Resumé
Virksomheden var tiltalt for overtrædelse af arbejdsmiljølovens § 38, stk. 1 samt bekendtgørelse om arbejdets udførelse § 13, nr. 1, ved at arbejdet ikke var planlagt, tilrettelagt og udført sikkerhedsmæssigt fuldt forsvarligt, da virksomhedens tekniske chef i juli 2020 udskiftede en ledning til en PLC i en styretavle, og herunder udførte arbejde i nærheden af spændingsførende dele med en spænding på 430 volt, uden at dette var afskærmet, hvorved der opstod en lysbue, da en ledning ramte en af faserne på hovedafbryderens indgangsskide, og ansatte pådrog sig personskade.
Virksomheden påstod frifindelse bl.a. med henvisning til, at ansatte var teknisk chef, havde rette uddannelser og kompetencer til at udføre arbejdet og var meget erfaren, ligesom arbejdet blev udført i overensstemmelse med god praksis på området, herunder gældende standarder i installationsbekendtgørelsen, og at der således ikke var krav om opsætning af afskærmning eller øvrige foranstaltninger for at udføre det konkrete arbejde sikkerhedsmæssigt fuldt forsvarligt.
Byretten frifandt virksomheden. I sine præmisser henviste byretten til, at skadelidte var teknisk chef og havde relevante uddannelser. Herudover lagde byretten efter forklaringerne til grund, at virksomheden gjorde meget for at sikre arbejdsmiljøet og undgå arbejdsulykker bl.a. ved at ansætte faglært personale som løbende efteruddannes og opdateres inden for deres fagområde. Byretten henviste endvidere til skadelidtes forklaring om, at strømmen til den PLC der skulle skiftes var afbrudt, og at ulykken skete, fordi han var i gang med at udskifte en ledning ud med en længere ledning, der kom i kontakt med det sted, hvor strømmen blev ført til hovedafbryderen. Byretten fandt – med henvisning til, at det var skadelidte selv der udførte arbejdet, og til at strømmen til PLC’en var slået fra ved hovedafbryderen – at virksomheden havde planlagt, tilrettelagt og udført arbejdet forsvarligt. Der var således grundlag for at fritage virksomheden for strafansvar efter arbejdsmiljølovens § 83, stk. 3.
Landsretten stadfæstede byrettens frifindelse med henvisning til, at der var grundlag for at fritage virksomheden for strafansvar efter arbejdsmiljølovens § 83, stk. 3. Landsretten lagde til grund, at skadelidte forinden opgavens påbegyndelse havde afbrudt hovedafbryderen, som leverede strøm til tavlen han arbejdede på, men at der fortsat var spænding på tilgangen til hovedafbryderen. Landsretten henviste desuden til skadelidtes forklaring om, at ulykken skete, fordi enden af ledningen faldt ned og fik kontakt med et mindre uisoleret sted ved et strømførende punkt på hovedafbryderens indvendige del. Landsretten lagde desuden til grund, at der var en afstand på ca. 50 cm. mellem den PLC, som skadelidte arbejdede på og den del af hovedafbryderen der fortsat var spænding på. Landsretten lagde endvidere til grund, at skadelidte gennem sin uddannelse og sit mangeårige arbejde som teknisk chef med el-autorisation var bekendt med, hvordan arbejdet skulle udføres. På baggrund af oplysningerne om skadelidtes mangeårige erfaring, og om arbejdsopgavens enkle og sædvanlige karakter med udskiftning af ledningen, sammenholdt med oplysningerne om omstændighederne ved ulykken, anså landsretten det ikke for bevist, at tiltalte ikke havde opfyldt alle sine pligter efter arbejdsmiljølovens kap. 4.
Domsudskrift
Udskrift af dombogen for retten i Sønderborg
Dom afsagt den 16. november 2022.
Anklagemyndigheden
mod
T A/S
Anklageskrift er modtaget den 22. december 2021.
T A/S er tiltalt for overtrædelse af
arbejdsmiljølovens § 82, stk. 1, nr. 1, jf. stk. 4, nr. 1, jf. stk. 5, nr. 4, jf. § 86, jf. § 38, stk. 1 og bekendtgørelse nr. 1234 af 29. oktober 2018 om arbejdets udførelse med senere ændringer § 30, stk. 1, nr. 1, jf. stk. 3, jf. § 13, nr. 1, ved den 28. juli 2020 på arbejdspladsen Adresse A, som arbejdsgiver og tidligere straffet for flere grove overtrædelser af arbejdsmiljølovgivningen, at have været ansvarlig for, at arbejdet med at udskifte en ledning til en PLC i styretavlen ikke blev planlagt, tilrettelagt og udført sikkerhedsmæssigt fuldt forsvarligt, idet den ansatte, Vidne 2, udførte arbejdet i nærheden af spændingsførende dele, der havde en spænding på 430 volt, uden at dette var afskærmet, hvorved der opstod en lysbue, da en ledning ramte en af faserne på indgangssiden af hovedafbryderen, hvorved den ansatte pådrog sig personskade.
