Bilag 1 - Medicinsk dokumentation

Medicinsk dokumentation

1. Generelle betingelser

Med arbejdsskadereformen i 2003 blev erhvervssygdomsbegrebet ændret, og gælder for sygdomme, der anmeldes 1. januar 2005 eller senere.

Betingelserne for optagelse af sygdomme på fortegnelsen over erhvervssygdomme justeres fra det tidligere krav om ”medicinsk og teknisk erfaring” til et krav om ”medicinsk dokumentation”. Der er herved tilsigtet en udvidelse og lempelse af de gældende regler for optagelse af sygdomme og påvirkninger på fortegnelsen over erhvervssygdomme.

For fortegnelsen for sygdomme anmeldt før 1. januar 2005 gælder fortsat det tidligere erhvervssygdomsbegreb, hvor der stilles krav om medicinsk og teknisk erfaring i henhold til 1992-loven med senere ændringer.

Ved at anvende formuleringen ”medicinsk dokumentation” åbnes mulighed for at supplere de tilfælde, hvor der ikke eksisterer ”fuldt videnskabeligt bevis” om en årsagssammenhæng mellem en påvirkning og sygdom med den viden, der rent faktisk findes eller skaffes på området.

Ved ændringen blev kravet lempet til bevis for årsagssammenhængen mellem påvirkninger og sygdom.

Ved ”medicinsk dokumentation” forstås, at følgende er opfyldt:

(1) En biologisk naturlig og logisk forklaring på sygdommen

(2) En påvirkning, der må have en karakter og et omfang, der gør sygdommen sandsynlig

(3) En sammenhæng mellem påvirkning og sygdom, eksempelvis at øget påvirkning giver øget sværhedsgrad af sygdommen

(4) Undersøgelser om udbredelser i befolkningen, der bekræfter en sammenhæng

(5) Overbevisende rapportering af tilfælde, der er konstateret ved lægeundersøgelse

(6) En betydelig overhyppighed af sygdommen blandt personer, der er udsat for denne påvirkning, i forhold til personer, der ikke er udsat.

Ad (1.)

En biologisk naturlig og logisk forklaring på sygdommen vil sige, at det ud fra en lægelig viden kan forklares, at en sygdom kan opstå efter en given påvirkning.

Som eksempel kan nævnes, at det er medicinsk forklarligt, at man kan få en tennisalbue ved at foretage drejninger af underarmen mod en modstand. Det er betydeligt vanskeligere at føre det egentlige videnskabelige bevis for den biologiske årsag til sygdommen.

Ad (2.)

En påvirkning, der må have en karakter og et omfang, der gør sygdommen sandsynlig, betyder, at der skal være en logisk sammenhæng mellem, hvor syg man kan blive, og hvilken sygdom der kan være tale om i forbindelse med en given påvirkning.

Som eksempel kan nævnes, at man ved belastning af en arm kan få smerter i armen, men at man ikke samtidig kan få blindtarmsbetændelse ud fra den givne belastning.

Ad (3.)

En sammenhæng mellem påvirkning og sygdom, eksempelvis at øget påvirkning giver øget sværhedsgrad af sygdommen, vil sige, at jo større påvirkninger, jo sværere og flere symptomer vil man få.

Som eksempel kan nævnes, at tobaksrygning kan medføre lungekræft. Ved øget rygning øges risiko for lungekræft, og jo mere man ryger, jo mere øges risikoen for lungekræft.

Ad (4.)

Undersøgelser om udbredelser i befolkningen, der bekræfter en sammenhæng, vil sige, at det kendes fra ”det virkelige liv”, at personer, der er udsat for denne påvirkning, også får sygdommen. De arbejdsmedicinske klinikker udfører denne type undersøgelser.

Ad (5.)

Overbevisende rapportering af tilfælde, der er konstateret ved lægeundersøgelse, vil sige, at læger, som undersøger patienter med denne eksposition, også finder, at de har denne sygdom.

Som eksempel kan nævnes, at læger, der undersøger patienter, som klager over rygsmerter efter hårdt rygbelastende arbejde, også finder, at der er smerter og nedsat bevægelighed i ryggen.

Ad (6.)

En betydelig overhyppighed af sygdommen blandt personer, der er udsat for denne påvirkning, i forhold til personer, der ikke er udsat.

Mange sygdomme er udbredt i befolkningen uanset erhverv. Det er velkendt, at alle kan få ondt i ryggen, og at mange har det hyppigt. Vi ved fra flere undersøgelser, at store dele af befolkningen har ondt flere gange om året, uanset arbejdet (eksempelvis fra ”Lønmodtagerundersøgelsen fra AMI”).

Derfor skal der hos dem, hvor årsagen formodes at være arbejdsbetinget, være en betydelig overhyppighed i forhold til ”den normale befolkning”.

Som udgangspunkt skal alle ovenstående betingelser være opfyldt. Ved den konkrete vurdering af, om en sygdom kan optages på fortegnelsen over erhvervssygdomme, kan de enkelte betingelser tillægges forskellig vægt.

Dokumentationen skal være underbygget ved undersøgelser, gennemført af anerkendte medicinsk sagkyndige på et antal tilfælde, der viser en sammenhæng mellem påvirkning og sygdom.

2. Særligt om sygdomme, som er overført til fortegnelsen fra den tidligere fortegnelse i 2005

I forbindelse med arbejdsskadereformen i 2003 gennemgik Erhvervssygdomsudvalget den nyeste viden for langt de fleste sygdomme, som var optaget på den gamle fortegnelse. Formålet var at afklare om betingelserne efter fortegnelsen for skader anmeldt fra 1. januar 2005 betød, at kravene til anerkendelse skulle lempes.

Sygdomme, som ikke blev gennemgået i forbindelse med reformen, blev overført til fortegnelsen for skader anmeldt fra 1. januar 2005 med samme betingelser for anerkendelse, som hidtil havde været gældende.

Det var tilfældet med sygdomme, hvor der ikke var kommet ny forskning til, som kunne understøtte en udredningsrapport om sammenhænge mellem sygdommen og de arbejdsmæssige belastninger. Der var i praksis tale om sygdomme, som kun i meget lille antal blev anmeldt som arbejdsskader, allerede fordi de arbejdsmæssige påvirkninger ikke længere fandt sted i Danmark i stort omfang, eksempelvis støvlunger samt sygdomme efter udsættelse for bly og kviksølv.

Med udgangspunkt i vurderingen i de konkrete sager, som er behandlet af arbejdsskademyndighederne, er praksis for behandling af disse sygdomme nu indarbejdet i vejledningen under nervelammelser efter udfrakommende tryk (kapitel 6), lungesygdomme (kapitel 7), kræftsygdomme (kapitel 9) og sygdomme på fortegnelsen, der ikke er nævnt andet sted (kapitel 11) med tydelig angivelse af, at der typisk er tale om videreførelse af praksis fra før reformen.

Udredningsrapporter, der opfylder de generelle krav til medicinsk dokumentation, kan efter drøftelse i Erhvervssygdomsudvalget medføre, at den beskrevne praksis for anerkendelse af disse sygdomme med tiden bliver ændret.

Sygdomme på fortegnelsen

3. Støjbetinget hørenedsættelse

Arbejdsbetinget hørenedsættelse som følge af udsættelse for støj (ICD-10 H83. 3) opfylder kravene til medicinsk dokumentation på følgende måde.

(1). En biologisk naturlig og logisk forklaring på hørenedsættelse som følge af støj

Lyd er energi transmitteret gennem ændringer i lufttrykket på en given frekvens. Gennem det ydre øre og mellemøre forplantes energien til væskestrømme i det indre øre, cochlea, hvor hårceller omformer væskestrømmene til nerveimpulser. Ved fødslen har man cirka 30.000 hårceller i cochlea. Hårcellerne kan ikke regenereres ved skader, og det fremstår naturligt og logisk, at støjpåvirkning kan medføre skader.

(2). En påvirkning, der må have en karakter og et omfang, der gør sygdommen sandsynlig

Det er lægeligt set veldokumenteret, at påvirkning af kraftig støj medfører høreskader. Skader er konkret dokumenteret ved, at personer, der har været udsat for støj på arbejdspladsen, over tid har udviklet høreskader dokumenteret ved audiogrammer, hvor høretærsklerne afviger fra normale, alderssvarende høretærskler. Høreskader er yderligere dokumenteret ved sammenligninger af risikogrupper med normalgrupper.

(3). En sammenhæng mellem påvirkning og sygdom, eksempelvis at øget påvirkning giver øget sværhedsgrad af sygdommen

Hørenedsættelse renset for aldersforandringer:

Figur 24 - Audiogram over hørenedsættelse renset for aldersforandinger.

Bemærk, at kurverne har maksimalt høretab ved cirka 4.000 Hz, det såkaldte dip.

Figuren illustrerer støjbetinget hørenedsættelse renset for aldersforandringer. Den øgede udsættelse for støj forværrer hørenedsættelsen.

(4). Undersøgelser om udbredelser i befolkningen, der bekræfter en sammenhæng

Generelle undersøgelser har afdækket høretærskler for normalgruppen på alle alderstrin. Ved undersøgelser af personer i risikogrupper ses forskelle i forhold til alderssvarende normalhørelse hos en større gruppe.

(5). Overbevisende rapportering af tilfælde, der er konstateret ved lægeundersøgelse

Periodiske undersøgelser af alle i risikogrupper har været almindelige i en lang årrække, og der er derfor overbevisende rapportering.

(6). En betydelig overhyppighed af sygdommen blandt personer, der er udsat for denne påvirkning, i forhold til personer, der ikke er udsat

Ved ovennævnte undersøgelser er der fundet høretærskler, der afviger fra normalhøretærskler, og karakteren af den individuelle, støjbetingede hørenedsættelse er medicinsk klarlagt.

Samlet vurdering af den medicinske dokumentation

En gennemgang af litteraturen viser, at kravene til medicinsk dokumentation er helt eller delvist opfyldt for

sygdommen: Støjbetinget hørenedsættelse

som følge af

påvirkningen: Kraftig støj gennem flere år

Der skal endvidere være tidsmæssig sammenhæng mellem påvirkningen og sygdommen.

4. Kronisk lænderygsygdom

Kronisk lænderygsygdom opfylder lovens krav til medicinsk dokumentation på følgende måde:

• Det er ikke fuldt biologisk forklaret, hvordan arbejdsmæssige belastninger i form af løft af genstande og personhåndteringer, i modsætning til udsættelse for helkropsvibrationer, kan medføre kronisk lænderygsygdom. Det forekommer dog biologisk naturligt og logisk, at meget svære kraftpåvirkninger, som for eksempel tungt løftearbejde igennem en længere årrække eller tungere personhåndteringer, kan medføre en belastningsskade af disci, ledbånd og muskulatur i lænden og dermed give anledning til kroniske smerter.
• Der foreligger i litteraturen undersøgelser i forskellige beskæftigelsesgrupper, der bekræfter en overhyppighed af kroniske lænderygsmerter ved udsættelse for tungt løftearbejde, hyppige personløft og vedvarende udsættelse for helkropsvibrationer (blandt andet fiskerierhverv, plejesektoren).
• Det er ikke ud fra den medicinske litteratur på området muligt at finde klare holdepunkter for, hvilket omfang og hvilken varighed af løft, træk opad og personhåndtering der er tilstrækkelig til at medføre udvikling af kroniske lænderygsmerter, i modsætning til arbejde med udsættelse for helkropsvibrationer, hvor der foreligger god dokumentation for en sammenhæng mellem omfang og varighed af udsættelse og øget sygdomsforekomst. Der er dog i litteraturen holdepunkter for, at større påvirkninger og længere tids beskæftigelse med løft/træk opad, personhåndtering og udsættelse for helkropsvibrationer medfører, at flere personer (i %) udvikler kroniske lænderygsmerter.
• Arbejde med løft af genstande, herunder tunge enkeltløft, samt arbejde med personhåndtering opfylder således kun delvist og i mindre omfang kravene til medicinsk dokumentation efter loven, i modsætning til arbejde med udsættelse for helkropsvibrationer, hvor kravene til god medicinsk dokumentation indfries.
• Derfor tages der ved optagelsen af lænderygsygdomme på fortegnelsen for sygdomme anmeldt fra 1. januar 2005 samlet set udgangspunkt i Erhvervssygdomsudvalgets mangeårige tekniske erfaring, det vil sige udvalgets viden og praksis på området for vurdering og anerkendelse af sammenhænge mellem løftearbejde eller personhåndtering og lænderygsygdomme, i betydningen teknisk dokumentation. Der henvises til, at lænderygsygdom som følge af løftearbejde med løft af tunge eller ekstremt tunge enkeltløft har været optaget på fortegnelsen fra 17. juli 1999, samt til, at belastninger ved plejearbejde blev optaget på fortegnelsen den 1. juni 2001. Optagelsen fandt sted på baggrund af Erhvervssygdomsudvalgets tekniske viden og erfaring. Helkropsvibrationer blev optaget på fortegnelsen den 1. december 2002 på baggrund af den medicinske og tekniske erfaring på området.

