Vestre Landsrets dom afsagt den 5. juli 2024 af 12. afdeling i ankesag V.L. S 2281 23
Indehaveren af en enkeltmandsvirksomhed var tiltalt for overtrædelse af arbejdsmiljølovens § 38, stk. 1 og bekendtgørelse om arbejdets udførelse § 13, nr. 2, ved at en ansat udførte arbejde med at rense en luftkanal til et ventilationsanlæg i en staldbygning, som indeholdt et lag gylle, ved at stige ned i kanalen og anvende en højtryksrenser, uden effektiv forebyggelse af faren fra svovlbrintegasser, hvorved den ansatte indåndede svovlbrintegasser og mistede bevidstheden.
T påstod frifindelse med henvisning til, at arbejdet var planlagt forsvarligt, fordi luftkanalen ikke kunne ligestilles med en gyllekanal – eller beholder, hvorfor kravene i branchevejledningsmaterialet om gylle ikke gjaldt for arbejdet. T anførte videre, at driftslederen var instrueret korrekt, at det var driftslederen, som var ansvarlig for, at den ansatte fik den nødvendige oplæring og instruktion, ligesom driftslederen førte tilsyn med arbejdet.
Byretten fandt indehaveren skyldig og idømte ham en bøde på 120.000 kr. Byretten lagde til grund, at luftkanalen havde fået karakter af gyllebeholder, idet der var gylle til stede i luftkanalen. Den skadelidte ansatte skulle derfor have anvendt friskluftforsynet åndedrætsværn og sikkerhedsline, ligesom der skulle have været mindst én kollega klar til at trække skadelidte op via sikkerhedslinen, hvis det blev nødvendigt. Det var ikke tilstrækkeligt, at der var flere kollegaer, der arbejdede i nærheden.
Byretten lagde endvidere til grund, at hverken driftslederen eller den skadelidte vidste, hvordan arbejdet med gylle skulle udføres sikkerheds- og sundhedsmæssigt fuldt forsvarligt. Sammenholdt med forklaringen fra indehaveren og fra en ekstern konsulent, som havde hjulpet med virksomhedens udarbejdelse af APV om, at ingen af disse havde forklaret medarbejderne om risikoen ved at arbejde med gylle, fandt retten, at arbejdet ikke var planlagt forsvarligt, ligesom der ikke var givet den fornødne instruktion eller ført tilstrækkeligt tilsyn med arbejdets udførelse.
Ved strafudmålingen fandt byretten, at der var tale om en grov overtrædelse, som gav anledning til en forhøjet grundbøde, henset til svovlbrintens skadevirkninger.
Landsretten stadfæstede byrettens dom. Landsretten bemærkede, at driftslederens rolle på arbejdsstedet ikke gav grundlag for at fritage indehaveren for arbejdsgiveransvaret.
Landsretten fandt det bevist, at indehaveren, driftslederen og den ansatte enten vidste, at der var gylle i luftkanalen, eller vidste, at der i hvert fald var en betydelig risiko herfor.
Landsretten fandt det desuden bevist, at den skadelidte ansatte udførte arbejdet uden de påkrævede sikkerhedsforanstaltninger, hvilket førte til indånding af svovlbrintegasser. Landsretten lagde endvidere til grund, at der ikke var stillet de nødvendige værnemidler til rådighed for medarbejderne, ligesom der ikke var en kollega til stede, mens arbejdet blev udført. Landsretten fandt på denne baggrund indehaveren skyldig i tiltalen. Der var ikke grundlag for anvendelse af § 83, stk. 3 af de af byretten anførte grunde, og da indehaveren ikke havde stillet tilstrækkelige værnemidler til rådighed for medarbejderne.
Landsretten stadfæstede byrettens strafudmåling, og fandt ikke, at der var grundlag for at nedsætte bøden på baggrund af sagsbehandlingstiden (2 år og 3 mdr. til byretsdom og knap 3 år til landsretsdom).
Dom afsagt den 26. oktober 2023
Anklagemyndigheden
mod
T
Anklageskrift er modtaget den 9. november 2022.
T er tiltalt for overtrædelse af:
arbejdsmiljølovens § 83, stk. 1 og 2 jf. § 82, stk. 2, jf. stk. 6, jf. § 38, stk. 1, og bekendtgørelse nr. 1234 af 29. oktober 2018 om arbejdets udførelse med senere ændringer § 30, stk. 2, jf. § 13, nr. 2, ved at arbejdet med at rense en luftkanal til et ventilationsanlæg i en staldbygning den 21. juli 2021 på arbejdsstedet Adresse A, ikke blev udført på en sundhedsmæssigt fuldt forsvarlig måde, idet den ansatte Vidne 1 udførte rensningsarbejdet nede i luftkanalen, uden at faren for forgiftning fra svovlbrinte gasser var effektivt forebygget, hvorved der skete indånding af svovlbrinte gasser i sådan en koncentration, at den ansatte mistede bevidstheden med alvorlig personskade til følge.
Anklagemyndigheden har nedlagt påstand om bødestraf.
Tiltalte har nægtet sig skyldig.
Vidne 2 har nedlagt påstand om, at tiltalte skal betale svie- og smertegodtgørelse på 29.260 kr.
Tiltalte har bestridt såvel erstatningspligten som kravets størrelse.
Der er afgivet forklaring af tiltalte og af vidnerne Vidne 1, Vidne 2, Vidne 3 og Vidne 4.
Tiltalte har i retsmødet den 7. juni 2023 forklaret, at han siden 1993 har drevet landbrug med svineproduktion og planteavl. Der er tale om en enkeltmandsvirksomhed. Han har seks ansatte. Der er 750 søer på ejendommen, hvilket svarer til en gennemsnitlig svineproduktion i Danmark. Hans dyr er i forskellige sektioner i stalden. Ulykken skete i sektion 5, der er en del af farestalden. Der køres ugedrift mellem de enkelte sektioner.
På uheldstidspunktet havde Vidne 2 været ansat hos ham i ca. 10 år, mens Vidne 1 var nyansat, idet han kun havde været ansat i ca. 2 måneder. Vidne 2 var ukrainsk landbrugsuddannet.
De ansatte skulle passe svineproduktionen og vedligeholde anlægget. Vidne 2 var driftsleder i stalden. Tiltaltes landbrug er så stort, at han ikke kan komme rundt over det hele. Derfor står Vidne 2 for den daglige drift og fører tilsyn. Vidne 2 fører løbende tilsyn, eftersom han er på pladsen hele tiden. Vidne 2 skal oplære de ansatte og holde øje med, at de udfører arbejdet rigtigt. Hvis der er problemer, kan Vidne 2 komme til ham. Vidne 2 har også administrativt arbejde.
De opgaver, som de ansatte skal udføre, fremgår af en magnettavle.
Forevist foto af en magnettavle, medtaget af forsvareren, har tiltalte forklaret, at det er den pågældende magnettavle. Arbejdsopgaverne, der fremgår af de enkelte magnetbrikker, er sat ind på de enkelte dage, og når en opgave er løst, flyttes magnetbrikken ned i bunden af tavlen. Det er driftslederen, der har ansvaret for magnettavlen. Den enkelte medarbejder ved, hvilken farve magnet den pågældende har, og dermed kan den enkelte medarbejder se, hvilke opgaver vedkommende skal udføre. Vidne 1 havde ansvaret i farestalden under Vidne 2’s ledelse. Det er Vidne 2, der skal tjekke, at de enkelte arbejdsopgaver bliver udført.
Vidne 1 havde på uheldstidspunktet ca. 1½ års erfaring som praktikant i en anden stald i Danmark.
Rensning af luftkanalen sker ca. en gang om året. Forinden rensningen den 21. juli 2021 havde han med Vidne 2 drøftet, at rensning af luftkanalen nu skulle passes ind i de øvrige arbejdsopgaver. Luftkanalen ligger i gulvet.
Forevist bilag 1.6, fotomappe, foto 4-10, har tiltalte forklaret, at disse fotos viser den pågældende luftkanal. Ventilationskanalen skal ventilere stalden. Herved trækkes der også støv og ammoniak med ud, hvilket givet bedre velfærd for de medarbejdere, der skal arbejde i stalden.
Vidne 2 er bekendt med, hvordan man renser en luftkanal. Vidne 2 har udført dette arbejde mange gange.
Gyllen fra grisene løber ned i gyllekummen under ristene. En af arbejdsopgaverne består i at lukke gyllen ud. Det er en ugentlig arbejdsopgave. Hvis gyllen kommer for højt op i gyllekummen, kan den løbe ned i luftkanalen. Det var det, der var sket på ulykkestidspunktet. Gyllen kunne på dette tidspunkt godt have stået længe i luftkanalen, men han ved det ikke. Gyllekummen skal tømmes, forinden luftkanalen kan vaskes.
Luftkanalen skulle renses, fordi det var tid til det. Han havde ikke selv set kanalen, før den skulle renses.
Der havde tidligere været gylle i luftkanalen, og derfor havde han for 8 år siden lavet magnettavlen, så man var sikker på, at arbejdsopgaven med at lukke gylle ud blev udført. Vidne 2 havde tidligere set gylle i luftkanalen. Han vil mene, at Vidne 2 vidste, at det var farligt at arbejde i luftkanalen, når der var gylle i den. Via sit arbejdet hos tiltalte havde Vidne 2 fået viden om risikoen ved svovlbrinte.
9 måneder forinden ulykken var der blev udarbejdet en APV. I den forbindelse var gyllehåndtering blevet drøftet med alle medarbejdere, og medarbejderne havde skullet svare på spørgsmål om bl.a. gyllehåndtering.
Efter hans opfattelse var Vidne 2 på grund af sin erfaring og drøftelserne i forbindelse med udarbejdelsen af APV'en "godt klædt på".
Forevist kopi af APV-skema, medtaget af forsvareren, har tiltalte forklaret, at spørgsmålene blev udleveret på engelsk til medarbejderne, og at medarbejderne selv har sat krydserne i APV-skemaet.
Luftkanalen bliver renset, mens man er nede i den. Man ligger på et rullebræt med en højtryksrenser nede i luftkanalen. Hvis der er lidt gammel gylle i luftkanalen, vil der hvirvles svovlbrintegasser op, når der højtryksrenses. Man skal derfor sikre, at der er luftgennemstrømning i luftkanalen, når den renses. Man får luftgennemstrømning i kanalen ved at trykke på en knap i stalden. Frisk gylle udleder ikke svovlbrinte.
Det er rigtigt, at døren til stalden stod åben, da ulykken var sket. Det var ham, der, efter at ulykken var sket, lukkede døren op og sørgede for, at spjældet var lukket, så der var luftgennemstrømning i kanalen. Han er godt klar over, at åbning af døren ingen betydning har for luftgennemstrømning i kanalen.
Kanalen er ca. 20 meter lang. Han ville aldrig selv gå ned i en luftkanal uden luftgennemstrømning.
Det var Vidne 2, der havde kommunikationen med Vidne 1 om rensningsopgaven.
Da ulykken var sket, kom en anden ukrainsk ansat op i maskinhuset til ham og sagde, at der var noget helt galt. I løbet af 3 minutter var tiltalte henne ved sektion 5, hvor ulykken var sket. Han ringede straks 112 og sikrede, at der var luftgennemstrømning i luftkanalen. Han havde fået at vide, at Vidne 1 var i luftkanalen, og at Vidne 2 også var der. Han kan ikke huske, hvor i kanalen Vidne 1 og Vidne 2 var.
Han prøvede at få Ansat B, der også var ansat hos ham, til at finde et reb, så de kunne hive Vidne 1 og Vidne 2 ud af luftkanalen. Ansat B kom med noget tynd snor, så derfor spænede tiltalte ud ad døren for at finde noget reb i maskinhuset. I samme øjeblik kom ambulancen, og da tiltalte kom ind i stalden, var Vidne 2 og Vidne 1 allerede kommet op fra luftkanalen.
Ansat B sagde, at Vidne 2 har sagt til ham, at han ikke skulle kravle efter Vidne 2 ned i luftkanalen, da Vidne 2 kravlede ned efter Vidne 1.
Vidne 1 lå på gangen i stalden og rallede. Vidne 2 sad op og var kontaktbar. Vidne 2 så ikke ud til at fejle noget.
Vidne 1 og Vidne 2 havde - da de var i luftkanalen - heldragter på. De havde ikke masker på. Han ved ikke, om de havde haft masker på nede i luftkanalen.
Vidne 2 var instrueret i, at der var risiko forbundet med at arbejde med gylle. Det er ikke kutyme, at man bruger åndedrætsværn eller lignende ved arbejde med gylle. Der var ikke friskluftsudstyr til rådighed. Det bruger man ikke. Man sørger for, at der er luftgennemstrømning. Det er rigtigt, at han efterfølgende har købt friskluftsudstyr, men det skyldes, at han vil gøre mere, end man skal, for at forhindre en tilsvarende ulykke. Hans stalde er nye og opdaterede, og det er ikke meningen, at man skal have friskluftsudstyr på. Der skal bruges støvmaske, når man anvender højtryksrens.
Han har ikke noget måleapparat, der kan måle svovlbrintekoncentrationen. En svovlbrintealarm er i øvrigt ikke relevant, da det - når alarmen går - allerede er for sent. Svovlbrinte kan ikke lugtes.
Vidne 1 har i retsmødet den 7. juni 2023 forklaret, at han var ansat hos tiltalte som fodermester. Arbejdet indebar, at han var altmuligmand på gården. Han var ansvarlig for sin afdeling. Hans afdeling var farestalden og de store svin. Forud for sin ansættelse hos tiltalte havde han erfaring fra to kontrakter i Danmark, hvor han havde arbejdet som henholdsvis praktikant og landbrugsmedarbejder. I alt havde han arbejdet to år forud for sin ansættelse hos tiltalte.
Han havde været ansat hos tiltalte i ca. to måneder, forinden ulykken skete. Han er i Ukraine uddannet inden for landbrug, men han har ikke arbejdet i Ukraine. Han har haft ca. ½ års uddannelse i Ukraine, hvorefter han kom til Danmark for at fa en praktikplads. Han havde således 1 års praktik og 1 års ansættelse hos en anden arbejdsgiver end tiltalte.
