Vestre Landsrets dom afsagt den 30. maj 2024 af 13. afdeling i ankesag nr. V.L.S–1038–23
T A/S var tiltalt for overtrædelse af arbejdsmiljølovens § 45, stk. 1 og bekendtgørelse om anvendelse af tekniske hjælpemidler § 18 (dagældende § 10), ved ikke at have anvendt en maleromrører sikkerhedsmæssigt fuldt forsvarligt i forbindelse med en ansats arbejde i maj 2021. Den ansatte var teamleder og oplærte en ny medarbejder i at udskifte malertanken i en eldreven maleromrører, mens maleromrøreren stadig kørte, hvilket medførte, at maleromrørerens strømledning blev viklet ind i dens mølle. Da den ansatte ville vikle ledningen fri, kom hans hånd i klemme, hvorved han brækkede tre fingre og fik brud på håndroden.
T A/S påstod frifindelse med henvisning til, at arbejdet var planlagt og tilrettelagt sikkerhedsmæssigt fuldt forsvarligt, og at den ansatte, som var meget erfaren, var instrueret i at udføre arbejdet sikkert.
Byretten kendte T A/S skyldig og idømte selskabet en bøde på 60.000 kr. Byretten fandt, at arbejdet ikke var udført sikkerhedsmæssigt fuldt forsvarligt, idet teamlederen betjente maleromrøreren uden forinden at foretage "lock-out/take-out" eller på anden måde afbryde energien. Byretten lagde vægt på, at den eldrevne omrører afveg fra virksomhedens øvrige luftdrevne omrørere ved, at den kunne løftes op uden automatisk strømafbrydelse, og at virksomheden efterfølgende havde ændret procedure, så strømmen blev afbrudt automatisk, såfremt omrøreren blev taget op. Retten fandt, at T A/S uanset medarbejderens erfaring ikke havde opfyldt sine arbejdsgiverforpligtelser efter arbejdsmiljølovens kapitel 4 i relation til den konkrete elektriske maleromrører. Byretten vurderede endvidere, at der ikke forelå alvorlig personskade, idet skaderne var afgrænset til hånden, som var fuldt funktionsdygtig. Bøden blev udmålt under hensyn til virksomhedens størrelse.
Landsretten ændrede byrettens dom og frifandt T A/S med dissens. Landsrettens flertal lagde vægt på, at T A/S havde faste "lock-out/take-out"-procedurer, tilstrækkelig skiltning, årlige kurser samt en let tilgængelig afbryderkontakt på selve omrøreren. Endvidere lagde flertallet vægt på, at teamlederen var en særdeles erfaren medarbejder, som var fuldt instrueret i procedurerne og omrørerens intervaldrift. Landsretten bemærkede, at teamlederen havde en særlig anledning til at udføre arbejdet forsvarligt, da han havde en ansat med under oplæring. Henset til, at teamlederen nemt kunne have afbrudt strømmen før frigørelsen af ledningen, fandt flertallet det ikke bevist, at T A/S havde undladt at opfylde sine forpligtelser efter arbejdsmiljøloven eller bkg. om anvendelse af tekniske hjælpemidler, hvorfor T A/S blev frifundet, jf. arbejdsmiljølovens § 83, stk. 3. Landsretten anførte videre, at selskabets efterfølgende tekniske ændring med automatisk strømafbrydelse ikke kunne føre til et andet resultat.
Mindretallet ville stadfæste byrettens dom med henvisning til, at el-omrøreren udgjorde en særlig fare, sammenlignet de luftdrevne omrørere, som teamlederen var vant til at bruge. Mindretallet anførte endvidere, at virksomheden ikke havde fremlagt dokumentation, der modsagde teamlederens forklaring om, at han alene havde modtaget sidemandsoplæring ved omrøreren én gang tidligere, og fulgte den fremgangsmåde, han var blevet vist ved den lejlighed. Dommeren fandt det bevist, at virksomheden ikke havde opfyldt instruktionspligt efter arbejdsmiljølovens § 83, stk. 3, jf. § 17, stk. 2.
Dom afsagt den 1. maj 2023
Anklagemyndigheden
mod
T A/S
Anklageskrift er modtaget den 29. juni 2022.
T A/S er tiltalt for overtrædelse af
Arbejdsmiljølovens § 82, stk. 1, nr. 1, og stk. 2, jf. § 86, jf. § 45, stk. 1, og bekendtgørelse nr. 1109 af 15. december 1992 om anvendelse af tekniske hjælpemidler § 23, jf. § 10 (nugældende bekendtgørelse nr. 428 af 5. april 2022 § 120, stk. 1, jf. stk. 3, jf. § 18), ved den 17. maj 2021 på arbejdspladsen T A/S, Adresse A , ikke at have anvendt maleromrøreren sikkerhedsmæssigt fuldt forsvarligt, idet den ansatte Vidne 2, ville vise en ny ansat, hvordan man skiftede maletanken, imens maleromrøreren kørte, og i den forbindelse viklede strømledningen sig ind i møllen på maleromrøreren, og da Vidne 2 ville vikle ledningen fri, kom hans hånd i klemme, hvorved han brækkede 3 fingre og fik et brud på håndroden.