Samlet vurdering af den medicinske dokumentation

Det er samlet set vurderet, at lovens kriterier for optagelse på fortegnelsen for sygdomme anmeldt fra 1. januar 2005 er opfyldt for

sygdommen: Kronisk lænderygsygdom med smerter

som følge af

påvirkningerne:

1. Rygbelastende løftearbejde med løft/træk opad af tunge genstande og en samlet daglig løftebelastning på mange tons i en længere årrække eller
2. Rygbelastende løftearbejde med almindeligt forekommende, ekstremt tunge og akavede enkeltløft og en samlet daglig løftebelastning på flere tons i en længere årrække eller
3. Rygbelastende plejearbejde med mange daglige håndteringer af voksne eller større handicappede børn i en længere årrække eller
4. Rygbelastende daglig udsættelse for helkropsvibrationer fra kraftigt vibrerende køretøjer i en længere årrække.

Der skal tillige være god tidsmæssig sammenhæng mellem påvirkning og sygdommens opståen.

Opfølgning på ny viden om lænderygsygdomme i 2022

Arbejdsmarkedets Erhvervssikring og Erhvervssygdomsudvalget har på principielt møde i december 2022 drøftet en ny udredningsrapport om sammenhængen mellem arbejdsmæssige belastninger og udvikling af en kronisk lænderygsygdom med smerter. Udredningsrapporten indeholder en grundig gennemgang af den nuværende viden på området.

Arbejdsmarkedets Erhvervssikring og Erhvervssygdomsudvalget var enige om, at rapporten ikke beskrev ny viden, der gjorde, at der skulle foretages ændringer på fortegnelsen over erhvervssygdomme eller i forhold til forelæggelsespraksis for udvalget.

Mere om udredningsrapporten fra 2022

Udredningsrapporten hedder “Association between occupational exposures and chronic low back pain: a reference document” og er udarbejdet som et systematisk review af Alexander Jahn, Johan Hviid Andersen, David Høyrup Christiansen, Andreas Seidler og Annett Dalbøge.

Rapporten var bestilt af Erhvervssygdomsudvalget på principielt møde i maj 2020, og rapporten var således en opfølgning på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings og Erhvervssygdomsudvalgets ønske om ny viden på området.

Udredningsrapporten gav ikke anledning til at ændre fortegnelsen vedrørende kroniske lænderygsygdomme, idet der ikke var studier, der i tilstrækkelig grad ændrede på krav til type af belastning eller graden af belastningens omfang eller varighed. Resultaterne viste blandt andet, at tunge løft øger risikoen for udvikling af kronisk lænderygsygdom. Rapporten viste derudover, at der var en indikation for, at der kunne være eksponeringsrespons-sammenhænge mellem kombinationsbelastninger og udvikling af kroniske lænderygsygdomme, men på grund af manglende studier kunne belastningerne ikke identificeres nærmere. I praksis i dag er der allerede taget højde for kombinationsbelastninger – se nærmere i vejledning om erhvervssygdomme kapitel 3.

Rapportens resultater viste, at der var utilstrækkelig evidens for stående/gående, stillesiddende, knæliggende/hugsiddende, skubbe/trække og psykosociale belastninger (jobkrav, kontrol, støtte, stress) og udvikling af lænderygsygdom. Det er allerede praksis i dag, at disse belastninger ikke anerkendes efter fortegnelsen, og at sagerne heller ikke forelægges for Erhvervssygdomsudvalget. Resultaterne i udredningsrapporten understøttede derfor praksis vedrørende dette.

Rapporten konkluderede, at der var begrænset evidens for kronisk lænderygsygdom efter udsættelse for helkropsvibrationer. Rapportens resultater førte dog ikke til ændringer på fortegnelserne, hvor udsættelse for helkropsvibrationer og kronisk lænderygsygdom allerede er optaget. Det skyldes, at der i udredningsrapporten var udfordringer i forhold til at sikre oplysninger om belastningerne, og belastningen kunne ikke nærmere identificeres på baggrund af studierne. Manglende forskning på området kunne således ikke føre til ændring i udvalgets praksis herunder også fortegnelserne.

5. Kroniske nakke-skuldersmerter

Sammenhæng mellem arbejdsmæssige belastninger (eksklusive computerarbejde) og kroniske smerter i nakke-skulderåget (cervikobrakialt syndrom (ICD-10 M53. 1))

Optagelse af kroniske nakke-skuldersmerter på fortegnelsen over erhvervssygdomme anmeldt fra 1. januar 2005 tager afsæt i en udredning af den medicinske dokumentation i et referencedokument (review) om kroniske nakke-skuldersmerter, der er blevet drøftet i Erhvervssygdomsudvalget i februar 2007.

Referencedokumentet er udarbejdet af Dr. Keith Palmer og Dr. Julia Smedley, Southampton MCR Environmental Epidemiology Unit, Southampton General Hospital, England:”Chronic pain with physical findings in the neck-shoulder girdle and exposures in the workplace: A systematic review”.

Dokumentet gennemgår den internationale medicinske forskningslitteratur om mulige sammenhænge mellem arbejdsmæssige belastninger (eksklusive computerarbejde) og kroniske smerter i nakke-skulderåget (cervikobrakialt syndrom).

Opgaven og dens konklusioner er bedømt og godkendt af to uafhængige eksperter på området (professor Peter Croft, Keele University, England, og professor Eira Viikari-Juntura, Finnish Institute of Occupational Health, Finland), og den videnskabelig komité under Dansk Selskab for Arbejds- og Miljømedicin (DASAM).

Der er enighed mellem forfatterne, reviewerne og komiteen om dokumentets konklusioner og de præmisser, der ligger til grund herfor.

Referencedokumentets samlede vurdering

Den samlede vurdering af graden af evidens for en sammenhæng mellem arbejdsmæssige belastninger (eksklusivt computerarbejde) og kroniske smerter i nakke-skulderåget (cervikobrakialt syndrom) er således¹) :

Referencedokumentets øvrige konklusioner er blandt andet

Kønsforskellenes betydning

Der er utilstrækkelige data og evidens til at vurdere, om risikoen for at udvikle kroniske smerter i nakke-skulderåget (cervikobrakialt syndrom) som følge af arbejde er forskellig for mænd og kvinder, hvis de er udsat for en tilsvarende belastning.

Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings og Erhvervssygdomsudvalgets vurdering

Sygdommen kroniske smerter i nakke-skulderåget (cervikobrakialt syndrom) efter:

• Hurtigt gentagne bevægelser i skulder/overarm, eventuelt i kombination med nakkebøjning og/eller statisk belastning af nakke-skulderåget, i en længere årrække

opfylder kravene til medicinsk dokumentation på følgende måde:

(1). En biologisk naturlig og logisk forklaring på sygdommen

Det er ikke fuldt biologisk forklaret, hvordan arbejdsmæssige belastninger kan medføre kroniske smerter i nakke-skulderåget (cervikobrakialt syndrom). Det forekommer dog biologisk naturligt og logisk, at påvirkninger, som belaster musklerne i nakke-skulderåget med hurtigt gentagne bevægelser i skulder/overarm, eventuelt i kombination med nakkebøjning og/eller statisk belastning af nakke-skulderåget, i en længere årrække, kan medføre kroniske smerter i nakke-skulderåget (cervikobrakialt syndrom)

(2). En påvirkning, der må have en karakter og et omfang, der gør sygdommen sandsynlig

Det er lægeligt set sandsynligt, at en påvirkning, der kan karakteriseres som belastende for nakke-skulderågets muskulatur i en lang årrække, kan medføre kroniske nakke-skuldersmerter.

(3). En sammenhæng mellem påvirkning og sygdom, eksempelvis at øget påvirkning giver øget sværhedsgrad af sygdommen

Der synes at være en vis dosis-responssammenhæng, idet risikoen ved gentagelser (>15 skulderbevægelser i minuttet) blev signifikant forøget (P< 0,05).

(4). Undersøgelser om udbredelser i befolkningen, der bekræfter en sammenhæng

Kroniske nakke-skuldersmerter er almindelige i befolkningen, hvor sygdommen ofte har et periodevist tilbagevendende forløb. Litteraturen viser flere steder, at belastning af musklerne i nakke-skulderåget med hurtigt gentagne bevægelser i skulder/overarm, eventuelt i kombination med nakkebøjning og/eller statisk belastning af nakke-skulderåget, i en længere årrække, kan medføre kroniske smerter i nakke-skulderåget (cervikobrakialt syndrom).

(5). Overbevisende rapportering af tilfælde, der er konstateret ved lægeundersøgelse

En række undersøgelser i de videnskabelige artikler om arbejdsbetingede kroniske nakke-skuldersmerter bygger på:

• Den tilskadekomnes subjektive klager (symptomer)
• En klinisk objektiv undersøgelse

(6). En betydelig overhyppighed af sygdommen blandt personer, der er udsat for denne påvirkning, i forhold til befolkningen i almindelighed

Kroniske nakke-skuldersmerter er meget almindelige i befolkningen.

Prævalensen (hyppigheden af sygdommen på et bestemt tidspunkt): tallet opnås ved at dividere antallet af syge personer med det antal personer, som optællingen er foretaget iblandt, inklusive de syge) stiger med stigende alder, uanset erhverv.

Hyppigheden er positivt korreleret med alder, køn (kvinder), rygning, overvægt, lokale skader, lavt uddannelsesniveau, alment dårligt helbred og arbejdsløshed.

I litteraturen beskrives der en overhyppighed relateret til arbejde med gentagne bevægelser. Relative risici (RR) ≥ 1,7 (P<0,05) blev rapporteret i 11 af de 14 undersøgelser. De 2 undersøgelser, der havde den højeste kvalitet, pegede begge på RR ≥ 1,8 med eksponerings-responssammenhænge for hurtigt gentagne skulderbevægelser, og de 2 undersøgelser, der havde den næsthøjeste kvalitet, var ligeledes positive. Det er usandsynligt, at dette mønster af konsistente iagttagelser er opstået tilfældigt eller på grund af confounding*. Den bedste vurdering af en tærskelværdi er >15 skulderbevægelser/minut.

*Et analytisk epidemiologisk studie vil altid rejse spørgsmålet om, hvorvidt en funden sammenhæng mellem en formodet sygdomsårsag og sygdomsrisiko snarere skyldes en anden reel sygdomsårsag, som optræder hyppigere i den udsatte gruppe end i gruppen, som ikke er udsat.

Samlet vurdering af den medicinske dokumentation

En gennemgang af litteraturen viser, at kravene til medicinsk dokumentation er helt eller delvist opfyldt for

sygdommen: Kroniske smerter i nakke-skulderåget (cervikobrakialt syndrom)

som følge af: Hurtigt gentagne bevægelser i skulder/overarm, eventuelt i kombination med nakkebøjning og/eller statisk belastning af nakke-skulderåget, i en længere årrække.

Der skal tillige være god tidsmæssig sammenhæng mellem påvirkningen og sygdommens opståen.

Yderligere information

Se udredningsrapporterne på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings hjemmeside under ”Forskning og udredningsprojekter”:

Referencedokument (udredningsrapport) om kroniske nakke-skuldersmerter og påvirkninger på arbejdet

Udredningsrapport om sammenhænge mellem pc-arbejde og sygdomme i arm, skulder og nakke.

6. Slidgigt i begge hofteled

Erhvervssygdomsudvalget og den daværende Arbejdsskadestyrelse (nu Arbejdsmarkedets Erhvervssikring) har på to møder i 2006 drøftet et referencedokument om slidgigt i hofteled og knæled i forbindelse med tungt løftearbejde, trappegang/stigegang og knæliggende/hugsiddende arbejde i kombination med tunge løft.

Opgaven med at udfærdige referencedokumentet blev bestilt af den daværende Arbejdsskadestyrelse (nu Arbejdsmarkedets Erhvervssikring) efter Erhvervssygdomsudvalgets ønske om yderligere udredning af mulige årsagssammenhænge på området.