Påstande
Anklagemyndigheden har nedlagt påstand om bødestraf.
Tiltalte har nægtet sig skyldig.
Sagens oplysninger
Der er afgivet forklaring af teknisk direktør Vidne 1, Vidne 2 og tidligere tilsynsførende i Arbejdstilsynet Vidne 3.
Forklaringerne er lydoptaget.
Der har været fremlagt fotos af stedet, hvor uheldet skete.
Følgende fremgår af en besøgsrapport af 28. oktober 2020 fra Arbejdstilsynet:
"...
Arbejdstilsynet har den 28. oktober 2020 været på besøg hos T A/S på arbejdsstedet Adresse A.
Vi talte med arbejdsgiver/arbejdsgiverrepræsentant Vidne 2, samt arbejdsmiljørepræsentant Ansat B.
Resultat af besøget
Påbud m.v.
Vi overvejer at give virksomheden en eller flere afgørelser.
Vi overvejer at træffe afgørelse om, at virksomheden har overtrådt arbejdsmiljølovgivningens regler om at der er truffet effektive foranstaltninger il at forebygge risiko for ulykker hidrørende fra elektrisk strøm, fordi vi så/fik oplyst følgende:
- Under Arbejdstilsynets besøg blev det af Teknisk Chef, Vidne 2, som også er den skadelidte, oplyst, at arbejdsulykken skete ved arbejdet i styretavlen til virksomhedens topskærer.
- Det blev ved Arbejdstilsynets besøg konstateret, at forsyningsafbryderen til styretavlen var monteret nederst til venstre på styretavlen, og at dens indmad fysisk var placeret inde i styretavlen. Det blev endvidere konstateret at der henover forsyningsafbryderens indmad var monteret en afskærmning udført i gennemsigtig plast.
- Teknisk Chef, Vidne 2, oplyste under besøget, at afskærmningen over forsyningsafbryderens kontakter var blev monteret efter ulykken.
- Hændelsesforløb: Det blev af Teknisk Chef, Vidne 2, oplyst, at ulykken skete i forlængelse af arbejdet med at skifte en defekt PLC i styretavlen. En ledning til en af PLC’ens indgange var for kort og skulle udskiftes. Dette arbejde foregik med forsyningsafbryderen i afbrudt stilling. Under udskiftningen af ledningen, kom dens frie ende i nærkontakt med en af faserne på indgangssiden på forsyningsafbryderen, hvormed en lysbue opstod. Lysbuen forårsagede 2. gradsforbrændinger på begge skadelidtes hænder, og han fik svejseøjne. Skadelidte blev bragt til skadestuen og havde efterfølgende 2 dages fravær.
..."
T A/S er tidligere straffet for overtrædelse af arbejdsmiljølovgivning.
Rettens begrundelse og afgørelse
Vidne 2, var teknisk chef hos tiltalte, han er uddannet maskinmester, han har el-installatøreksamen, han havde el-autorisationen for T A/S, og det var ham, der udførte arbejdet med at udskifte en PLC. Efter forklaringerne må det lægges til grund, at T A/S gør meget for at sikre arbejdsmiljøet og undgå arbejdsulykker blandt andet ved at ansætte faglært personale, der løbende efteruddannes og opdateres inden for deres fagområde. Vidne 2 har forklaret, at strømmen til den PLC, der skulle skiftes, var afbrudt på hovedafbryderen, og at uheldet skete, fordi, han var i gang med at udskifte en ledning med en længere ledning, der uheldigvis kom i kontakt med det sted, hvor strøm blev ført til hovedafbryderen. Efter oplysningerne om, at det var Vidne 2 selv, der udførte arbejdet, og at strømmen til PLC'en ved hovedafbryderen var slået fra, finder retten, at T A/ S har planlagt, tilrettelagt og udført arbejdet fuldt forsvarligt, hvorfor T A/S frifindes.
Thi kendes for ret
T A/S frifindes.
Statskassen skal betale sagens omkostninger.
Udskrift af retsbogen for retten i Sønderborg
Den 25. november 2022 kl. 14.00 blev retten sat.