Anklagemyndigheden har nedlagt påstand om bødestraf.
Selskabet har nægtet sig skyldig.
Vidne 1 har på vegne af T A/S navnlig forklaret, at selskabet er en trævirksomhed, der beskæftiger sig med vinduer, døre og karme til alle slags bygninger, både indvendig og udvendigt. På fabrikken på Adresse A producerede de udelukkende døre og karme. De er 24.000 ansatte i hele selskabet, og ca. 220 ansatte på fabrikken på Adresse A. Fabrikken har seks afdelinger i alt, den aktuelle sag vedrører malerafdelingen.
Der blev udelukkende produceret døre og karme på Adresse A. Dørene og karmene blev malet i et anlæg, der kunne tage 200 enheder pr. gang. Der var tale om et maleranlæg, som kørte automatisk, og hvor de ansatte observerede, at alt foregik, som det skulle og sørgede for, at tankene med maling i det tilstødende rum ikke løb tør. Dette var blandt andet Vidne 2’s opgave.
Foreholdt billederne i Arbejdstilsynets afgørelse, bilag 1-9, foto 1, forklarede han, at billedet er taget i rummet, hvor tankene står. Det var sådan en tank, Vidne 2 var ved at skifte, da han kom til skade. Tankene var placeret i et separat rum. Der var en dør ind til rummet, og den var altid lukket. På billedet sås en eldreven omrører, mens de øvrige omrørere til tankene kørte på luft. Selskabet kørte med el på den ene tank som en forsøgsordning, blandt andet for at spare på udgifterne til energien. Han husker ikke i dag, hvornår selskabet gik over til el på den ene tank, men han vil mene at det var et år eller halvandet før ulykken. Vidne 2 havde været i selskabet i mange år. Han var teamleder og instruerede andre medarbejdere under oplæring.
Det var tanken med den eldrevne omrører, der sås længst til højre på foto 1. Omrøreren blev løftet op ved hjælp af håndsvinget, der ses på billedet. Der var en knap på siden af motoren til afbrydelse af strømmen til omrøreren. Der sad også en afbryder på væggen, men den ses ikke på billedet. Det ville være fuldt tilstrækkeligt at afbryde strømmen ved hjælp af knappen på omrøreren. Over motoren på omrøreren sad et nødstop. Det kunne også have været anvendt til at stoppe omrøreren, men det blev det ikke. På foto 2, samme bilag, sås hvordan omrøreren blev løftet op ved hjælp af håndsvinget. På fotoet var propellen slået sammen. På foto 3 var omrøreren løftet op og slået ud. Propellen påvirkes ved at trække i en ring på omrørerens stang, således at tre stålwirer trækker propellens blade sammen. Der skal trækkes i ringen manuelt, og det var i den forbindelse, at ulykken skete, idet omrøreren gik i gang, mens Vidne 2 havde hånden på stangen.
Omrøreren kørte ikke hele tiden. Den var indstillet fra fabrikken til at køre i intervaller. Han kendte ikke til de konkrete intervaller, men omrøreren skulle sikre, at der ikke var bundfald i malingen.
Selskabet har helt faste procedurer for, når en tank skal skiftes. Der skulle laves et såkaldt lock-out/take-out, således at energien blev afbrudt og ikke kunne genetableres ved en fejl. Derfor skulle energiforsyningen afbrydes og sikres med eksempelvis en hængelås, så der ikke var nogen, der ved en fejl kunne komme til at tilslutte maskinen igen. Dette gjaldt for samtlige af deres maskiner, ikke kun for omrørerne i tankene i malerafdelingen. Alle medarbejdere, herunder også Vidne 2 var instrueret i selskabets sikkerhedsprocedurer.
Han var ikke selv på arbejde, da ulykken skete, idet Vidne 2 arbejdede på aftenhold på det pågældende tidspunkt, men han blev kontaktet i forbindelse med ulykken og kørte til fabrikken. Vidne 2 var dog kørt væk med ambulance, da han ankom. Han talte derfor først med Vidne 2 efterfølgende.
Selskabet gav underretning til Arbejdstilsynet om ulykken. Det var ikke ham, men sikkerhedschefen, der gjorde det. Arbejdstilsynet kom ikke til stedet den pågældende aften. Han talte ikke med dem senere.
