- Giv deltagerne god tid til selv at svare på spørgsmålene, så de kan bidrage til at afdække årsagerne til ulykken. Det giver deltagerne mulighed for at reflekterer over årsagerne og måske ser flere årsager, end de ellers ville have gjort.
- Læg dialogværktøjet på bordet, så alle kan se det. Gennemgå årsagerne sammen og sæt ord på, hvad der kan ligge i de enkelte årsager. Brug hjælpespørgsmålene i guiden til at understøtte dialogen og sætte relevante ord på årsagen.
Lær af ulykken og forebyg, at det sker igen
Er der sket en arbejdsulykke hos jer, eller var der lige ved at ske en ulykke? Så er det vigtigt at finde ud af, hvad der gik galt. På den måde kan I bedst muligt forhindre, at en lignende ulykke sker igen. Arbejdstilsynet har udviklet et værktøj til jer. Med det i hånden kommer I godt omkring ulykken og kan arbejde på, hvordan lignende ulykker kan forhindres.
God og effektiv forebyggelse af ulykker forudsætter, at arbejdspladsen kender alle grundene til, at ulykken skete. Brug Arbejdstilsynets værktøj til analyse af ulykker, som en hjælp til at afdække baggrunden for ulykken og at identificere, hvor sikkerheden skal forbedres for at undgå, at lignende ulykker sker.
DEFINITION
Hvad er en arbejdsulykke og en nærved-ulykke?
En arbejdsulykke er en pludselig hændelse i forbindelse med arbejdet, som fører til, at en person kommer fysisk eller psykisk til skade.
En nærved-ulykke er en pludselig og uventet hændelse eller en række af hændelser, der kunne have medført personskade, men ikke gjorde det.
Alle ulykker og nærved-ulykker skal undersøges
Arbejdsgiveren har pligt til at sikre, at forholdene på virksomheden er sikkerhedsmæssigt forsvarlige. Er der sket en ulykke, er det derfor nødvendigt at undersøge den for at kunne gennemføre foranstaltninger, der hindrer gentagelse og sikrer, at forholdene er forsvarlige. Alle virksomheder har derudover pligt til at føre en liste over og udarbejde rapporter om arbejdsulykker, så årsagerne kan blive undersøgt og forebygget fremadrettet.
I virksomheder med arbejdsmiljøorganisation skal arbejdsmiljøorganisationen deltage i undersøgelsen af ulykker eller tilløb hertil. Arbejdsmiljøorganisationen skal også medvirke til at gennemføre foranstaltninger, der forebygger gentagelse.
En grundig tilgang giver brugbar viden til forebyggelsestiltag
Det er ofte forholdsvis nemt at udpege det umiddelbare fysiske svigt som årsag til, at medarbejderen kom til skade – som fx at han/hun snublede og slog hovedet ind i en kant. Men der er behov for at gå grundigt til værks.
Arbejdstilsynets har igennem mange år analyseret arbejdsulykker, og det viser, at der altid er en eller flere planlægningsmæssige eller personlige årsager, som har haft betydning for det fysiske svigt.
Når der er sket en ulykke skal I:
- Kortlægge omstændigheder: I første omgang sikre hjælp til den, der er kommet til skade og sikre at man får kortlagt omstændighederne ved ulykken så godt som muligt.
- Umiddelbare årsager: Dernæst gælder det om at få kortlagt de umiddelbare årsager og skabe forebyggelse for netop denne type af hændelse, så det ikke kan ske igen.
- Bagvedliggende årsager: Endelig må man se dybere i ulykkens baggrund for at analysere de mere grundlæggende forhold, der bør rettes op, og for at vurdere, om disse forhold også er med til at skabe risici i andre dele af virksomheden.
Figuren herunder illustrerer, hvordan denne tilgang kan synliggøre årsagen, som ikke umiddelbart er til at få øje på. Når I bruger denne metode, vil I derfor afdække flere årsager til ulykken, som I kan bruge, som afsæt for at skabe forebyggende tiltag.
Plantens blade er det, vi umiddelbart ser: Det umiddelbare problem
Plantens rødder er, det vi ikke umiddelbart ser: De bagvedliggende årsager
Plantens blade er det, vi umiddelbart ser: Det umiddelbare problem
Plantens rødder er, det vi ikke umiddelbart ser: De bagvedliggende årsager
5 spørgsmål. I skal stille efter en ulykke eller nærved-ulykke
- Beskriv den kritiske hændelse. Hvad skete der?
- Hvilke fysiske forhold førte til hændelsen?
- Kunne I have planlagt arbejdet på en anden måde?
- Kan en lignende ulykke ske andre steder på arbejdspladsen?
- Hvad har I lært af ulykken, som kan bruges til at forebygge den næste?
Brug Arbejdstilsynets værktøjer til læring af ulykker
Værktøjet præsenterer en række spørgsmål, som får jer godt omkring ulykken og giver jer et overblik.
Værktøjet kan hjælpe jer med at:
- Afdække den kæde af hændelser, der gik forud for ulykken.
- At afdække samspillet mellem fysiske og personlige svigt og svigt i planlægningen.
- At undersøge, om der kan ske tilsvarende ulykker, også andre steder i virksomheden.
- At identificere, hvor sikkerheden skal forbedres.
Metoden kan også bruges til at analysere nærvedulykker, der kunne have medført personskade.
Til metoden hører en guide til læring af ulykker og et dialogværktøj. Dialogværktøjet er en grafisk udgave af hovedelementerne fra guiden. Med guiden og dialogværktøjet kan virksomheden på en enkel og systematisk måde afdække årsagerne til en konkret arbejdsulykke.