Østre Landsrets dom afsagt den 30. april 2024 af 17. afdeling i ankesag nr. S-2353-22
T A/S var tiltalt for overtrædelse af arbejdsmiljølovens § 38, stk. 1, jf. § 45, samt bekendtgørelse om arbejdets udførelse § 7 og bekendtgørelse om anvendelse af tekniske hjælpemidler § 44, stk. 1, da en vaskerimedarbejder i april 2020 udførte et løft af vasketøj ved hjælp af en vakuumløfter, uden at det var sikret, at arbejdet var planlagt, tilrettelagt og i alle led udført sikkerhedsmæssigt fuldt forsvarligt, ligesom det ikke var sikret, at anhugning med vakuumløfteren kunne ske sikkerhedsmæssigt fuldt forsvarligt. Det var muligt for vaskerimedarbejderen at aktivere vakuumløfteren, selvom hun - uden at bemærke det, - havde placeret sin tommelfinger ind under løkken i det snoretræk, som skulle monteres på tøjbylten, hun skulle løfte, hvilket medførte, at vakuumløfteren kørte op og klemte den ansattes finger, med alvorlig personskade til følge.
Selskabet påstod frifindelse bl.a. med henvisning til, at årsagen til ulykken var indretningsmæssige mangler ved en CE-mærket maskine, som arbejdsgiveren ikke kunne gøres ansvarlig for, at anklageskriftet var mangelfuldt, at der ikke forelå den fornødne uagtsomhed fra den ansatte, og at det ikke kunne bevises, at arbejdsgiver havde undladt at opfyldt sine forpligtelser efter kapitel 4.
Byretten fandt T A/S skyldig i overensstemmelse med tiltalen og idømte selskabet en bøde på 160.000 kr. Byretten lagde vægt på, at arbejdsprocessen indebar indlysende faremomenter på grund af de stærke mekaniske kræfter i løfteprocessen kombineret med medarbejderens fysiske fastgørelse af løkken ved knudepunktet for de modsatrettede kræfter.
Byretten fandt, at en eventuel instruktion om at fastholde aktiveringssnoren med den ene hånd under hele løftet ikke havde været konsekvent eller effektiv, da det var almindeligt blandt medarbejderne at anvende begge hænder til at skubbe tøjbylten.
Byretten vurderede, at det ikke kunne føre til andet resultat, at medarbejderne var instrueret i at holde hånden placeret et stykke under løkken, fordi værdien af en sådan instruktion aftager med tiden som følge af arbejdets karakter af mange daglige, ensartede og rutineprægede funktioner. Byretten konkluderede derfor, at arbejdsgiveren ikke i alle led havde sikret, at arbejdet kunne udføres sikkerhedsmæssigt fuldt forsvarligt, og at betingelserne for straffrihed efter arbejdsmiljølovens § 83, stk. 3 ikke var opfyldt. Ved fastsættelsen af bødens størrelse lagde byretten vægt på overtrædelsens karakter, den opståede alvorlige personskade, virksomhedens størrelse samt forstraffen for ligeartet kriminalitet.
Landsretten ændrede byrettens dom og frifandt T A/S. Landsretten lagde i præmisserne til grund, at vakuumløfteren var et almindeligt anvendt redskab på vaskeriet, og at den tilskadekomne vaskerimedarbejder var en erfaren ansat, der var oplært og instrueret i, hvordan maskinen skulle anvendes korrekt, og at ulykken skete til trods herfor. Henset hertil og til bevisførelsen i øvrigt, herunder navnlig vidneforklaringerne afgivet af virksomhedens arbejdsmiljørepræsentant og en anden vaskerimedarbejder, fandt landsretten det ikke bevist, at tiltalte havde tilsidesat sine pligter efter arbejdsmiljølovens kapitel 4 vedrørende den nødvendige oplæring og instruktion i at udføre arbejdet på en farefri måde. Landsretten frifandt selskabet allerede med henvisning hertil, jf. arbejdsmiljølovens § 83, stk. 3.
Dom afsagt den 4. juli 2022
Anklagemyndigheden mod
T A/S
Anklageskrift er modtaget den 19. maj 2021.
T A/S er tiltalt for overtrædelse af
lovbekendtgørelse nr. 1084 af 19. september 2017, lov om arbejdsmiljø, med senere ændringer § 82, stk. 1, nr. 1, jf. stk. 2, jf. stk. 5, nr. 4, jf. stk. 6, jf. § 86, jf. § 38, stk. 1, jf. § 45 og bekendtgørelse nr. 1234 af 29. oktober 2018, om arbejdets udførelse, med senere ændringer, § 30, stk. 1, nr. 1, jf. stk. 3, jf. § 7, og bekendtgørelse nr. 1101 af 14. december 1992, om hejseredskaber og spil, med senere ændringer, § 28, stk. 1, nr. 1, jf. stk. 3, jf. § 21, stk. 1,
ved den 3. april 2020 på arbejdspladsen Adresse A, som tidligere straffet for en grov overtrædelse af arbejdsmiljølovgivningen, som arbejdsgiver at være ansvarlig for at arbejdet med løft af vasketøj/linned med vakuumløfter ikke var planlagt, tilrettelagt og ikke i alle led blev udført sikkerhedsmæssigt fuldt forsvarligt, herunder at et teknisk hjælpemiddel i form af vakuumløftere af mærket Vaculex blev benyttet til anhugning af byrden, uden at sikre, at dette kunne udføres sikkerhedsmæssigt fuldt forsvarligt, idet det var muligt for den ansatte Vidne 1, der havde monteret en løkke på byrden/vasketøjet og anhugget denne på vakuumløfteren, uden at bemærke, at hendes højre tommelfinger var kommet ind under snoretrækkets løkke, at kunne aktivere vakuumløfteren, som kørte op og klemte den ansattes finger med alvorlig personskade til følge.
Anklagemyndigheden har nedlagt påstand om bødestraf.
Det tiltalte selskab har nægtet sig skyldig.
Der er afgivet forklaring af tiltalte og vidneforklaring af Vidne 1, Vidne 2, Vidne 3, Vidne 4, Vidne 5, Vidne 6 og Vidne 7, der var gjort bekendt med vidnepligten og vidneansvaret.
Forklaringerne er lydoptaget og gengives ikke i dommen.
Der har været fremlagt tiltaleindstilling fra Arbejdstilsynet (bilag 14) og forevist fotos (bilag 4).
Der har været fremlagt APV-rapporter (bilag 8) og APV-handlingsplaner (bilag 25-28), liste over små-uheld (bilag 29), liste over "nær ved"-ulykker (bilag 30), årlig eftersynsrapport (bilag 31) og brugsanvisning til Vaculex TL (bilag 32).
Det tiltalte selskab er tidligere straffet ved bødeforelæg af den 13. oktober 2017 efter arbejdsmiljølovens § 82, stk. 1, nr. 1, jf. stk. 4, nr. 1, og stk. 6, jf.§ 86, og bekendtgørelse nr. 559 af 17. juni 2004 om arbejdets udførelse, § 30, stk. 1, nr. 1, jf. stk. 3, for overtrædelse af lovens § 38, stk. 1, og bekendtgørelsens § 4, stk. 1, og § 13, nr. 3.