Selskabet har efterfølgende ændret på maskinens indstillinger, således at strømforsyningen til omrøreren automatisk slås fra, også hvis en medarbejder skulle glemme at lave lock-out/take-out, men proceduren er den samme som før.
Adspurgt af forsvareren forklarede Vidne 1, at der er en sikkerhedschef i selskabet. Selskabet blev for år tilbage opkøbt af en amerikansk virksomhed. Selskabet går meget op i sikkerhed. Alle lederne er sikkerhedsrepræsentanter. Han går eksempelvis dagligt rundt i afdelingerne og sikrer sig, at alt kører som det skal. Han brugte ca. tre timer om dagen på sikkerhed. Som teamleder var Vidne 2 også en del af sikkerhedsorganisationen.
Da ulykken skete i 2021 havde Vidne 2 været ansat i selskabet i 10-15 år. Han havde været i den pågældende afdeling i lang tid. Da ulykken skete, var Vidne 2 ved at lære en ny medarbejder op.
Der var skiltning på døren ind til rummet, hvoraf det fremgik, at medarbejderne skulle huske at lave lock-out/take-out. Medarbejderne var desuden instrueret heri. Der blev hvert år afholdt sikkerhedsuge, hvor alle selskabets medarbejdere gennemgik selskabets sikkerhedsprocedurer, og hvor medarbejderne i forbindelse med afslutningen skulle svare på en test. Det er tre eksempler på en sådan test, der er udfyldt af Vidne 2, som er fremlagt for retten. Hvis en medarbejder ikke bestod testen, fik medarbejderen en særskilt gennemgang af sikkerhedsprocedurerne. Vidne 2 bestod uden problemer. Det er spørgsmålene vedrørende lock-out/take-out, der er relevante for denne sag. Der var også instruktioner inde i rummet vedrørende betjeningen af omrørerne. Vidne 2 burde være informeret om, at der var en timer på omrøreren. Det blev han i forbindelse med installationen af elforsyningen på omrøreren. Hvis Vidne 2 havde taget energien af omrøreren, ville timeren heller ikke virke. Vidne 2 burde være instrueret heri. Det mente han bestemt, at Vidne 2 var.
Han er bekendt med, at Vidne 2 lider af PTSD og som følge heraf har haft en svær periode. Vidne 2 er fortsat ansat i selskabet, men er aktuelt sygemeldt på grund af sine psykiske udfordringer. Sygemeldingen havde ikke noget med ulykken at gøre.
Vidne 2 har forklaret, at han fortsat er ansat i selskabet, og at han har været ansat i ca. 23 år. Han har hovedsageligt arbejdet i lak-afdelingen. Han er aktuelt sygemeldt.
Han var på aftenvagt, da ulykken skete. Han skulle betjene maleranlægget, hvilket var hans primære arbejdsopgave. Han kørte emnerne ind i anlægget, og når anlægget var fyldt op, skulle han blot holde øje og sikre, at der var maling i alle tankene. Når emnerne var færdige, skulle han køre dem ud igen.
Tankene til malingen stod i et separat rum. Døren derind var ikke låst, men den var altid lukket. Der var en afbryderknap på selve omrøreren, den sad på siden af den kran, som løftede omrøreren op med et håndsving. Den elektriske omrører var forholdsvis ny. Det var kun anden gang han betjente den. Han havde fået oplæring af en kollega i betjeningen af omrøreren. Han havde egentlig bare fået vist, at man tog propellen op, skiftede tanken og tog propellen ned igen. Ud fra de kurser, han havde deltaget, i burde han have vidst, at strømmen skulle afbrydes. Selskabet brugte meget tid på sikkerhed og instruktioner i sikkerhed. På grund af coronapandemien og forsamlingsforbuddet, var der nogle ting, der ikke kørte på samme måde, som de plejede i perioden fra 2020 til 2021.
Han begik en fejl ved ikke at afbryde elforsyningen til omrøreren. De øvrige maskiner, som kørte på luft, skulle frakobles luften. Det var slet ikke muligt at tage omrørerne på de luftdrevne maskiner op uden frakobling af energien, idet slangen hertil var for kort, så det kunne man ikke glemme.
Han tog omrøreren op, som han plejede, skiftede tanken, og da han ville sætte den ned igen, opdagede han, at der var sket en fejl, hvorved en ledning var viklet rundt om omrøreren. Han kunne derfor ikke lukke omrøreren ned. Han måtte tage den op igen, og mens han var ved at vikle ledningen ud, gik omrøreren i gang. Han tænkte ikke på at slukke på nødstoppet. Fordi omrøreren var oppe, var nødstoppet også for højt oppe til at han kunne nå det. Han var bekendt med, at omrøreren kørte med intervaller. Han kendte ikke intervallerne, men det var for at spare på energien.