Anklagemyndigheden
mod
T A/S
Forklaringer fra sagens hovedforhandling den 9. november 2022
Vidne 1 har forklaret, at han er teknisk direktør hos T A/S. Han er uddannet mellemtekniker og har efterfølgende fået en skræddersyet uddannelse som tekstilingeniør i udlandet. Han har indsigt i tekniske forhold. Han var ikke til stede, da ulykken skete, men han talte med Vidne 2 kort efter. Vidne 2 er uddannet maskinmester, han har el-installatøreksamen, og han har autorisationen for virksomheden. Virksomheden er ISO 9018 certificeret, og de har den lovpligtige APV. Virksomheden har en målsætning om ikke at have nogen arbejdsulykker. Der er meget fokus på området. Blandt andet afholdes der arbejdsmiljømøder på de forskellige sites, ligesom der afholdes møder på koncernniveau. Fabrikschefen er leder af arbejdsmiljøudvalget på de enkelte fabrikker. Lovgivningen bliver fulgt, og der afholdes arbejdsmiljømøder med faste intervaller. De har også en ordning, hvor "nær ved hændelser " registreres.
Det sker ofte, at en PLC skal udskiftes. Tavlen, hvor PLC’eren sad, var bygget og konstrueret af en leverandør. Ved arbejde med el, forsøger de at tage højde for alle forhold, og de gør hvad der er muligt, for at forbedre sikkerheden. Vidne 2 er inde over alt, der har med el at gøre. Der laves handleplaner. PLC’ere er meget forskellige, og som faglært ved man, hvordan de skal skiftes. De har ansat faglærte, der ved, hvordan arbejdet skal udføres, og det er alene faglærte, der udfører arbejdet. Vidne 2 kommer på lovpligtige kurser inden for sit område, og de opgrader, hvor det er muligt. Det er Vidne 2, der fører tilsyn med en ansat elektriker. Vidne 2 er den øverste ansvarlige for el-arbejde. Efter ulykken den 28. juli 2020 har de fået sat en plexiglasafskærmning over den indvendige side af hovedafbryderen, hvilket kan ses på foto 3 i bilag 1.7. Foto 2 viser hvordan forholdene var ved leverancen af el-tavlen. Strømmen var blevet afbrudt ved hovedafbryderen på den udvendige side af skabet, så han mener, at arbejdet blev gjort på lovlig vis. De har lært af ulykken, og har efterfølgende sørget for, at arbejdet udføres anderledes.
Vidne 2 har forklaret, at han den 28. juli 2020 var teknisk chef hos T A/S. Han havde el-autorisation. Det var hans ansvar, at alt el-arbejde blev udført i henhold til lovgivning og el-regler. Den pågældende dag skulle han skifte en PLC, i hvilken forbindelse der også skulle udskiftes nogle ledninger. Da arbejdet var ved at være færdig, så han, at en ledning var for kort, til at den kunne løbe i kabelbakkerne, hvorfor han udskiftede ledningen med en længere. Strømmen, til hele den el-tavle han arbejdede med, var afbrudt ved hovedafbryderen. Der var stadig spænding på tilgangen til hovedafbryderen. Han skruede ledningen af, og på en eller anden måde ramte enden af ledingen ned på et uisoleret sted ved en fase, hvor strømmen tilgik hovedafbryderen, hvilket udløste en lysbue. Han fik nogle 2. gradsforbrændinger på sine arme og svejseøjne ved uheldet. Det var ham selv, der havde ansvaret for arbejdet og havde stået for arbejdets tilrettelæggelse. Han havde lavet tegninger over arbejdet. Der blev arbejdet efter stærkstrømsbekendtgørelsen og el-tavleregler. Han blev og bliver opdateret med hensyn til regler på kurser med mere. Han var selv som ledelsesrepræsentant med i arbejdsmiljøudvalg. Det er den første el-ulykke, der har været i hans tid i selskabet. Efter uheldet er der blevet sat en skærm over indersiden af hovedafbryderen. Alle el-tavler er endvidere blevet gennemgået, og der er blev gjort, hvad der er muligt for at sikre dem. Tavlen var lukket ned i henhold til reglerne. Tilsvarende arbejde var udført mange gange tidligere. Han mener, at de lovmæssige krav var opfyldt. Ulykken blev evalueret, og der blev på koncernniveau fulgt op på sagen. Der bliver også på koncernniveau fulgt op på nye love og regler på el området. Et eksternt firma fulgte op på, at hans el-dokumentation var i orden. Han har ikke erstatningskrav.