Vidne 2 instruerede ham i arbejdet hos tiltalte. Vidne 2 havde en plan for arbejdet. Det var en mundtlig plan. Planen vedrørte en periode på en uge ad gangen, hvor der også kunne være ekstra opgaver. Han fik instruktion af Vidne 2 i arbejdet. Der kunne være opgaver, der ikke kunne vises, men så fik han fortalt, hvad han skulle gøre. Vidne 2 kom generelt og tjekkede arbejdet.
Vidne 2 havde fortalt om sikkerhedsrutiner. Hvis man var i tvivl om noget, kunne man gå til Vidne 2.
På ulykkesdagen skulle han rense luftkanalen. Til dette arbejde skulle han køre på et rullebræt og rense kanalen med højtryksrens. Forinden ulykken skete, havde han tre gange renset kanaler med samme fremgangsmåde. Han fik instruktion i arbejdets udførelse, da han skulle rense den første kanal. Den fjerde kanal var mere beskidt end de tre første kanaler. Der var gylle i bunden af den fjerde kanal. Der var nok et gyllelag på ca. 5-7 cm. Der var mindre gylle i de andre tre kanaler. Han er sikker på, at der var gylle i den fjerde kanal, men gyllen kan have været blandet med støv.
Da han konstaterede, at den fjerde kanal var mere beskidt end de tre kanaler, som han tidligere havde renset, overvejede han ikke at spørge Vidne 2, om det betød noget. Han havde tidligere fået at vide, at kanalen var blevet renset i 10 år, og at der ikke skete noget ved at gøre det.
Han tog en gummidragt og en papirmaske på. Det var blevet sagt, at han skulle have dragt, handsker og maske på. Han havde også en pandelampe. Det var Vidne 2, der gav ham instruktionen.
Han kunne først se gyllen, da han kom ind i kanalen. Når man er inde i kanalen, kan man åbne en prop. Det havde han gjort, inden arbejdet blev påbegyndt. Gyllen i kanalen var tør, inden højtryksrenseren blev brugt.
Gyllen var fra starten fuldstændig tør. Inden arbejdet blev påbegyndt, blev der i 5-10 minutter sprøjtet vand ned i kanalen. Han ventede med at gå ned i kanalen, til gyllen var begyndt at løbe. Der var stadig rester af gylle blandet med vand i kanalen, da han gik ned i den. Han er ikke blevet instrueret i, at det var farligt at arbejde med gylle, og at der kunne udvikles gasser. Han talte ikke med Vidne 2 om gylle, inden han gik ned i kanalen. Han gik ud fra, at Vidne 2 havde tjekket det forinden. Han går ud fra, at når man sender en mand ned i en kanal, har man tjekket, at man uden fare kan sende ham derned. Han har aldrig fået at vide, at er risiko ved gyllehåndtering.
Forevist kopi af APV-skema, medtaget af forsvareren, har vidnet forklaret, at han aldrig har været med til at udfylde et APV-skema, heller ikke på engelsk.
Han gik ned i kanalen og begyndte at rense den. Han kan ikke huske, hvor langt han kom ind i kanalen. Han har fået at vide, at han var i kanalen i omkring 50 minutter.
Normalt kom Vidne 2 en gang imellem og spurgte, hvordan det gik med arbejdet. Han kan ikke huske, om det også skete på ulykkesdagen.
Ansat B lavede noget andet, da vidnet var nede i kanalen.
Han har modtaget instrukser, men han har ikke fået at vide, hvordan ventilationssystemet virkede. Han har ikke fået at vide, hvordan ventilationssystemet skulle benyttes. Vidne 2 havde fortalt, at der var huller i ventilationssystemet, der var dækket af gylle, og som derfor skulle renses.
Han havde også fået at vide, at det var vigtigt, at man trykkede på nogle knapper på væggen inde i stalden, inden man begyndte at arbejde i kanalen. Når man trykkede på knapperne, slukkede man for ventilatoren, fordi man ellers ikke ville kunne komme ind i kanalen på grund af for megen luft. Han havde ikke fået at vide, at det var farligt at være i kanalen, hvis der ikke var luftgennemstrømning. Der var luftgennemstrømning i kanalen, da han arbejdede, men han havde skruet ned for den. Han trykkede også på knapperne i stalden, forinden han rensede de tre første kanaler.
Forinden han skulle rense kanaler for første gang, sagde han til Vidne 2, at han var bange for at være i den lille kanal, men Vidne 2 sagde til ham, at kanalerne var blevet renset i 10 år, og at der ikke ville ske noget. Han skulle ikke være bekymret, og han fik ikke at vide, at det var farligt arbejde.
Han mistede bevidstheden nede i kanalen. Han kan først huske noget igen fra hospitalet. Han var tre uger i koma. Først blev han ført til Sygehus C, og herefter blev han overflyttet til Sygehus D, mens han stadig var i koma. Ved ulykken stoppede hans hjerte, og bagefter har han haft mange bivirkninger, bl.a. dobbeltsyn og problemer med ryggen og benene. Han er fortsat i behandling. Han tager 12 tabletter om dagen for at støtte hjertet. Han skal fremover blive ved med altid at tage 12 tabletter om dagen.
Han er fortsat sygemeldt og får sygedagpenge. Han går til genoptræning hos en fysioterapeut. Han ved ikke, om han også skal til kognitiv genoptræning.
Vidne 3 har i retsmødet den 4. oktober 2023 forklaret, at han også den 21. juli 2021 var ansat som tilsynsførende i Arbejdstilsynet. Han er koordinater for landbrug, skovbrug, gartnerier og lignende, hvor han er en faglig sparringspartner for Arbejdstilsynets jurister og ledelse i forbindelse med arbejdsmiljøsager inden for "det grønne område". Han blev ansat i Arbejdstilsynet i 1997. Han er også uddannet biolog. Han har tidligere beskæftiget sig med sager om hold af svin, og han har været ude på mange tilsyn på forskellige bedrifter. Han har ikke kun skrivebordsarbejde.
Han hørte første gang om denne sag, da han sad som vagt i Arbejdstilsynets callcenter. Han blev kontaktet af sin chef den pågældende dag ved 15-tiden og fik at vide, at der var kommet en melding ind fra politiet om, at der var to personer, der var faldet om. Han tror, at ordet "gylletank" blev nævnt. Han fik melding om, at der var to personer, der var faldet om i en gylletank. Han rekvirerede straks en kollega. Det er sædvanlig procedure ved ulykker af den karakter, at de er to. Det kan være en svær dialog, fordi folk kan være rystede og kede af det, der er sket. Derfor er det altid godt at være to kollegaer, da den ene så kan koncentrere sig om dialogen, og den anden kan tage notater.
Han tror, at de ankom omkring kl. 18, men han kan ikke huske det nøjagtigt. De ankom nogle timer efter, at meldingen var modtaget i callcenteret. De kørte ind til bedriften og kiggede efter nogle mennesker, som de kunne kontakte. De gik hen til stuehuset, men traf ingen. De gik tilbage, og da traf de tiltalte, der kort briefede dem om, hvad der var sket. Tiltalte forklarede, at der var to personer, der var kommet til skade i forbindelse med deres arbejde i en luftkanal i farestalden. De to tilskadekomne blev hentet af en helikopter.
Han og kollegaen foretog sammen med tiltalte en besigtigelse af stalden. Besigtigelsen startede i personalestuen, hvor tiltalte redegjorde for, hvilket ventilationsanlæg der er i den pågældende farestald. Tiltalte viste dem en skitse over anlægget, og hvordan det i sin tid var blevet bygget af et teknisk firma fra Firma E i samarbejde med tiltalte. Skitsen, der hang i gangen ved personalestuen ind til slusesystemet, viste opbygningen af stalden.
De gik udenfor, og tiltalte fortalte, at de ville kunne besigtige ulykkesstedet udefra. Det var de meget interesserede i, da der kunne være en smitterisiko ved at gå ind i stalden. Når man kan besigtige et ulykkessted udefra, gør man altid det.
Tiltalte forklarede, hvordan ventilationsanlægget er opbygget. De stod ved siden af en dør, hvorfra man kunne se ind til stalden. Til højre for døren var der et stort ventilationsrør. Tiltalte forklarede, at der sidder nogle ventilationsblæsere, som har den funktion, at de trækker luft ud af staldsystemet, således at der opstår en diffus ventilation igennem troldtektpladerne op i loftets konstruktion. Frisk luft bliver hentet ind via tagudhænget. Herefter bliver den friske luft via undertryk i staldsystemet transporteret ind over troldtektpladerne og suget ned igennem staldsystemet til stierne, hvorpå dyrene går, videre ned gennem spalterne, hvor dyrenes afføring er, videre fra spalterne ned over gyllefladen, ud over et lille mellemrum og ned i en ventilationskanal, hvor luften suges ud og havner i det store rør.
Forevist bilag 1.4, materiale fra arbejdstilsynet, side 16, billede 4, (side (8/9), har vidnet forklaret, at det er det rør, som han netop har forklaret om.
Forevist samme bilag, side 17, billede 5, (side 9/9), har vidnet forklaret, at det er et foto inde fra stalden, hvor de tog et billede af gangarealet over ventilationskanalen. Ventilationskanalerne løber under stierne. Den lille kant, som han beskrev, mellem stierne og ventilationsområdet er ikke synlig. Han mener at kunne huske, at kanten er omkring 10 cm. Som han forstod anlægskonstruktionen, er det åbningen mellem ventilationsskakten og gyllekummen, der skal kunne trække luften ned gennem spalterne. Luften skal hen over gyllefladen via det åbne rum, videre ned i skakten og ud. Selve barrieren mellem gyllen og ventilationsskakten er højere end de 10 cm.
Forevist bilag 1.5, fotomappe, foto 7, har vidnet forklaret, at det et foto, som politiet har taget. Billedet er taget ned i ventilationskanalen.
Han og kollegaen fik forklaret systemets indretning. Da han var ude at besigtige stedet, var der gylle i luftkanalen. Han har ikke værnemidler til rådighed, når han er ude på tilsyn, så af sikkerhedsmæssige årsager kiggede han ikke ned i kanalen. Tiltalte oplyste, at der på ulykkestidspunktet var gylle i luftkanalen. Han foretog ikke yderligere undersøgelser på stedet. Han spurgte ind til, hvilke værnemidler der var blevet anvendt på ulykkestidspunktet, og fik at videt, at der ikke var anvendt værnemidler. De tilskadekomne var en ansat og fodermesteren/driftslederen på stedet.
Tiltalte havde ikke sin daglige gang på ulykkesstedet, og tiltalte var heller ikke til stede på ulykkestidspunktet. Han fik af tiltalte at vide, at der var løbet gylle ud over kummerne. Der var løbet gylle ned i luftkanalen, og det var den gylle, der skulle tømmes ud. Selv om der var en aftale om, at der skulle tømmes gylle ud hver fredag, var tiltalte usikker på, hvornår det sidst var sket. Det var utilsigtet, at der var kommet gylle ned i ventilationskanalen. Man skal sikre, at det ikke sker. Hvis gyllekummerne ikke bliver tømt, vil de løbe over. Gyllekummerne er under de riste, som dyrene går på.
Kummerne tømmes via et træksystem, hvor man "tager en prop", hvorefter gyllen på grund af tyngdekraften vil løbe. Det er vigtigt, at man tømmer kummerne hyppigt nok, så de ikke løber over. Det vil blive helt uoverskueligt, hvis man lader kummerne "vokse op over" ventilationskanalen. Tiltalte gav udtryk for, at der var kommet gylle i ventilationskanalen, fordi kummerne ikke var blevet tømt tilstrækkeligt. Der skulle derfor renses en luftkanal, hvori der var gylle. Hvis man skal gøre det, skal man kende gylle og gyllens natur.
Der er krav om, at der skal foretages en kemisk risikovurdering, som også skal gå på arbejdsprocesser. I landbrug, hvor man har dyr, er gylle en uomtvistelig del af produktionen. Man er nødt til at have en viden om gylle og om, hvad gyllegasser gør. Her er det svovlbrinte, der er problemet, og man er nødt til at vide, hvad svovlbrinte gør ved mennesker og organismer. Det er virksomheden, der skal foretage den kemiske risikovurdering i forbindelse med Arbejdspladsvurderingen (APV'en). Virksomheden skal således selv komme omkring, hvordan man håndterer gylle og svovlbrinte. Virksomheden skal vide, hvad svovlbrinte gør, hvordan svovlbrinte udvikles, og hvilke fysiologiske egenskaber svovlbrinte har, f.eks. at svovlbrinte kan bedøve menneskers lugtesans. Hvis man har en forståelse for det, har man også en forståelse for, hvilke sikkerhedsforanstaltninger man skal tage.
Han ville selv have overvejet, om det ville være muligt at rense gyllen op ved at fjerne dørkpladerne. Dørkpladerne er de metalplader, som man går på. Hvis man kunne hejse pladerne op, kunne man måske være fri for at gå ned i selve kanalen. Hvis det ikke var teknisk muligt, skulle man have brugt luft forsynet åndedrætsværn. Han kan ikke huske, om han talte med tiltalte om muligheden for at fjerne overfladepladerne. Han ved ikke, om det i den pågældende situation teknisk var en mulighed. Når man valgte at gå ned i selve luftkanalen for at rense den, skulle der have været anvendt åndedrætsværn. Det står beskrevet i Arbejdstilsynets vejledning om Gylleanlæg og i en branchevejledning fra Branchearbejdsmiljøudvalget Jord til Bord vedrørende arbejde med gylle. Det er den branchevejledningen, der hedder "Sikkerhed ved arbejde med gylle".
Branchevejledningen er udarbejdet af repræsentanter fra både arbejdsgivers side og arbejdstagers side, og man er blevet man enig om, hvilket niveau man gerne vil have, når man arbejder med forskellige ting, her gylle. Som arbejdsgiver må man forventes at have gjort sig bekendt med branchevejledningen. Det vil være rigtig godt for en arbejdsgiver at have læst kapitlet om kemisk risikovurdering, inden man skal udarbejde den kemiske risikovurdering. På side 13 i branchevejledningen står der følgende:
”
….
Luftforsynet åndedrætsværn
Er der behov for at arbejde i pumpebrønde, gylletank, gyllekanaler eller i gyllevognen, skal der benyttes luftforsynet åndedrætsværn. Det er ikke tilstrækkeligt med filtrerende åndedrætsværn.