Han kom til skade med fingrene, der brækkede tre steder. Det var et åbent brud, hvor knoglerne stak ud fra huden. På sygehuset kunne de ikke sætte knoglerne sammen igen uden videre, og han måtte opereres. Han var sygemeldt i 7 uger efterfølgende. Han fik en méngrad på 10 %. Selskabet gjorde meget for at hjælpe ham tilbage på arbejde igen. Hans hånd var fuldt funktionsdygtig, men den blev hurtigt overbelastet, og han kunne ikke bruge den nær så meget som tidligere.
Adspurgt af forsvareren forklarede Vidne 2, at lock-out/take-out ikke er det samme som at afbryde strømmen. Ved at afbryde strømmen slukkede man blot på en kontakt. Ved lock-out/take-out afbrydes strømmen og det sikres ved en yderligere foranstaltning, at strømmen ikke kunne tændes igen før man var færdig, eksempelvis ved at sætte en hængelås på en afbryder og give nøglen til en kollega.
Han huskede ikke, om der var skiltning herom, men det har der sandsynligvis været. Hvis det har været skiltning, var det på døren. Han mente ikke, at der var en særskilt instruks på den elektriske omrørere. Han havde fået at vide, at strømmen skulle afbrydes. Hvis han havde skiftet tanken alene, kunne ulykken ikke være sket. Så kunne han ikke både have løftet propellen op og viklet ledningen ud på samme tid. I så fald ville han have husket at afbryde strømmen.
Vidne 3 har navnlig forklaret, at han var ansat i Arbejdstilsynet tilbage i maj 2021, men det var han ikke længere. Han stoppede den 30. september 2021, kort tid efter at afgørelsen i nærværende sag er truffet. Han har haft adgang til at gøre sig bekendt med sagens dokumenter forud for retsmødet.
Tilsynet modtog anmeldelsen via deres system. Den kom ind på en liste over ulykker, som blev fordelt til sagsbehandlere som ham. Det var selskabet, der anmeldte ulykken. Han var på kontrolbesøg hos selskabet. Han huskede ikke præcis hvornår, men han mente, at det var omkring 3-4 måneder efter ulykken. Foreholdt sagens bilag 1-11, forklarede vidnet, at det godt kan passe, at det var 8. september 2021. Han talte med en ledelsesrepræsentant på stedet. Det kan godt passe, at det var Ansat B. Han gennemgik hændelsen med vedkommende ud fra virksomhedens ulykkesrapport, besigtigede ulykkesstedet og havde herefter lejlighed til opfølgende spørgsmål. Som han husker det, havde selskabet allerede gjort en del for at forhindre, at en lignende ulykke kunne ske. Han vejledte selskabet om, at der kunne komme et påbud. Det endte med en afgørelse uden handlepligt, idet virksomheden havde truffet de fornødne foranstaltninger. Da han besigtigede maskinen, var den mere sikker end på ulykkestidspunktet. Selskabet havde for det første forbedret deres procedurer, idet der nu var indført lock-out/take-out, hvilket er en manuel procedure, hvorved strømmen slås fra. For det andet var de ansatte blevet informeret om, hvad der var sket og hvad den korrekte procedure var. Han var ikke inde over vurderingen af, om forholdet skulle politianmeldes. Han orienterede selskabet om, at dette kunne ske, og at det i så fald ville ske særskilt.
Adspurgt af forsvareren forklarede Vidne 3, at det var hans indtryk, at der ikke var en lock-out/take-out-procedure forud for ulykken. Den betjenende medarbejder skulle blot afbryde strømmen. Der er forskel på de to. lock-out/take-out er en procedure, hvor der skal gøres noget fysisk, fx en lås, der skal låses op, inden der kan tændes igen.
Han undersøgte ikke, om en afbrydelse af strømmen var tilstrækkeligt til at sikre, at omrøreren ikke ville starte automatisk. Det ville den formentligt ikke, og dette ville formentligt have forhindret ulykken.
Han kan ikke udtale sig om baggrunden for politianmeldelsen, idet dette er foregået efter han stoppede i Arbejdstilsynet. Foreholdt bilag 1-12, hvoraf det fremgår, at den ansatte var instrueret i at slå strømmen fra, men den ansatte var ikke bekendt med konsekvensen ved at undlade at følge instruksen, forklarede vidnet, at dette kunne være en del af baggrunden for politianmeldelsen.
Det var deres erfaring, at hvis arbejdsulykker skulle forhindres effektivt, krævede det forståelse for indførelsen af sikkerhedsproceduren. Det var desuden deres erfaring, at der var forskel på erfarne ctr. unge medarbejdere i relation til, hvor effektive instruktioner var. De så ofte, at yngre og mere uerfarne medarbejdere kom ud for ulykker, og disse skulle derfor generelt holdes mere i hånden, end de erfarne medarbejdere.