Vidne 3 har forklaret, at han tidligere har været tilsynsførende hos Arbejdstilsynet. Han var først ude at se ulykkesstedet den 28. oktober 2020. Vidne 2 forklarede, hvad der var sket. Der skulle udskiftes en PLC i en styretavle til en topskærer. Vidne 2 forklarede, at en ledning var for kort, hvorfor den skulle skiftes ud med en længere, og at strømmen til el-tavlen var afbrudt. Vidne 2 havde vurderet, at det var en simpel opgave. Indgangen til hovedafbryderen var lidt blottet, og uheldigvis ramte ledningen stedet. Det er hans vurdering, at der altid skal arbejdes spændingsløst. Hvis det er muligt, skal det kontrolleres, at der ikke er spænding. Arbejdet fandt sted nær ved spænding – indenfor ½ meter. Efter hans opfattelse, skulle strømmen være afbrudt et andet sted. Hvis ikke dette var muligt, skulle der være sket afdækning. Vidne 2 havde selv planlagt arbejdet og var ansvarlig for dets udførelse. Det er altid nemt at være bagklog, men Vidne 2 havde ikke vurderet, at der var en restrisiko.
Retten hævet.
Udskrift af Vestre Landsrets dom
Dom afsagt den 20. september 2023 af Vestre Landsrets 5. afdeling i ankesag V.L. S–2502–22.
Anklagemyndigheden
mod
T A/S
Retten i Sønderborg har den 16. november 2022 afsagt dom i 1. instans.
Påstande
Anklagemyndigheden har påstået dom i overensstemmelse med tiltalen i 1. instans.
Tiltalte har påstået stadfæstelse.
Supplerende oplysninger
Der er fremlagt kursusbeviser for en række ansatte i T A/S, herunder Vidne 2, vedrørende kursus den 1. oktober 2019 om stærkstrømsbekendtgørelsen (L-AUS Opdatering) om arbejde på eller i nærheden af spændingsløse og spændingsførende elektriske installationer. Kursusbeviserne er udstedt af el-installatør C.
Endvidere er som bilag G fremlagt en mailkorrespondance fra september 2023 med bilag, herunder fotos, mellem Vidne 2 og el-installatør C om bl.a. standarden 50110-1 vedrørende arbejde på og nær ved elektriske installationer og anlæg.
Forklaringer
Vidne 1 og vidnerne Vidne 2 og Vidne 3 har for landsretten i det væsentlige forklaret som i 1. instans.
Vidne 1 har supplerende forklaret, at han som teknisk direktør er Vidne 2s overordnede, og Vidne 2 refererede således til ham. Det var Vidne 2, der havde forberedt og tilrettelagt arbejdet, der gik forud for ulykken, og han førte ikke tilsyn med det omhandlede arbejde. De har en fast fremgangsmåde i virksomheden, hvor der blev fulgt op på, at alle systemer om krav til sikkerhed løbende blev overholdt, og det havde de ekstern bistand til at hjælpe med. Han deltog i møder, hvor der blev rapporteret om, hvorvidt kravene blev overholdt, og det kunne bl.a. dreje sig om, hvorvidt Vidne 2 deltog i kurser. Han talte med Vidne 2 efter ulykken, men på uheldstidspunktet befandt han sig på et andet sted i virksomheden.
Vidne 2 har supplerende forklaret, at en PLC er en unit, der elektronisk kan styre et anlæg. Strømmen var slået fra til PLC’en, inden han påbegyndte arbejdet. Han slog hovedafbryderen fra uden på el-skabet, inden han gik i gang. Herved blev hele skabet ”lukket” for strøm, og han monterede en lås, så afbryderen ikke kunne genåbnes. Han udskiftede PLC’en og indsatte ledningerne en for en i den nye del. Den nye PLC fik en lidt anden placering, hvorved en af ledningerne blev for kort og måtte udskiftes.
Der var spænding på frem til den indgående del af hovedafbryderen. Herfra er skabet i det hele ”lukket” for strøm. Der er en afbryder et andet sted i virksomheden, hvor der kan afbrydes for strømmen, hvis der ikke skal kunne føres strøm frem til dette sted. Hvis man havde afbrudt strømmen længere væk fra el-skabet, ville det have lukket en større del af virksomheden ned.
Det er efter hans opfattelse ikke et krav, at der for et arbejde som det foreliggende skal opsættes afskærmning foran den indgående del af hovedafbryderen. Det kan man udlede af den besvarelse, som El-installatør C har sendt ham i mails fra september 2023 om standard 50110-1. Han har foretaget en opmåling af afstanden i skabet mellem PLC’en og hovedafbryderen, og den er omkring 50 cm. Der skal efter standarden foretages en risikovurdering, hvor det er nødvendigt at arbejde i nærheden af en elektrisk installation eller et elektrisk anlæg under spænding. Efter standarden drejer det sig om arbejde, der foregår mindre end 30 cm. fra anlægget, hvilket ikke var tilfældet her, hvor han udførte arbejde på en PLC, der var omkring 50 cm. fra hovedafbryderen.