…”
Der findes flere typer af åndedrætsværn. Ved luftforsynet åndedrætsværn får man tilført atmosfærisk luft til sin åndezone, og man trækker således vejret via den tilførte luft. Når man bruger luftforsynet åndedrætsværn, kan man se bort fra iltniveauet i de rum, som man er i. Gylle forbruger kontinueret ilt i den naturlige, biologiske omsætning, som er i gyllen. Det vil sige, at når der forbruges ilt, kan man risikere, at rummet tømmes for ilt, hvilket er et problem. I det øjeblik, hvor der er gylle i luftkanalen, og hvor døren er åben, så ventilationsanlægget ikke fungerer efter hensigten, risikerer man, at den gylle, der er i kummerne, og den gylle, der er i kanalen, forbruger ilten.
Gylle er organisk materiale. Man kan ikke sige, at det er værre at åbne døre og vinduer og derved få frisk luft ind. Problemet i den konkrete situation er, at der er gylle i luftkanalen, og at døren er åben, hvilket vil sige, at der ikke er en luftstrøm. Når man åbner døren, vil røret ikke trække luft ned gennem spalterne, hen over og ned i gyllekanalen. Det vil tage luften gennem den dør, der er åben. Det, at døren til standen var åben, "cancellede" ventilationsprocessen. Når døren bliver åbnet, står luften stille.
Når der i branchevejledningen henvises til gyllekanaler og ikke til luftkanaler, er det fordi, man i vejledningen beskriver de områder, hvor der skal være gylle. Det er derfor naturligt, at der ikke er skrevet luftkanal i vejledningen. Gyllen forbruger kontinueret ilt i den naturlige, biokemiske proces. I gyllen er der millionvis af bakterier, som hele tiden vil forsøge at optimere deres metabolisme. Det gør de ved at bruge ilt. I det øjeblik ilten er brugt op, skifter bakterierne karakter og overgår til anaerobe bakterier, som desværre udvikler svovlbrinte. Selvom det ikke specifikt fremgår af branchevejledningen, at man skal benytte luftforsynet åndedrætsværn ved færden i luftkanaler, bør det forventes, at man som arbejdergiver stiller de samme krav, når luftkanalen er blevet til en gyllekanal, fordi der er vandret gylle over i den. Man risikerer at komme i et iltfattigt miljø i luftkanalen, fordi ilten er blevet forbrugt af den gylle, som der ventileres hen over. Når lagret gylle kommer i bevægelse, svarer det til, at man ryster en sodavand og tager proppen af, hvorved sodavanden vil bruse over. Det sker også med gylle. Gasserne er bundet nede i gyllen, og i det øjeblik man begynder at omrøre gyllen, frigives gasserne.
Han kan ikke svare på, om tilstedeværelsen af gylle i luftkanalen ikke nødvendigvis er farlig, så længe der ikke bliver rørt ved gyllen. Man "omrører" gyllen, hvis man f.eks. renser kanalen eller spuler med højtryksrenser og derved sætter gyllen i bevægelse. Når gyllen er i bevægelse, frigives der svovlbrinte.
Der kan også være andre forhold, der får gyllen til at frigive svovlbrinte, f.eks. faldende lufttryk. Det kan beskrives med følgende eksempel: hvis man går gennem en storby, og der kommer en tordenbyge og lummert vejr, vil man med det samme kunne lugte en kloaklugt, som kommer af gasser, der frigives fra kloaksystemet, fordi lufttrykket falder. Landmændene erkender det ofte ved at se på deres gylletanke. Gylle, der er i en gylletank, står og bobler. Det, som gyllen bobler med, er gasser. Det er svovlbrinte, kuldioxid, metan og alle mulige forskellige gasser, der er produceret af de bakterier, der lever i gyllen. I den pågældende situation, hvor man gik ned for at rense en luftkanal med en højtryksrenser og dermed satte gyllen i bevægelse, frigav man de farlige svovlbrintegasser.
Han vil helt klart mene, at man også skulle have anvendt luftforsynet åndedrætsværn, hvis man f.eks. skulle have foretaget højtryksspuling af en luftkanal placeret lige ved siden af gyllekummerne, men hvor der ikke var vandret gylle over i luftkanalen. Det mener han, fordi gyllen står og bobler, og derved udledes der svovlbrinte, som vil komme fra gyllekummerne over i luftkanalen. Svovlbrinte har den egenskab, at det er en lille bitte, bitte smule tungere end atmosfærisk luft. Svovlbrinte har altså en tendens til at synke nedad. Svovlbrinte er usynlig, og svovlbrinten kan ligge i "usynlige lommer" i den luft, som vi indånder. Helt generelt er det farligt at gå ind i kanalen. Hvis svovlbrinten bliver slynget op i staldsystemet, kan svovlbrinten "stå som en ballon uden en ballon". Svovlbrinten står altså som en "lomme". Hvis man rammer en sådan lomme, risikerer man at blive forgiftet. Man kan godt være I stalden uden at have noget på. Svovlbrinten er tungere end den atmosfæriske luft, så svovlbrinten har en tendens til at blive nede, men hvis man begynder at omrøre gyllen, vil der opstå en lomme med svovlbrinte. Gyllen ligger stille dernede, og hvis der kommer en boble, vil den blive dernede. De farlige situationer kan opstå, hvis man "tager propperne", idet tyngdekraften så vil få gyllen til at løbe. Hvis man har hovedet tæt på spalterne, når man "tager propperne", kan det være farligt.
I brugsanvisningen til et gylleanlæg bør der stå, hvor tæt gylleoverfladen må være på spalterne. Der er talrige eksempler på, at dyr er faldet om, fordi de har ligget på spalterne. Dyr kan blive forgiftet på nøjagtig sammen måde som mennesker.
På side 13 i vejledningen kan man se et billede, hvor en mand med åndedrætsværn på stikker en jernpind ned gennem risten for at "trække proppen". Det fremgår af teksten under billedet, at manden, der "trækker en gylleprop", er iført en helmaske med filtrerende åndedrætsværn.
Da det er en smal kanal, hvor ilten naturligt er ringere, og da der er gylle over det hele, ville det på baggrund af svovlbrintekoncentrationen, ikke være nok med et filtrerende åndedrætsværn. Gyllen gør brug af den ilt, der måtte være til stede i kanalen. Hvis det skulle have været sikkerhedsmæssigt fuldt forsvarligt, burde der have været anvendt friskluftforsynet åndedrætsværn, hvilket, tiltalte har forklaret, ikke blev anvendt. Der blev heller ikke anvendt nogen anden form for filtreringsmaske.
Foreholdt, at Vidne 1 i retsmødet den 7. juni 2023 (retsbogen af samme dato side 5, afsnit 4) har forklaret, om at han tog en gummidragt og en papirmaske på, har vidnet forklaret, at det på ingen måde er nok. Det har intet med sagen at gøre, og det er "helt uden for skiven" at anvende en papirmaske. Masken dækker næse og mund, men hvis en sådan maske skulle have været forsvarlig, skulle den have været med et specialfilter til svovlbrinte. Papirmasken kan kun anvendes, hvor man er fuldstændig sikker på, at der er ilt til stede, ellers skal der anvendes et luftforsynet åndedrætsværn. En papirmaske har ingen effekt overhovedet.
Det er efter hans opfattelse et krav, at der skulle have været anvendt luftforsynet åndedrætsværn, hvilket han skrev i strakspåbuddet til virksomheden.
Der er også andre forholdsregler, der burde have været iagttaget. Man skal man kunne nødredde de mennesker, der er nede i kanalen, hvis der opstår et ildebefindende eller andet. Det kan ske ved anvendelse af en sikkerhedsline med taljetræk, hvori vedkommende er fastgjort, så man kan hejse vedkommende op. Man kan få professionelle liner/seler til formålet. Brug af sikkerhedsline sikrer, at man kan redde sin kollega ud, uden at man selv behøver at kravle ned i luftkanalen. Der burde have været en sikkerhedsline med taljetræk på den ansatte, der kravlede ned i luftkanalen, og der burde også have stået en kollega, der overværede hele arbejdsprocessen. Det er ikke tilstrækkeligt, at man som kollega bevæger sig rundt i stalden. Der skal stå en vagtperson.
De ting, som han har nævnt, burde arbejdsgiveren vide. På side 11 i branchevejledningen er der en tegning af et skilt, hvorunder der står "Giv akt", og hvor det bl.a. anført, at man altid skal bruge sikkerhedsline med taljetræk. Taljen skal monteres på et permanent sted, og der skal være mindst en hjælper ved taljen, som magter at hejse den nedstegne op igen.
En luftkanal er blevet til en gyllekanal, når gyllen er vandret over i luftkanalen. Han kan ikke sætte ord på, hvor farlig svovlbrinte er. Svovlbrinte er livsfarlig. Svovlbrinte er et monster. Forgiftninger indtræder ved 15-20 parts per million (ppm). Det svarer til, at man har 1 million kroner på sin konto, og tager 20-30 kroner heraf. De første symptomer på forgiftninger er synsforstyrrelser og kradsen i øjnene. En kubikmeter luft indeholder 20 millioner dots. Det er vanvittigt små koncentrationer, der er tale om. Svovlbrinte er meget farlig. De første forgiftningssymptomer, som typisk er i øjnene, sker ved 15- 20 ppm. Som han husker det, vil der ved 40 ppm ske bedøvelse af lugtesansen. Lugtesansen bliver forgiftet, og man kan ikke lugte mere. Svovlbrinte lugter af rådne æg, men allerede ved de omtalte lave koncentrationer bedøver svovlbrinte vores lugtesans. Når lugtesansen er bedøvet, kan man tro, at der ikke er svovlbrinte til stede, fordi man er vant til, at svovlbrinte lugter lidt af rådne æg eller tang ved stranden.
Hvis der omrøres i gyllen, og svovlbrintekoncentrationen stiger, vil personen, der bliver forgiftet ved 700-1.000 ppm, "dø momentant". Der er knockdowneffekt ved den koncentration. 1.000 ppm er meget få molekyler. Det er næsten ingenting. Hvis man uden luftforsynet åndedrætsværn gik ned i luftkanalen, var der risiko for forgiftning, uanset om der var gylle i luftkanalen eller ej.
Det er hans overbevisning, at hvis lufttrykket falder, f.eks. fordi der kommer en tordenbyge, vil gyllen stå og boble, og så vil der være tale om svovlbrinte. Hvis svovlbrinten bliver trukket ind i kanalen, kan der opstå en farlig forgiftningssituation. Hvis en kollega "tager propperne" i systemet for at sluse gylle ud, vil der ske en kraftig udvikling af svovlbrinte. Hvis ventilationsanlægget er velfungerende, vil skyen af svovlbrinte blive trukket ind igennem kanalen og hen til den person, der opholder sig i kanalen. Det er svært at sige, om det havde en betydning, at dørene til stalden var åbne. Det afhænger også af, hvor gammel gyllen var. Jo ældre gyllen er, jo mere svovlbrinte indeholder den. Han mener dog stadig, at man skal lave den kemiske risikovurdering, der siger, at man af sikkerhedsmæssige årsager ikke skal gå derned. Hvis man åbner døren, ændrer man på ventilationssystemets natur, fordi der så ikke trækkes luft gennem kanalen. Hvis man lukker døren, trækker man luft gennem kanalen. Der er også den risiko, at der kan komme en person udefra og åbne døren. Når man åbner døren, ændrer man på ventilationsanlægget.
Det mindste, man burde have sikret sig, var, at de personer, der var i kanalen, havde aflåst døren, og at de selv havde nøglen til døren. Det er et almindeligt princip for så vidt angår maskiner og maskinanlæg, at den, der arbejder på maskinerne eller maskinanlægget, er også den, der har kontrollen over maskinerne eller anlægget.
Det kunne have hjulpet på situationen, hvis døren havde været lukket, da ventilationsanlægget så ville have fungeret, som det skulle, men man ville stadig ikke være sikker i kanalen. Det havde ikke været tilstrækkeligt, at døren havde været lukket. Hvis han havde været på tilsyn og havde set, at der var nogen i kanalen, ville han have lavet et forbud. Det havde han gjort uanset hvad, da medarbejderne ikke havde luftforsynet åndedrætsværn på. Det blev ikke bedre af, at ventilationsanlægget blev slukket, da de var dernede, efter som det betyder, at luften stod et hundrede procent stille i kanalen. Den gylle, som medarbejderne rodede rundt i, afgav svovlbrinte. Under alle omstændigheder skulle medarbejderne have anvendt luftforsynet åndedrætsværn.
I forbindelse med tilsynet gav han mundtligt virksomheden et strakspåbud. Strakspåbuddet blev efterfølgende også givet skriftligt til virksomheden. Virksomheden fik frist til den 4. august 2021 til at melde tilbage, om man ønskede at efterleve påbuddet eller ej. Tiltalte havde en høringsændring, idet han meldte tilbage, at han gerne ville have en formulering i påbuddet ændret. Tiltalte kom med et forslag til ændring af hændelsesforløbet. Efter hændelsen var tiltalte stærkt berørt af situationen. Vidnet var også selv berørt, så det var et vanskeligt møde at have, og derfor kunne der godt være opstået noget kommunikationsmæssigt. Det ville ikke gøre nogen forskel for vurderingen, hvis man tog tiltaltes forslag til ændring til følge. Gylle er altid farlig. Han kan godt forstå tiltaltes pointe med, at der skal udsluses gylle hver fredag, da det vil sikre, at gyllen i hvert fald ikke er en måned gammel. Når gyllen ikke er en måned gammel, er der mindre svovlbrinte i den. Der er også tilrettelagt en plan for udslusning af gyllen, så gyllen får en maksimal alder. Med henvisning til Arbejdstilsynets vejledninger om arbejde med gylle mener han dog ikke, at denne plan med ugentlig udslusning vil være nok. Han udleverede vejledningen i linkform i påbuddet. Vejledningen omhandler alt lige fra tekniske installationer til, hvordan man arbejder med gyllen.