Det lægges til grund, at forurettede, Vidne 1, i overensstemmelse med den sædvanlige fremgangsmåde ved arbejdets udførelse havde kørt en vogn med det vaskede og våde tøj hen til fronten af tørretumbleren og samlet snipperne til den dug, som lå under og omkring det våde tøj, i løkken til vakuumløfterens trisse, hvorefter hun trak i aktiveringssnoren. Efter hendes forklaring har tøjbylten haft en vægt på 40-50 kg. I forbindelse med hendes fastgørelse af dugens snipper i løkken var hendes tommelfinger uforvarende kommet i klemme i løkken, og under det efterfølgende løft blev fingeren afklemt ved løkkens stramning om fingeren som en funktion af det opadgående mekaniske træk og tøjbyltens vægt.
Den sædvanlige arbejdsproces, som det efter de afgivne vidneforklaringer kan lægges til grund, at medarbejderne havde modtaget sidemandsoplæring i og løbende blev instrueret i, bestod netop i, at medarbejderen aktiverede maskinens løftefunktion ved et træk én gang i en aktiveringssnor, der hang løst ved siden af trissen, men dog fastgjort til den samme skinne som vakuumløfteren. Trissen ville herefter bevæge sig op med tøjbylten til en position ud for åbningen til tumbleren, hvor den ville standse automatisk, så bylten kunne skubbes ind i tumbleren. Efter Vidne 7’s forklaring bevægede trissen med bylten sig op ad med høj hastighed. Med den daværende teknik ville medarbejderen kunne slippe aktiveringssnoren under hævet, og det var efter forurettedes forklaring det, der skete i forbindelse med ulykken.
Forurettede har forklaret, at hun ikke kunne få fat på aktiveringssnoren igen for at deaktivere løftefunktionen, da hun opdagede, at hun havde fået fingeren i klemme, idet tøjbylten var mellem hende og snoren. Vidnerne Vidne 5 og Vidne 6 har forklaret, at medarbejderne generelt dengang brugte enten én eller 2 hænder til at skubbe bylten ind i tumbleren. Det kan således lægges til grund, at begge fremgangsmåder blev anvendt af medarbejderne, og en evt. instruktion af medarbejderne i, at de skulle fastholde snoren med den ene hånd under hele processen, som forklaret af Vidne 2, kan på den baggrund ikke anses for at have været konsekvent eller effektiv.
Maskinen blev efter ulykken indrettet, således at aktiveringssnoren fik en "dødemands-funktion", dvs. således at løftefunktionen deaktiveres, og kranen sænker sig, hvis medarbejderen slipper grebet i snoren. I dag vil en fuldført arbejdsproces derfor kræve, at medarbejderen konstant holder i aktiveringssnoren med den ene hånd, mens vedkommende med den anden skubber tøjbylten ind i tumbleren.
Efter Vidne 4’s sikre og troværdige forklaring, der er forenelig med forurettedes forklaring, må det lægges til grund, at medarbejderne, herunder forurettede, var instrueret i at holde hånden placeret et stykke under løkken i forbindelse med løfteprocessen med henblik på netop at undgå en ulykke som den skete. Det må i øvrigt lægges til grund, at den sædvanlige arbejdsproces som beskrevet ikke var i strid med manualen til betjening af maskinen, og at maskinen ikke led af en defekt.
Retten finder imidlertid, at T A/S efter beskrivelsen af arbejdsprocessen på gerningstidspunktet ikke i alle led har sikret, at løftet kunne udføres fuldt forsvarligt. Retten lægger herved vægt på, at arbejdsprocessen indebar indlysende faremomenter på grund af de stærke kræfter, der blev aktiveret i løfteprocessen, og medarbejderens fysiske fastgørelse af løkken med sine fingre ved knudepunktet for de modsatrettede kræfter (anhugningen) umiddelbart forud for løftet. Det kan på den baggrund ikke føre til andet resultat, at der ikke var indberettet tidligere små-uheld, eller "nær ved"-ulykker med løftefunktionen. Det kan heller ikke føre til andet resultat, at ulykken kunne være undgået, hvis forurettede i overensstemmelse med arbejdsgiverens instruktioner havde holdt sin hånd fri af løkken under løftet. Værdien af en sådan instruktion aftager med tiden som følge af arbejdets karakter af mange daglige, ensartede og rutineprægede funktioner.
Det tiltalte selskab er derfor skyldig i overensstemmelse med tiltalen.
Straffen fastsættes til en bøde på 160.000 kr., jf. lovbekendtgørelse nr. 1084 af 19. september 2017, lov om arbejdsmiljø, med senere ændringer § 82, stk. 1, nr. 1, jf. stk. 2, jf. stk. 5, nr. 4, jf. stk. 6, jf. § 86, jf. § 38, stk. 1, jf. § 45, og bekendtgørelse nr. 1234 af 29. oktober 2018, om arbejdets udførelse, med senere ændringer, § 30, stk. 1, nr. 1, jf. stk. 3, jf. § 7, og bekendtgørelse nr. 1101 af 14. december 1992, om hejseredskaber og spil, med senere ændringer, § 28, stk. 1, nr. 1, jf. stk. 3, jf. § 21, stk. 1.
Ved fastsættelsen af bødens størrelse er der lagt vægt på forholdets karakter, herunder at der er sket alvorlig personskade, forstraffen for ligeartet kriminalitet og størrelsen af virksomheden.
Thi kendes for ret:
T A/S skal betale en bøde på 160.000 kr.
Det tiltalte selskab skal betale sagens omkostninger.
Udskriftens rigtighed bekræftes.
RETTEN I SVENDBORG, den 6. juli 2022
Den 2. september 2022
Anklagemyndigheden
mod
T A/S
Ingen var mødt.
Rettens dom af 4. juli 2022 er anket. Under hovedforhandlingen den 26. juni 2022 er afgivet følgende forklaringer:
Vidne 1 har som vidne forklaret, at hun ikke længere arbejder på industrivaskeriet. Hun stoppede sidst i maj 2022. Hun kom tilbage på vaskeriet og arbejdede efter ulykken. Hun stod med mellem 40 og 50 kg tøj, som lå inde i en slags stor dug. De 4 hjørner af dugen blev samlet omkring tøjet, og så skulle samlingen ind i en løkke eller galge, som man kunne snøre til. Tøjet kan herefter løftes op af kranen. Hun fik sin finger i klemme og havde nået at trække i snoren for at få kranen til at løfte sig. Hun kunne ikke stoppe kranen igen, fordi hun ikke kunne komme til snoren på grund af tøjbylten. Den snor, hun skulle trække i for at stoppe kranen, var den samme, som hun skulle trække i for at få den løftet.
Forevist foto 1 forklarede vidnet, at der på billedet ses en tørretumbler og kranen. Der sidder en ”plastik-dut”, som snoren skal igennem og ud på den anden side. Snoren skal løsnes, så der kan bindes en løkke.
Forevist foto 3 forklarede vidnet, at hun selv har sat løkken om dugen. Når løkken er sat på, står vognen med vasketøj ikke ved siden af, men foran tørretumbleren. Man står på højre eller venstre side for at kunne skubbe bylten rundt. Når kranen har løftet sig, slipper man snoren. Det er en meget tynd snor, der hænger og svinger. Det er svært at nå den, når man står med den store bylt tøj. Kranen kan flyttes, da den skal kunne tage tøj fra flere tørretumblere på én gang.
Vidnet var sygemeldt i en periode efterfølgende. Da hun kom tilbage, var der lavet om på systemet med kranerne, således at nu skulle personalet holde i snoren hele tiden, indtil de havde fået tøjet ind i tørretumbleren, og så derefter slippe. Hvis man slap før tid, ville kranen køre ned igen. Havde den funktion været der på dagen for ulykken, ville vidnet ikke være kommet til skade.