Han har selv tilrettelagt arbejdet i samarbejde med en af afdelingens elektrikere. Han var den øverste ansvarlige for arbejdet. Arbejdet med at skifte PLC’en tog et par dage, men udskiftningen af den omhandlede ledning tog kun nogle få minutter.
Vidne 3 gav under sit tilsyn efter ulykken udtryk for, at hans arbejde var gået efter bogen, og at det var heldigt, at der ikke var sket mere.
Arbejdsopgaven var en normal og simpel el-opgave. Det var en lille blottet ende af den løse ledning, der uheldigvis ramte en ikke isoleret del ved afbryderen. Det sted, hvor ledningen ramte, er så lille, at man ikke kan få fingrene ned i den blotlagte del.
Vidne 3 har supplerende forklaret, at der som udgangspunkt skal arbejdes i et ”dødt eller spændingsløst” system. Ved spændingsløst arbejde er der en række standarder, der skal følges. Man skal for det første afbryde spændingen til arbejdsområdet. Dernæst skal man sikre sig, at forsyningen ikke kan genetableres, hvilket kan ske ved montering af en lås. Man skal dernæst sikre sig gennem måling, at der rent faktisk ikke er spænding i arbejdsområdet. Den sikring omfattede efter hans vurdering også den indkommende del af hovedafbryderen.
Ved det omhandlede anlæg var der ved den indvendige del af hovedafbryderen en indgående spænding, som var placeret øverst i afbryderen. Hvis man arbejder i et område på 30 cm. fra spændingen, er der nogle særlige krav til risikovurderingen. De 30 cm. har betydning i forhold til alt, der er en del af arbejdet, herunder det arbejde, der udføres med hænder og redskaber.
Et alternativ til at afbryde strømmen et andet sted i bygningen kunne have været, at der blev lavet en afskærmning fx i form af en måtte, der blev placeret rundt om området, hvor der var spænding på.
Han husker ikke, at han skulle have sagt til Vidne 2 i forbindelse med tilsynet, at det hele var gået efter bogen. Det er ca. tre år siden, han talte med Vidne 2 om ulykken. Han kan godt have udtrykt det ud fra en umiddelbar vurdering af de oplysninger, han blev præsenteret for, men han skulle tilbage og undersøge forholdene nærmere.
Landsrettens begrundelse og resultat
Efter bevisførelsen lægger landsretten til grund, at Vidne 2 kom til skade i forbindelse med sit arbejde med at udskifte en PLC i styretavlen i et el-skab til en topskærer. Vidne 2 har forklaret, at hovedafbryderen, der leverede strøm til styretavlen, var afbrudt, inden han påbegyndte arbejdet, men at der stadig var spænding på tilgangen til hovedafbryderens indvendige side.
Vidne 2 har endvidere forklaret, at han i forbindelse med arbejdet skulle udskifte en ledning i PLC’en med en længere ledning, og at ulykken skete, fordi enden af ledningen faldt ned og uheldigvis fik kontakt med et mindre uisoleret sted ved et strømførende punkt på hovedafbryderens indvendige del.
Efter de oplysninger, der er fremkommet for landsretten, herunder de fremlagte fotos i bilag G, lægges det til grund, at der var en afstand på omkring 50 cm. mellem den PLC, som Vidne 2 arbejdede med, og hovedafbryderens indvendige del.
Landsretten lægger til grund, at Vidne 2 gennem sin uddannelse og mangeårige arbejde som teknisk chef med el-autorisation var bekendt med, hvordan arbejdet skulle udføres.
På baggrund af oplysningerne om Vidne 2s mangeårige erfaring og om den enkle og sædvanlige karakter af arbejdsopgaven med udskiftning af ledningen sammenholdt med oplysningerne om omstændighederne ved ulykken kan det ikke anses for bevist, at T ApS ikke har opfyldt alle sine pligter efter arbejdsmiljølovens kapitel 4.
Landsretten tiltræder derfor allerede på denne baggrund, at tiltalte er frifundet, jf. arbejdsmiljølovens § 86, jf. § 83, stk. 3.
Landsretten stadfæster derfor dommen.
Thi kendes for ret:
Byrettens dom stadfæstes.
Statskassen skal betale sagens omkostninger for landsretten, idet vederlaget til den valgte forsvarer dog ikke vedkommer det offentlige.