Vidne 4 har navnlig forklaret, at han har været ansat i T A/S i 33 år. Han arbejder aktuelt 2 dage om ugen. Det har han gjort siden han blev pensionist for et år siden. Han har haft skiftende arbejdsopgaver, og har siden 1990'erne været sikkerhedsrepræsentant. Da selskabet blev opkøbt af et amerikansk selskab i 2010 kom han til at arbejde med sikkerhed på fuld tid. Det var noget selskabet gik meget op i. Der er en meget høj sikkerhedskultur. Selskabet kører efter et Gold program, som består af 15 små programmer, blandt andet vedrørende lock-out/take-out, brand, værnemidler osv. Særligt vedrørende lock-out/take-out bliver medarbejderne trænet i procedurer til frakobling af energi i forbindelse med arbejde med maskiner i farezonen. Dette gjaldt en række maskiner både i forhold til driften, men også ved reparation og vedligehold. Dette blev trænet en gang årligt.
Vidne 2 havde været ansat i selskabet siden 2002. Han har haft meget med Vidne 2 at gøre. Vidne 2 var ligeledes en slags mentor, som stod for oplæringen af nye medarbejdere. Vidne 2 var udpeget hertil på grund af hans gode kendskab til maskinerne.
En enkelt af maleromrørerne kørte på el, mens de øvrige var luftdrevne. Virksomheden havde indkøbt elomrøreren i et forsøg på at spare energi. Elomrøreren var forholdsvis ny på daværende tidspunkt. De luftdrevne omrørere skulle frakobles luften ved udskiftning af tanken. Man kunne ikke undgå at frakoble energien til disse tanke i forbindelse med udskiftning, da slangen til luften var for kort til, at propellen kunne løftes op, hvis ikke energien var koblet fra. Hvis Vidne 2 havde afbrudt strømmen til maskinen, havde han også afbrudt omrørerens timer, som fik den til at starte automatisk.
Han var ikke til stede, da ulykken skete. Han er bekendt med området, hvor ulykken skete.
Der er for retten blandt andet fremlagt billeder af den omhandlede maskine, samt dokumentation for, at Vidne 2 har gennemført arbejdsmiljøtræning i blandt andet sikkerhed for årene 2015, 2016 og 2017.
Efter bevisførelsen lægges det til grund, at Vidne 2 som ansat hos T A/S udførte arbejde som beskrevet i anklageskriftet.
Det kan endvidere lægges til grund, at Vidne 2 betjente maleromrøreren uden forinden at foretage lock-out/take-out eller på anden måde frakoble energien til den elektriske omrører, som gik i gang i forbindelse med, at Vidne 2 ville vikle en ledning ud af propellen, hvorved Vidne 2’s hånd kom i klemme og han pådrog sig tre brækkede fingre med åbne brud.
Det findes herefter bevist, at arbejdet ikke blev udført sikkerhedsmæssigt fuldt forsvarligt, idet arbejdet ikke blev udført efter de foreskrevne sikkerhedsforanstaltninger eller under anvendelse af forsvarlige arbejdsmetoder.
Efter produktionschef Vidne 1’s og sikkerhedschef Vidne 4’s forklaringer lægger retten til grund, at Vidne 2, der var en erfaren medarbejder, havde modtaget generelle sikkerhedsmæssige instrukser vedrørende håndtering af maskiner som den omhandlede.
Retten lægger endvidere på baggrund af Vidne 2’s forklaring til grund, at han modtog sidemandsoplæring i betjening af den elektriske maleromrører, at han var bekendt med, at omrøreren var indstillet til at køre med intervaller, og at det var anden gang han betjente maskinen, da ulykken skete.
Efter forklaringerne i sagen kan det lægges til grund, at den elektriske omrører afveg fra de øvrige omrørere, som var luftdrevne, idet den elektriske omrører kunne tages op uden at energien til omrøreren var frakoblet.
Endelig lægger retten til grund, at T A/S efterfølgende har indført foranstaltninger, hvorved strømmen afbrydes automatisk, såfremt omrøreren tages op, uden at strømmen på forhånd er frakoblet.
Under disse omstændigheder er det bevist, at T A/S ikke har opfyldt sine forpligtelser efter arbejdsmiljølovens kapitel 4 i relation til den konkrete elektriske maleromrører, uanset at Vidne 2 er en erfaren medarbejder, hvis sædvanlige arbejdsopgave blandt andet bestod i udskiftning af de omhandlede malertanke. Det findes derfor bevist, at T A/S er skyldig i den rejste tiltale.