Adspurgt af forsvareren forklarede vidnet, at aktiveringssnoren følger med, når man flytter kranen. Snoren sidder på samme skinne som kranen.
Foreholdt foto 4 og adspurgt af forsvareren forklarede vidnet, at rullevognen er den, hun bruger til at tage tøjet ud af vaskemaskinen med. Dugen til at løfte tøjet lå i rullevognen, da hun tog tøjet ud af maskinen, klar til at kunne løfte tøjet. Stramningen består af, at de 4 hjørnespidser af dugen, som tøjet lå i, skulle samles i løkken og strammes til. Når hjørnerne var samlet, og løkken strammet, trak hun i snoren, og tøjbylten blev løftet.
Vidnet havde arbejdet på vaskeriet i 9½ år, da ulykken skete. Stort set lige så længe havde hun arbejdet med de konkrete maskiner. Maskinerne havde været der hele tiden og havde fungeret på samme måde. Man bliver sidemandsoplært på vaskeriet, så det var en kollega, der havde oplært hende i brugen af maskinerne. Oplæringen fandt sted, da hun blev ansat. Der har ikke siden været en gennemgang af håndteringen af maskinerne.
Der blev gået meget op i sikkerhed på arbejdspladsen. Der var en sikkerhedsrepræsentant, der var rundt at kigge, og hvis folk havde været udsat for en ”nær ved”-ulykke, skulle den rapporteres ind til kontoret. Der skete sådanne hændelser - også hændelser der mindede om vidnets egen ulykke - men ingen oplyste det til kontoret.
Adspurgt af retsformanden forklarede vidnet, at hun ikke ved, hvad der har forårsaget, at hun mistede et stykke af tommelfingeren - om det var trykket fra snoren, om den blev revet af eller andet. Det nye system kunne have reddet hendes finger, for så skulle hun bare have sluppet snoren, og kranen havde sænket sig.
Adspurgt af forsvareren forklarede vidnet, at det er forskelligt, hvor mange gange i løbet af en dag en medarbejder i hendes funktion bruger vakuumløfteren. Det varierer, men det kan godt være op til 10 gange om dagen. Hun betjener som regel 2-3 tørretumblere og vaskemaskiner på samme tid. Det er den samme løftefunktion ved hver maskine. Vakuumløfteren bruges til alle tørretumblerne. Det er ikke hver dag i 9 år, hun har brugt vakuumløfteren.
Hun mener, at det var omkring kl. 9-pausen, at ulykken skete. Forinden havde hun nok brugt maskinen omkring 4 gange. Hun har ikke selv stået for sidemandsoplæring. Det er rigtigt, at hun har haft tommelfingeren inde i løkken, inden bylten blev løftet, men bylten ligger normalt ikke, som den gør på billedet. Normalt står man og samler enderne hen over tøjet, sætter løkken ned over snipperne, og så trækker man i snoren. Normalt har man ikke fingeren i løkken. Normalt har hun haft fingeren uden om løkken. Hun ved godt, at man ikke skal placere fingeren i løkken, og at det var en fejl. Hun plejer ikke at tjekke, hvor hun placerer fingrene. Det var ikke en fejl, at hun trak i snoren på det pågældende tidspunkt. Det var en fejl, at hun ikke tjekkede, hvor hun havde sin finger. Hun blev ikke distraheret af noget.
Systemet med løfteren er som sagt lavet om siden ulykken, så kranen sænker sig, hvis man slipper snoren, men på tidspunktet for ulykken skulle man trække i snoren for at løfte kranen, man skubbede tøjet ind i tørretumbleren, og så trak man i snoren igen for at få kranen til at dale igen.
Hun mener, at hun har deltaget i besvarelsen af en APV-undersøgelse af vaskeriafdelingen. De 15 medarbejdere, der har besvaret undersøgelsen, er så godt som alle medarbejderne i afdelingen. Hun har ikke nævnt noget om nær ved-ulykker i sin APV, fordi hun ikke selv på tidspunktet for APV’en havde oplevet et problem med vakuumløfteren. Havde der været registreret nær ved-ulykker, skulle firmaet jo have gjort noget tidligere, men når de ikke får noget at vide, kunne de heller ikke gøre noget. Hun tror, at folk synes, at sikkerheden på vaskeriet var i orden. Hun mener bestemt, at der ville være blevet gjort noget, hvis nær ved-ulykkerne var blevet registreret. Nær ved-ulykkerne er ikke noget, der er blevet talt om til hverdag.
Vidnet har ikke noget erstatningskrav.
Vidne 2 har som vidne forklaret, at hun var på arbejde den pågældende dag. Hun var ikke til stede i det lokale, hvor ulykken skete. Hun var på lageret. Der er en dør mellem lageret og produktionen. Døren er lavet af plexiglas, så hun kunne se derind. Hun er arbejdsmiljørepræsentant. Hun kom ind og så forholdene umiddelbart efter, at ulykken var sket. Den tilskadekomne var på vej ned ad trappen, da vidnet kom ud i vaskeriet.
Kranerne, som har været brugt i mange år, virker på den måde, at der sidder en løkke, hvor man samler hjørnestykkerne på lagenet, som tøjet ligger i, så holder man ved snippen for at få løkken omkring hjørnestykkerne, og så trækker man i en snor, for at kranen går op. Man skal helst ikke holde ved stykket ved løkken og snippen, men ved snoren, for lige så snart man giver slip på snoren, har man ikke nogen mulighed for at få kranen ned igen, fordi man også skal trække i snoren, for at kranen sænker sig. Det hed sig også dengang, at man skulle holde ved snoren hele tiden. Efter ulykken er der lavet det om, at man nu hiver i snoren, for at kranen løfter sig, man holder snoren fast, og når man slipper den, sænker kranen sig – det gjorde den ikke før. Hun har ikke hørt om andre nær ved-ulykker med den gamle funktion på kranen. På dagen for ulykken var det første gang, hun hørte nogen omtale, at der tidligere havde været sket noget lignende. Det blev nævnt i en forsamling. Den tilskadekomne var ikke iblandt, da det blev nævnt. Der havde således været ét fortilfælde.
Adspurgt af forsvareren forklarede vidnet, at hun som arbejdsmiljørepræsentant går sikkerhedsrunderinger en gang om måneden med en medarbejder. Det skifter hver måned, hvilken medarbejder der er med. Hun tager gerne nye med, hvis der er nye medarbejdere. Så går man rundt og viser dem vaskeriet, hvor der er nødstop, og hvordan man bruger dem. Hun er med i AMU-møder, hvor de drøfter, hvad de kan gøre bedre. Hvis de opdager eller observerer noget, laver hun ændringer i deres system, så de får reageret på det. Hun arbejder ikke selv i produktionen, men det gjorde hun på det tidspunkt. Hun arbejdede også ved tørretumblerne, hvor uheldet skete. Hun brugte også selv vakuumløfteren. Hun havde arbejdet med den i 10 år. Dengang hun startede, fungerede det sådan, at man havde en sidemand som viste, hvordan man skulle gøre; ganske almindelig sidemandsoplæring. Oplæringen varede en dags tid. Var man usikker, spurgte man bare. Man bruger sidemandsoplæring ved alle maskinerne.
