Gå til hovedindholdet

AT-vejledninger

Bilag 1 - Attest vedrørende arbejde med ioniserende stråling

Bilag 1 til AT-vejledning om ioniserende stråling

Generer PDF

Attest vedrørende arbejde med ioniserende stråling - pdf

Undersøgelse af personer i henhold til Arbejdsministeriets bekendtgørelse nr. 206 af 23. marts 1990 om lægelig kontrol med ioniserende stråling, som ændret ved bekendtgørelse nr. 120 af 26. februar 2001.

Udfyldes af:

  1. Arbejdsgiveren
  2. Den beskæftige
  3. Lægen
  4. Arbejdstilsynet.

Lægeattesten skal foreligge senest 2 uger efter tidsbestilling. Arbejdet kan ikke påbegyndes før lægeattesten foreligger. Punkt 3 udfærdiges af virksomhedens tilknyttede læge eller den beskæftigedes egen læge.

Betaling påhviler arbejdsgiveren.

Attesten honoreres efter aftale med Lægeforeningens attestudvalg og betales kontant ved undersøgelsen. Ved henvisning til laboratorium påføres henvisningen virksomhedens navn med henblik på særskilt fakturering. Undersøgelsen skal normalt foregå i arbejdstiden.

1. Udfyldes af arbejdsgiveren inden lægekonsultationen

Den beskæftiges

Fulde navn

Fødselsdag og -år

Adresse

Ansættelsesdato

 

Virksomhedens

Navn

 

Adresse

Telefonnummer

Art

 

Virksomhedens tilknyttede
læge, der foretager lægelig
kontrol af de personer, der
beskæftiges ved arbejde med
ioniserende stråling

Navn

Adresse

Telefonnummer

 

Hvilke strålekilder kan der
ske udsættelse for

□ Røntgen

 

□ Åbne radioaktive kilder

Hvis ja, så serumkreatinin

□ Lukkede radioaktive kilder

□ Protoner, neutroner eller tungere partikler

□ Andet

Resultat af eventuel dosis-
overvågning det sidste år

 

 


Sted og dato

 


Arbejdsgiverens underskrift

2. Udfyldes af den beskæftigede inden lægekonsultation

Har De tidligere udfyldt en tilsvarende blanket?

□ Nej □ Ja, hvornår?


Den beskæftigedes

Fulde navn

Cpr. nr.

Adresse

Nuværende
virksomhed

Navn

Adresse

Telefonnummer

Alle tidligere
beskæftigelser
ved arbejde
med ioniserende
stråling

Navn

Tidsrum for beskæftigelsen

Adresse

Navn

Tidsrum for beskæftigelsen

Adresse

Navn

Tidsrum for beskæftigelsen

Adresse

Navn

Tidsrum for beskæftigelsen

Adresse

Nedenstående spørgsmål besvares ved afkrydsning i ja eller nej

Har De

Øjensygdomme

□ Ja

□ Nej

Hjerte- og blodkarsygdomme

□ Ja

□ Nej

Lungesygdomme

□ Ja

□ Nej

Hudsygdomme

□ Ja

□ Nej

Sukkersyge

□ Ja

□Nej

Nyresygdomme

□ Ja

□ Nej

Problemer med at bruge arme
og ben fuldt ud

□ Ja

□ Nej

Epilepsi eller andre nervesyg-
domme

□ Ja

□ Nej

Har De eller har De inden for de sidste fem år haft

Svimmelhedsanfald, besvimelses-
tilfælde eller krampeanfald

□ Ja

□ Nej

Psykiske sygdomme

□ Ja

□ Nej

 


Dato

 


Den beskæftigedes underskrift givet i lægens påsyn

3. Lægens undersøgelse og erklæring

Lægeerklæringens formål er at give myndighederne oplysning om, hvorvidt den undersøgte er fysisk og psykisk egnet til at arbejde med ioniserende stråling.

Undertegnede læge har i dag undersøgt forannævnte, som

□ er mig bekendt

□ ikke er mig bekendt.

Der ønskes oplysning om følgende forhold, idet der henvises til vejledningen side 4.

1. Synsstyrke

 

Uden korrektion

Med sædvanlig benyttet korrektion

Højre øje

 

 

Venstre øje

 

 

Begge øjne samtidigt

 

 

 

Foreligger der hos undersøgte:

Ja

Nej

Supplerende bemærkninger

2.

Synsfeltsindskrænkning

 

 

 

3.

Øjensygdom

 

 

 

4.

Nedsat hørelse

 

 

 

5.

Forstyrrelse af koordination og kraft i ekstremiteterne

 

 

 

6.