Det fremgår af side 8 i Arbejdstilsynets vejledning, at "beholderen skal være helt tømt for gylle", og at "eventuelle spjæld til lagerbeholder og udslusningsanlæg skal være sikrede mod åbning". Det fremgår videre, at "beholderen skal være forsvarligt udluftet", at "lukkede beholdere skal udluftes med blæser og alle åbninger åbne". endelig fremgår det, at "luftens indhold af svovlbrinte må ikke være sundhedsfarligt og skal være under den gældende grænseværdi", der er på 5 ppm. I forhold til den konkrete sag har beholderen ikke har været tømt for gylle, og eventuelle spjæld til lagerbeholderne har ikke været sikret mod åbning. Gyllekummerne under stierne er en form for lagerbeholdere. Det, der bliver omtalt, er den situation, hvor der frigives gasser fra kummerne/lagerbeholderne over i ventilationskanalen. Det sker, selv om gyllen ikke er vandret derover. Når gyllen er løbet fra gyllekummen over i luftkanalen, får luftkanalen karakter af en gyllebeholder. Gyllebeholderen skal tømmes, f.eks. med en slamsuger. Man må udelukkende rense en luftkanal, hvori der er kommet gylle i, under anvendelse af et luftforsynet åndedrætsværn. En luftkanal kan sidestilles med en gulvudsugningskanal. En gulvudsugningskanal er en bred formulering. I den konkrete situation sidder udsugningen ikke i gulvet, men er placeret uden for staldsystemet, hvor motoren sidder. Man trækker luft gennem gulvkanalen. Man skal ikke være i nærheden af kanalen uden at være iført et luftforsynet åndedrætsværn. Den kemiske risikovurdering skal omfatte alt, hvad der vedrører stoffer og materialer og farlige arbejdsprocesser, hvori der indgår kemiske påvirkninger af en eller anden art. Medarbejderne skal være orienteret om svovlbrintens natur, hvordan svovlbrinten udvikles, og under hvilke forhold svovlbrinten udvikles. Medarbejderne skal også være orienteret om, hvilke retningslinjer de skal følge for at imødegå den fare, der er, og hvilke arbejdsprocesser der udvikler svovlbrinte.
Han talte med tiltalte om instruktion af medarbejderne. Han mener, at tiltalte forklarede, at instruktionen var uddelegeret til driftslederen. Spørgsmålet om instruktion er noget, som han skal tale med tiltalte om for at kunne udfylde rapporten med grov overtrædelse.
Foreholdt bilag 1.4, materiale fra Arbejdstilsynet, side 18 vedrørende spørgsmål 5, har vidnet forklaret, at hvis den daglige leder var fuldt instrueret i ventilationsanlægget, betyder det, at den daglige leder af tiltalte var sat ind i, hvordan anlægget fungerer. Der var ingen oplysning om, at tiltalte konkret havde instrueret en daglige leder, om hvordan den konkrete arbejdsopgave skulle løses. Han kan huske, at tiltalte sagde, at det var en erfaren leder, der var bekendt med landbruget.
Adspurgt af forsvareren har vidnet forklaret, at det ikke var meningen, at gyllen skulle komme ind i kanalen. Han har aldrig haft en tilsvarende sag. Det bør fremgå af leverandørens brugsanvisning, hvordan man almindeligvis begrænser en luftkanal, hvori der ikke må komme gylle. Hvis der er kommet gylle i en luftkanal, skal den renses med en slamsuger. Hvis man kravler ned i en luftkanal, skal man anvende luftforsynet åndedrætsværn, og der skal stå en kollega oppe, der kan hjælpe med en sikkerhedsline. Det gælder også, selv om der ikke er gylle i luftkanalen, fordi luftkanalen er så tæt forbundet med gyllekummerne i stierne.
Han mener, at det at rense en luftkanal uden gylle i, også er at arbejde med gylle, hvis luftkanalen er tilknyttet gyllekummerne. Han er sikker på, at det har en betydning for sagen, om døren har været åben eller lukket. Det baserer han på den måde, hvorpå ventilationsanlægget ifølge tiltalte virker.
Han vil ikke selv gå ned i en luftkanal, der er tilknyttet den spalte, der går hen til gyllekummerne. Han ved ikke, om ulykken ville være sket, hvis ventilationsanlægget havde virket, som det skulle i luftkanalerne, da medarbejderne var dernede. Det er svært at svare på, fordi svovlbrinten har den natur, som den har. Der skal ikke rodes meget rundt i gylle, førend der udledes svovlbrinte. Hvis ventilationsanlægget kører, som det skal, vil det trække luften gennem luftkanalen, men når man bliver forgiftet ved så lave koncentrationer af svovlbrinte, vil der stadig kunne opstå en farlig situation. Der skal ikke stå gylle i en luftkanal. Det skal forebygges ved at tømme kummerne regelmæssigt, men uanset om gyllekummerne tømmes regelmæssigt, vil der stadig udvikles svovlbrinte, selv om gyllen er ny. Svovlbrinte starter med at blive produceret i dyrets tarm, allerede inden gyllen er udledt til kummerne. Når gyllen kommer ud, vil svovlbrinten ligge i en dybde. Der vil ske en passiv diffusion nede i gyllen. Hele overfladen på gyllen vil være svovlbrintefri, men så snart man kommer et stykke ned i gyllen, vil den være iltfri, fordi de bakterier, der er i gyllen, har forbrugt den ilt, der er dernede. Når ilten er opbrugt, sker der en videreomdannelse til svovlbrinte.
Hvis man har et skrabeanlæg, der skraber gylle ud, vil det være mere farligt, hvis gyllen er gammel, ligesom gyllen er farligere, jo højere temperatur der er. Høj temperatur understøtter den mikrobielle udvikling. Gylle er altid farlig.
Han synes ikke, at der generelt er problemer med svovlbrinte i nyere staldanlæg. Han vil betegne tiltaltes staldanlæg som nyere, da det er fra 2008. Han synes, at tiltaltes staldanlæg er tidssvarende.
Supplerende adspurgt af anklageren har vidnet forklaret, at man godt kunne have stået i samme situation, uanset om ventilationsanlægget virkede som det skulle eller ej. Uanset om ventilationsanlægget virker eller ej, skal det fornødne udstyr anvendes. Man skal hele tiden tænke på gyllens natur. Der er to faremomenter, når man taler om gylle. Det ene faremoment er, at alle de bakterier, der er i gyllen, forbruger af den ilt, der er. I gamle dage sendte man kanariefugle med derned. Når fuglene så faldt om, skulle man se at komme op. Mennesker skal altid bruge ilt, og hvis der ikke er ilt til stede, går det galt. Det andet faremoment er, at gyllen udvikler svovlbrinte til omgivelserne. Så snart der er en nærliggende risiko for, at man kan blive forgiftet, skal der anvendes luftforsynet åndedrætsværn og sikkerhedsline, uanset om ventilationsanlægget virker eller ej.
Supplerende adspurgt af forsvareren har vidnet forklaret, at så snart luftkanalen er forbundet med gyllekummerne, er det også ved rengøring af en luftkanal, hvori der ikke er gylle, et krav, at man skal anvende luftforsynet åndedrætsværn og sikkerhedsline, ligesom der skal stå en ekstra person til at hjælpe. Det står på side 8 i Arbejdstilsynets Vejledning "Anlæg til flydende husdyrgødning", punkt 3.1. Den vejledning har han sendt til tiltalte. Det skyldes, at der kan komme gas fra kummerne over i ventilationskanalen. En gyllekumme er en lagerbeholder. Man opbevarer gyllen midlertidigt, inden man sluser den ud i lagerbeholderen, som er den store tank ude i det fri. Der kan vandre gas over i luftkanalen, selv om man ikke kan se gyllen. Han har aldrig haft en sag med rensning af luftkanaler uden gylle i. Luftkanaler skal renses med jævne mellemrum. Der trækkes hele tiden luft igennem luftkanalen, og der vil derfor opstå en ophobning af støv og hår fra dyrene og andet. Der kan nemt ske tilstopninger i rørbøjninger. Det har noget med luftstrømmene at gøre. I visse tilfælde kan man være nødsaget til at gå ned i luftkanalen eller at fjerne nogle dørkplader. Det vil være leverandøren af anlægget, der skal anvise, hvordan man skal rengøre sit anlæg. Hvis man installerer et anlæg, der er i direkte kontakt med gasser eller luftstrømme, er man nødt til at tage det med i sin kemiske risikovurdering.
Vidne 4 har i retsmødet den 4. oktober 2023 forklaret, at han er uddannet agronom. Han har siden 1983 været ansat inden for svinebranchen. Størstedelen af tiden har han været rådgiver i svineproduktionen, mest vedrørende management, foder og produktionsoptimering. De senere år har han også lavet arbejdspladsvurderinger på en hel del svinebedrifter. Han blev ansat i Firma F, der senere blev til Firma G, hvor tiltalte er kunde. Han har været på tiltaltes bedrift i forbindelse med produktionsøkonomi og produktionsoptimering. I den forbindelse er han i oktober 2020 også blevet bedt om at lave en arbejdspladsvurdering (APV). Der er et sæt tjeklister vedrørende svinebedrifter. Tjeklisterne indeholder noget generelt, noget om fodring, automatisk fodring, højtryksrensning m.m. Der er et specifikt sæt tjeklister, der omhandler gyllehåndtering. På tjeklisterne er der tre kategorier, som man skal svarer på: "I orden", "Problem" eller "Irrelevant". Hver enkelt medarbejder får et sæt af tjeklisterne udleveret, som vedkommende skal krydse af i. Tjeklisterne er på dansk. Da medarbejderne hos tiltalte var udlændinge, fik de tjeklisterne på engelsk. Medarbejderne sad hver for sig og krydsede af. Medarbejderne brugte deres mobiltelefoner til at oversætte spørgsmålene fra engelsk til ukrainsk. Han sad i samme lokale som medarbejderne, og de kunne spørge ham, hvis der var noget, som de var i tvivl om. Medarbejdere spurgte ham om nogle ting, og de krydsede herefter af i tjeklisterne ud fra hans svar. Han taler ikke selv ukrainsk. Der var 4-5 medarbejdere, der deltog i at udfylde tjeklisterne. Nogle af disse medarbejder kunne engelsk, men det var nok ikke dem alle. Den ene af medarbejderne kunne en hel del dansk, men det foregik på engelsk. Det er hans opfattelse, at medarbejderne har forstået, hvad de svarede på. Vidne 2, der var driftsleder, var til stede. Det er Vidne 2, der kan en hel del dansk.
Han har været hos tiltalte nogle gange. Der er nogle tekniske ting, som han ikke er helt bekendt med. En luftkanal skal normalt ikke gøres ren. Der er en særskilt gyllekanal, hvor gyllen fra svinene kommer ned. Parallelt med gyllekanalen er der en luftkanal, og for enden af luftkanalen er der en udsugningsenhed, som skal suge luften ud af stalden. Der er en åben forbindelse mellem luftkanalen og gyllekanalen, og der skal den "dårlige luft" komme ud. Luften bliver via luftkanalen suget ud i den frie luft. Der er ikke et sådant system i alle stalde. I andre stalde bliver luften suget ud i loftet og videre ud i den frie luft. Der er en bedre luftkvalitet i en stald som tiltaltes, fordi ammoniakken i gyllen her bliver suget ud og ikke kommer op, hvor dyr og mennesker opholder sig.
Hvis man ikke får gyllen tømt ud, inden gyllekanalen er fyldt op, kan der løbe gylle over i den åbne forbindelse ind i luftkanalen, og så opstår der et problem. Det gør ingenting, at der står lidt gylle i bunden af luftkanalen. Hvis forbindelsen mellem gyllekanalen og luftkanalen bliver tilstoppet, går det ud over kapaciteten i ventilationssystemet. Hvis forbindelsen mellem luftkanalen og gyllekanalen bliver helt tilstoppet, fungerer udsugningsenheden ikke. Det er ikke meningen, at der skal stå gylle i en luftkanal. Den skal helst være tør. Det gør dog ingenting, hvis der f.eks. står 10 cm gylle i luftkanalen.
Hvis der opstår en tilstopning mellem gyllekanalen og luftkanalen, skal man have det renset. Han ved ikke, hvordan det konkret ser ud i dette tilfælde, men hvis det var muligt, ville han rengøre oppefra med en højtryksrenser. Han ville med højtryksrenseren blæse ind i gyllekanalen. Der er spaltegulv oven på gyllekanalen, så han ville forsøge at rense med højtryksrenseren igennem spalterne. Hvis man skulle ned i luftkanalen for at rengøre, ville han have fat i en slamsuger til udsugning.
Han har ikke kendskab til et lovkrav om, at man skal anvende luftforsynet åndedrætsværn og sikkerhedsline, og at der skal stå en kollega, der kan hjælpe oppefra. På tjeklisterne blev medarbejderne spurgt ind til, om der bliver anvendt luftforsynet åndedrætsværn og sikkerhedsline, hvis/når man kravler ned i en gyllekumme, en gyllekanal eller en gylletank. Der blev svaret, at det var i orden. Der er ikke et lovkrav om det. Hvis man går ned i en kanal, skal man have tømt den så meget som muligt, så gyllen står lavt, inden man går derned, og der skal være luftgennemstrømning i kanalen. Man skal sikre sig, at udsugningsenheden udenfor kører på fuld speed. Der skal være fuld udsugning på udsugningsenheden. Der er en åbning i luftkanalen, hvor man kan se ned. Man skal have dørene åbne, så der kan komme så meget frisk luft ind som muligt. Man skal sørge for, at der er frisk luft derinde, men der er intet krav om, at man skal have åndedrætsværn på. Han tør ikke sige, om der var stillet masker til rådighed i dette tilfælde.
Man skal udvise stor forsigtighed. Det har han pointeret over for medarbejderne. Gylle er en meget farlig gas. Når man går ind i stalden, er der laminerede skilte, hvor man bliver gjort opmærksom på, at der er fare for gyllegas. Tiltaltes medarbejdere var bekendt med det, eftersom vidnet har gennemgået det med dem.
Han har været rundt på flere forskellige bedrifter. Han ved ikke, hvordan man andre steder har forholdt sig til brug af åndedrætsværn.
Man skal helst undgå at skulle ned i disse kanaler. Det gør man ved at tømme gyllekanalen, inden gyllen stiger op i det kritiske niveau, hvor den løber over og løber hen i luftkanalen.