Man bruger vakuumløfteren mange gange i løbet af dagen, nok 2-3 gange i timen. Hun har ikke selv været udsat for at komme til skade. Hun har ikke følt, at der har været noget farligt omkring proceduren, men jobbet kræver også, at man er opmærksom. Medarbejderne skal generelt være opmærksomme, når de arbejder med og omkring maskinerne. Man skal være til stede, i det man laver. Det er rutinearbejde, men man skal være opmærksom, uanset hvilken maskine man arbejder med.
På sikkerhedsrunderingerne er de også forbi tørretumblerne. De er rundt i hele vaskeriet. Hvis de på sikkerhedsrunderinger ser noget, der ser farligt ud, griber de ind over for det. Hun har ikke oplevet ved tumblerne, at det har været nødvendigt at gribe ind. Medarbejderne er generelt gode til at komme til hende, hvis der er noget, men ingen har sagt noget om vakuumløfteren.
Vakuumløfteren har ikke været drøftet i arbejdsmiljøudvalget i den tid, hun har siddet der. Hun har ikke hørt om andre, der har haft fingrene inde i løkken. Det er noget, man får at vide under oplæringen. Hun har selv deltaget i oplæringen af nye medarbejdere. Dem har hun oplært på samme måde, som hun selv blev oplært.
Vidne 1 kendte godt maskinerne. De har haft et par uheld, hvor Vidne 1 har været involveret, men det har mere været snuble-uheld. Der har aldrig været noget med Vidne 1 og betjening af maskinerne. Når man aktiverer løftet, skal man holde i snoren – det gjaldt også dengang. For at deaktivere løftet dengang, skulle man hive i snoren én gang til. Hun deltog i de efterfølgende møder med Arbejdstilsynet efter ulykken. Hun kan ikke huske navnet på repræsentanten for Arbejdstilsynet. Det var en mand. De var henne og se vakuumløfteren, og hun var forundret, for repræsentanten sagde, at hvis han var kommet uanmeldt en dag, så ville han ikke se nogen fare ved kranerne, så han var selv lidt overrasket over ulykken. Det er hun helt sikker på, at han sagde. Han ville ikke se kranerne som noget farligt. Det sagde han, da de stod sammen med den tidligere tekniker, Vidne 6, og den tidligere afdelingschef, Vidne 3. Hun talte med Vidne 1 efter ulykken. Vidne 1 sagde selv, at hun havde været uopmærksom.
Der var ikke andre end hende, der foretog sikkerhedsrunderinger dengang. Hun havde været arbejdsmiljørepræsentant i et år på det tidspunkt. Vidne 4 var produktionschef og arbejdede i produktionen - hvis ikke hver dag, så flere gange om ugen. Vidne 4 påtalte det altid, hvis hun så, at der blev gjort noget forkert. Vidnet synes, at firmaets holdning til sikkerhed er god, både i hele organisationen og i Byen B. Firmaet har fokus på sikkerhed og har haft det i alle de år, vidnet har arbejdet der. Det er kun blevet bedre.
Adspurgt af retsformanden forklarede vidnet, at hun ikke var til stede, da ulykken skete, men hun tror, at Vidne 1 har holdt om løkken, samtidig med at hun har trukket i snoren, og så har hun ikke fået sluppet løkken. For at få tøjet ind i tumbleren, skal tøjbylten lægges i vognen, der står foran tumbleren. Så skal løkken skubbes hen over snipperne, og så skal man fjerne hånden, før man aktiverer løftemekanismen således, at man har én hånd på snoren og én hånd til at skubbe tøjet ind i maskinen med. Det er måden, man oplærte andre i at gøre det på. De har oplevet få gange, at folk har ladet kranen hænge og har brugt begge hænder til at skubbe tøjet ind i maskinen med – det er også en forkert måde at gøre det på, men der kan man ikke få fingre i klemme. Hun tænker, at ulykken er sket, da Vidne 1 har holdt på snipperne, hvor hun ikke har været opmærksom på, at løkken har været rundt om hendes tommelfinger.
Vidne 3 har som vidne forklaret, at hun er ansat ved T A/S. Det var hun også i april 2020. Hun var nytiltrådt afdelingschef i Byen B dengang. Hun var tiltrådt den 1. april og uheldet skete den 3. april. Før da havde hun været servicechef i afdelingen, samtidig med at hun var i Byen C. Hun havde været i huset siden januar 2017.
Som servicechef havde hun ikke noget med vaskeriet, sikkerhed og medarbejderne at gøre. Som servicechef var hun overordnet ansvarlig for kundeservice både internt og eksternt. Som afdelingschef er hun ansvarlig for hele huset - også medarbejderne i produktionen.
På dagen for uheldet var hun på vej ud af sit kontor fra et møde, da en medarbejder kom ind på kontoret og sagde, at Vidne 1 var kommet til skade. Hun kan ikke huske, om medarbejderen sagde, at fingeren var rykket af eller var kommet i klemme. Teknikeren Vidne 6 var sammen med hende. Der blev ringet 112, og vidnet løb ned til Vidne 1, som var gået i kantinen i mellemtiden. Hun talte med Vidne 1, der sad sammen med nogle andre medarbejdere, som var kommet ned for at se, hvad der var sket. Vidne 6 kom ned kort tid efter og havde fundet spidsen af Vidne 1’s tommelfinger, som han kom med. Vidne 1 fortalte, at hun havde arbejdet med vakuumkranen, og at hun havde fået fingeren i klemme i den. Vidnet kan ikke huske præcist, hvad der blev sagt om omstændighederne for uheldet. Da Vidne 1 var taget afsted, gik vidnet op for at bese området. Vidne 6 afspærrede uheldsstedet efter aftale med vidnet. Vidnet havde ikke haft noget at gøre med vakuumløfterne før.
Politiet var der, og Arbejdstilsynet kom i løbet af eftermiddagen. Der gik nok 3-4 timer, inden Arbejdstilsynet kom. Politiet spurgte, om der var lavet en APV-undersøgelse på vakuummaskinerne. På den seneste APV-undersøgelse, som hun fandt, var vakuumløfteren ikke nævnt. Den tidligere afdelingschef var stoppet den 31. marts sammen med produktionschefen, så vidnet stod alene med det hele og skulle til at finde en ny produktionschef som det første. Hun ringede til Vidne 4, den gamle produktionschef der lige var stoppet, og fandt frem til nogle mapper, der indeholdt en slags brugerinstrukser, ikke specifikt til vakuumløfteren, men om hvordan den virkede og var sat op. Vakuumløfterne var slet ikke nævnt i APV’en. Det betyder, at medarbejderne slet ikke har påtalt maskinen i undersøgelsen.
Repræsentanten for Arbejdstilsynet, Vidne 2, som var arbejdsmiljørepræsentant, og vidnet gik hen og kiggede på ulykkesstedet. Repræsentanten var meget forundret over, at det kunne gå så galt. Han sagde, at hvis han var kommet om onsdagen – uheldet skete en fredag - ville han have rost dem for at have sat løfterne op. Hvis uheldet ikke var sket, havde virksomheden ikke fået en påtale af Arbejdstilsynet. De var ikke bagud med produktionen på tidspunktet for ulykken. Kranen kører med den hastighed, den kører. Medarbejderne kan ikke løbe hurtigere, end maskinerne arbejder. Vaskemaskiner og tørretumblerne kører i den tid, de skal, for at få tøjet tørt. Hun har nærlæst de tidligere APV’ere, og ingen steder er vakuumløfteren nævnt. Hun har også set listen med nær ved-ulykker, og der er vakuumløfteren heller ikke nævnt.