Henset til oplysningerne om den indtrådte skades karakter og omfang, finder retten ikke, at der er tale om alvorlig personskade, der er omfattet af arbejdsmiljølovens § 82, stk. 2. Retten har herved navnlig lagt vægt på, at skaderne er begrænset til hånden, og at hånden efter Vidne 2’s forklaring er fuldt funktionsdygtig.
Herefter og efter oplysningerne om selskabets størrelse, fastsættes straffen til en bøde på 60.000 kr., jf. Arbejdsmiljølovens § 82, stk. 1, nr. 1, jf. § 86, jf. § 45, stk. 1, og bekendtgørelse nr. 1109 af 15. december 1992 om anvendelse af tekniske hjælpemidler § 23, jf. § 10 (nugældende bekendtgørelse nr. 428 af 5. april 2022 § 120, stk. 1, jf. stk. 3, jf. § 18).
Thi kendes for ret:
T A/S skal betale en bøde på 60.000 kr.
Tiltalte skal betale sagens omkostninger.
Udskriftens rigtighed bekræftes.
RETTEN I AALBORG, den 1. maj 2023
Dom afsagt den 30. maj 2024 af Vestre Landsrets 13. afdeling i ankesag V.L. S–1038–23
Anklagemyndigheden
mod
T A/S
Retten i Aalborg har den 1. maj 2023 afsagt dom i 1. instans.
Tiltalte har påstået frifindelse, subsidiært stadfæstelse.
Anklagemyndigheden har påstået domfældelse i overensstemmelse med den for byretten rejste tiltale samt skærpelse.
Der er for landsretten fremlagt yderligere billeder af maleromrøreren og af en dør ind til det lokale, hvor maleromrøreren er placeret.
Vidnerne Vidne 1, Vidne 2, Vidne 3 og Vidne 5 har for landsretten i det væsentlige forklaret som i 1. instans.
Vidne 1 har supplerende forklaret, at proceduren ”lock out-tag out” også var gældende før ulykken. Proceduren medfører, at man skal slukke for strømmen eller luften, der driver maskinen, før man f.eks. rører ved maskinens bevægelige dele. Man afbryder energiforsyningen, sætter en hængelås på, låser og putter nøglen i lommen. De har haft denne faste procedure i over 20 år. De træner i proceduren hvert år. Vidne 2 har været i virksomheden i over 22 år. Vidne 2 kender proceduren og har været på kursus. Vidne 2 skulle oplære nye medarbejdere, herunder ”lock out-tag out”-proceduren. Forevist foto i ekstrakten side 60, viser det malertanken. Omrøreren sikrer mod bundfald. Malingen pumpes ud til malermaskinen. Når tanken er tom, skal den skiftes. I den forbindelse tager man omrøreren op. Man trækker op i en ring, hvorved vingerne på omrøreren kommer op, hvorefter omrøreren kan tages op af tanken. På fotoet ekstrakten side 61, ses den afbryder, hvormed man kan afbryde strømmen til omrøreren. På fotoet ekstrakten side 62, ses døren indtil rummet med tankene. Det er den eneste adgangsdør til lokalet. På døren hænger et skilt, der skal minde om ”lock out-tag out”-proceduren.
Der er fast procedure i T A/S, at en arbejdsulykke skal meldes til ledelsen. Det er et amerikansk selskab. Man foretager efterfølgende en grundig evaluering af det passerede og foretager rettelser, hvis forløbet har givet anledning hertil. I den konkrete sag lavede man en ekstra sikkerhedsforanstaltning, således at strømmen til omrøreren automatisk afbrydes, når den tages op af tanken.
Vidne 2 er fortsat ansat, men arbejder på deltid på grund af psykiske forhold.
I forbindelse med det årlige sikkerhedskursus, laver de en quiz om arbejdsmiljø, som Vidne 2 har gennemført og besvaret tilfredsstillende. Kurset afholdes hvert år i uge 17. Kurset er gennemført både før og efter ulykken.
Det er korrekt, at el-omrøreren blev opsat 1-1½ år før ulykken. Der har også været sikkerhedskurser, efter maskinen er sat op, og som Vidne 2 har deltaget i. I forbindelse med at den eldrevne omrører blev opsat, blev medarbejderne instrueret i dens anvendelse, herunder også Vidne 2. ”Lock out-tag out”-proceduren gælder generelt, det vil sige også for den eldrevne omrører.
På de luftdrevne omrørere skal luftforsyningen afbrydes, når omrøreren tages op af tanken.
Han ved ikke, om Vidne 2 altid har taget maleromrøreren op af tanken på den måde, som han gjorde på ulykkestidspunktet. Vidne 2 har været ansat i næsten 23 år, og der er ikke behov for, at nogen fører tilsyn med, at han udfører arbejdet korrekt.
I lokalet er der fire tanke. Tre er luftdrevne og en er eldreven. ”Lock out-tag out” gælder blandt andet også for disse fire tanke. Vidne 2 har været teamleder for malerafdelingen og har skiftet tankene i over 18 år.