Før han tog sin uddannelse, passede han selv svin. Der var også luftkanaler på den bedrift, hvor han arbejdede. Man gik ikke derned. Det sker garanteret også andre steder end hos tiltalte, at man går ned i kanalerne. Når det er nødvendigt at gå derned, skal man sørge for, at man får frisk luft derned via ventilationsanlægget, så det er forsvarligt, og man skal altid være flere personer til at påse, at folk er ved bevidsthed. Han vil ikke selv gå ned i en luftkanal, hvis der ikke er luftgennemstrømning.
Adspurgt af anklageren har vidnet forklaret, at man ikke må være alene, når man arbejder med rensning af luftkanaler. Det er hans opfattelse, at der oppe skal stå en medarbejder, der er klar til at trække kollegaen, som er nede i kanalen, op, hvis der sker noget. Det er ikke nok, at kollegerne opholder sig andre steder i stalden. Der skal stå en kollega og holde øje med den person, der er nede i kanalen.
Han kan ikke forstå, at der ikke ved indgangen til luftkanalen har stået en kollega, der kunne trække vedkommende op, hvis der skete uheld.
Hvis der er gylle i luftkanalen, kan luftkanalen sidestilles med en gyllekanal. Når der suges frisk luft igennem luftkanalen, kan det godt være forsvarligt at gå derned.
Medarbejderne blev i forbindelse med udarbejdelsen af APV'en spurgt, om de brugte åndedrætsværn og sikkerhedsline, og her svarede medarbejderne, at det var i orden. I tjeklisten i APV'en står der ikke luftkanal, men gyllekanal og gyllekumme. Han har ikke talt med medarbejderne om, at der var risiko for, at der kunne komme gylle fra gyllekummerne over i luftkanalen. Han har forklaret medarbejderne, at man skal tømme gyllekanalen, når den er ved at være fyldt. Det er ikke meningen, at der skal være gylle i luftkanalen. Det er sikkert sket mange gange før, at der er kommet gylle over i luftkanalen.
Han har konkret talt med medarbejderne om at gå ned i en gylletank. Det er korrekt, at det ville være relevant med medarbejderne at drøfte risikoen for, at der kan løbe gylle fra gyllekanalen over i en luftkanal, når der er forbindelse mellem gyllekanalen og luftkanalen, men han kan ikke huske, om han konkret har talt med medarbejderne om det. Hvis der kommer gylle i en luftkanal, skal man suge gyllen op. Man skal være yderst forsigtig, hvis man går ned i en kanal. En af de ting, man kan gøre for at udvise forsigtighed, er at sørge for frisk luft. Man skal tømme gyllekanalen. Han har fortalt medarbejderne, at de helst ikke skal gå derned. Han mener ikke, at han har talt med medarbejderne om, hvordan man skal rense luftkanalen, hvis der er kommet gylle ned i den.
På tjeklisterne er der et spørgsmål om, hvor ofte man tømmer gyllekanalerne. Dertil har medarbejderne svaret, at det er irrelevant. Det er meget forskelligt, hvor ofte man tømmer gyllekanaler. Man tømmer gyllekanaler, når gyllen har nået et vist niveau. Der er forskel på, om det er store eller små grise, om det er søer eller slagtesvin, og hvor dybe kanalerne er. Det kan være, at gyllekanalerne skal tømmes hver tredje uge, og det kan være, at de skal tømmes efter en længere periode. Det er forskelligt. Det er meget relevant, at man tømmer kummerne jævnligt eller efter behov.
Han har ikke instrueret medarbejderne i, hvordan de skal rense en luftkanal, hvis der er gylle i den.
Tiltalte deltog i besvarelsen af APV'en (tjeklisterne). Vidnet kan ikke mindes, at de talte om, hvorvidt der tidligere havde været gylle i en luftkanal på tiltaltes bedrift.
Det er hans opfattelse, at der ikke er et krav om, at der skal anvendes åndedrætsværn, når man går ned i en luftkanal med eller uden gylle. De eneste krav, han kender til, er, at man skal sørges for, at der er frisk luft ved at lade udsugningsanlægget køre på maksimal hastighed, og så skal dørene stå åbne.
Man kan sammenligne luft med vand. Begge bevæger sig derhen, hvor de lettest kan komme. Man skal sørge for, at luften kan komme ind i stalden. Udsugningsenheden suger den dårlige luft ud af kanalen. I forhold til hvordan ventilationsanlægget fungerer, kan han ikke redegøre for, om det konkret har betydning for sagen, at dørene stod åbne. Man skal skaffe den rene luft. Man skal holde udsugningskapaciteten så kraftig som muligt.
Temperaturen er indstillet på et bestemt niveau, f.eks. at der skal være 20 grader i stalden. Hvis man skruer temperaturen ned til 10 grader, vil der blive sendt mere kølig luft ind, og så vil ventilationsanlægget køre på fuld kapacitet. Han har ikke sagt, at man kan sikre luftgennemstrømning ved at have dørene åbne. Han har sagt, at man skal sørge for, at der er så meget frisk luft som muligt.
Forevist branchevejledningen "Sikkerhed ved arbejde med gylle" har vidnet forklaret, at han i høj grad er bekendt med den. Han har selv sat den ind i tiltaltes APV-mappe. Vejledningen er på dansk. APV-mappen er gennemgået med medarbejderne. Han er klar over, at den enkelte, ukrainske medarbejder ikke kan læse den, men driftslederen, der kan nogenlunde dansk, må være bekendt med den. Det er vidnet selv, der har gennemgået APV-mappen med medarbejderne. Gennemgangen foregik på dansk. APV-mappens indhold er ikke oversat til medarbejdernes sprog. Tiltalte var med til gennemgangen. Tiltalte og han har ikke forklaret medarbejderne om risikoen ved at arbejde med gylle. Branchevejledningen er ikke blevet gennemgået "bogstaveligt" med medarbejderne. Indholdet af branchevejledningen er, at gyllegas er farlig, og at svovlbrinte er farlig. Man skal være forsigtig med gylle.
Vidnet forklarede nu, at det kan diskuteres, om en gyllekanal kan sidestilles med en luftkanal, hvori der er løbet gylle ned. Hvis der er en kraftig luftgennemstrømning gennem luftkanalen, vil han ikke mene, at det er nødvendigt med åndedrætsværn. Man skal suge gyllen ud med en slamsuger. Det, som man skal have fokus på, er den eventuelle tilstopning, der kan være mellem gyllekanalen og luftkanalen. En tilstopning kan forhindre gennemstrømning af luft. Det er underordnet, om der står 5 eller 10 cm gylle i bunden af luftkanalen.
Supplerende adspurgt af forsvareren har vidnet forklaret, at hvis der i luftkanalen havde været den luftgennemstrømning, som der burde være, ville ulykken efter hans vurdering ikke være sket.
Tiltalte har i retsmødet den 4. oktober 2023 supplerende forklaret, at spørgsmålet om, hvorvidt det har betydning, om døren er åben eller lukket, er noget, som han på ulykkesdagen om aftenen har bildt Arbejdstilsynet ind. Da han kom til ulykkesstedet, skyndte han sig at lukke dørene og starte ventilationen for fuld kraft i luftkanalen. Situationen, som han stod i, gjorde, at han sagde det, som han gjorde. Det handler om at have så meget vakuum og frisk luft i luftkanalen som muligt. Det har ingen betydning, om man åbner eller lukker døren. Det er noget, som han bildte Arbejdstilsynet ind. Det er Arbejdstilsynets tekniske indsigt, der ikke rækker så langt. Han stod i en presset situation, da han sagde det. Hvis man har lidt teknisk indsigt, kan man godt se, at det ikke gør en forskel, om døren er åben eller lukket. En luftkanal er en lukket kanal, der går ud til en skorsten, der blæser og laver undertryk. Om man åbner døren og får frisk luft den vej, eller om den friske luft kommer gennem troldtektpladerne i loftet, gør ingen forskel. På grund af sin panik i situationen, kan han ikke huske, om der overhovedet var gang i ventilationen. Det har overhovedet ingen betydning med dørene.
Tiltalte er ikke tidligere straffet.
Vedrørende skyldsspørgsmålet
Det er ubestridt, at Vidne 1 kom alvorligt til skade, da han som ansat hos tiltalte skulle rense en luftkanal. Der er ligeledes ubestridt, at der var gylle i luftkanalen, og at gyllen var løbet fra gyllekummerne over i luftkanalen. I overensstemmelse med Vidne 3’s forklaring finder retten, at luftkanalen derved har fået karakter af en gyllebeholder. Det afgørende er ikke, hvilken kanal der arbejdes i, men at der er gylle til stede.
Det lægges i overensstemmelse med Vidne 3’s forklaring, der støttes af den dokumenterede AT-vejledning "Anlæg til flydende husdyrgødning" og den dokumenterede branchevejledning "Sikkerhed ved arbejde med gylle", til grund, at der ved arbejdets udførelse skulle have været anvendt friskluftforsynet åndedrætsværn og sikkerhedsline, ligesom der skulle have været en kollega til stede, som kunne hjælpe med trække Vidne 1 op, såfremt det måtte blive nødvendigt. Det er ikke tilstrækkeligt, at Vidne 2 og Ansat B arbejdede i andre bygninger.
Det er på den anførte baggrund bevist, at arbejdet ikke blev udført sikkerhedsmæssigt fuldt forsvarligt.
På grundlag af bevisførelsen, herunder Vidne 3’s forklaring om gyllens natur, finder retten, at Vidne 1 har handlet uagtsomt, idet han har tilsidesat den agtpågivenhed, som må kræves ved det pågældende arbejde.
Det var Vidne 2, der havde kommunikationen med Vidne 1, og Vidne 2’s forklaring viser, at han heller ikke vidste, hvad der er sikkerheds- og sundhedsmæssigt forsvarligt ved arbejde med gylle.
På den anførte baggrund og efter bevisførelsen i øvrigt, herunder Vidne 4’s forklaring om, at tiltalte og han ikke har forklaret medarbejderne om risikoen ved at arbejde med gylle, finder retten, at arbejdet ikke har været planlagt sikkerheds- og sundhedsmæssigt forsvarligt, ligesom der ikke er blevet givet fornøden instruktion i arbejdets udførelse.
Endelig lægges det efter bevisførelsen til grund, at der heller ikke er ført fornødent eller tilstrækkeligt tilsyn med arbejdets udførelse.
Herefter, og da tiltalte i medfør af arbejdsmiljølovens § 83 og bekendtgørelsens § 30, stk. 2, som arbejdsgiver kan pålægges bødeansvar, er han skyldig i den rejste tiltale.
Vedrørende strafudmålingen
Henset til svovlbrintens skadevirkninger er der tale om en grov overtrædelse. Herefter, og da der tillige er tale om alvorlig personskade, fastsættes straffen i overensstemmelse med anklagemyndighedens påstand til en bøde på 120.000 kr., jf. arbejdsmiljølovens§ 83, stk. 1 og 2, jf.§ 82, stk. 2, jf. stk. 6, jf.§ 38, stk. 1, og bekendtgørelse nr. 1234 af 29. oktober 2018 om arbejdets udførelse med senere ændringer § 30, stk. 2, jf.§ 13, nr. 2.
Forvandlingsstraffen for bøden er fængsel i 32 dage.
Vedrørende erstatningspåstanden
Erstatningspåstanden tages under hensyn til oplysningerne i den fremlagte lægeerklæring om de skader, som Vidne 2 pådrog sig, og hans delvise genoptagelse af arbejdet skønsmæssigt til følge med 23.000 kr.
Thi kendes for ret:
Tiltalte, T, straffes med en bøde på 120.000 kr.
Forvandlingsstraffen for bøden er fængsel i 32 dage.
Tiltalte skal betale sagens omkostninger.
Tiltalte skal inden 14 dage betale 23.000 kr. til Vidne 2.
Udskriftens rigtighed bekræftes.
RETTEN I VIBORG, den 21. november 2023
Den 7. juni 2023
Anklagemyndigheden
mod
T
(…)
[Forklaring fra T udeladt, da den fremgår af dombogen]
[Forklaring fra Vidne 1 udeladt, da den fremgår af dombogen]
Vidne 2 forklarede, at han var ansat hos tiltalte på ulykkestidspunktet. Han havde da været ansat i ca. 10 år. Han er også ansat hos tiltalte i dag. Han er ukrainsk landbrugsuddannet og kom til Danmark som praktikant, og herefter har han arbejdet som landbrugsmedarbejder. Hans uddannelse i Ukraine er ikke blevet afsluttet, fordi han blev i Danmark. Tiltaltes arbejdsplads er hans første og eneste arbejdsplads.
Hans arbejdsopgaver i 2021 var i inseminationsafdelingen. Han havde også computeropgaver, lige som han var leder. Det var ikke aftalt i kontrakten, at han skulle være leder, men det var en mundtlig aftale. At han er leder betyder, at han går gennem alle afdelinger på gården, og han instruerer de ny medarbejdere i, hvordan arbejdet skal udføres. Instruktionen er mundtligt, og nogle gange viser han, hvordan arbejdet skal udføres.
Da han blev ansat som praktikant, havde han i hver afdeling en leder, der instruerede ham i arbejdets udførelse. Han har også fået oplæring af tiltalte, bl.a. i slagteafdelingen. Tiltalte sagde til ham, hvad han skulle gøre.
Han har talt med tiltalte om, hvordan en driftsleders opgaver skal udføres. Han går rundt og kigger på, hvordan de forskellige medarbejdere arbejder. Han har ikke aftalt med tiltalte, hvor regelmæssigt han skal føre tilsyn. Han tror, at han har ført ekstra tilsyn ved særligt farligt arbejde.
Det er rigtigt, at han har en magnettavle, hvorpå de forskellige opgaver fremgår. Det er også rigtigt, at rømning af gyllekummer er en arbejdsopgave.
Tiltalte havde planlagt, at luftkanalen skulle renses. På et formiddagsmøde sagde tiltalte, at kanalen skulle renses. Luftkanalerne skulle renses hvert år. De talte ikke nærmere om opgaven ud over, at ventilationen skulle virke. Tiltalte sagde, at den medarbejder, der var i afdelingen, skulle foretage rensningen. Det er rigtigt, at Vidne 1 tidligere havde rengjort tre kanaler. Han gav arbejdet til Vidne 1, og han sagde til Vidne 1, hvordan kanalrensningen skulle foregå.