Vidnet samlede medarbejderne, fordi de var chokerede. Hun fortalte dem, hvad der var sket og tilbød dem krisehjælp. Hun var også rundt til hver enkelt medarbejder. For at være sikker på, at den samme ulykke ikke skete igen, fik de samme eftermiddag lavet en brugerinstruktion og fik uddannet 3 medarbejdere – medarbejdere der også skulle arbejde om lørdagen – og fik gennemgået instruksen med dem, så de vidste, hvordan de skulle bruge den. Det var ikke hendes indtryk, at medarbejderne ikke var klar over, hvordan de skulle bruge maskinen. De valgte at lave brugerinstruktionen, for at være helt sikre på, at den samme ulykke ikke skete igen, og at medarbejderne var helt klar over, hvordan de skulle bruge maskinen. Det er heller ikke hendes indtryk, at medarbejderne blev overrasket over, hvordan de skulle benytte maskinen korrekt. Vidne 1 sagde ikke noget om, at hun ikke vidste, hvordan man brugte maskinen korrekt.
Adspurgt af retsformanden forklarede vidnet, at måden man betjener vakuumløfteren korrekt på, er, at der er en bylt med tøj, der er selve vakuumløfteren, og så er der en snor for enden. Man strammer snoren rundt om snippen, så rykker man i snoren, og kranen løfter bylten op. Når man har rykket i snoren, kan man slippe den, for når bylten kommer op til tumbleren, skubber man bylten ind i tumbleren med begge hænder. Når tøjet er kommet ind i tumbleren, rykker man i snoren igen, så slipper kranen bylten, og man kan løsne den.
Vidne 4 har som vidne forklaret, at hun ikke længere arbejder for T A/S. Hun stoppede den 1. april 2020 og gik på efterløn. Hun var ansat som produktionschef og miljøkoordinator. Hun havde ansvaret for sine kolleger og sine medarbejdere, og hun skulle sørge for, at produktionstallene blev indberettet dagligt, ugentligt og månedligt. Hun skulle sikre den løbende vedligeholdelse af produktionsapparatet og lignende. Hun har altid sat stor pris på medarbejderudvikling, og sørget for at medarbejderne var motiverede for at være på arbejdspladsen og trivedes. Det sidste år, hun arbejdede i virksomheden, havde de en tekniker ansat. De arbejdede med, at man havde en rød seddel, man satte på, hvis man opdagede, at en maskine ikke var i orden. Så skrev man ned, hvad der var galt, og så var det hendes opgave at sørge for, at tingene blev bragt i orden. Kunne teknikeren i virksomheden ikke klare opgaven, ringede de til en ekstern tekniker ude i byen.
Hun har været i virksomheden siden 2001. Vakuumløfterne blev vist installeret i 2006, fordi de havde udfordringer med tunge løft. Man kan ikke få hjælpemidler til alle opgaver på et vaskeri, men der hvor de kunne få hjælpemidler, arbejdede man på at få dem ind. Så man installerede vakuumløftere for at aflaste kollegerne med tunge løft. Det var det eksterne firma D, der installerede vakuumløfterne. På et tidspunkt blev det eksterne firma opkøbt af et andet firma, som hun ikke kan huske hvad hedder, men hendes virksomhed har hele tiden sørget for, at det var det rigtige eksterne firma, der kom og foretog kontrol med maskinerne. Vakuumløfterne skulle synes en gang om året, hvilket de blev. Medarbejderne blev oplært i brugen af maskinerne. Personen, der installerede vakuumløfteren, instruerede medarbejderne i brugen af den. Vidnet selv og repræsentanter var med ude og se, hvordan man skulle bruge maskinerne. De blev instrueret i, at man altid skulle have hånden under løkken, og så hele tiden være opmærksom på, at have et fuldt fokus på det, de stod med. Personligt synes hun selv, at hun som leder har været god til at tage nogle oplæringer og har kaldt medarbejderne sammen, så de kunne arbejde med det, de stod med. Kom der nye medarbejdere, fik de ikke lov til at benytte maskinerne, før de alle havde talt sammen og var blevet introduceret ordentligt for det.
Vidne 1 har ikke været ansat, dengang vakuumløfterne blev installeret, og har derfor heller ikke været med til den oprindelige oplæring. Vidnet har selv været ude at arbejde med maskinerne og har hjulpet Vidne 1 godt i gang, og løbende har hun indkaldt medarbejderne for at se, hvordan de arbejdede med vakuumløfteren.
Når medarbejderen arbejder i en linje, hvor der er et flow, og tumbleren kører i cirka 30 minutter, så har denne haft ansvaret for den ene eller begge tumblere. Der var 2 tumblere i den linje, som Vidne 1 arbejdede i, så hun har brugt vakuumløfteren 3-4 gange i timen, hvis flowet har været fornuftigt. Der var ikke tidspres på medarbejderne. Virksomheden har været god til, at når der arbejdes med maskiner, at så var der aldrig tid på. De pågældende medarbejdere skulle have tid til at kigge på det, de gjorde, og man måtte ikke forstyrre hinanden, når man stod og arbejdede. Som medarbejder kunne man ikke fremskynde noget. Maskinerne tog den tid, de tog.
Vidnet var en meget synlig leder. Hvis hun så noget, der ikke var rigtigt, blev det rettet til med det samme. Hun har ikke oplevet at måtte rette en medarbejder, der arbejdede med vakuumløfteren. Hun synes selv, at hun har været god til at sige til medarbejderne, at maskinerne skal håndteres på den bestemte måde, at man skal være sikker på at have sin hånd det rigtige sted, at man trykker på den rigtige knap, og man holder i snoren.
Vidne 1 har altid været dygtig til at være til stede i det arbejde, hun lavede. Hun var en kompetent medarbejder. Hun lod sig normalt ikke forstyrre af andet. Stod hun med noget, stod hun med det og gjorde det færdigt. Hun var erfaren i at bruge vakuumløfteren. Hun var sikker i at bruge maskinerne og vidste, hvordan de skulle bruges. Vidnet har aldrig haft behov for at prikke Vidne 1 på skulderen og påtale noget, hun har gjort forkert.
Vidnet kan ikke huske, at vakuumløfteren har været påtalt i nogen af de APV’ere der er lavet i hendes tid som produktionschef. Det, der blev bemærket i APV’en og i det fysiske arbejdsmiljø var, at der var kolleger, der kunne mærke, at de havde fået det bedre i skulder og ryg efter vakuumløfterens installation. Det blev ikke nævnt, at vakuumløfteren var farlig at arbejde med. Hun kan ikke huske, at vakuumløfteren har været nævnt på listen over nær ved-ulykker.
Hvis vakuumløfteren rent teknisk ikke virkede, som den skulle, sørgede hun for, at de rigtige eksterne teknikere kom ind og rettede fejlen. Derudover kom de hvert eneste år og tjekkede, at alt var i orden.
Adspurgt af retsformanden forklarede vidnet, at firmaet som installerede vakuumløfterne, instruerede medarbejderne i, at hånden skulle være i afstand til og under løkken, og den anden hånd skulle være på snoren. Vidnet instruerede løbende medarbejderne om det samme. Vidne 1 har deltaget i disse orienteringer, da hun var en fast kollega i linje 2.
Adspurgt af forsvareren forklarede vidnet, at Vidne 1 også har været igennem sidemandsoplæring. Det er vidnet selv, der har instrueret Vidne 1 i at betjene vakuumløfteren.