Referencedokumentet er udarbejdet af overlæge, ph.d. Lilli Kirkeskov Jensen, Arbejdsmedicinsk afdeling, Viborg Sygehus (”Osteoarthritis in the hip and knee”). Influence of work with heavy lifting, climbing stairs or ladders, or combining kneeling/squatting with heavy lifting, januar 2006).

Dokumentet gennemgår den internationale medicinske forskningslitteratur om mulige sammenhænge mellem slidgigt i hoften og forskellige belastninger på arbejdet. Opgaven og dens konklusioner er bedømt og godkendt af to uafhængige eksperter på området og en videnskabelig komité under Dansk Selskab for Arbejds- og Miljømedicin (DASAM).

Referencedokumentet kan ses på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings hjemmeside.

Referencedokumentets samlede vurdering

Den samlede vurdering af graden af evidens for en sammenhæng mellem slidgigt i hofte ved tungt løftearbejde, ved tungt løftearbejde kombineret med knæliggende/hugsiddende arbejde og ved stige-/trappegang er således:

Referencedokumentets øvrige konklusioner

Tungt løftearbejde og slidgigt i hofteled:

• Der er moderat til stærk evidens (++(+)) for en årsagsmæssig sammenhæng mellem tungt løftearbejde og slidgigt i hofteled
• Der er ikke en fast evidensbaseret definition af, hvad man skal forstå ved ”tungt løftearbejde” som risikofaktor for udvikling af slidgigt i hofteled
• Der er ikke tilstrækkelige data om følgefaktorer til fuldt ud at karakterisere eksponerings-responsrelationen:
  • hyppigheden (antal gange pr. dag)
  • varigheden (antal år)
  • vægten af det enkelte løft (antal kilo)

Tunge løft og knæliggende/hugsiddende arbejde og slidgigt i hofteled:

• Der er utilstrækkelig evidens (0) for en årsagsmæssig sammenhæng mellem tunge løft og knæliggende/hugsiddende arbejde og slidgigt i hofteled

Stige-/trappegang og slidgigt i hofteled:

• Der er utilstrækkelig evidens (0) for en årsagsmæssig sammenhæng mellem stige-/trappegang og udviklingen af slidgigt i hofteled

Kønsforskellenes betydning

Der er utilstrækkelige data og utilstrækkelig evidens til at vurdere, om risikoen for at udvikle slidgigt i hofteled som følge af arbejde er forskellig for mænd og kvinder, hvis de er udsat for en tilsvarende belastning.

Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings og Erhvervssygdomsudvalgets vurdering

Slidgigt i begge hofteled efter hoftebelastende tungt løftearbejde

Sygdommen slidgigt i begge hofteled efter hoftebelastende løftearbejde med mange tunge enkeltløft og en samlet daglig løftebelastning på flere tons i en lang årrække opfylder kravene til medicinsk dokumentation på følgende måde:

(1). En biologisk naturlig og logisk forklaring på sygdommen

Det er ikke fuldt biologisk forklaret, hvordan arbejdsmæssige belastninger kan medføre slidgigt i hofteleddene. Det forekommer dog biologisk naturligt og logisk, at meget svære påvirkninger, som hoftebelastende løftearbejde med mange tunge enkeltløft og en samlet daglig løftebelastning på flere tons i en lang årrække, kan medføre forandringer i slimhinden og brusken i hofteleddene.

Sygdommen slidgigt er en degenerativ ledsygdom, som angriber slimhinden (synovialis) i ”ægte” led og karakteriseres af 2 principielle forandringer:

• Progressivt tab af ledbrusk
• Sekundær proliferativ knoglenydannelse i subchondral knogle (subchondral sklerosering) og langs ledrandene (osteofytter)

Osteoartrose er således karakteriseret af:

• Brusknedbrydning
• Knogleremodulering
• Periodevis lettere grader af slimhindeinflammation (hævelse af slimhinde)

Osteoartrose klassificeres traditionelt i:

• En primær (idiopatisk) form uden kendte ætiologiske faktorer
• En sekundær form med lokale eller systematiske, ætiologiske (disponerende) faktorer

Grænsen mellem primær og sekundær osteoartrose (slidgigt) er ofte uklar, og slidgigt bør betragtes som en sygdom forårsaget af flere faktorer (for eksempel arv, køn, vægt, arbejde, alder og lignende), strækkende sig fra gigt i enkeltled og slidgigt induceret ved mekaniske påvirkninger til slidgigt i flere led forårsaget af biokemiske forhold med forskellige kliniske præsentationsformer.

(2). En påvirkning, der må have en karakter og et omfang, der gør sygdommen sandsynlig

Det er lægeligt set sandsynligt, at en påvirkning, der kan karakteriseres som hoftebelastende løftearbejde med mange tunge enkeltløft og en samlet daglig løftebelastning på flere tons i en lang årrække, kan medføre slidgigt i hofteleddene.

(3). En sammenhæng mellem påvirkning og sygdom, eksempelvis at øget påvirkning giver øget sværhedsgrad af sygdommen

Der synes at være en vis dosis-responssammenhæng, idet større påvirkninger og længere tids beskæftigelse medfører, at flere personer (i procent) udvikler slidgigt i hofteleddene.

(4). Undersøgelser om udbredelser i befolkningen, der bekræfter en sammenhæng

Litteraturen, der omfatter mange undersøgelser i forskellige beskæftigelsesgrupper, viser flere steder en sammenhæng i befolkningen mellem personer, der udsættes for hoftebelastende løftearbejde med mange tunge enkeltløft og en samlet daglig løftebelastning på flere tons i en lang årrække, og udvikling af slidgigt i hofteleddene.

(5). Overbevisende rapportering af tilfælde, der er konstateret ved lægeundersøgelse

En række undersøgelser i de videnskabelige artikler, som drejer sig om slidgigt i hofteleddene, bygger på:

• Den tilskadekomnes subjektive klager (symptomer)
• En klinisk objektiv undersøgelse
• I mange tilfælde også supplerende røntgenbilleder af hofteleddene. Diagnosen kan eventuelt suppleres med MR-skanning eller CT-skanning

(6). En betydelig overhyppighed af sygdommen blandt personer, der er udsat for denne påvirkning, i forhold til befolkningen i almindelighed

Slidgigt i hofteleddene er den hyppigste form for slidgigt i befolkningen.

Prævalensen (hyppigheden af sygdommen på et bestemt tidspunkt): tallet opnås ved at dividere antallet af syge personer med det antal personer, som optællingen er foretaget iblandt, inklusive de syge) stiger med stigende alder, uanset erhverv.

Hyppigheden er positivt korreleret med overvægt, medfødte hoftesygdomme, traumer og følger efter brud i og omkring hofteleddene.

I litteraturen beskrives der en overhyppighed hos personer, der er beskæftiget med hoftebelastende løftearbejde med mange tunge enkeltløft og en samlet daglig løftebelastning på flere tons i en lang årrække, og udvikling af slidgigt i hofteleddene.

Der skal tillige være god tidsmæssig sammenhæng mellem påvirkningen og sygdommens opståen.

Samlet vurdering af den medicinske dokumentation

En gennemgang af litteraturen viser, at kravene til medicinsk dokumentation er helt eller delvist opfyldt for

sygdommen: Slidgigt i hofteleddene

som følge af

påvirkningen: Hoftebelastende løftearbejde med mange tunge enkeltløft og en samlet daglig løftebelastning på flere tons i en lang årrække.

Der skal tillige være god tidsmæssig sammenhæng mellem påvirkningen og sygdommens opståen.

Yderligere information

Se udredningsrapporten på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings hjemmeside under ”Forskning og udredningsprojekter”: Referencedokument (udredningsrapport) om slidgigt i hofter og knæ og forskellige påvirkninger på arbejdet.

7. Hånd og underarm

Sygdommene i hånd og underarm opfylder kravene til medicinsk dokumentation på følgende måde:

(1). En biologisk naturlig og logisk forklaring på sygdommen

På hånden og flere steder på underarmen er senerne omgivet af seneskeder. Disse seneskeder indeholder ganske få dråber væske. Formålet med disse seneskeder og væsken i disse er at nedsætte gnidningsmodstanden, når senerne bevæges.

Der er ikke fuldstændig forståelse af den biologiske forklaring på de tilgrundliggende årsager til sygdommen, men det er en udbredt opfattelse, at belastning og fejlbelastning af muskler og sener kan medføre betændelseslignende forandringer i vævet. I seneskederne kan den akutte irritationstilstand medføre en øget mængde væske i seneskederne (og dermed hævelse), udfældning af ”trevler” (fibrin, som giver en knitrende fornemmelse og eventuelt lyd), øget blodtilførsel (rødme og varme) samt smerter.

(2). En påvirkning, der må have en karakter og et omfang, der gør sygdommen sandsynlig

Det er lægeligt set dokumenteret, at en påvirkning, der kan karakteriseres som kraftfulde og repetitive (gentagne) arbejdsbevægelser, eventuelt i kombination med en yderligere belastning som følge af håndens/håndleddets stilling under arbejdet, kan medføre tendovaginitis, tendinitis og peritendinitis. Der skal være god tidsmæssig sammenhæng mellem belastningen og symptomernes opståen.

(3). En sammenhæng mellem påvirkning og sygdom, eksempelvis at øget påvirkning giver øget sværhedsgrad af sygdommen

Der synes at være en vis dosis-responssammenhæng, idet større påvirkninger medfører, at flere personer (i procent) udvikler tendovaginitis, tendinitis og peritendinitis.

(4). Undersøgelser om udbredelser i befolkningen, der bekræfter en sammenhæng

Litteraturen, der omfatter mange undersøgelser i forskellige befolkningsgrupper, bekræfter en vis sammenhæng mellem udsættelse for kraftfulde og repetitive arbejdsbevægelser, eventuelt i kombination med en yderligere belastning som følge af håndens/håndleddets stilling under arbejdet, og udvikling af tendovaginitis, tendinitis og peritendinitis.

(5). Overbevisende rapportering af tilfælde, der er konstateret ved lægeundersøgelse

De fleste undersøgelser i de videnskabelige artikler, som drejer sig om kraftfulde og repetitive (gentagne) arbejdsbevægelser, eventuelt i kombination med en yderligere belastning som følge af håndens/håndleddets stilling under arbejdet, bygger på:

• Den tilskadekomnes subjektive klager (symptomer)
• En klinisk objektiv undersøgelse

(6). En betydelig overhyppighed af sygdommen blandt personer, der er udsat for denne påvirkning, i forhold til befolkningen i almindelighed

Klager over smerter i underarmen forekommer hyppigt i befolkningen i almindelighed, uanset erhverv. Hos personer, der er beskæftiget med kraftfulde og repetitive (gentagne) arbejdsbevægelser, eventuelt i kombination med en yderligere belastning som følge af håndens/håndleddets stilling under arbejdet, beskrives der de fleste steder i litteraturen en overhyppighed.

Samlet vurdering af den medicinske dokumentation

En gennemgang af litteraturen viser, at kravene til medicinsk dokumentation er helt eller delvist opfyldt for

sygdommene: Tendovaginitis, tendinitis og peritendinitis

som følge af

påvirkningen: Kraftfulde og repetitive (gentagne) arbejdsbevægelser, i kombination med en vurdering af håndens arbejdsstilling ved belastningen.

Der skal endvidere være tidsmæssig sammenhæng mellem påvirkningen og sygdommen.

Yderligere information

Se udredningsrapporten på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings hjemmeside under ”Forskning og udredningsprojekter”: Udredningsrapport om sammenhænge mellem pc-arbejde og sygdomme i arm, skulder og nakke.

8. Opfølgning på senere forskning om sygdomme i hånd og underarm

Et udredningsarbejde af Paula ECG Nielsen, Ann Kryger, Lilli Kirkeskov og Jens Peter Bonde om sygdomme i hånd og underarm blev i maj 2011 drøftet i Erhvervssygdomsudvalget.

Udredningen gennemgår den internationale epidemiologiske forskningslitteratur om mulige sammenhænge mellem arbejde og forekomsten af:

• Hånd osteoarthrose,
• Nerveindeklemning (nerve-entrapment) på underarmen (ulnaris, radialis og medianus, bortset fra karpaltunnelsyndrom),
• Kuskehånd (Dupuytren kontraktur),
• De Quervains sygdom,
• Springfinger (digitus saltans),
• Hypothenar hammersyndrom og
• Os lunatum malaci (Kienbock’s sygdom).