Vidne 1 sagde måske nok, at han var utryg ved arbejdet, men vidnet kan ikke huske det. Rensning af luftkanaler er et meget ubehageligt stykke arbejde. Det er nok rigtigt, at han har sagt, at arbejdet var udført mange gange.
Han kan huske, at han kiggede ned i kanalen, men han kan ikke huske, om det var sammen med Vidne 1. Kanalen er lang, så man kan ikke se slutningen af den. Der kan godt være noget i kanalen, som man ikke kan se, når man kigger ned i den. Han vidste ikke selv, at det er særlig farligt at arbejde i kanalen.
Man kører ind i kanalen på et rullebræt. Man har vand med. Man lukker proppen op, og når proppen er åben, løber det meste ud, uden at der forinden er tilført vand. Han tror, at der altid er et lag gylle i kanalen.
Forevist bilag 1.6, fotomappe, foto 10, forklarede vidnet, at røret skaber luft i kanalen. Der er to kanaler; en ind i rummet og en ned i kanalen.
Han er ikke blevet oplært i ventilationssystemet, men via sin erfaring er han klar over, hvordan det fungerer. Man kan på en knap inde i stalden lukke, åbne eller sætte ventilationssystemet på auto. Det har han vist Vidne 1 og givet ham en generel instruktion i. Han tror, at han har sagt til Vidne 1, at der er vigtigt, at ventilationssystemet virker, når man arbejder i kanalen, og han har vist Vidne 1, hvordan det virkede. Vidne 1 har ikke fået at vide, at ventilationssystemet skal slukkes, når man arbejder i kanalen, men vidnet slukkede systemet, mens Vidne 1 var tæt på motoren, hvorefter han tændte det igen. Det er således først til sidst i rensningsprocessen, at man skal slukke for ventilatoren. Der skal være luftgennemstrømning i kanalen hele tiden, mens man arbejder der.
Forevist APV-skema, medtaget af forsvareren, forklarede vidnet, at han ikke kan huske, om han har været med til at udfylde et APV-skema.
Først skal man vaske indgangen til kanalen. Derefter skal man vaske bunden, og her kommer man på et tidspunkt tæt på motoren. Han kan ikke huske, hvad der skete på ulykkesdagen, med ved rensning af de tre tidligere kanaler havde han slukket for motoren, når Vidne 1 var tæt på den.
Han ved ikke, om der kunne være for megen luft i kanalen. Hvis der ikke er luftgennemstrømning, opstår der gaskoncentration. Han vidste ikke, at det kunne være meget farligt. Han tror ikke, at han har sagt til Vidne 1, at det kunne være farligt. Han vidste ikke, at det kunne være så farligt. Havde han vidst det, ville han ikke selv være gået ind i kanalen for at hente Vidne 1.
Vidne 1 forberedte sig selv til arbejdet, og Vidne 1 gik selv i gang med arbejdet.
Ansat B var i nærheden. Ansat B havde sine egne opgaver og skulle ikke kontrollere Vidne 1’s arbejde.
Han blev opmærksom på, at der var noget galt, da Ansat B kom hen til ham og sagde, at Vidne 1 ikke svarede. Han ved ikke, hvor længe Vidne 1 da havde være i kanalen. Han gik hen til kanalen og kaldte på Vidne 1. Da Vidne 1 ikke svarede, tog han en lygte og begyndte at kravle ind i kanalen. Forinden havde han taget en gummidragt på. Han havde intet for ansigtet. Han var bekymret for Vidne 1.
Vidne 1 havde en almindelig gummimaske på. Det havde vidnet instrueret Vidne 1.
Da han kom ned i kanalen, kunne han ikke umiddelbart se Vidne 1. Han ved ikke, hvor langt væk Vidne 1 lå. Da han kom hen til Vidne 1, kunne han se, at Vidne 1 trak vejret, men Vidne 1 svarede ikke. Vidne 1 trak vejret med besvær. Han trak i Vidne 1, men vidnet følte sig selv dårlig og følte ikke, at han kunne trække vejret. Han kravlede i et 5-10 cm lag gylle. Hans ansigt var dækket af gylle, fordi han var faldet i gyllen. Han mistede bevidstheden, men efter et stykke tid hørte han tiltalte kalde på ham. Han begyndte at kravle igen, mens han trak Vidne 1. Vidnet mistede ikke bevidstheden igen. Mens han trak i Vidne 1, bemærkede han ingen ændring i luftgennemstrømningen. Det var Falck-folkene, der reddede ham ud. Han så, at der var ambulance og politi til stede.
Da han var kommet op af kanalen, mistede han ikke bevidstheden igen. Han kom med helikopter til Sygehus C. Han havde problemer med at trække vejret og med at se. Han var 3-4 dage på Sygehus C.
Tiltalte forklarede supplerende, at man først renser nedgangen til kanalen. Når slutningen af kanalen skal renses, slukker man motoren, men der er stadig luft i kanalen.
Sagen udsat på fortsat hovedforhandling.
Udskriftens rigtighed bekræftes.
RETTEN I VIBORG, den 12. juni 2023
Dom afsagt den 5. juli 2024 af Vestre Landsrets 12. afdeling i ankesag V.L. S 2281 23
Anklagemyndigheden
mod
T
Retten i Viborg har den 26. oktober 2023 afsagt dom i 1. instans.
Tiltalte, T, har påstået frifindelse, subsidiært formildelse.
Anklagemyndigheden har påstået stadfæstelse.
Vidne 2 har gentaget sin påstand for byretten om, at tiltalte skal betale 29.260 kr. i godtgørelse for svie og smerte.
Tiltalte har bestridt erstatningspligten og kravets størrelse.
Vedrørende Vidne 2’s rolle på tiltaltes bedrift er der for landsretten fremlagt Vidne 2’s lønsedler for december 2016, december 2017 og december 2018 med månedslønninger på henholdsvis 22.000 kr., 25.000 kr. og 25.000 kr. Der er desuden fremlagt en mail af 15. januar 2019 til tiltalte med kvittering for betaling af 13.750 kr. for et driftslederkursus og dyrlægerapporter fra 2021 med omtale af bl.a. en driftsleder.
Der er for landsretten desuden fremlagt bl.a. billeder af en dør med advarselsskilte vedrørende farligheden af gylleanlæg og svovlbrinte samt førstehjælp ved forgiftning af gyllegas.
Tiltalte og vidnerne Vidne 1, Vidne 2 og Vidne 3 har for landsretten i det væsentlige forklaret som i 1. instans. Der er endvidere afgivet forklaring af Vidne 5, Vidne 6, Vidne 7 og Vidne 8.
Tiltalte har supplerende forklaret, at han har haft gården siden 1993. Frem til 2008 bestod bedriften af planteavl og svineproduktion. Efterfølgende opbyggede de desuden en sostald, som han ikke selv deltager i driften af. Sostalden har altid været drevet af en driftsleder.
Vidne 2 er stadig ansat på gården. På ulykkestidspunktet var Vidne 2 driftsleder, selvom hans kontrakt ikke var blevet opdateret. Vidne 2s løn steg omkring 2016 eller 2017, da han overgik til at være driftsleder.
Vidne 2 havde også administrative opgaver på kontoret såsom indkøb af varer og forskellige registreringer. Vidne 2 stod desuden for ansættelsessamtaler vedrørende medarbejdere i sostaldene. Vidne 2 har været på driftslederkursus, hvor han lærte om ledelse og optimering af produktionen
I det daglige arbejde bestræber de sig på, at alle medarbejdere drikker formiddagskaffe sammen og vender spørgsmål vedrørende arbejdet og bedriften. Det kan fx være tekniske spørgsmål. Typisk svarer Vidne 2 på de ansattes spørgsmål.
Anledningen til, at de på et formiddagsmøde drøftede, at opgaven med rensning af luftkanalerne skulle passes ind i de øvrige arbejdsopgaver, var, at der var meget mandskab i stalden og derfor tid til det. Vidne 2 var orienteret om, hvordan opgaven skulle udføres, så de talte ikke konkret om fremgangsmåden. De havde tidligere talt om fremgangsmåden, fordi der i en periode var problemer med, at gyllen løb over i luftkanalerne. Dengang blev det sagt, at der både før og under rensningen skal ventileres med rigelig luft. Arbejdet skal desuden udføres af to personer. Åndedrætsværn anvender de ikke, fordi der er så meget frisk luft i kanalen, hvis man arbejder efter forskrifterne. Man kan mærke luften i sit ansigt, og der er således masser af ilt. Hvis der er kommet gylle over i luftkanalen, skal man være ekstra påpasselig med, at man har masser af luft, når man renser luftkanalen. Det skal desuden være erfarne folk, der arbejder med opgaven. De har ikke nedskrevne retningslinjer om fremgangsmåden.
På et tidspunkt indførte de magnettavlen og nye arbejdsrutiner, så der ikke længere ville løbe gylle over i luftkanalerne. Det var omkring 2015, før Vidne 2 blev driftsleder.
Vidne 2 havde som driftsleder indflydelse på de beslutninger, der blev truffet i produktionen. Vidne 2 var også med til at indføre magnettavlen, og det var Vidne 2, der fulgte op på, om de opgaver, der fremgik af tavlen, blev udført. Det gjorde han ikke selv. Han kontrollerede heller ikke Vidne 2’s daglige arbejde som driftsleder. Vidne 2 blev oplært af ham og af andre ansatte. Vidne 2 blev oplært i rensning af luftkanaler med gylle. I den forbindelse fik Vidne 2 at vide, at rensning skal ske, mens ventilationsanlægget er i gang og har kørt i nok minimum en halv time, så der er masser af frisk luft. De har mange rutiner i produktionen, som skal følges. Han har en god fornemmelse af, at medarbejderne er oplært tilstrækkeligt. De har desuden lavet arbejdspladsvurderinger (APV er) mere end en gang, hvor Vidne 2 har deltaget. Vidne 2 fik i den forbindelse bl.a. viden om svovlbrinte.
Vidne 1 blev ved sin ansættelse oplært af Vidne 2, som sikrede sig, at oplæringen omfattede farligt arbejde med gylle. Han deltog ikke selv i oplæringen, da det var Vidne 2’s ansvar som driftsleder.
Foreholdt afhøringsrapport af 21. juli 2021, side 3, 2. afsnit, hvoraf bl.a. fremgår, at tiltalte skulle have forklaret til politiet, at ”hverken Vidne 2 eller Vidne 1 var blevet instrueret i, hvordan de skulle rengøre luftkanalen”, hvis der var gylle i, idet der ikke burde være gylle i luftkanalen, har tiltalte forklaret, at han ikke husker at have forklaret sådan til politiet. Han var dog meget påvirket af situationen, hvor to af hans medarbejdere var i kritisk tilstand.
Foreholdt afhøringsrapport af 10. august 2021, side 3, 3. og 4. linje, hvoraf bl.a. fremgår, at tiltalte skulle have forklaret til politiet, at ”der ikke var specielle forholdsregler de ansatte skulle tag højde for, når de skulle rengøre luftkanalen. Man forventer ikke, at der står gylle dernede”, har tiltalte forklaret, at han ikke mener, at han har forklaret sådan til politiet. Foreholdt nederste linje på samme side, hvoraf det fremgår, at han desuden skulle have forklaret, at hverken Vidne 2 eller Vidne 1 havde fået instruktion eller oplæring i hvilke risici, der kunne være, når de skulle arbejde med gylle, har tiltalte forklaret, at det ikke er rigtigt, at han har forklaret sådan til politiet.
Vidne 2 har været med i hele ”setuppet” omkring rensning af luftkanalerne og ved, hvordan det skal håndteres. Vidne 2 havde derefter lært Vidne 1, hvordan han skulle gøre. Han har ikke bedt Vidne 2 om at tage friskluftforsynet åndedrætsværn på i forbindelse med arbejdet, og det var ikke til rådighed for medarbejderne.
Som led i arbejdspladsvurderingen blev der udleveret et engelsk APV-skema til hver medarbejder. Medarbejderne sad derefter med deres telefoner og oversatte teksten, så de forstod den. De brugte forholdsvis lang tid på at gennemgå skemaet. Han tilbød ikke medarbejderne en tolk, og de efterspurgte det ikke. Konsulenten gennemgik efterfølgende skemaet med dem. Vidne 2 er god til både dansk og engelsk, og medarbejderne talte om spørgsmålene. På den måde sikrede han sig, at de forstod spørgsmålene. De svarede orden, hvorvidt de anvender friskluftforsyning, sikkerhedssele, hejseværk, tov og ekstra medhjælp, hvis de kravler ned i pumpebrønd og gylletank, fordi de aldrig kravlede ned i en pumpebrønd eller gylletank. En luftkanal er noget andet.
De gennemgik branchevejledningen om sikkerhed ved arbejde med gylle og Arbejdstilsynets vejledning om anlæg til flydende husdyrgødning i forbindelse med arbejdspladsvurderingerne. Konsulenten oplyste i den forbindelse om risikoen ved svovlbrinte og arbejde med gylle. Mødet blev holdt på engelsk, så alle kunne følge med. De talte om, at der altid skal være to personer som en ekstra sikkerhed. Den ekstra person skal stå lige ovenfor ham, som arbejder nede i luftkanalen. De gennemgik ikke afsnittet på branchevejledningens side 10-11 om arbejde med gylle, fordi punkterne om arbejdets tilrettelæggelse ikke vedrører luftkanaler, men bl.a. gulvudsugningskanaler, som er noget andet, der ikke kan sidestilles med luftkanaler. En gulvudsugningskanal er en del af et andet gyllesystem end det, som han har. Gulvudsugningskanaler anvender man ham bekendt primært ved kvæg- brug, hvor det er svært at få gyllen til at glide ud. Derfor suges gyllen ud.
Det var fordi, han var rystet efter ulykken, at han kom til at sige noget forkert til Arbejdstilsynet vedrørende åbning af døren. Da han kom frem til ulykkesstedet, forsøgte han at lave mest muligt gennemtræk. Han ændrede ikke på noget efter, at myndighederne var kommet til stedet.