Vidne 5 har som vidne forklaret, at hun er ansat ved T A/S. Hun blev ansat i 2010. Hun folder tøj ude i linjerne og har gjort det i alle årene. Vidnet har selv arbejdet, og arbejder stadig, med vakuumløfterne. Det har hun gjort alle årene. Vakuumløfterne var der ikke, da hun startede i virksomheden. Hun kan ikke huske, hvornår de blev installeret. Hun tror, at der gik nogle år. Der var sidemandsoplæring i at bruge vakuumløfteren. De så, hvordan man skulle sætte de 4 ender sammen, samle løkken og trække i snoren. Det var det. Hun tror, at det var Vidne 4, der stod for sidemandsoplæringen, men hun er ikke sikker, da det er mange år siden. Hun har arbejdet med vakuumløfteren, siden den blev installeret. De tre vakuumløftere, de har, er ens. Hun overværede Vidne 1’s uheld. Hun stod ikke så langt fra hende. Hun hørte Vidne 1 sige: ”hov, der skete et eller andet”. Hun har ikke konkret set, hvad der er sket, men hun var til stede i lokalet, da det skete. Man bruger vakuumløfteren cirka en gang hver halve time i løbet af en hel arbejdsdag på 7½ time. En gang hver halve time er ved en tørretumbler, og de arbejder som regel ved to tørretumblere, så det er to gange i timen med sikkerhed, at de bruger vakuumløfteren. Alle medarbejderne vidste, at man ikke skulle have sine fingre i løkken, når man trak i aktiveringssnoren. De vidste godt, at de kunne stoppe løftet, ved at trække i snoren igen. Vakuumløfteren stopper automatisk, når den når en vis højde. Man skubber bylten ind i tørretumbleren med en eller to hænder. Dengang skubbede man med to hænder, for nu skal man jo holde i snoren hele tiden – det skulle man ikke dengang. Når bylten var skubbet ind i tørretumbleren, skulle man trække i snoren igen, så kranen kørte ned. Når kranen er kørt ned, sidder bylten løst på kranen, så den er lige til at skubbe af. Lagenet, som tøjet ligger i, bliver tørret sammen med tøjet i tumbleren. Hun har ikke selv prøvet at få fingeren i klemme i løkken. Hun har heller ikke hørt om andre, der har oplevet det. Det er ikke blevet omtalt som et problem. Arbejdet med vakuumløfteren er rutinearbejde.
Adspurgt af anklageren og foreholdt Vidne 1’s forklaring om, at hun ikke kunne nå snoren, da hun opdagede, at hun var i klemme, forklarede vidnet, at det godt kunne ske. Hvis man ikke har meget vægt på bylten, og den ”hopper op”, så kan snoren godt komme lidt væk, og det går hurtigt, når kranen kører op. Det er sekunder, det drejer sig om. Det kan ikke ske mere, for hvis du slipper snoren nu, afbryder kranen løftet og sænker sig igen.
Vidne 6 har som vidne forklaret, at han har været ansat ved T A/S. Han stoppede i maj 2021. Han var involveret i processen efter Vidne 1’s uheld. Han var ansat som tekniker og varetog vedligehold, reparationer og diverse praktiske opgaver på vaskeriet. Han var på arbejde, da uheldet skete. Han kom først til stede efterfølgende. Han stod i receptionen, da døren fløj op, og der var en der skreg: ”ring efter en ambulance, Vidne 1 er kommet til skade!”. Der blev ringet, og han løb ud og hjalp med det, han nu kunne hjælpe med. Han var med til at undersøge, hvad der var sket. Han deltog også i mødet med Arbejdstilsynet. Efter uheldet gik vidnet ned for at kigge efter Vidne 1. Andre kolleger havde allerede taget hånd om hende. De havde fået viklet et viskestykke om hendes hånd og ført hende ned i kantinen. Han gik med ned og bidrog med det, han kunne. Han kunne se, at det havde de andre fint styr på, så han gik tilbage til maskinen og fandt Vidne 1’s finger, som han pillede ud, lagde i en plasticpose på is og viklede posen ind i et viskestykke. Han ville give den til ambulanceredderne, hvis det nu viste sig, at fingeren kunne sys på igen. Han gik ned til Vidne 1 igen og ventede på, at redderne kom. Han oplyste redderne om, hvad der var sket, de fik posen med fingeren, og så var det ligesom det. Han gik ned til vakuumløfteren og fik sat noget afspærring op, så man ikke gik hen og fik pillet ved noget, og han informerede personalet om, at de ikke skulle røre ved maskinen.
Forevist fotorapport forklarede vidnet, at han selv har taget nogle af billederne. Billederne viser maskinen og afspærringen. Måden som bylten er sat fast på vakuumløfteren, er sådan den bruges. Man tager hvert hjørne af bylten, fører igennem snoretrækket, strammer snoren, og så løfter man. Han har kun arbejdet med vakuumløfteren i tests. Han havde ikke arbejdet med maskinen på daværende tidspunkt, da han kun havde været ansat i knap en måned.
Ændringerne af måden, man arbejder med maskinen på, blev foretaget af leverandøren af produktet. Vidnet prøvede at finde ud af i første omgang, hvem der havde leveret produktet. Det kunne han ikke finde frem til, så vidnet fandt en alternativ leverandør, som var bekendt med produktet, og bad dem om at komme og tilse maskinen. Han forklarede dem, hvad de var nået frem til internt og i samarbejde med Arbejdstilsynet, og hvad disse havde anbefalet. Så fik de ændret funktionen til, at i stedet for at kranen løftede ved et enkelt træk i snoren, så skulle man have fat i snoren og blive ved med at trække for at holde løftet, og når man så slap snoren, ville kranen sænke sig igen. Han kan bedst forklare den gamle funktion med sammenligningen med en kuglepen: et klik og spidsen løfter sig, et klik og spidsen sænker sig. Vakuumløfteren havde samme funktion: et træk og kranen løftede sig og medarbejderen havde begge hænder fri, så bylten kunne skubbes ind, et træk til og kranen sænkede sig. Det blev ændret til, at man konstant skal holde i snoren. Det eksterne firma var ude at inspicere først, og efterfølgende aftalte de, at de skulle komme og ændre funktionen, som virksomheden ønskede det. Det eksterne firma var meget overraskede over ændringen, da de ikke havde hørt om noget lignende før. Træk og løft/træk og sænk-funktionen er standardfunktionen fra fabrikken, som det fremgår af manualen. Det eksterne firma havde ikke hørt om en tilsvarende ændring eller en tilsvarende ulykke før.
De fik tilsendt et ekstra bilag til manualen, som nu forklarede den nye funktion. Vidnet bekendt, er det kun T A/S i Byen B-afdelingen, der fået foretaget funktionsændringen. De sagde det videre til kollegerne i Byen C, men vidnet ved ikke, om de har implementeret ændringen. Han ved ikke, om de andre vaskerier har foretaget ændringen også, for de fungerer på en anden måde. Det var på anbefaling fra Arbejdstilsynet, at vakuumløfteren fik en slags dødemandsfunktion, så kranen afbrød løftet og sænkede sig, hvis man slap snoren. Det var ikke en svær ændring at foretage, men den eksterne virksomhed havde ikke hørt om ønsket før.