Vidne 2 har supplerende forklaret, at malertanken skulle skiftes, fordi den var tom. El-omrøreren var ny og skulle tages op med en kran. Ledningen fra omrøreren var kommet i klemme. Han skulle vise en ny kollega, hvordan tanken skulle skiftes. Ledningen var lidt ”levende”, og han skulle hjælpe den nye kollega. En anden kollega havde tidligere vist ham, hvordan man skifter tanken på den eldrevne omrører. Han skiftede tanken, som han havde fået vist. Det blev ikke sagt, at strømmen skulle afbrydes, eller at ”lock out-tag out” skulle anvendes, men han vidste godt, at strømmen skulle afbrydes, og at ”lock out- tag out” var gældende. Både den eldrevne og de luftdrevne omrørere kører i intervaller.
Det vidste han godt.
Han har deltaget i sikkerhedskurser mindst en gang om året. Efter el-omrøreren blev sat op, deltog han ikke i sikkerhedskurser, men det skyldes, at han var sygemeldt i en periode.
Han fik 10 % mén efter ulykken. Han kan ikke bruge hånden som før. Når han har anvendt hånden en times tid, får han smerter. Han var sygemeldt indtil august 2021.
Forevist foto på ekstrakten side 62, er det den eneste dør ind til malerrummet. Han husker ikke, om skiltet sad på døren på tidspunktet for ulykken.
Han er bekendt med ”lock out-tag out”-proceduren, som er gældende for alle maskiner. Den betyder, at hvis en maskine er i stykker, så afbryder man energien og låser energiforsyningen af. Den procedure har han undervist nye ansatte i. Bortset fra de perioder, han har været syg, har han sidemandsoplært nye kollegaer i denne procedure, der har været gældende i mange år.
Afbryderen til maskinen er markeret med en orange mærkat, som kan ses på fotoet på ekstrakten side 60.
Hvis han havde været alene, kunne ulykken ikke være sket, fordi han ikke både kunne holde kranen oppe og vikle ledningen ud af omrøreren.
Vidne 3 har supplerende forklaret, at han havde forstået, at ”lock out-tag out”- proceduren blev indført efter ulykken. Hans indtryk var, at proceduren før ulykken var, at den ansatte skulle sikre sig, at omrøreren ikke var i drift, inden den blev taget op af tanken, dvs. at omrøreren ikke kørte rundt. Han husker ikke, om proceduren medførte, at energiforsyningen skulle slås fra. Han vurderede, at de nye procedurer var tilstrækkelige til at forebygge, at ulykken kunne ske igen. Det var en ledelsesrepræsentant, som gav ham disse oplysninger. Det skal nok passe, at det var Ansat B. Han tror ikke, at han snakkede med andre. Han har prøvet at kontakte Vidne 2 telefonisk i forbindelse med sagsbehandlingen, men det lykkedes ikke at komme i kontakt med ham.
Forevist foto på ekstrakten side 62, kan det godt have været fra den pågældende arbejds- plads. Han husker ikke, om skiltet vedrørende ”lock out-tag out” hang på døren, da han besøgte arbejdspladsen.
Foreholdt besvarelsen af spørgsmål 15 og 16 i hans rapport (ekstrakten side 24) er det korrekt, at proceduren før ulykken var, at strømmen skulle slås fra, inden omrøreren blev håndteret, og at der var sket instruktion herom inden ulykken indtraf.
Vidne 4 har supplerende forklaret, at der altid efter en ulykke iværksættes en procedure, hvorefter alle fabrikker i virksomheden orienteres om ulykken. Området, hvor ulykken skete, lukkes af, og de begynder at undersøge, hvad der er sket, og hvordan det er sket, ligesom de undersøger, hvad man kan gøre for at undgå, at det sker igen. Disse undersøgelser resulterede i, at der blev sat en automatisk afbryder på el-omrøreren, således at strømmen automatisk slås fra, når omrøreren løftes op. Vidne 2 stod gennem mange år for oplæring af nye medarbejdere og gennemgik de sikkerhedskurser, der er i virksomheden, og havde modtaget instruktion i anvendelsen af maskinerne.
Man kommer ind til området, hvor ulykken skete, gennem en dør. På døren er der opsat et skilt, der skal minde om ”lock out-tag out”-proceduren. Et lignende, men mere detaljeret skilt, hang også inde i rummet. Skiltene har hængt der i mange år. ”Lock out-tag out”- proceduren har været gældende generelt for T A/S i mange år. De anvender mange forskellige maskiner. Proceduren anvendes f.eks. i forbindelse med reparation og vedligeholdelse af maskiner.