Udredningsarbejdet viser, at der på området kun findes meget begrænset litteratur, der kan beskrive sammenhængen mellem en påvirkning og en bestemt sygdom. Helt konkret betyder det, at de to sygdomme, som allerede står på fortegnelsen, nemlig slidgigt i håndrod og hånd samt De Quervains sygdom, bliver på fortegnelsen, og at der ikke bliver ændret i kravet til påvirkningen.

De øvrige fem sygdomme – indeklemning af nerver, kuskehånd, springfinger, Kienböck’s Disease og Hypotenar Hammersyndrom – optages ikke på fortegnelsen. Til gengæld kan en del af sygdommene forelægges for Erhvervssygdomsudvalget til konkret vurdering. Det kræver dog, at tilskadekomne har været udsat for særligt belastende påvirkninger på sit arbejde.

I det følgende gennemgås rapportens hovedkonklusioner samt den daværende Arbejdsskadestyrelses (nu Arbejdsmarkedets Erhvervssikring) og Erhvervssygdomsudvalgets konklusioner vedrørende de syv sygdomme.

Rapportens hovedkonklusioner samt den daværende Arbejdsskadestyrelses (nu Arbejdsmarkedets Erhvervssikring) og Erhvervssygdomsudvalgets konklusioner vedrørende de syv sygdomme:

1) Hånd osteoarthrose (slidgigt i håndrod, hånd og fingre)

Rapportens konklusion på graden af evidens:

• Ved manuelt arbejde er der moderat (++) evidens
• Ved hånd/arm vibration er der utilstrækkelig (0) evidens

Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings og Erhvervssygdomsudvalgets konklusion

Litteraturen er utilstrækkelig vedrørende beskrivelse af belastningerne til, at hånd osteoarthrose som følge af manuelt arbejde kan optages på fortegnelsen. Dette skyldes, at arbejdsskadelovens 6 krav til medicinsk dokumentation (2003-loven) ikke er opfyldt.

Da manuelt arbejde ikke er defineret nærmere i rapporten, kan der ikke udledes en forelæggelsespraksis vedrørende manuelt arbejde og sygdommen hånd osteoarthrose. Derfor fastholdes den hidtidige forelæggelsespraksis.

Arbejdsmarkedets Erhvervssikring og Erhvervssygdomsudvalget mener heller ikke, at praksis om anerkendelse af vibrationsudsættelse og hånd osteoarthrose skal ændres. Dette skyldes, at det er meget få undersøgelser, der er medtaget i rapporten, og der er kun meget få ældre undersøgelser og ingen engelsksprogede.

Slidgigt i hånd og albue kan anerkendes efter punkterne C. 3.3 på fortegnelsen, og hånd osteoarthrose kan også forelægges for Erhvervssygdomsudvalget, hvis kravene til fortegnelsens punkter for eksempel ikke er opfyldt, men der har været en relevant og særlig arbejdsmæssig belastning.

2) Nerveindeklemning på underarmen, bortset fra karpaltunnelsyndrom

Rapportens konklusion på graden af evidens:

Nerveindeklemning ved ulnarisnerven:

• Ved manuelt arbejde er der begrænset (+) evidens
• Ved hånd/arm vibration er der utilstrækkelig (0) evidens

Nerveindeklemning ved medianusnerven og radialisnerven:

• Ved arbejdsmæssige belastninger er der utilstrækkelig (0) evidens

Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings og Erhvervssygdomsudvalgets konklusion

Da manuelt arbejde ikke er defineret nærmere i rapporten, fastholdes forelæggelsespraksis som hidtil. Ved særlige arbejdsmæssige belastninger af albue og håndled kan nerveindeklemning ved ulnarisnerven som hidtil forelægges for Erhvervssygdomsudvalget med henblik på vurdering af, om sygdommen er forårsaget af arbejdets særlige art.

3) Dupuytrens kontraktur (kuskehånd)

Rapportens konklusion på graden af evidens:

• Ved manuelt arbejde er der begrænset (+) evidens
• Ved hånd/arm vibration er der begrænset (+) evidens

Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings og Erhvervssygdomsudvalgets konklusion

Da manuelt arbejde ikke er defineret nærmere i rapporten, kan der ikke udledes en forelæggelsespraksis vedrørende manuelt arbejde og sygdommen kuskehånd. På denne baggrund vurderer Arbejdsmarkedets Erhvervssikring og Erhvervssygdomsudvalget, at hidtidige praksis opretholdes.

Ved arbejde med meget kraftig vibrerende håndværktøjer eller en relevant og særlig arbejdsmæssig belastning, kan sygdommen forelægges for Erhvervssygdomsudvalget med henblik på vurdering af, om sygdommen er forårsaget af arbejdets særlige art.

4) De Quervains sygdom (seneskedebetændelse svarende til tommelens strækkesener)

Rapportens konklusion på graden af evidens:

• Ved manuelt arbejde er der begrænset (+) evidens

Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings og Erhvervssygdomsudvalgets konklusion

Det er Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings og Erhvervssygdomsudvalgets vurdering, at litteraturen medtaget i rapporten er utilstrækkelig vedrørende beskrivelse af belastningerne. Derfor mener Arbejdsmarkedets Erhvervssikring og Erhvervssygdomsudvalget, at hidtidige praksis vedrørende De Quervains sygdom bør opretholdes, og at der ikke fortages ændringer på fortegnelserne eller i forelæggelsespraksis.

De Quervains sygdom er omfattet af fortegnelsens punkt C. 1.

5) Trigger Finger, digitus saltans (springfinger)

Rapportens konklusion på graden af evidens:

• Ved manuelt arbejde er der begrænset (+) evidens

Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings og Erhvervssygdomsudvalgets konklusion

Det er Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings og Erhvervssygdomsudvalgets vurdering, at springfinger ikke skal forelægges for Erhvervssygdomsudvalget til vurdering. Dette skyldes, at litteraturen medtaget i rapporten er utilstrækkelig vedrørende beskrivelse af belastningerne. Dette stemmer også overens med hidtidige praksis vedrørende springfinger, som derved opretholdes.

I vejledningen om erhvervssygdomme fremgår, at springfinger ikke er omfattet af C. 1. Sygdommen forelægges som udgangspunkt ikke for udvalget, da den ikke betragtes som arbejdsbetinget.

6) Hypothenar hammersyndrom

Rapportens konklusion på graden af evidens:

Ved gentagne traumer mod hypothenar region er:

• Klinisk evidens: stærk (+++)
• Epidemiologisk evidens: utilstrækkelig (0)

Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings og Erhvervssygdomsudvalgets konklusion

Da der er utilstrækkelig epidemiologisk evidens, er de 6 krav til medicinsk dokumentation ikke opfyldt. Dermed kan sygdommen ikke optages på fortegnelsen.

Da sygdommen er så sjælden, og der efter klinisk erfaring er overbevisende sammenhæng, mener Arbejdsmarkedets Erhvervssikring og Erhvervssygdomsudvalget, at hypothenar hammersyndrom og belastninger i form af repetitive stumpe traumer (slag/stød) mod hånden eller arbejde med meget kraftigt vibrerende håndværktøjer bør forelægges for udvalget med henblik på vurdering af, om sygdommen er forårsaget af arbejdets særlige art.

7) Kienböck’s Disease (Os lunatum malaci)

Rapportens konklusion på graden af evidens:

• Ved manuelt arbejde er der utilstrækkelig (0) evidens
• Ved hånd/arm vibration er der utilstrækkelig (0) evidens

Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings og Erhvervssygdomsudvalgets konklusion

Dokumentationen i rapporten er begrænset til 2 tværsnitsstudier og 2 deskriptive studier med en øget risiko for Kienböck’s Disease ved traume og vibrationsudsættelse. På denne baggrund mener Arbejdsmarkedets Erhvervssikring og Erhvervssygdomsudvalget, at hidtidige forelæggelsespraksis for sygdommen bør opretholdes. Det betyder, at sygdommen kan anerkendes efter forelæggelse for udvalget som følge af repetitive stumpe traumer (slag/stød) mod hånden eller efter arbejde med meget kraftigt vibrerende værktøjer.

Yderligere informationer

Se udredningsrapporten på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings hjemmeside under ”Forskning og udredningsprojekter”: Udredningsrapporten om sygdomme i hånd og underarm (Occupational Musculoskeletal Disorders of the Arm and Hand)

Ny viden om sygdomme i bevægeapparatet 2022

Arbejdsmarkedets Erhvervssikring og Erhvervssygdomsudvalget har på principielt møde i maj 2022 drøftet en ny rapport på bevægeapparatsområdet: ”Er repetitivt arbejde årsag til lidelser i hænder, albuer, skuldre og nakke, og fører det til erhvervsskifte og arbejdsophør? ” fra januar 2022. Rapporten understøtter praksis på området. Arbejdsmarkedets Erhvervssikring og Erhvervssygdomsudvalget var enige om, at de nye forskningsresultater ikke gav anledning til ændringer i praksis. Det skyldtes, at det allerede i dag er praksis på området, at der, udover repetitive arbejdsbevægelser, skal være tale om anvendelse af kraft, før sagerne kan anerkendes. Rapporten viser, at gentagne (repetitive) bevægelser af håndleddet uden signifikant brug af kraft ikke øger risikoen for udvikling af behandlingskrævende smerter i det øvre bevægeapparat.

Arbejdsmarkedets Erhvervssikring og Erhvervssygdomsudvalget har på principielt møde i december 2022 drøftet en ny rapport på bevægeapparatsområdet: ”Arbejdsmiljøets betydning for bevægeapparatssygdomme (besvær og sygdom i nakke, skuldre, arme og hænder)” fra juni 2022. Arbejdsmarkedets Erhvervssikring og Erhvervssygdomsudvalget var enige om, at resultaterne ikke ændrede ved praksis på fortegnelserne eller på forelæggelsespraksis for udvalget. Det var vanskeligt ud fra studierne i rapporten at vurdere, hvilke belastninger der skulle til for, at en vis eksponering blev skadelig, idet eksponeringen var angivet på forskellig måde i de enkelte studier. Ud fra vurderingen i den svenske rapport sammenlignet med de sygdomme, der allerede står på fortegnelserne over erhvervssygdomme, var kravene til belastning ikke helt sammenlignelige, men der var dog flere belastninger, som understøttede gældende praksis.

9. Karpaltunnelsyndrom

Sygdommen karpaltunnelsyndrom opfylder kravene til medicinsk dokumentation på følgende måde:

(1). En biologisk naturlig og logisk forklaring på sygdommen

1. Det er ikke fuldt biologisk forklaret, hvorledes arbejde med kraftigt vibrerende håndværktøj kan medføre karpaltunnelsyndrom. En teori er, at vibrationer kan medføre udsivning af væske fra blodkar, som sammen med kraftgreb og gentagne bevægelser i håndleddet medfører et øget tryk i karpaltunnellen, som gør, at medianusnerven trykkes sammen og derved påvirkes.
2. Det er ikke fuldt biologisk forklaret, hvorledes arbejde med en kombination af hurtigt gentagne, kraftfulde og/eller akavede, håndledsbelastende arbejdsbevægelser i længere tid kan medføre karpaltunnelsyndrom. Under alle omstændigheder opstår der en hævelse i karpaltunnellen, som medfører et øget tryk i karpaltunnellen, der betyder, at medianusnerven trykkes sammen og derved påvirkes.
3. Når der arbejdes med genstande, som i længere tid har trykket direkte mod karpaltunnellen (udefrakommende tryk mod nerven), opstår der en hævelse i karpaltunnellen, som medfører et øget tryk i karpaltunnellen. Dette betyder, at medianusnerven trykkes sammen og derved påvirkes.
4. En seneskedehindebetændelse kan som en komplikation medføre en hævelse i karpaltunnellen, som igen medfører et øget tryk i karpaltunnellen. Det betyder, at medianusnerven kan trykkes sammen og derved påvirkes.

(2). En påvirkning, der må have en karakter og et omfang, der gør sygdommen sandsynlig

Det er lægeligt set veldokumenteret, at en påvirkning, der kan karakteriseres som

1. Arbejde med vibrerende håndværktøj, der vibrerer mere end 2,5 m/s2, eller
2. En kombination af hurtigt gentagne, kraftfulde og/eller akavede håndledsbelastende arbejdsbevægelser eller
3. Arbejde med genstande, som medfører direkte og vedvarende tryk mod karpaltunnellen (udefrakommende tryk mod nerven) efter længere tids påvirkning kan medføre et karpaltunnelsyndrom. Det er tillige veldokumenteret, at sygdommen kan opstå som:
4. En komplikation til en seneskedehindebetændelse på håndleddets bøjeside, der kan anerkendes efter erhvervssygdomsfortegnelsen.

