbejde under forudsætning af: _______________________________________________________________________________________________________________

□ Da der er påvist _________________________________________________ , er arbejdsevnen indskrænket således, at undersøgte efter mit skøn ikke er egnet til det anførte arbejde.

Dato: ____________________________________

Arbejdslægens underskrift: _____________________________________________

Bilag 1 - Attest vedrørende arbejde med ioniserende stråling

1. Udfyldes af arbejdsgiveren inden lægekonsultationen

2. Udfyldes af den beskæftigede inden lægekonsultation

3. Lægens undersøgelse og erklæring

Vejledning til lægen

Arbejdstilsynets notater – arbejdslægen

Indhold

Henter PDF

Bilag 1 - Attest vedrørende arbejde med ioniserende stråling