El-omrøreren blev opsat i 2020. Medarbejderne blev oplært i anvendelsen af maskinen, herunder også Vidne 2. Han ved ikke konkret, hvilken person der gjorde det, men der er en vedligeholdelsesafdeling, som stod for oplæringen.
To dommere udtaler:
Det lægges til grund, at ulykken skete ved, at Vidne 2 skulle udskifte malertanken og i den forbindelse tog omrøreren op af tanken. Omrøreren var eldrevet og kørte i intervaller. I forbindelse med at Vidne 2 skulle vikle en ledning ud af propellen til omrøreren, gik denne i gang, hvorved Vidne 2 fik hånden i klemme og pådrog sig brud på tre fingre.
Ulykken skete således ikke i forbindelse med maleromrørerens sædvanlige drift, men fordi der var opstået en situation, hvor en ledning skulle vikles ud af omrøreren.
Det må efter de afgivne forklaringer og de fremlagte fotos af skiltningen i virksomheden lægges til grund, at tiltalte har en fast såkaldt ”lock out-tag out” procedure for virksomhedens maskiner, f.eks. i forbindelse med vedligeholdelse og reparation, hvorefter energiforsyningen til maskinen skal afbrydes og ikke må kunne genetableres ved en fejl. Der var opsat skilte vedrørende denne procedure ind til det rum, hvor malertankene stod. Det lægges videre til grund, at der på selve omrøreren sidder en knap, der kan afbryde strømmen, således at omrøreren ikke begynder at køre.
Vidne 2 har været ansat hos tiltalte i over 20 år, hvor han var teamleder i den afdeling, som malertankene hørte til, og blandt andet stod for oplæring af nye ansatte, hvilket han også var i gang med, da ulykken skete. Vidne 2, der således var en erfaren medarbejder, var efter sin egen forklaring instrueret i ”lock out-tag out”-proceduren, at han kunne afbryde strømmen på siden af omrøreren, og at omrøreren kørte i interval.
Vidne 2 har forklaret, at ulykken ikke kunne være sket, hvis han havde været alene, fordi han ikke samtidigt kunne have holdt propellen oppe og viklet ledningen ud, idet han så havde været nødt til at afbryde strømmen. Vi bemærker, at Vidne 2 havde en særlig anledning til at sikre, at arbejdet blev udført sikkerhedsmæssigt fuldt forsvarligt, når han havde en ansat med under oplæring.
Under disse omstændigheder, hvor Vidne 2 nemt kunne have afbrudt strømmen, før han viklede ledningen ud af omrøreren, er det ikke bevist, at tiltalte ikke har opfyldt sine forpligtelser efter arbejdsmiljølovens § 45 eller § 18 i bekendtgørelse om anvendelse af tekniske hjælpemidler, jf. arbejdsmiljølovens § 83, stk. 3. Vi stemmer derfor for at frifinde tiltalte. Det forhold, at tiltalte efterfølgende har ændret maskinens indstilling, således at strømmen automatisk slås fra, når omrøreren tages op, kan ikke føre til en anden vurdering.
Èn dommer udtaler:
Vidne 2 har forklaret, at det var anden gang, at han anvendte el-omrøreren, og at han foretog udskiftningen af malertanken efter de anvisninger, som han havde modtaget. Vidne 2 har videre forklaret, at han ikke har modtaget anden sikkerhedsinstruktion vedrørende anvendelsen af el-omrøreren, og at han var sygemeldt i tidsrummet omkring den periode, hvor el-omrøreren blev installeret, hvorfor der kan have været afholdt sikkerhedskurser, som han ikke har deltaget i.
Jeg lægger efter bevisførelsen til grund, at el-omrøreren var væsentligt farligere end de luftdrevne omrørere, som Vidne 2 var vant til at anvende, da den kunne løftes op af palletanken, uden at energitilførslen blev afbrudt, og idet den kørte i intervaller. Herefter, og idet tiltalte ikke har fremlagt dokumentation til støtte for, at Vidne 2 havde modtaget anden sikkerhedsinstruktion end den af Vidne 2 angivne sidemandsoplæring, er det bevist, at tiltalte ikke har sørget for, at Vidne 2 fik den nødvendige oplæring og instruktion i at udføre arbejdet på en farefri måde, jf. arbejdsmiljølovens § 83, stk. 3, jf. § 17, stk. 2. Jeg finder herefter, at tiltalte er skyldig i den rejste tiltale.
Der afsiges dom efter stemmeflertallet.
Byrettens dom ændres derfor, og tiltalte frifindes.
T h i k e n d e s f o r r e t:
Tiltalte, T A/S, frifindes.
Statskassen skal betale sagens omkostninger for begge retter
Udskriftens rigtighed bekræftes.
Vestre Landsret,
Viborg den 30. maj 2024