(3). En sammenhæng mellem påvirkning og sygdom, eksempelvis at øget påvirkning giver øget sværhedsgrad af sygdommen

Der synes at være en vis dosis-responssammenhæng, idet større påvirkninger og længere tids beskæftigelse medfører, at flere personer (i procent) udvikler svære symptomer på et karpaltunnelsyndrom.

(4). Undersøgelser om udbredelser i befolkningen, der bekræfter en sammenhæng.

Litteraturen, der omfatter mange undersøgelser i forskellige beskæftigelsesgrupper, bekræfter en sammenhæng i befolkningen mellem personer, der udsættes for en påvirkning som:

1. Arbejde med vibrerende håndværktøj, der vibrerer mere end 2,5 m/s2, eller
2. En kombination af hurtigt gentagne, kraftfulde og/eller akavede håndledsbelastende arbejdsbevægelser eller
3. Arbejde med genstande, som medfører direkte og vedvarende tryk mod karpaltunnellen (udefrakommende tryk mod nerven) og udvikling af karpaltunnelsyndrom efter længere tids påvirkning
4. Desuden som en komplikation til en seneskedehindebetændelse på håndleddets bøjeside, der kan anerkendes efter erhvervssygdomsfortegnelsen.

(5). Overbevisende rapportering af tilfælde, der er konstateret ved lægeundersøgelse

En række undersøgelser i de videnskabelige artikler, som drejer sig om karpaltunnelsyndrom, bygger på:

• Den tilskadekomnes subjektive klager (symptomer)
• En klinisk objektiv undersøgelse
• Gerne også en supplerende nerveledningsundersøgelse

(6). En betydelig overhyppighed af sygdommen blandt personer, der er udsat for denne påvirkning, i forhold til befolkningen i almindelighed

Symptomer på karpaltunnelsyndrom findes i befolkningen i almindelighed, uanset erhverv (prævalens, det vil sige den del af befolkningen, der på et givet tidspunkt har sygdommen, er 0,7 % - 9,2 % for kvinder og 0,4 % - 2,1 % hos mænd.)

I litteraturen beskrives der en betydelig overhyppighed hos personer, der i længere tid er beskæftiget med

1. Arbejde med vibrerende håndværktøj, der vibrerer mere end 2,5 m/s2, eller
2. En kombination af hurtigt gentagne, kraftfulde og/eller akavede håndledsbelastende arbejdsbevægelser eller
3. Arbejde med genstande, som medfører direkte og vedvarende tryk mod karpaltunnellen (udefrakommende tryk mod nerven) og udvikling af karpaltunnelsyndrom efter længere tids påvirkning
4. Desuden som en komplikation til en seneskedehindebetændelse på håndleddets bøjeside, der kan anerkendes efter erhvervssygdomsfortegnelsen.

Samlet vurdering af den medicinske dokumentation

En gennemgang af litteraturen viser, at kravene til medicinsk dokumentation er helt eller delvist opfyldt for

sygdommen: Karpaltunnelsyndrom

som følge af

påvirkningerne:

1. Arbejde med vibrerende håndværktøj, der vibrerer mere end 2,5 m/s2 i længere tid, eller
2. En kombination af hurtigt gentagne, kraftfulde og/eller akavede håndledsbelastende arbejdsbevægelser i længere tid eller
3. Arbejde med genstande, som medfører direkte og vedvarende tryk mod karpaltunnellen i længere tid, eller
4. Desuden som en komplikation til en seneskedehindebetændelse på håndleddets bøjeside, der kan anerkendes efter erhvervssygdomsfortegnelsen.

Der skal tillige være god tidsmæssig sammenhæng mellem påvirkningen og sygdommens opståen.

Yderligere information

Se udredningsrapporten på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings hjemmeside under ”Forskning og udredningsprojekter”: Udredningsrapport om karpaltunnelsyndrom og pc-arbejde.

10. Tennisalbue og golfalbue

Sygdommene tennisalbue og golfalbue opfylder kravene til medicinsk dokumentation på følgende måde:

(1)a. En biologisk naturlig og logisk forklaring på tennisalbue

Den laterale epikondyl er et knoglefremspring på overarmsknoglen lidt oven over albueleddets udvendige side, hvorfra underarmens strækkemuskler til håndled og fingre udspringer som sener. Disse sener hæfter via knoglehinden (periost) på knoglen.

Der er ikke fuldstændig forståelse af den biologiske forklaring på de tilgrundliggende årsager til sygdommen, men det er en udbredt opfattelse, at belastning og fejlbelastning af muskler og sener kan medføre betændelseslignende forandringer i vævet, specielt svarende til der, hvor senerne hæfter på knoglen, antageligt som følge af små bristninger i vævet.

(1)b. En biologisk naturlig og logisk forklaring på golfalbue

Den mediale epikondyl er et knoglefremspring på overarmsknoglen lidt oven over albueleddets indvendige side, hvorfra underarmens bøjemuskler til håndled og fingre udspringer som sener. Disse sener hæfter via knoglehinden (periost) på knoglen.

Der er ikke fuldstændig forståelse af den biologiske forklaring på de tilgrundliggende årsager til sygdommen, men det er en udbredt opfattelse, at belastning og fejlbelastning af muskler og sener kan medføre betændelseslignende forandringer i vævet, specielt svarende til der, hvor senerne hæfter på knoglen, antageligt som følge af små bristninger i vævet.

(2). En påvirkning, der må have en karakter og et omfang, der gør sygdommene sandsynlig

Det er lægeligt set veldokumenteret, at påvirkningen, der kan medføre tennisalbue og golfalbue, kan karakteriseres som:

1. Kraftfulde og repetitive arbejdsbevægelser, der belaster de relevante muskelgrupper, eller
2. Kraftfuldt og statisk arbejde med fastholdelse af en genstand under anvendelse af muskelkraft, der belaster de relevante muskelgrupper, eller
3. Kraftfulde arbejdsbevægelser i akavede stillinger, der belaster de relevante muskelgrupper

Der skal også være tidsmæssig sammenhæng mellem belastningen og symptomernes opståen.

(3). En sammenhæng mellem påvirkning og sygdom, eksempelvis at øget påvirkning giver øget sværhedsgrad af sygdommen

Der synes at være en vis dosis-responssammenhæng, idet større påvirkninger medfører, at flere personer (i procent) udvikler såvel tennisalbue som golfalbue.

(4). Undersøgelser om udbredelser i befolkningen, der bekræfter en sammenhæng

Litteraturen, der omfatter mange undersøgelser i forskellige befolkningsgrupper, bekræfter en sammenhæng mellem udsættelse for påvirkninger i form af:

1. Kraftfulde og repetitive arbejdsbevægelser, der belaster de relevante muskelgrupper, eller
2. Kraftfuldt og statisk arbejde med fastholdelse af en genstand under anvendelse af muskelkraft, der belaster de relevante muskelgrupper, eller
3. Kraftfulde arbejdsbevægelser i akavede stillinger, der belaster de relevante muskelgrupper, og udviklingen af tennisalbue og golfalbue.

(5). Overbevisende rapportering af tilfælde, der er konstateret ved lægeundersøgelse

De fleste undersøgelser i de videnskabelige artikler, som drejer sig om:

1. Kraftfulde og repetitive arbejdsbevægelser, der belaster de relevante muskelgrupper, eller
2. Kraftfuldt og statisk arbejde med fastholdelse af en genstand under anvendelse af muskelkraft, der belaster de relevante muskelgrupper, eller
3. Kraftfulde arbejdsbevægelser i akavede stillinger, der belaster de relevante muskelgrupper,
   og udviklingen af tennisalbue og golfalbue, bygger på
   • Oplysninger om påvirkningen (arbejdsanamnese)
   • Den tidsmæssige sammenhæng mellem påvirkningen og sygdommen
   • Den tilskadekomnes subjektive klager (symptomer)
   • En klinisk objektiv undersøgelse

(6). En betydelig overhyppighed af sygdommen blandt personer, der er udsat for denne påvirkning, i forhold til befolkningen i almindelighed

Klager over smerter i albueleddet forekommer hyppigt i befolkningen i almindelighed, uanset erhverv. Hos personer, der er beskæftiget med:

1. Kraftfulde og repetitive arbejdsbevægelser, der belaster de relevante muskelgrupper, eller
2. Kraftfuldt og statisk arbejde med fastholdelse af en genstand under anvendelse af muskelkraft, der belaster de relevante muskelgrupper, eller
3. Kraftfulde arbejdsbevægelser i akavede stillinger, der belaster de relevante muskelgrupper, beskrives der de fleste steder i litteraturen en overhyppighed af tennisalbue og golfalbue.

Samlet vurdering af den medicinske dokumentation

En gennemgang af litteraturen viser, at kravene til medicinsk dokumentation er helt eller delvist opfyldt for

sygdommene: tennisalbue og golfalbue

som følge af

påvirkningerne:

1. Kraftfulde og repetitive arbejdsbevægelser, der belaster de relevante muskelgrupper, eller
2. Kraftfuldt og statisk arbejde med fastholdelse af en genstand under anvendelse af muskelkraft, der belaster de relevante muskelgrupper, eller
3. Kraftfulde arbejdsbevægelser i akavede stillinger, der belaster de relevante muskelgrupper

Der skal endvidere være tidsmæssig sammenhæng mellem påvirkningen og sygdommen.

Yderligere information

Den daværende Arbejdsskadestyrelses (nu Arbejdsmarkedets Erhvervssikring) Praksis nr. 2006-04 og 2006-05 om anerkendelsespraksis ved albuesygdomme efter pc-arbejde

Se udredningsrapporten på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings hjemmeside under ”Forskning og udredningsprojekter”: Udredningsrapport om sammenhænge mellem pc-arbejde og sygdomme i arm, skulder og nakke

Afsnit 35 nedenfor om senere artikler om årsagssammenhænge mellem pc-arbejde og sygdomme i hånd, arm, skulder og nakke.

11. Skuldersygdomme

Gennemgang af referencedokument fra DASAM om sammenhæng mellem arbejdsrelaterede påvirkninger og udviklingen af rotator cuff-sygdom og/eller bicepstendinitis

Erhvervssygdomsudvalget og den daværende Arbejdsskadestyrelse (nu Arbejdsmarkedets Erhvervssikring) har i marts 2008 drøftet en ny udredningsrapport om sygdomme i skulder og biceps. Udredningsrapporten medførte, at de hidtidige krav til anerkendelse efter fortegnelserne (sygdomme anmeldt før 2005 og sygdomme anmeldt fra 1. januar 2005) forbliver uændrede, da der ikke foreligger ny medicinsk dokumentation på området, der kan begrunde ændringer efter 2003-loven.

Opgavens indhold har været beskrevet af den daværende Arbejdsskadestyrelse (nu Arbejdsmarkedets Erhvervssikring) efter Erhvervssygdomsudvalgets ønske om yderligere udredning af mulige årsagssammenhænge på området.

Opgaven er blevet løst af Dr. Gareth T. Jones, Dr. Nirupa Pallawatte, Dr. Asraf El-Metwally, Professor Gary J. Macarlane, Profesor David M. Reid, Dr. Finlay D. Dick University of Aberdeen, med rapporten: ”Association between work-related exposure and the occurrence of rotator cuff disease and/or biceps tendinitis”.

Dokumentet er blevet uafhængigt bedømt af to særligt sagkyndige reviewere, Dr. Jens Ivar Brox, Medical Faculty University i Oslo, og Dr. Alex Burdorf, University Medical Center Rotterdam.

Dokumentet er efterfølgende gennemgået og drøftet på et heldagsmøde i VK-DASAM med deltagelse af Dr. Gareth T. Jones, Professor Gary J. Macfarlane og Dr. Finlay D. Dick fra forfattergruppen, de eksterne reviewere og kvalitetssikrings-forummet, og sluttelig har forfatterne revideret referencedokumentet i forhold til de fremkomne bemærkninger.

Graden af evidens for årsagsmæssig sammenhæng er rubriceret efter en standard, som DASAM’s videnskabelige komite har udarbejdet på baggrund af internationale standarder. Den anvendte standard fremgår af referencedokumentets appendiks VI.