Ventilationssystemet virker ved undertryk i stalden. Luft trækkes ind gennem taget, som er lavet af Troldtekt uden dampspær. Skorstenen suger luft, og luften vil tage den nærmeste vej ud af stalden under risten bag soen og ud i luftkanalen. Luften vil ikke komme tæt på gyllen. Man kan se, om der er gylle i luftkanalen, hvis man kigger ned gennem lemmen. Han forestiller sig, at der på et tidspunkt er kommet gylle i luftkanalen, og at der er gået en rum tid, hvor luften i kanalen har tørret gyllen ud.
Han var ikke bekendt med, at der var gylle i luftkanalen, da Vidne 1 skulle rengøre den. Vidne 2 har adskillige gange renset kanalerne selv, og han har rimelig stor teknisk indsigt. Vidne 2 stillede ikke spørgsmål vedrørende fremgangsmåden og orienterede ikke om, at ventilationssystemet var i stykker. Vidne 2 kender gylle- og ventilationssystemet i sostalden rigtig godt. Han er ikke selv lige så skarp på det tekniske, som Vidne 2 er.
Han kender ikke årsagen til, at Vidne 2 ikke har underskrevet dokumentet af 4. januar 2024 ”Vedrørende brug af magnettavle”.
Bortset fra, at manden på billedet på branchevejledningens side 13 er iført en maske, så foregår det på samme måde, når de trækker proppen i sostalden. Det er ikke kutyme, at man bruger åndedrætsværn ved arbejde med gylle, når man lukker gyllen ud ved prop. Der er ikke støv, og luften kommer oppefra og løber ned.
Ved indgangen til staldene er der advarselsskilte på dansk. De har ikke skilte på engelsk eller ukrainsk. Medarbejderne passerer skiltene mange gange hver dag, når de skal ind og ud af staldene. Det er et krav efter arbejdsmiljøreglerne, at man skal opsætte sådanne skilte om fare ved gylle.
Han så ikke, at gyllekummerne ikke var tømt tids nok, når han gik igennem staldene. Han har lidt temperament, og det kan være derfor, at han ikke fik det at vide, hvis der var problemer. Han ville reagere, hvis han så, at gyllekummerne ikke var blevet tømt.
Vidne 1 har supplerende forklaret, at han forud for sin ansættelse på gården havde en samtale med tiltalte, dennes kone og Vidne 2.
Han blev ikke instrueret om sikkerheden i forbindelse med sin opstart hos tiltalte. Han har aldrig fået en mundtlig eller skriftlig instruks om sikkerheden på arbejdspladsen. Vidne 2 instruerede ham mundtligt i hvilke arbejdsopgaver, han skulle udføre. Tiltalte instruerede ham ikke i dette.
Han havde ikke administrative opgaver på gården, og det var ikke hans opgave at købe foder eller udarbejde arbejdstidsskemaer. Han foretog nogle beregninger i forbindelse med den praktiske drift.
Forud for at han skulle rense luftkanalerne, fik han at vide, at det skulle gøres hvert tiende år, og at det derfor var på tide. Hvis kanalerne ikke var rensede, ville luftcirkulationen blive dårlig. Hvert rum havde to kanaler, og han skulle rense en luftkanal om ugen. Han fik ikke en rigtig instruktion, og Vidne 2 sagde ikke noget om sikkerheden. Han fik bare at vide, at kanalerne skulle renses, og at han skulle bruge den højtryksrenser samt det tøj og den papirmaske, som han fik udleveret. Tøjet brugte han også til andre opgaver.
Han gik ud fra, at sikkerheden var i orden. Vidne 2 kom og spurgte til ham, når han arbejdede i en luftkanal. Det lugtede ikke anderledes, da han gik ned i den fjerde luftkanal. Han kunne ikke lugte så meget. Han kunne se, at der var mere gylle end i de andre luftkanaler. Det fik ham ikke til at overveje at stoppe arbejdet, fordi den var mere beskidt end de forudgående. Han rensede også denne kanal, fordi Vidne 2 havde bedt ham om det. Inden arbejdet i den første luftkanal havde han sagt til Vidne 2, at han var bange, fordi kanalerne var små, og fordi det lugtede og var beskidt. Der var ikke en person, som holdt øje med ham hele tiden, mens han rensede luftkanalerne. Vidne 2 kom en gang imellem og tjekkede til ham. Det var måske efter en halv time. Det tager omkring fem timer at rense luftkanalerne i ét rum. Han husker ikke, at Vidne 2 kom og tjekkede til ham den sidste gang. Måske var det fordi, at ulykken indtraf så hurtigt.
Forevist APV-skema har vidnet forklaret, at han ikke har været med til at udfylde et sådant skema. Han har aldrig set det før. Der kom ikke en person på gården, som på engelsk talte med ham og de andre medarbejdere om sikkerhed, og han er heller ikke blevet vist brochurer om sikkerhed.
Forevist billeder af advarselsskilte på en dør har vidnet forklaret, at han ikke har set skiltene før, og at der ikke var nogen, der påpegede, at han skulle læse skiltene. Han genkender døren på billedet som indgang til gården. Han husker ikke, hvilket rum man kom ind i, hvis man gik gennem døren.
Han har hørt om, at der kan komme gasser fra gylle. Det vidste han allerede forud for sin ansættelse hos tiltalte. Han havde tidligere arbejdet med svin. Han blev ikke oplyst om sådanne gasser under sin ansættelse hos tiltalte. Han vidste ikke, at det var farligt at rense luftkanalen.
Han tager stadig 12 tabletter om dagen som følge af de skader, han fik ved ulykken. Han har stadig problemer med sine ben og ryg samt dobbeltsyn. Der har ikke været ændringer i hans helbredstilstand siden, han var i byretten. Han deltager for tiden i et praktikforløb gennem Kommune H med henblik på at afklare, om han kan udføre andet arbejde end fysisk arbejde.
Vidne 2 har supplerende forklaret, at ventilationssystemet ikke skulle slukkes i forbindelse med rengøring af luftkanalen, som det står i hans forklaring i byrettens retsbog af 7. juni 2023, side 8, tredje afsnit. Det er heller ikke korrekt, når der på samme side, 8. afsnit, står, at han forklarede, at Ansat B ikke skulle kontrollere Vidne 1. Ansat B skulle holde øje med Vidne 1 samtidig med, at han udførte sine egne opgaver.
Han er stadig ansat hos tiltalte, hvor han har været siden, han var praktikant. Tiltalte er hans første arbejdsgiver. Det er tiltalte, der er chef og bestemmer på gården. Han er udlært gennem sin erfaring. Han husker ikke navnet på den driftsleder, som var hans første chef, og som oplærte ham.
Som driftsleder skal han hjælpe de andre og arbejde mere end dem. Han skal desuden gøre alt for, at resultatet bliver godt. Han skal videregive sin viden og erfaring til de øvrige medarbejdere. Nogle opgaver skal han instruere de andre medarbejdere i. Det er dog ikke altid, at medarbejderne følger hans instrukser. Han siger altid, at hvis de er uenige, så kan de diskutere instrukserne med tiltalte.
Da de drøftede opgaven med rensning af luftkanalerne på et formiddagsmøde, ved han ikke, om tiltalte vidste, at det var Vidne 1, der skulle udføre opgaven.
Han havde mange gange sagt til tiltalte, at det ikke var deres opgave at rense luftkanalerne. Opgaven tager lang tid, og de kan ikke nå det ved siden af deres daglige opgaver.
Han sagde til Vidne 1, hvordan han skulle gøre. Han fortalte, hvordan han selv havde udført opgaven tidligere. Vidne 1 skulle have særligt tøj og en maske på. De havde ikke andre typer af masker end den, som Vidne 1 fik. Vidne 1 skulle derefter lægge sig ned på rullebrættet og rense luftkanalen med en højtryksrenser. Han sagde ikke til Vidne 1, at der hele tiden skulle være en, der holdt øje med ham, eller at Vidne 1 skulle have taljetræk på.
Forevist APV-skema har vidnet forklaret, at han måske har været med til at udfylde skemaet, men det husker han ikke. Han har ikke været med til at oversætte skemaet til ukrainsk for andre medarbejdere. Han er ikke så god til at oversætte den slags dokumenter, der indeholder terminologi, som han ikke kender til. Måske har han en eller to gange før ulykken deltaget i møder, hvor der på engelsk blev talt om sikkerhed, men det husker han heller ikke. Efter ulykken har de dog holdt flere møder. Han var ikke bekendt med branchevejledningen om sikkerhed ved arbejde med gylle eller med Arbejdstilsynets vejledning om anlæg til flydende husdyrgødning. Han husker ikke, at han er blevet oplyst om farligheden ved at arbejde med gylle forud for ulykken. Han husker heller ikke, om han og tiltalte havde en konkret snak om sikkerheden i forbindelse med rensning af luftkanalen. Efter ulykken har han sagt til tiltalte, at han nogle gange fik ondt i hovedet, når han åbnede gylleproppen. Han vil ikke længere arbejde med gylle. Han kan ikke huske, om han forud for ulykken sagde til tiltalte, at det kan være farligt at arbejde med gylle.
Han har været på driftslederkursus for omkring fem år siden. Når han i byretten forklarede, at han har computeropgaver, betyder det bl.a., at han registrerer data til virksomhedsstatistik, herunder virksomhedens ugentlige og kvartalsvise resultater. Han noterer desuden ting, de skal bruge, og han kommunikerer med dyrlægen. Han kontrollerer også tidsregistreringen for de andre medarbejdere. Han deltog tidligere i ansættelsessamtaler på gården. Det gør han dog ikke længere, da der i november 2023 blev ansat en ny leder, som skal overtage opgaven. Han var med til at ansætte Vidne 1 for ca. fire år siden. Han ringede til Vidne 1, da han havde fået dennes telefonnummer af tiltalte. Han husker ikke, om han også deltog i en ansættelsessamtale med Vidne 1.
Der blev ført tilsyn med, at gyllen blev tømt ud, så den ikke løb fra gyllekummerne ned i luftkanalerne. Det skete dog alligevel af og til. Det skete også, når de rensede stalden med højtryksrensere, hvorved en blanding af gylle og vand løb ned i luftkanalerne.
Han husker ikke præcis, hvornår han selv har renset luftkanaler. Det er nok mere end seks år siden. Det var i en anden afdeling end den, Vidne 1 var i. Han gjorde det ikke alene, men sammen med en anden medarbejder. De luftkanaler, som han rensede, er større, og indgangen til dem er udenfor. De pågældende kanaler var mere beskidte, og der var dobbelt så meget arbejde. Der var meget mere gylle, og de brugte noget andet udstyr, herunder baljer med hjul til at køre gyllen ud i.
Hvis man renser en luftkanal meget tæt på ventilationsmotoren, skal den være slukket for at undgå en ulykke. Der skal være meget luft i kanalen, når man renser den, så man kan trække vejret. Det er også svært at trække vejret i stalden, når svinene er til stede, hvis ikke ventilationsanlægget er tændt. Han kender ikke til svovlbrinte. Han ved, at det er farligt, men ikke at det er så farligt at arbejde i luftkanalen, som det viste sig at være. Han havde dog erfaret, at han fik hovedpine, hvis der var for lidt ventilation i stalden.
Han husker ikke, om der skete noget med luften, da han vågnede i luftkanalen efter, at han var besvimet. Han var i panik og begyndte igen at trække Vidne 1 ud ad kanalen. Ventilationssystemet virkede, ellers ville der være kommet en alarm. Han tror, at han før ulykken så, at spjældet til ventilationssystemet var åbent. Spjældet er sædvanligvis åbent om sommeren.
Han vidste ikke før Vidne 1 begyndte arbejdet, om der var gylle i luftkanalen. Kanalen er over 15 meter lang, og man kan ikke se indholdet oppefra. Hvis han havde vidst, at der var gylle i kanalen, ville han måske ikke have bedt Vidne 1 kravle ned og rense den. Han ville ikke have instrueret Vidne 1 anderledes, hvis han havde vidst, at der var gylle i kanalen. Han kender ikke til andre fremgangsmåder. Fremgangsmåden er, at man ligger på et rullebræt og renser kanalen som tidligere beskrevet. Hvis Vidne 1 havde sagt, at han ikke ville rense kanalen, ville han ikke have tvunget ham.
Han har set dokumentet af 4. januar 2024 med overskriften ”Vedrørende brug af magnettavle” før. Han har ikke underskrevet dokumentet. Gyllen kommer ikke kun over i luftkanalen fra gyllekummen, hvis arbejdsgangen på magnettavlen ikke overholdes, og kummen ikke tømmes i tide, men det kan også ske, når de renser stalden med højtryksrenser som beskrevet tidligere.
Han har aldrig oversat det, der står på skiltene, som ses på billedet af døren i omklædningsrummet. Der står noget om gylleanlæg på skiltene. Han har aldrig selv læst det. Det skyldes først og fremmest, at han ikke forstår det. Han husker ikke, om skiltene hænger der i dag, eller om de hang der forud for ulykken.
Han har været sygemeldt efter ulykken. Først var han fuldtidssygemeldt og senere deltidssygemeldt. Han er stadig i behandling. Han får Oxapax og går til psykolog. Han har desuden gået til fysioterapeut ca. fem gange. Så vidt han husker, sluttede fysioterapeutbehandlingen i 2021.
Vidne 3 har supplerende forklaret, at man foretager en kemisk risikovurdering for at identificere fareområder i forbindelse med håndtering af et farligt kemisk stof såsom svovlbrinte. Håndteringen gennemgås trin for trin fra dannelsen til gødningen spredes ud på marken. Man bør gennemgå alle punkterne og identificere eventuelle faremomenter og overveje, hvordan man imødegår disse farer. Derefter instruerer man medarbejderne i forholdsreglerne. Man skal desuden føre tilsyn med, om medarbejderne har forstået instruktionen og faremomenterne. Det kan man gøre ved at spørge dem og se, hvordan de agerer, når de udfører arbejdsopgaverne. Der er ikke en frekvens for, hvor ofte man skal føre tilsyn. Det er en konkret vurdering, men når der er tale om så farligt et stof som svovlbrinte og håndtering af gylle, bør det ske hyppigt.
Hvis der er masser af frisk luft i luftkanalen, vil det være nok at gå ned med en maske med gasfilter. En almindelig papirmaske er ikke tilstrækkelig. Hvis der er risiko for et iltfrit miljø, vil det desuden være nødvendigt med et luftforsynet åndedrætsværn.