Vidne 7 har som vidne forklaret, at han er ansat hos Arbejdstilsynet. Han var kaldt ud til en arbejdsulykke, hvor en medarbejder havde fået fanget fingeren i klemme i en løkke på en vakuumløfter. Vakuumløfteren hejser sig meget hurtigt, og hun fik i den forbindelse klemt fingerspidsen af. Hensigten med vakuumløfteren er, at den skal løfte bylter med tøj. Man trækker i en snor, så vakuumløfteren kører hurtigt op, for at man kan komme tøjbylten ind en tørretumbler. Baggrunden for strakspåbuddet var, at der var en fare for, at man kunne blive fanget, når man arbejdede med løkken. Når man tager fat om bylten med vasketøj, slår man en løkke omkring en plasticring, og når man trækker i snoren, strammer løkken hårdt til. Når så man aktiverer kranen med den frie hånd, kører kranen automatisk hurtigt opad. Det betyder, at man kan få fingrene i klemme. Problemet var, at løftefunktionen ikke kunne stoppes, når man først havde trukket i aktiveringssnoren, og kranen ville fortsætte opad med relativ stor hastighed. Vidnet talte med en tekniker og en afdelingsleder på stedet, og de talte om, at den type maskine altid skal være ”hold to run” – det betyder, at så længe du trykker på knappen, kører maskinen, men i det øjeblik man slipper knappen, stopper maskinen. Det var én måde at løse det på.
Foreholdt, at han af 2 vidner er citeret for at have sagt, at han ikke ville have noteret nogen problemer med vakuumløfterne, hvis han var kommet uanmeldt, forklarede vidnet, at udtalelsen skal forstås på den måde, at de ikke kigger på alt, når de er ude hos en virksomhed. Der kan være flere grunde til, at de besøger en virksomhed. Det kan sammenlignes med, hvis man blev stoppet af en færdselsbetjent der tjekker, at folk kører med sikkerhedssele, som en del af en kampagne. Selvom betjenten kun tjekker sikkerhedsseler, er det stadig førerens ansvar, at bremserne på bilen virker. De kigger således ikke på alt i virksomheden, men på de generelle ting. I øjeblikket er der nogle temaer som ergonomi, og så er fokusset i høj grad på ergonomi. Udtalelsen skal ses i den kontekst. Ulykken var sket om formiddagen, men da vidnet nåede derhen, var det sen eftermiddag. Medarbejderne var meget berørte af ulykken, så vidnet ville ikke stå og skælde ud. Derfor er udtalelsen nok blevet opfattet, som den er af de 2 vidner. Havde vidnet kigget på kranerne ved et almindeligt tilsynsbesøg, og det var det, der var fokuspunktet den dag, havde han reageret på samme vis med et strakspåbud, for det var ikke en korrekt indretning af maskinen, og anvendelsen var derfor ikke sikker.
Forevist fotos, sagens bilag 10, side 4-6, forklarede vidnet, at han fik demonstreret, hvorledes man inde i lærredsbylten med vasketøjet, som er relativt tungt, fordi det er vådt, slår en løkke rundt omkring snippen med de løse ender på lærredet, og der skal man have sin hånd ind, for at få løkken ned omkring. Det demonstreredes, at man egentlig står og holder ved snippen, indtil man strammer til. Derefter trækker man med den frie hånd i udløserhåndtaget. Den ansatte på billedet står med højre hånd på snippen og venstre hånd på udløserhåndtaget, og det er dér man kan komme til skade. Vidnet forklarede, at maskinen på det tidspunkt ikke var indrettet med ”hold to run”, så når maskinen og løftet blev aktiveret, susede den bare der op ad. Kommer den ansatte til at gøre det på en utilsigtet måde, så har vedkommende hånden i klemme. På billede 3 er bylten hævet op. Det er en tynd snor, der sidder på. Et led på en finger er meget tyndt, og der skal meget lidt påvirkning til, for at det bliver klemt af, og den tynde snor betyder, at fingeren nemmere bliver klemt af. Det er så det, der er sket den pågældende dag. Hejseværker generelt er indrettet med en ”hold to run”-funktion.
En anden løsning havde været en tohåndsfunktion således, at man skulle bruge begge hænder til at aktivere maskinen. Det, man skal tænke på med løfteudstyr er, at det er fabrikanten, der har ansvaret for, hvordan maskinen og udstyret er indrettet. Det vidnet har bemærket i sit påbud er, at der ikke er nogen manual med til udstyret, så man kan ikke vide, hvad fabrikanten har tænkt omkring anvendelsen af udstyret. Vidnet bad om at se en manual til kranerne, men den var ikke at finde. Foreholdt at et andet vidne har forklaret, at de efter ulykken modtog et bilag som skulle tilføjes manualen, forklarede vidnet, at han ikke skal kunne sige, om der er kommet noget efterfølgende. Den dag vidnet undersøgte ulykken, kunne han ikke få en brugervejledning. Han fik en eftersynsrapport fra en sagkyndig virksomhed, hvor man har påpeget, at der ikke er nogen manual, hvilket er et problem. Vidnet citerede fra skemaet ”Den Grå Overtrædelse” hørende til Arbejdstilsynets sag, at: ”der ikke er anført oplysninger om manglende manual”. Det vil sige, at den sagkyndige virksomhed ikke har påpeget over for virksomheden, at der faktisk mangler en manual, og det er noget skidt. Det burde været blevet påpeget i forbindelse med et eftersyn af kranerne, at virksomheden skal have en manual. Vidnet ved ikke noget om virksomhedens resterende vaskerier. Det er ikke et brancheområde, han normalt har berøring med. Det er fast praksis, når man opdager en uregelmæssighed hos en virksomhed, at man underretter kollegerne i Arbejdstilsynet om det. Der bliver sendt en ugentlig mail rundt, hvor alle tilsynsførende bliver underrettet om de ulykker der har været i løbet af ugen og hvorhenne, og hvad reaktionsniveauet har været. Den pågældende ulykke er rapporteret landsdækkende ud til Arbejdstilsynet. Det bliver meldt ud i overskrifter. Man går ikke i detaljer med hver enkelt sag.
Adspurgt af forsvareren, forklarede vidnet, at der i en fredagsmail skrives ud til det øvrige Arbejdstilsyn i kort form, at der har været den og den og den ulykke. Det er fast praksis, at de har faste tekniske hjælpemidler til maskiner, hvor de vurderer, om der er indretningsmæssige fejl på. Så laver de samtidig en indberetning til det, der hedder ”Markedsovervågning”, altså Sikkerhedsstyrelsen, hvor de gør opmærksom på, at her er der en udfordring. Så er det Sikkerhedsstyrelsens opgave at tage fat i eventuelle fabrikanter. Det har de for eksempel gjort med gasflasker, hvis det er i forhold til befolkningssikkerhed. Så sender man en bulletin ud, der fortæller om det. Vidnet skrev det påbud, der ligger på sagen - men den juridiske behandling af sagen arbejder Arbejdstilsynets jurister med. Vidnet så ikke manualen til vakuum- løfteren på dagen for ulykken, og han har ikke set den efterfølgende.
Foreholdt sagens bilag 32, brugermanualen til maskinen ”Vaculex TL”, forklarede vidnet, at det meget vel kunne være sådan en.
Forevist side 9 i brugermanualen omkring brug: ”Fastgør og løft din byrde. Lav en sløjfe med snoren. … Hastigheden af løftet kan justeres.” bekræftede vidnet, at det er samme fremgangsmåde, han fik fortalt på dagen for ulykken. Han fik forklaret, at man skulle trække i snoren to gange – en gang for at løfte, en gang for at sænke. Det er korrekt, at løftet kan afbrydes, hvis man når at trække i snoren. Det er Sikkerhedsstyrelsen, der skal afgøre, om manualen er i strid med reglerne. Det er derfor, der er lavet en markedsovervågningssag, fordi man har haft en mistanke om, at det her ikke er supergodt.