Referencedokumentets samlede vurdering er

Kønsforskellenes betydning

To studier undersøgte, om der var forskel på effekten af de erhvervsmæssige belastninger mellem mænd og kvinder. Trods sparsomme data ser det ud til, at mænd og kvinder påvirkes på nogenlunde samme måde af arbejdet med løftede arme, repetitivt arbejde og dårligt psykosocialt arbejdsmiljø.

Eksponeringens samlede udstrækning over tid

Der er utilstrækkelige data, hvorfor der ikke er basis for en velbegrundet eksponeringsstandard eller for at identificere grænser for ”sikker" eksponering”.

Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings og Erhvervssygdomsudvalgets vurdering

Det er vurderingen, efter gennemgang af dokumentet, at opgaven er løst, idet de stillede spørgsmål er besvaret, hvor det har været muligt. Både forfatterne, reviewerne og komiteen har løst opgaven på en professionel og videnskabelig måde.

Vurdering efter 2003-loven

I referencedokumentet er det konkluderet, at der er moderat til stærk evidens for, at arbejde med eleverede arme kan forårsage rotator cuff sygdom og bicepstendinit. Der er desuden moderat evidens for, at arbejde med manuel håndtering/kraftfuldt arbejde kan forårsage rotator cuff-sygdom og bicepstendinit. Der er derimod begrænset eller utilstrækkelig evidens for, at andre former for belastninger forårsager rotator cuff-sygdom og bicepstendinit.

Det er på denne baggrund Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vurdering af arbejdsskadelovens 6 krav til begrebet "medicinsk dokumentation" ikke ændrer ved de nugældende krav til påvirkningen efter erhvervssygdomsfortegnelsen efter 2003-loven punkt C. 5.1. og C. 5.2.

Det betyder, at kravene til anerkendelse af rotator cuff-sygdom/skuldertendinit og bicepstendinit efter 2003-fortegnelsen fortsat er:

• Repetitive (gentagne) og kraftfulde skulderbevægelser, i kombination med en vurdering af armens stilling, eller
• Statiske løft af overarme til omkring 60 grader eller mere

Sygdommene i skulderleddet og bicepssenen opfylder kravene til medicinsk dokumentation efter 2003-loven på følgende måde.

(1). En biologisk naturlig og logisk forklaring på sygdommen

1. Repetitive (gentagne) og kraftfulde skulderbevægelser, i kombination med en vurdering af armens stilling ved belastningen, eller
2. Statisk løft af overarmen til omkring 60 grader eller mere medfører en stor belastning af rotator cuff og biceps-senen

Når muskler og sener belastes så meget, at trykket inde i dem overstiger trykket i blodkarrene, standser blodforsyningen, og en vævsnedbrydende (degenerativ) proces starter. Følgen er en betændelseslignende tilstand (tendinitis). Da der er snæver plads mellem ledhovedet på overarmsknoglen (caput humeri) og skulderbladfremspringet (acromion), kan hævelse på grund af irritation, arvæv og vævsbristninger medføre kollisionssyndrom/indeklemningssyndrom (impingement) med smerter svarende til den midterste del af bevægebuen. Dette kaldes "det positive smertebuesyndrom = painful arch syndrome" og diagnosticeres ved bevægelse af skulderleddet imellem 60 og 120 grader.

Rotator cuff-tilhæftningen til skulderledskapslen er i forvejen svag, og nedbrydningen af vævet kan ende med en revne i rotator cuff. Dette kaldes en rotator cuff-læsion.

(2). En påvirkning, der må have en karakter og et omfang, der gør sygdommen sandsynlig

Det er lægeligt set dokumenteret, at en påvirkning i form af

1. Repetitive (gentagne) og kraftfulde skulderbevægelser, i kombination med en vurdering af armens stilling ved belastningen, eller
2. Statisk løft af overarmen til omkring 60 grader eller mere kan medføre forandringer i skulderleddets rotatorsener og/eller bicepssenen. Der skal dog også være god tidsmæssig sammenhæng mellem belastningen og symptomernes opståen.

(3). En sammenhæng mellem påvirkning og sygdom, eksempelvis at øget påvirkning giver øget sværhedsgrad af sygdommen

Der synes at være en vis dosis-responssammenhæng, idet større påvirkninger medfører, at flere personer (i procent) udvikler svære symptomer på forandringer i skulderleddets rotatorsener og/eller bicepssenen.

(4). Undersøgelser om udbredelser i befolkningen, der bekræfter en sammenhæng

Litteraturen, der omfatter mange undersøgelser i forskellige befolkningsgrupper, bekræfter en sammenhæng i befolkningen mellem personer, der udsættes for en påvirkning i form af

1. Repetitive (gentagne) og kraftfulde skulderbevægelser, i kombination med en vurdering af armens stilling ved belastningen, eller
2. Statisk løft af overarmen til omkring 60 grader eller mere, og udviklingen af forandringer i skulderleddets rotatorsener og/eller bicepssenen.

(5). Overbevisende rapportering af tilfælde, der er konstateret ved lægeundersøgelse

De fleste undersøgelser i de videnskabelige artikler, som drejer sig om repetitive (gentagne) og kraftfulde skulderbevægelser, i kombination med en vurdering af armens stilling ved belastningen, eller statisk løft af overarmen til omkring 60 grader eller mere, bygger på:

• Den tilskadekomnes subjektive klager (symptomer)
• En klinisk objektiv undersøgelse

(6). En betydelig overhyppighed af sygdommen blandt personer, der er udsat for denne påvirkning, i forhold til befolkningen som helhed

Klager over smerter i skulderen i befolkningen som helhed er hyppige, uanset erhverv. Hos personer, der er beskæftiget med repetitive (gentagne) og kraftfulde skulderbevægelser, i kombination med en vurdering af armens stilling ved belastningen eller statisk løft af overarmen til omkring 60 grader eller mere, beskrives der de fleste steder i litteraturen en overhyppighed.

Samlet vurdering af den medicinske dokumentation

En gennemgang af litteraturen viser, at kravene til medicinsk dokumentation er helt eller delvist opfyldt for

sygdommene:

1. Forandringer i skulderleddets rotatorsener og/eller biceps-senen eller
2. Skuldertendinit

som følge af

påvirkningerne:

1. Repetitive (gentagne) og kraftfulde skulderbevægelser, i kombination med en vurdering af armens stilling ved belastningen, eller
2. Statisk løft af overarmen til omkring 60 grader eller mere

Der skal tillige være god tidsmæssig sammenhæng mellem belastningen og symptomernes opståen.

Arbejdets særlige art

Der er i følge referencedokumentet begrænset eller utilstrækkelig evidens for, at andre belastninger end arbejde med eleverede arme eller manuel håndtering/kraftfuldt arbejde kan forårsage rotator cuff-sygdom og bicepstendinit.

Der skal derfor foretages en konkret vurdering af sager, der ikke kan anerkendes efter fortegnelsen, med henblik på, om sygdommen udelukkende eller i overvejende grad er forårsaget af arbejdets særlige art efter 2003-lovens § 7, stk. 1, nr. 2, 2. led.

Yderligere information

Se udredningsrapporterne på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings hjemmeside under ”Forskning og udredningsprojekter”: Udredningsrapport om sygdomme i skulder/overarm.

Udredningsrapport om sammenhænge mellem pc-arbejde og sygdomme i arm, skulder og nakke.

Opdatering af viden om skuldersygdomme

Arbejdsmarkedets Erhvervssikring og Erhvervssygdomsudvalget har på principielt møde i maj 2018 drøftet udredningsrapporten ”Subakromiel impingement syndrom og arbejdsrelaterede risikofaktorer”. Opgaven blevet løst af Annett Dalbøge, Susanne Wulff Svendsen, Poul Frost og Johan Hviid Andersen fra Dansk Rammazini Center. Ønsket med rapporten var at få undersøgt, om der er fremkommet nye undersøgelser på området, der ændrer kriterierne for nuværende anerkendelse af skuldersygdomme i forhold til den tidligere rapport om skuldersygdomme.

Den daværende Arbejdsskadestyrelse (nu Arbejdsmarkedets Erhvervssikring) og Erhvervssygdomsudvalget udbød i 2015 udredningsprojektet for at få beskrevet udviklingen af skuldersygdomme (skuldertendinitis, supraspinatustendinitis, rotatorcuff sygdomme) og påvirkninger på arbejdspladsen. Det er konklusionerne fra denne rapport, som den nye udredning har undersøgt.

Den nye, opfølgende rapport beskriver således den nuværende viden om sammenhængen mellem skuldersygdomme og arbejdsrelaterede belastninger med fokus på nyere epidemiologiske forskningsresultater.

Rapportens konklusion medfører ikke en ændring af kriterierne for anerkendelse af skuldersygdomme efter fortegnelsen for sygdomme anmeldt fra 1. januar 2005.

Konklusionerne i rapporten medfører dog, at kravene for anerkendelse efter den gamle fortegnelse ændres, således at de stemmer overens med kravene på fortegnelsen for sygdomme anmeldt fra 1. januar 2005. Det skyldes, at der i rapporten er fundet stærk evidens (+++) for kraftfuldt arbejde kombineret med enten repetitivt arbejde eller arbejde med eleverede arme og udvikling af skuldersygdom.

Konkrete sager om udvikling af skuldersygdomme som følge af arbejdet med belastninger med en betydelig udsættelse vurderes fortsat at kunne forelægges for Erhvervssygdomsudvalget til en konkret vurdering.

Se udredningsrapporten på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings hjemmeside under ”Forskning og udredningsprojekter”: Association between occupational mechanical exposures and subacromial impingement syndrome: A reference document.

12. Slidgigt i knæleddet

Knæliggende/hugsiddende arbejde

Slidgigt i knæleddet efter mange års knæliggende/hugsiddende arbejde er optaget på fortegnelsen, idet den daværende Arbejdsskadestyrelse (nu Arbejdsmarkedets Erhvervssikring) og Erhvervssygdomsudvalget ved drøftelse af emnet i 2004 fandt, at sygdommen opfylder kravene til lægevidenskabelig/medicinsk dokumentation på følgende måde.

Udredningsrapport 2015

Den daværende Arbejdsskadestyrelse (nu Arbejdsmarkedets Erhvervssikring) og Erhvervssygdomsudvalget har på baggrund af løbende drøftelser om erhvervssygdomme vurderet, at der var behov for en opfølgende videnskabelig udredning af eventuelle årsagssammenhænge mellem udsættelse for knæbelastninger og risiko for udvikling af slidgigt i knæene, menisklæsion og betændelse i slimsække foran knæskallen (præpatellar bursitis).

Den daværende Arbejdsskadestyrelse (nu Arbejdsmarkedets Erhvervssikring) modtog i september 2015 ovennævnte referencedokument fra Arbejdsmiljøforskningsfonden.

Samlet vurderer forfatterne på grundlag af den aktuelle viden

Vedrørende slidgigt i knæene

• Der er moderat evidens (++) for, at knæliggende/hugsiddende arbejde kan medføre slidgigt i knæene.
• Referencedokumentet peger som noget nyt på en dosis-responssammenhæng, hvor en kumuleret belastning for knæliggende/hugsiddende arbejde på 5000 timer øger risikoen for slidgigt i knæene med en OR 1,26.
• Der er utilstrækkelig/begrænset evidens (+) for, at løft, trappegang eller stigearbejde kan medføre slidgigt i knæene.

Vedrørende menisksygdomme i knæene

• Der er utilstrækkelig/begrænset evidens (0/+) for, at knæbelastninger (knæliggende/hugsiddende, løft, trappegang/stigearbejde) kan medføre menisksygdomme i knæene.

Vedrørende bursitis i knæene

• I dette referencedokument fandtes ingen studier vedrørende knæ-bursitis og knæbelastninger.

Medicinsk dokumentation ved slidgigt i knæene (knæartrose)

(1). En biologisk naturlig og logisk forklaring på sygdommen

Man kender ikke nøjagtigt årsagen til slidgigt. Man mener, at mekanisk påvirkning kan medføre overbelastning og formentlig mikrofrakturer, som på grund af vedvarende belastning senere kunne føre til slidgigt. Højt mekanisk stress kan tillige medføre nedsat vandindhold i brusken og medføre, at den bliver mere sårbar for skader. Arv og individuel sårbarhed samt hormonelle forhold kan spille en rolle.

(Delvist opfyldt)

(2). En påvirkning, der må have en karakter og et omfang, der gør sygdommen sandsynlig

Det findes plausibelt, at man ved en betydelig knæbelastning gennem mange år, herunder knæliggende og hugsiddende stilling, kan udvikle slidgigt i knæene.