Hjerte- og karsygdomme

 

 

 

7.

Lungesygdom

 

 

 

8.

Diæt-tablet- eller insulinbehandlet sukkersyge

 

 

 

9.

Hudsygdom

 

 

 

10.

Nedsat nyrefunktion

 

 

 

11.

Epilepsi

 

 

 

12.

Bevisthedsforstyrrelser eller svimmelhed

 

 

 

13.

Anden nervesygdom

 

 

 

14.

Psykisk sygdom, mental svækkelse mv.

 

 

 

15.

Alkoholmisbrug eller brug af bevidsthedspåvirkende stoffer

 

 

 

16.

Anden sygdom eller helbredsmæssige forhold, der kan påvirke arbejdsevnen

 

 

 

17. Blodstatus

Hb mmol/1

Eryt 1012/1

Leuc 109/1

Neutr.Sta 109/1

Neutr.Seg 109/1

Eos 109/1

Bas 109/1

Lymfoc 109/1

Monoc 109/1

Thromboc 109/1

18. Serumkreatinin. Resultat:

 


Eventuelle supplerende oplysninger 

 

 

Er der påvist noget abnormt ved undersøgelsen □ Ja □ Nej

 

 


                             , den / Lægens stempel Lægens underskrift

Lægen skal sende attesten i underskrevet stand og i lukket kuvert til Arbejdstilsynet, Videngrundlag, Landskronagade 33, 2100 København Ø

Attesten er godkendt af Den Almindelige Danske Lægeforenings attestudvalg. ID-nummer 03.01.11.01

Vejledning til lægen

  1. Begge øjne prøves både hver for sig og samtidig. Synsstyrken angives e n t e n som en brøk, hvis tæller er 6, og hvis nævner er tallet på linjen med de mindste bogstaver, som i sin helhed kan læses af undersøgte, e ll e r som et decimaltal.
  2. Lægen stiller sig over for undersøgte og prøver med små fingerbevægelser undersøgtes synsfelt. Hvert øje prøves for sig. Undersøgte skal kunne angive, om fingeren bevæges eller holdes stille. Grænserne prøves i lodret og vandret retning samt nedadtil tillige i skrå retning.
  3. Besvares bekræftende, hvis undersøgte har øjensygdom af betydning for synet.
  4. Begge ører prøves samtidig i 4 meters afstand og uden brug af høreapparat. Besvares bekræftende, hvis almindelig tale- stemme ikke kan forstås.
  5. Besvares bekræftende, hvis undersøgte har nedsat herredømme over eller nedsat kraft i ekstremiteterne af betydning for arbejdsevnen.
  6. Besvares bekræftende, hvis undersøgte fx har alvorlige forstyrrelser i hjerterytmen, blodtryksforstyrrelser eller angina pectoris, eller hvis undersøgte har haft hjerteinfarkt, bruger pacemaker eller har gennemgået hjerteoperationer.
  7. Besvares bekræftende, hvis undersøgte har alvorlige lungesygdomme af betydning for arbejdsevnen.
  8. Besvares bekræftende, hvis der er konstateret sukkersyge hos undersøgte.
  9. Besvares bekræftende ved lidelser, hvor der er øget risiko for absorption på grund af defekt hudbarriere.
  10. Besvares bekræftende, hvis undersøgte har alvorlig nyreinsufficiens, der kræver regelmæssig lægekontrol.
  11. Besvares bekræftende ved grand mal (kramper med bevidsthedstab), ved petit mal (absencer) og ved andre epileptiske manifestationer.
  12. Besvares bekræftende, hvis undersøgte har andre bevidsthedsforstyrrelser eller svimmelhed inden for de sidste fem år.
  13. Besvares bekræftende, hvis der foreligger oplysninger om andre nervesygdomme, som kan påvirke arbejdsevnen.
  14. Besvares bekræftende, hvis undersøgte har alvorlige psykiske sygdomme, er psykisk udviklingshæmmet, alvorlig mentalt retarderet, alderdomssvækket eller har alvorlig svækket dømmekraft.

​Arbejdstilsynets notater – arbejdslægen

□ Da der intet abnormt er påvist, er den undersøgte efter mit skøn egnet til det anførte arbejde.

□ Selv om der er påvist _______________________________________________ , er den undersøgte efter mit skøn egnet til det anførte arbejde under forudsætning af: _______________________________________________________________________________________________________________

□ Da der er påvist _________________________________________________ , er arbejdsevnen indskrænket således, at undersøgte efter mit skøn ikke er egnet til det anførte arbejde.

Dato: ____________________________________

Arbejdslægens underskrift: _____________________________________________

Indhold

Indhold

Henter PDF