Der kan dannes lommer med svovlbrinte, som frigives ved omrøring af gyllen. Samtidig kan ilten forsvinde.
Når han i byretten forklarede, at ”virksomheden” skal vide, hvordan man håndterer gylle og svovlbrinte, så mener han, at ”produktionsenheden” skal vide det. Det omfatter de medarbejdere, der er ansat i virksomheden.
Man forventes som arbejdsgiver at være bekendt med branchevejledningen om sikkerhed ved arbejde med gylle, fordi den beskriver de arbejdsmåder, som branchen anser som sundheds- og sikkerhedsmæssigt forsvarlige. Man kan finde vejledningen gratis på internettet. Han mener, at en luftkanal med gylle er omfattet af vejledningen.
Det er standard, at ventilationsanlæg skal renses jævnligt, da anlæggets funktion er at fjerne forurening, som kan ophobe sig i systemet. Det kan særligt ske omkring rørbøjninger, hvor det udsugede aflejrer sig, og funktionaliteten nedsættes. Et anlæg som tiltaltes har han ikke set mange gange før, men han har ikke noget at udsætte på det. Han har ikke før set arbejdsulykker med gylle i en tilsvarende luftkanal.
Han tror ikke, at han efter ulykken spurgte tiltalte, om denne forud for rensningen vidste, at der var gylle i luftkanalen. Når man går ned i en luftkanal, vil der være risiko for, at der er gylle i den. Det er derfor hans forudsætning, at der var gylle i luftkanalen. Det er desuden en forudsætning for hans vurdering, at luft vil strømme ned gennem spalterne, gennem gyllefladen og videre ned i luftkanalen.
I en gyllekanal vil der være luft over gyllefladen, hvis der sker en tilførsel af frisk luft. I en luftkanal som tiltaltes, vil der blive trukket luft ned. Der vil således være god chance for atmosfærisk luft i luftkanalen, og der vil normalt ikke være iltfattigt. Svovlbrintelommer vil dog stadig kunne være i kanalen og være farlige, da der skal så små mængder til, førend den farlige gas kan slå folk omkuld. Frigivelsen af gassen påvirkes ikke af luftgennemstrømningen, men afhænger af om gyllen bliver sat i bevægelse.
Man kan bruge et filtrerende åndedrætsværn med et svovlbrintefilter i en luftkanal med ilt. En papirmaske er ikke nok. Dette fremgår også af branchevejledningens side 11, afsnittet om åndedrætsværn. Arbejde ”i nærheden af gylle” som beskrevet i vejledningen er fx, når man arbejder tæt på gyllekummerne, og gyllen risikerer at blive sat i bevægelse.
Foreholdt billedet af en dør med advarselsskilte har vidnet forklaret, at han ikke husker, om han så skiltene, da han var på tiltaltes gård. Skiltene er lovpligtige. Han er ikke sikker på, at han gik gennem forrummet, som er på billedet. Han var ikke inde i stalden, fordi man kunne besigtige forholdene udefra.
Vidne 5 har forklaret, at han driver dyrlægepraksis rettet mod griseproduktion. Han besøger tiltaltes gård ca. en gang om måneden og gennemgår forholdene på gården, herunder fx vedrørende medicin, smitterisiko eller statistik om driften. Han vejleder om bl.a. arbejdsrutiner og procestilretninger. Tiltaltes gård ligner mange andre ejendomme med en ejer og en driftsleder. På tiltaltes gård er Vidne 2 driftsleder, og han deltager ofte i deres møder. De taler dansk, hvis både tiltalte og Vidne 2 er med. Vidne 2 videregiver hans instrukser til de øvrige medarbejdere. Nogle gange instruerer han kun driftslederen og ikke ejeren. Vidne 2 er også dygtig til teknik.
Når han har været på besøg på en gård, udarbejder han rapporter på dansk. Det er ikke hans opfattelse, at der er problemer med forståelsen af rapporterne på tiltaltes gård. Han ved, at Vidne 2 læser rapporterne. Det er hans opfattelse, at de forhold, som skal ændres, ofte bliver dygtigt efterkommet. Ejendommen har gode resultater.
Advarselsskiltene på døren på billedet har han lagt mærke til, når han kommer på gården. Skiltene hænger på adgangsdøren fra slusen til stalden. Han kan ikke huske, at skiltene ikke har været der. Det er mindst 12 år siden, at han startede med at komme på gården.
Han er bekendt med ulykken i luftkanalen. Det er ikke hans arbejdsområde at give instruktioner vedrørende rengøring af luftkanaler, og han har ikke hørt Vidne 2 give instruktioner i den forbindelse. Han ved, at Vidne 2 ved meget og har et godt kendskab til ventilationssystemet.
Vidne 6 har forklaret, at han er uddannet landmand. Han har været i erhvervet siden, han blev udlært omkring 2003. Pt. er han driftsleder på en gård med svineproduktion i Område I. Han har desuden arbejdet som markmand hos tiltalte fra 2013 til 2017. Hans arbejdsopgaver var meget varierede på tiltaltes gård, og han hjalp også i stalden eller med reparationer. Han arbejdede sammen med Vidne 2.
Han har været med til at vaske luftkanaler på tiltaltes gård. Der er lavet beregninger og skemaer over, hvor ofte gyllekummerne skal tømmes. Hvis medarbejderne ikke fulgte anvisningerne, kunne gyllen løbe over i luftkanalerne. Der måtte ikke være gylle i luftkanalerne, som derfor skulle renses, hvis det skete. Han fik at vide af tiltalte, hvordan luftkanalerne skulle renses. Det gav han videre til Vidne 2, når de rensede luftkanalerne sammen. Derved skete der en oplæring.
De startede med at hive propperne for at få det flydende gylle ud af luftkanalerne. Gyllen kunne pumpes væk som i andre kanaler. De tændte ventilationen på 100 %, så de var sikre på, at der var masser af frisk luft. Han har fået at vide af tiltalte, at de skulle være sikre på, at kanalen var ventileret, og derfor skulle ventilationen køre en halv time forinden arbejdets start. Der var så meget luft i kanalen, at det var som et stormvejr. Der er ikke fare, så længe man ventilerer. Det gælder også i en gyllevogn. Hvis man kører med en højtryksrenser, så hvirvler den også luften op. De skulle også have vaskemasker på. Der skal være to mand til arbejdet. Det fik de også at vide af tiltalte.
Der blev udarbejdet APV hos tiltalte, mens han var ansat. Vidne 2 var også til stede.
Man bliver i landbruget opflasket med, at gylle kan være farligt. Det lærer man både på skolen og under læreperioder.
Tiltalte har forud for retsmødet fortalt ham, at han ville blive indkaldt til at afgive forklaring i landsretten. Ellers er det ca. et år siden, han har talt med tiltalte. Han vidste godt, at der var sket en ulykke på tiltaltes gård. Han har ikke en særlig relation til tiltalte i dag. Tiltalte er bare hans tidligere chef.
Vidne 7 har forklaret, at han har en uafsluttet dyrlægeuddannelse og har arbejdet i landbruget i ca. 10 år, heraf ca. fem år for tiltalte fra 2017 til 2021. Han passede slagtesvin og arbejdede således i en anden afdeling end Vidne 2.
Alle ved, at gylle er farligt. Der hang også opslag på arbejdspladsen om det. Han har set skiltene på billedet hos tiltalte. Han forstår godt, hvad der står på skiltene. Den slags skilte hænger alle steder. Han har fortalt andre ansatte, hvad der står på skiltene, hvis de har spurgt ham.
Han deltog ikke i rengøring af luftkanalerne. Vidne 2 gjorde det flere gange sammen med en makker. Der skal være to til at udføre opgaven. Det fik de at vide mundtligt, og de talte om det under kaffepauserne. Tiltalte vil gerne have, at alle gør det, de skal.
Vidne 2 var driftsleder og chef. Vidne 2 var mere erfaren og arbejdede længere end de andre. De gik til Vidne 2, hvis de havde spørgsmål.
Vidne 8 har forklaret, at han er uddannet landmand. Han har arbejdet hos Firma J som produktchef. Firma J er et firma, som sælger inventar til svinestalde såsom fodersystemer. Han var med til at sælge et foderanlæg til tiltalte. Den 1. november 2023 blev han ansat hos tiltalte som en slags konsulent og på sigt eventuelt driftsleder. Hans arbejdsopgaver er ikke kun optimering af foderanlæg. Han arbejder også med at øge effektiviteten på andre måder, herunder ved at guide medarbejderne i stalden. Han taler primært med Vidne 2. Vidne 2 er driftsleder. Vidne 2 har sørget for produktionen og deltaget i forbindelse med ansættelser. Vidne 2 har også overfor andre afdelinger påpeget, hvis de skulle være opmærksomme på noget særligt. Det gør Vidne 2 stadig. Det er hans oplevelse, at medarbejderne i langt de fleste tilfælde følger Vidne 2’s instruktioner.
Skyldsspørgsmålet
Der er efter oplysningerne om Vidne 2’s rolle som driftsleder i sostalden på tiltaltes gård ikke grundlag for at fritage tiltalte for arbejdsgiveransvaret i medfør af arbejdsmiljøloven og bekendtgørelse om arbejdets udførelse.
Tiltalte har forklaret, at der tidligere har været gylle i luftkanalen, og at dette kan ske, hvis gyllekummen ikke bliver tømt i tide, men at han har indført et system med magnettavle for at sikre, at gyllekummen bliver tømt regelmæssigt og dermed ikke løber over. Vidne 2 har forklaret, at gylle også kan komme over i luftkanalen i forbindelse med, at stalden bliver renset med højtryksrenser, og at han tror, at der altid er et lag gylle i luftkanalen. På den baggrund og efter sagens øvrige oplysninger, herunder de foreviste billeder af luftkanalen er det bevist, at tiltalte, Vidne 2 og Vidne 1 den 21. juli 2021, da Vidne 1 udførte rensningsarbejdet, enten vidste, at der var gylle i luftkanalen, eller vidste, at der i hvert fald var en betydelig risiko herfor.
Det er efter bevisførelsen desuden bevist, at Vidne 1 udførte rensningsarbejdet i luftkanalen, hvor der var gylle, uden at være iført sikkerhedsline og luftforsynet eller filtrerende åndedrætsværn, og at arbejdet førte til indånding af svovlbrintegasser i en sådan koncentration, at Vidne 1 mistede bevidstheden, hvorefter Vidne 2 også kravlede ned i luftkanalen for at redde ham. Landsretten lægger endvidere til grund, at de nævnte værnemidler ikke var stillet til rådighed for medarbejderne, ligesom der ikke var en kollega til stede hele tiden, mens Vidne 1 udførte rensningsarbejdet.
På den baggrund og i øvrigt af de grunde, som byretten har anført, tiltrædes det, at tiltalte er skyldig i den rejste tiltale for overtrædelse af arbejdsmiljøloven og bekendtgørelse om arbejdets udførelse.
Af de grunde, som byretten har anført, og da tiltalte efter ovenstående ikke havde stillet tilstrækkelige værnemidler til rådighed for medarbejderne, er der ikke grundlag for at bringe arbejdsmiljølovens § 83, stk. 3, i anvendelse.
Straffastsættelsen
Det tiltrædes med samme begrundelse, som byretten har anført, at bødestraffen er fastsat som sket. Der henvises desuden til den nugældende bekendtgørelse om arbejdets udførelse nr. 1839 af 14. december 2023 § 29, stk. 2, jf. § 13, nr. 2.
Landsretten finder, at der ikke på baggrund af sagsbehandlingstiden er grundlag for at nedsætte bøden.
Godtgørelse
Vidne 2 har under straffesagen rejst krav om godtgørelse for svie og smerte mod tiltalte.
Tiltalte er fundet skyldig i at have overtrådt arbejdsmiljøloven og bekendtgørelsen om arbejdets udførelse ved, at arbejdet med at rense en luftkanal ikke blev udført på en sundhedsmæssig fuldt forsvarlig måde, idet den ansatte Vidne 1 udførte arbejdet nede i luftkanalen, uden at faren for forgiftning fra svovlbrintegasser var effektivt forebygget, hvorved der skete indånding af svovlbrintegasser i sådan en koncentration, at Vidne 1 mistede bevidstheden med alvorlig personskade til følge.
Vidne 2 var ligeledes ansat hos tiltalte og blev udsat for svovlbrintegasser, da han i forbindelse med ulykken gik ned i luftkanalen for at redde den bevidstløse Vidne 1.
Landsretten finder, at de omhandlede arbejdsmiljøregler også tager sigte på at beskytte Vidne 2. Vidne 2’s rolle på arbejdspladsen kan ikke føre til en anden vurdering. Der er derfor hjemmel til, at kravet kan tages under påkendelse, jf. retsplejelovens § 991, stk. 1.
Efter indholdet af speciallægeerklæringen og Vidne 2’s forklaring er det bevist, at han udover behandling for sine øjenskader fik Oxypax mod søvnbesvær og Ibuprofen mod hovedpine flere gange om ugen under sin sygemelding efter ulykken.
Herefter, og da Vidne 2’s skader var en følge af arbejdsulykken, som tiltalte er ansvarlig for, er Vidne 2 berettiget til svie- og smertegodtgørelse, jf. erstatningsansvarslovens § 3.
Vidne 2 har været helt eller delvist sygemeldt i 133 dage. Det følger af erstatningsansvarslovens § 15, stk. 3, at godtgørelsen fastsættes på grundlag af det beløb, der var gældende på det tidspunkt, hvor godtgørelsen kunne kræves betalt efter § 16, stk. 1. Godtgørelsen skal derfor beregnes på baggrund af taksten på 220 kr. for 2023.
Kravet på godtgørelse for svie og smerte tages derfor til følge med 29.260 kr. Med den anførte ændring stadfæster landsretten dommen.
T h i k e n d e s f o r r e t:
Byrettens dom stadfæstes med den ændring, at godtgørelsen til Vidne 2 forhøjes til 29.260 kr.
Tiltalte skal betale sagens omkostninger for landsretten.
Udskriftens rigtighed bekræftes. Vestre Landsret,
Viborg den 5. juli 2024