(Opfyldt)

(3). En sammenhæng mellem påvirkning og sygdom, eksempelvis at øget påvirkning giver øget sværhedsgrad af sygdommen

Der er i de aktuelle studier påvist en sammenhæng mellem en kumuleret eksponering ved knæliggende/hugsiddende arbejde og udvikling af slidgigt i knæene, idet der findes en stigende OR på 1,26 for hver 5000 timers knæliggende/hugsiddende arbejde (dosis-respons). Der er ikke påvist dosis-respons for løft, trappegang eller arbejde på stiger.

(Opfyldt for knæliggende/hugsiddende)/(Ikke opfyldt for trappegang/arbejde på stiger eller løft)

(4). Undersøgelser om udbredelser i befolkningen, der bekræfter en sammenhæng

Der er fundet en overhyppighed af slidgigt i knæene efter erhvervsmæssig eksponering for knæbelastende arbejde. Der er dog relativt få højkvalitetsstudier, og der er mange begrænsninger i studierne, herunder utilstrækkelige eksponeringsoplysninger og begrænset kontrol for andre årsagsfaktorer (confoundere).

(Delvist opfyldt/Opfyldt)

(5). Overbevisende rapportering af tilfælde, der er konstateret ved lægeundersøgelse

Slidgigt i knæene kan påvises ved lægeundersøgelse.

(Opfyldt/delvist opfyldt)

(6). En betydelig overhyppighed af sygdommen blandt personer, der er udsat for denne påvirkning, i forhold til befolkningen som helhed

Der er påvist en signifikant overhyppighed af slidgigt i knæene, men der var få højkvalitetsstudier og stor heterogenitet af studierne.

(Opfyldt)

Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings og Erhvervssygdomsudvalgets vurdering

Kravene til medicinsk dokumentation vurderes fortsat at være opfyldt i tilstrækkelig grad.

En tidligere udredningsrapport fra 2005 har ligeledes fundet moderat evidens for en årsagssammenhæng mellem udvikling af slidgigt i knæene og langvarig og betydelig udsættelse for knæliggende/hugsiddende arbejde, og sygdommen er optaget på erhvervssygdomsfortegnelsen i relation til knæliggende/hugsiddende arbejde. Ifølge referencedokumentet støtter nyere undersøgelser denne årsagssammenhæng.

Referencedokumentet peger som noget nyt på en beregnet dosis-responssammenhæng, hvor en kumuleret belastning for knæliggende/hugsiddende arbejde på 5000 timer øger risikoen for slidgigt i knæene med en OR 1,26. Denne nye dosis-responssammenhæng giver grundlag for at ændre kravene i relation til slidgigt i knæene og knæliggende/hugsiddende arbejde på erhvervssygdomsfortegnelsen og i vejledningen.

Der er en forøget risiko for udvikling af slidgigt i knæene efter udsættelse for kumuleret knæliggende/hugsiddende arbejde i mindst 10 år svarende til hele arbejdsdagen. En OR på cirka 2 anvendes almindeligvis som krav for tilstrækkelig dokumentation til, at sygdommen kan optages på fortegnelsen. Det svarer til, at man lige så godt kan have været udsat for knæliggende/hugsiddende i 20 år i halvdelen af arbejdstiden som knæliggende/hugsiddende i 10 år i stort set hele arbejdstiden.

Den daværende Arbejdsskadestyrelse (nu Arbejdsmarkedets Erhvervssikring) og Erhvervssygdomsudvalget vurderede derfor, at vejledningen om erhvervssygdomme skulle opdateres i overensstemmelse med dette, således at konkrete sager med kumuleret knæliggende/hugsiddende arbejde i mindst 10 år i stort set hele arbejdstiden fremover kan anerkendes efter fortegnelsen. Det betyder også, at hvis der har været tale om knæliggende/hugsiddende arbejde i tre fjerdedel af arbejdsdagen, skal der have været tale om 13 års belastning. Et flertal i udvalget vurderede, at kravet kan nedsættes til mindst to timer dagligt med knæliggende/hugsiddende arbejde i mindst 40 år. Et mindretal bestående af Dansk Arbejdsgiverforening og De offentlige arbejdsgivere var uenige i denne vurdering.

Sager med mindre daglig udsættelse for knæliggende/hugsiddende arbejde vil ikke kunne anerkendes efter fortegnelsen.

Arbejdets særlige art

Konkrete sager om udvikling af slidgigt i knæene som følge af mange års udsættelse for løft, trappegang eller stigearbejde kan fortsat forelægges for Erhvervssygdomsudvalget.

Sager, hvor symptomerne på slidgigt i knæene opstår efter flere år uden knæbelastende arbejde, men hvor der tidligere har været en påvirkning, der opfylder fortegnelsens krav, vil kunne forelægges for Erhvervssygdomsudvalget til konkret vurdering. Det gælder især, hvis tilskadekomne var meget ung, da pågældende var relevant udsat for knæliggende/hugsiddende arbejde.

Udvalget vil herefter tage stilling til, om sygdommen udelukkende eller i overvejende grad er forårsaget af arbejdets særlige art (§ 7, stk. 1, nr. 2, 2. led).

Forudbestående/konkurrerende

Der er flere velkendte konkurrerende faktorer i forhold til udvikling af slidgigt i knæene, herunder overvægt, elitesportsudøvelse, tidligere traumer, større knæoperationer (herunder operation for menisksygdomme) og andre gigtsygdomme involverende knæleddet. Man har i udredningen, så vidt det var muligt, taget højde for, at der var justeret for disse faktorer i den gennemgåede litteratur.

Se udredningsrapporten på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings hjemmeside under ”Forskning og udredningsprojekter”: Udredningsrapport om knæsygdomme 2015.

13. Bursitis

Betændelseslignende forandringer i en slimsæk (bursitis) opfylder kravene til medicinsk dokumentation på følgende måde.

(1). En biologisk naturlig og logisk forklaring på sygdommen

Det er fuldt biologisk forklaret, hvordan arbejdsmæssige belastninger i form af vedvarende, udefra kommende tryk mod en bursa i dagevis eller i en længere periode kan medføre betændelseslignende forandringer i en slimsæk.

Ved et vedvarende, udefra kommende tryk på en slimsæk reagerer denne med en betændelseslignende tilstand. Dette medfører i den akutte fase akut bursitis. På længere sigt kan der opstå kronisk bursitis, med fortykket kapsel omkring bursaen og med øget væske i denne.

(2). En påvirkning, der må have en karakter og et omfang, der gør sygdommen sandsynlig

Det er lægeligt set sandsynligt, at en påvirkning, der kan karakteriseres som vedvarende, udefra kommende tryk mod en bursa i dagevis eller i en længere periode, kan medføre bursitis.

(3). En sammenhæng mellem påvirkning og sygdom, eksempelvis at øget påvirkning giver øget sværhedsgrad af sygdommen

Der synes at være en vis dosis-responssammenhæng, idet større påvirkninger og længere tids beskæftigelse medfører, at flere personer (i procent) udvikler bursitis.

(4). Undersøgelser om udbredelser i befolkningen, der bekræfter en sammenhæng

Litteraturen, der omfatter mange undersøgelser i forskellige beskæftigelsesgrupper, viser flere steder en sammenhæng i befolkningen mellem personer, der udsættes for vedvarende, udefra kommende tryk mod en bursa i dagevis eller i en længere periode, og udvikling af bursitis.

(5). Overbevisende rapportering af tilfælde, der er konstateret ved lægeundersøgelse

En række undersøgelser i de videnskabelige artikler, som drejer sig om bursitis, bygger på:

• Den tilskadekomnes subjektive klager (symptomer)
• En klinisk objektiv undersøgelse
• I mange tilfælde supplerende blodprøver samt eventuelt røntgen, MR-skanning eller CT-skanning

(6). En betydelig overhyppighed af sygdommen blandt personer, der er udsat for denne påvirkning, i forhold til befolkningen i almindelighed

I litteraturen beskrives der en overhyppighed hos personer, der er beskæftiget med arbejde, hvor der er et vedvarende, udefrakommende tryk mod en bursa i dagevis eller i en længere periode, og udviklingen af bursitis.

Samlet vurdering af den medicinske dokumentation

En gennemgang af litteraturen viser, at kravene til medicinsk dokumentation er helt eller delvist opfyldt for

sygdommen: Betændelseslignende forandringer i en slimsæk (bursitis)

som følge af

påvirkningen: Vedvarende, udefra kommende tryk i dagevis eller i en længere periode.

Der skal tillige være god tidsmæssig sammenhæng mellem påvirkningen og sygdommens opståen.

2015

Den daværende Arbejdsskadestyrelse (nu Arbejdsmarkedets Erhvervssikring) og Erhvervssygdomsudvalget har den 8. december 2015 drøftet resultaterne af en udredningsrapport, som skulle afdække eventuel ny viden om årsagssammenhænge mellem arbejdsmæssig udsættelse for knæbelastninger og udvikling af sygdommene i knæene.

På basis af udredningsrapporten blev det besluttet, at behandlingen af betændelse i slimsæk i knæet (præpatellar bursitis) i relation til knæbelastende arbejde skulle foregå uændret efter de nuværende kriterier efter fortegnelserne. Desuden blev det besluttet, at forelæggelsespraksis skulle fortsætte uændret.

14. Menisksygdom i knæleddet

Det er ikke fuldt biologisk forklaret, hvordan arbejdsmæssige belastninger, i form af arbejde udført i hugsiddende stilling, kan medføre sygdomme i menisker i knæleddet. Det forekommer dog biologisk naturligt og logisk, at arbejde udført i hugsiddende stilling under trange pladsforhold, med bøjede knæ og drejning i knæleddet i dagevis eller i længere tid, kan medføre en belastningsskade i meniskerne.

Det har ikke ud fra den medicinske litteratur på området været muligt at finde klare holdepunkter for, hvilket omfang og hvilken varighed af arbejde, udført i hugsiddende stilling, der kan medføre sygdomme i menisker i knæleddet, men den tekniske erfaring på området taler for, at der er sammenhæng mellem sygdommen og arbejdet, hvis der har været tale om arbejde

1. I dagevis eller i længere tid
2. Med bøjet knæ i den overvejende del af arbejdstiden
3. Under trange arbejdsforhold, der ikke giver mulighed for at rette knæleddet ud
4. Med drejning i knæleddet, samtidig med, at knæet har været bøjet

Samlet vurdering af den medicinske og tekniske dokumentation

Ved optagelsen af sygdomme i menisker i knæleddet på fortegnelsen for sygdomme anmeldt fra 1. januar 2005 tages der udgangspunkt i Erhvervssygdomsudvalgets tekniske erfaring, det vil sige udvalgets viden og praksis på området for vurdering og anerkendelse af sammenhænge mellem arbejde udført i hugsiddende stilling under trange pladsforhold i dagevis eller i en længere periode, og belastningsskader af meniskerne.

Der henvises endvidere til, at

• Menisksygdom er omfattet af den tidligere fortegnelse vedrørende sygdomme anmeldt før 1. januar 2005 under punkt E 9: Menisksygdomme opstået ved arbejde i hugsiddende stilling under trange arbejdsforhold. Sygdommen har været optaget på erhvervssygdomsfortegnelsen siden 1982.
• Menisksygdom er omfattet af EU-Kommissionens henstilling (jævnfør Kommissionens henstilling af 19. september 2003 om den europæiske liste over erhvervssygdomme) under punkt 506.30.

Det vurderes derfor samlet set, at lovens betingelser for optagelse på fortegnelsen er opfyldt for

sygdommen: Menisksygdom i knæleddet

som følge af

påvirkningen: Arbejde i hugsiddende stilling under trange pladsforhold i dagevis eller i en længere periode

Der skal tillige være god tidsmæssig sammenhæng mellem påvirkningen og sygdommens opståen.

2015

Den daværende Arbejdsskadestyrelse (nu Arbejdsmarkedets Erhvervssikring) og Erhvervssygdomsudvalget har den 8. december 2015 drøftet resultaterne af en udredningsrapport, som skulle afdække eventuel ny viden om årsagssammenhænge mellem arbejdsmæssig udsættelse for knæbelastninger og udvikling af sygdommene i knæene.

På basis af udredningsrapporten blev det besluttet, at behandlingen af menisksygdomme i knæet i relation til knæbelastende arbejde skulle foregå uændret efter de nuværende kriterier efter fortegnelserne. Desuden blev det besluttet, at forelæggelsespraksis skulle fortsætte uændret.