Arbejdstilsynet forholder sig til brugen og anvendelsen af maskinen. Det kan tyde på, at vakuumløfteren er blevet anvendt som foreskrevet i manualen. Det netop oplyste fra manualen havde vidnet gerne haft til rådighed den pågældende dag, men virksomheden kan sikre sig via en særlig grundig instruktion, at der ikke er nogen der har fingrene i klemme.
Vidnet fastholder, at var han kommet forbi virksomheden på et tilsyn en dag og havde set kranerne, og set med hvilken hastighed løftene foretages, ville han stadig have givet et strakspåbud. Der er ingen tvivl om, at man ikke vil have tid til at rykke to gange i snoren, hvis man har en legemsdel, enten en hånd eller en finger, i klemme. Vidnet er ikke sikker på, at det er et spørgsmål om, at personalet er instrueret rigtigt i brug af maskinen, frem for et spørgsmål om, hvordan maskinen er indrettet. Vidnet medgiver, at betjeningen af maskinen fremgår af manualen. Men det fremgår ikke af manualen, med hvilken hastighed fabrikanten havde tiltænkt, at løftene skulle foretages. Det kunne være, at fabrikanten havde tænkt, at maskinen kan bruges på denne vis, hvis maskinen kører langsomt op. Der laves en risikovurdering, når man bygger en maskine, og man skal have den E-mærket. Vidnets mistanke, da han stod foran maskinen, var, at det her ikke var korrekt, og at løftet foregik meget, meget hurtigt. Det ville give faremomenter. Hvis det var vidnet, der stod med hånden i den bylt, ville han personligt være meget utryg ved fejlbetjening af maskinen. Han fastholder, at han ville have reageret med et strakspåbud, hvis han var kommet forbi på et almindeligt tilsyn. Vidnet ser nogle gange, at man over tid skruer op for hastigheden på maskiner - og det er gætteri - men det er, fordi han ikke havde nogen oplysninger om hastigheden på det tidspunkt. Det eksterne firma, der har foretaget syn af maskinerne hvert år, burde have påtalt det, hvis de havde ment, at der var noget galt med den hastighed, løftene foretages med. Man kan sætte spørgsmålstegn ved kvaliteten af et eftersyn, når der er foretaget et eftersyn, hvortil det er noteret, at det ikke har været muligt at lave et prøveløft. Et essentielt spørgsmål i forhold til afprøvning af en kran er prøvebelastningen. Der er ikke nogen der ved, om maskinen kan løfte 1 ton eller 10 kilo. Hvis vidnet havde været virksomheden, havde han sat spørgsmålstegn ved den sagkyndiges sagkyndighed.
Retten hævet.
Udskriftens rigtighed bekræftes.
RETTEN I SVENDBORG, den 5. september 2022
Dom afsagt den 30. april 2024 af Østre Landsrets 17. afdeling, nr. S-2353-22
Anklagemyndigheden
mod
T A/S
Dom afsagt af Retten i Svendborg den 4. juli 2022 er anket af T A/S med påstand om frifindelse, subsidiært formildelse.
Anklagemyndigheden har nedlagt endelig påstand om stadfæstelse.
Der er i landsretten afgivet supplerende forklaring af vidnerne Vidne 1, Vidne 2, Vidne 3, Vidne 5 og Vidne 7.
Vidne 1 har supplerende forklaret blandt andet, at hun i forbindelse med sin ansættelse er blevet sidemandsoplært i brugen af vakuumløfteren af en ældre kollega. Hun er i den forbindelse sikkert blevet gjort opmærksom på, at fingrene ikke må komme ind under snoretrækkets løkke. Der er efter arbejdsulykken tre kollegaer, der har gjort hende opmærksom på, at de også har oplevet noget tilsvarende. De pågældende kom dog ikke til skade, da de formåede at trække i aktiveringssnoren og dermed standse løftet. Hun betragtede ikke arbejdet med vakuumløfteren som farligt. Det var derimod rutinearbejde.
Vidne 2 har supplerende forklaret blandt andet, at den normale arbejdsgang var, at man holdt i aktiveringssnoren med den ene hånd og holdt på bylten med den anden hånd under løftet. Nogle trak dog i snoren og brugte efterfølgende begge hænder til at håndtere bylten, hvis den havde en størrelse, der krævede det. Under oplæringen får man at vide, at man ikke må holde om snoretrækkets løkke under løftet, og man skal holde fast i snoren. Der var faste indstillinger for højden af løftet og den efterfølgende sænkning af kranen. Der var også en fast indstilling for hastigheden. Arbejdet med vakuumløfteren kræver efter sin karakter, at man er opmærksom i forbindelse med arbejdets udførelse.
Vidne 3 har supplerende forklaret blandt andet, at brugerinstruktionen illustrerede med tekst og billede, at man skulle være opmærksom på ikke at få sine fingre ind under snoretrækkets løkke i forbindelse med løftet. Instruktionen blev sat op i nærhed af vakuumløfterne.
Vidne 5 har supplerende forklaret blandt andet, at man ikke selv kunne indstille hastigheden på vakuumløfterne. Det var en del af instruksen, at man helt skulle fjerne sine hænder fra snoretrækkets løkke, når man løftede bylten. Man slap typisk aktiveringssnoren umiddelbart efter, at man havde trukket i snoren, således at man derefter kunne håndtere bylten med begge hænder.
Vidne 7 har supplerende forklaret blandt andet, at strakspåbuddet i sagen er givet med udgangspunkt i anvendelsen af vakuumløfteren. Der stilles generelt skærpede krav til arbejdsgiverens instruktion og tilsyn, når der er fare for legemsskade, herunder når der arbejdes med ”stærke kræfter”. En CE-mærkning betyder, at en maskine er bygget efter en bestemt standard og kan sælges på et bestemt marked. En sådan mærkning ændrer ikke på, at arbejdsgiveren skal forholde sig til arbejdets sikkerhedsmæssigt forsvarlige udførelse og give en instruks til medarbejderne efter manualen og de konkrete forhold. Han er bekendt med EU-overensstemmelseserklæringer. Han ved ikke, hvad status er på den markedsovervågningssag, som er indledt i anledning af sagen.
Det må efter bevisførelsen lægges til grund, at vakuumløfteren er en almindeligt anvendt maskine på vaskeriet, og at Vidne 1, der var en erfaren medarbejder, var oplært og instrueret i, hvordan den skulle anvendes korrekt. Det må videre lægges til grund, at Vidne 1 til trods for det anførte fik placeret sin højre tommelfinger under snoretrækkets løkke, samtidig med at hun trak i aktiveringssnoren og dermed igangsatte maskinens løft af bylten, hvorved hun pådrag sig alvorlig personskade.
Herefter og efter bevisførelsen i øvrigt, herunder vidneforklaringerne afgivet af navnlig Vidne 2 og Vidne 5, kan det ikke anses for bevist, at tiltalte ikke har opfyldt sine pligter efter arbejdsmiljølovens kapitel 4, herunder vedrørende den nødvendige oplæring og instruktion i at udføre arbejdet på farefri måde.
Allerede med henvisning hertil frifinder landsretten tiltalte, jf. arbejdsmiljølovens § 86, 2. pkt., jf. § 83, stk. 3.
T h i k e n d e s f o r r e t :
Tiltalte T A/S frifindes.
Statskassen skal betale sagens omkostninger for begge retter.
Udskriftens rigtighed bekræftes. Østre Landsret, den 30-04-2024