15. Springerknæ (jumper’s knee)

Gennemgang af referencedokument om sammenhæng mellem arbejdsrelaterede påvirkninger og udvikling af springerknæ (jumper’s knee, tendinitis/tendinosis patellaris)

Den daværende Arbejdsskadestyrelse (nu Arbejdsmarkedets Erhvervssikring) og Erhvervssygdomsudvalget har på et møde i november 2008 drøftet en ny udredningsrapport om springerknæ og belastninger på arbejdet. Rapporten førte til, at springerknæ optages på fortegnelsen over sygdomme anmeldt fra 1. januar 2005.

Opgavens indhold er beskrevet af den daværende Arbejdsskadestyrelse (nu Arbejdsmarkedets Erhvervssikring) efter Erhvervssygdomsudvalgets ønske om yderligere udredning af årsagssammenhængen på området, og opgaven blev opslået i Arbejdsmiljøforskningsfonden i 2007.

Opgaven er blevet løst af Dr. IJH Tiemessen, Dr. PPFM Kuijer, Dr. CTJ Hulshof og Prof. Dr. MHW Frigs-Dresen Academic Center, Coronel Institute of Occupational Health, Netherlands Center for Occupational Diseases, Amsterdam, med referencedokumentet: “Is jumpers’s knee work-related? A systematic review to find evidence for a possible case definition”. Dokumentet er uafhængigt bedømt af sagkyndige reviewere, Dr. LK Jensen MD, S Rytter MD og KP Martimo MD.

Det er Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings og Erhvervssygdomsudvalgets vurdering, at opgaven er løst videnskabeligt tilfredsstillende i henhold til den givne opgaveramme, herunder at referencedokumentet besvarer de stillede spørgsmål tilfredsstillende i det omfang, dette er muligt i lyset af den eksisterende litteratur.

Referencedokumentets samlede vurdering

Om årsagssammenhænge (evidens)

Der var ingen litteratur, der generelt beskrev sammenhæng mellem arbejdsrelaterede belastninger og udvikling af springerknæ (jumper’s knee, tendinitis/tendinosis patellaris). Der er således utilstrækkelige data og dermed utilstrækkelig evidens for en generel sammenhæng mellem springerknæ og påvirkninger på arbejdet.

Der var imidlertid 4 artikler, der, inden for elitesport vedrørende basketballspil og volleyballspil, beskrev en statistisk sikker sammenhæng, når belastningen var 12 spilletimer pr. uge og/eller i kombination med vægttræning på mindst 5 timer pr. uge og /eller spil udført på hårdt underlag. Der er således moderat evidens ved denne type belastning.

Om sygdommen

Diagnosen springerknæ (jumper’s knee, tendinitis/tendinosis patellaris) stilles på sygehistorien og en klinisk undersøgelse samt eventuelt via ultralydsskanning eller MR-skanning. Andre diagnostiske metoder skal benyttes for at udelukke andre patologiske tilstande ved knæet.

Om påvirkningen

Volleyball og basketball er især karakteriseret ved spring/landing og løb. Det antages, at et højt tryk på knæskallen gennem de- og acceleration under bøjning og strækning af knæet forårsager springerknæ (jumper’s knee).

Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings og Erhvervssygdomsudvalgets vurdering efter 2003-loven

Vurdering efter fortegnelsen for sygdomme anmeldt fra 1. januar 2005

I referencedokumentet er det konkluderet, at der er moderat evidens for udvikling af springerknæ efter belastninger hos basket- og volleyballspillere på eliteplan med mindst 12 spilletimer pr. uge, eventuelt i kombination med vægttræning på mindst 5 timer pr. uge eller spil på hårdt underlag.

Sygdommen er antagelig forårsaget af et højt tryk på knæskallen under de- og accelerationer med samtidig bøjning og strækning af knæet.

Dette er et belastningsmønster, der også ses hos professionelle fodboldspillere, håndboldspillere, badmintonspillere og lignende sportsgrene med den beskrevne type belastning med spring/løb med hyppige igangsætninger og opbremsninger (acceleration/deceleration) under samtidig bøjning og strækning af knæet.

Af samme grund har Arbejdsmarkedets Erhvervssikring igennem en årrække anerkendt en række tilfælde af springerknæ hos fodboldspillere, efter at sagerne har været forelagt for Erhvervssygdomsudvalget.

Det er på denne baggrund Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings og Erhvervssygdomsudvalgets vurdering af arbejdsskadelovens krav til begrebet "medicinsk dokumentation" i 2003-lovens forstand i relation til springerknæ (jumper’s knee, tendinitis/tendinosis patellaris), at der er moderat dokumentation for en sammenhæng mellem den beskrevne type belastninger og sygdommen, der betyder, at tilstanden kan optages på erhvervssygdomsfortegnelsen efter 2003-loven.

Det betyder, at kravene til anerkendelse af springerknæ efter 2003-fortegnelsen er:

• Springerknæ som følge af spring/løb med hyppige igangsætninger og opbremsninger (acceleration/deceleration) under bøjning og strækning af knæet
• Denne belastning skal som udgangspunkt have varet i mindst 12 timer pr. uge
• Kravet til den ugentlige belastning kan dog nedsættes, hvis belastningen har fundet sted i kombination med mindst 5 timers vægttræning pr. uge og/eller spil på hårdt underlag. Kravet til den ugentlige belastning i form af spring/løb kan dog ikke nedsættes til under 8 timer.
• Belastningen skal desuden have varet i månedsvis, afhængigt af belastningens styrke og karakter. Dette krav kan ikke nedsættes til under 1 måned.

Kravene til den medicinske dokumentations 6 punktkrav er opfyldt på følgende måde:

(1). En biologisk naturlig og logisk forklaring på sygdommen

Knæskalssenen, der forbinder den nederste del af knæskallen med skinnebenet, belastes meget hårdt, når den skal overføre den kraft, der ved spring/løb med forsatte igangsætninger og opbremsninger, under bøjning og strækning af knæet, udløses af den kraftige lårmuskulatur til underbenet. Denne ofte gentagne belastning kan med stor sandsynlighed medføre brist i senefæstet på den øverste eller nederste kant af knæskallen i form af mikroskopiske småbristninger ved knæskalssenefæstet på nedre eller øvre kant af knæskallen. De første symptomer er ømhed, der i starten svinder ved opvarmning. Da belastningen ofte fortsætter på trods af ømheden, opstår der efterhånden en forandring i senen (tendinitis). Ved sværere og mere kroniske forandringer kaldes tilstanden for tendinosis.

(2). En påvirkning, der må have en karakter og et omfang, der gør sygdommen sandsynlig

Det er lægeligt sandsynligt, at belastninger med spring/løb med hyppige igangsætninger og opbremsninger under bøjning og strækning af knæet i mindst 12 timer om ugen og i månedsvis kan forårsage springerknæ i henhold til den beskrevne årsagsmekanisme under punkt 1.

(3). En sammenhæng mellem påvirkningen og sygdom, eksempelvis øget påvirkning giver øget sværhedsgrad af sygdommen

Flere undersøgelser viser i henhold til udredningsrapporten om springerknæ en statistisk sammenhæng mellem belastninger ved volleyballspil eller basketballspil i mindst 12 timer om ugen og en øget risiko for at udvikle springerknæ. Risikoen stiger ved spring/løb i kombination med mindst 5 timers vægttræning om ugen eller aktivitet på hårdt underlag. Der er således en vis dosis-respons på området, der med stor sandsynlighed kan udbredes til andre former for fysisk aktivitet med samme type belastninger af knæet, herunder fodboldspil, håndboldspil, badmintonspil og tennisspil.

(4). Undersøgelser om udbredelse i befolkningen, der er konstateret ved lægeundersøgelse

Flere undersøgelser viser i henhold til udredningsrapporten om springerknæ, at der er en lægeligt dokumenteret, øget forekomst af springerknæ hos personer med de beskrevne belastninger ved spring/løb med hyppige igangsætninger og opbremsninger under bøjning og strækning af knæet i mindst 12 timer om ugen og i månedsvis.

(5). Overbevisende rapportering af tilfælde, der er konstateret ved en lægeundersøgelse

Flere undersøgelser som beskrevet i de videnskabelige artikler omfattet af udredningsrapporten om springerknæ bygger på overbevisende rapportering af konstaterede tilfælde ved lægeundersøgelser, hvor der er:

• Relevante subjektive klager og
• Kliniske objektive forandringer
• Eventuelt en ultralydsskanning eller MR-skanning

(6). En betydelig overhyppighed af sygdommen blandt personer, der er udsat for en påvirkning, i forhold til personer, der ikke er udsat

I litteraturen beskrives en stor overhyppighed af springerknæ hos personer beskæftiget med volleyballspil eller basketballspil i mindst 12 timer om ugen i månedsvis, eventuelt i kombination med vægttræning i mindst 5 timer pr. uge og/eller spil på hårdt underlag.

Denne form for belastning kan med stor sandsynlighed udbredes til andre former for erhverv, hvor der er en tilsvarende belastning af knæet, som fodboldspillere, håndboldspillere, badmintonspillere og tennisspillere.

Der skal tillige være en god tidsmæssig sammenhæng mellem påvirkningen og sygdommens opståen.

Samlet vurdering af den medicinske dokumentation

En gennemgang af litteraturen viser, at kravene til medicinsk dokumentation er helt eller delvist opfyldt for

sygdommen: Springerknæ (jumper’s knee, tendinitis/tendinosis patellaris) som følge af

påvirkningen: Spring/løb med hyppige igangsætninger og opbremsninger (acceleration/deceleration) under bøjning og strækning af knæet.

Belastningen skal som udgangspunkt have varet i mindst 12 timer pr. uge, men dette krav kan eventuelt nedsættes, hvis belastningen har fundet sted i kombination med mindst 5 timers vægttræning pr. uge og/eller spil på hårdt underlag. Kravet kan dog ikke nedsættes til under 8 timers belastning ved spring/løb om ugen.

Belastningen skal som udgangspunkt have fundet sted i længere tid (månedsvis), men kravet til den samlede varighed kan nedsættes, hvis belastningen har fundet sted i kombination med mindst 5 timers vægttræning pr. uge og/eller spil på hårdt underlag. Kravet kan dog ikke nedsættes til under 1 måned.

Der skal tillige være god tidsmæssig sammenhæng mellem påvirkningen og sygdommens opståen, således at symptomerne senest er opstået få dage efter, at en relevant påvirkning fandt sted.

Arbejdets særlige art

Der er ifølge referencedokumentet utilstrækkelig evidens for, at andre belastninger end de ovenfor anførte kan forårsage springerknæ (jumper’s knee).

Der skal derfor foretages en konkret vurdering af sager, der ikke kan anerkendes efter fortegnelsen, med henblik på, om sygdommen udelukkende eller i overvejende grad er forårsaget af arbejdets særlige art efter 2003-lovens § 7, stk. 1, nr. 2, 2. led.

Mulige sager, som kan forelægges for udvalget, er springerknæ opstået efter:

• Mange timers hård vægttræning om ugen, hvor personen ikke eller kun i begrænset omfang har været udsat for belastninger ved spring/løb
• Ekstraordinært stor, ugentlig belastning med spring/løb med fortsatte igangsætninger og opbremsninger (acceleration/deceleration) under bøjning og strækning af knæet igennem under 1 måned (ugevis)

Yderligere information

Se udredningsrapporten på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings hjemmeside under ”Forskning og udredningsprojekter”: Udredningsrapport om springerknæ

16. Muskel- og skeletbesvær

Arbejdsmarkedets Erhvervssikring og Erhvervssygdomsudvalget har siden de første gennemgange af den videnskabelige dokumentation for årsagssammenhænge mellem sygdomme i bevægeapparatet og arbejdsmæssige belastninger fulgt udviklingen nøje. Senest har en ekspertgennemgang (resumé og hovedkonklusioner) om risikofaktorer knyttet til fysisk tungt arbejde ved seniorforsker Ole Olsen m.fl., Det Nationale Forskningscenter for Arbejdsmiljø, været drøftet.

Resuméet og hovedkonklusionerne fra Det Nationale Forskningscenter for Arbejdsmiljø omhandler konklusioner fra et ekspertpanel, der har gennemgået resultaterne fra videnskabelige undersøgelser af sammenhængen mellem fysisk tungt arbejde og muskel- og skeletbesvær.

Eksperterne er enige om, at den videnskabelige litteratur dokumenterer, at der er en årsags-sammenhæng mellem alle fem risikofaktorer og udvikling af muskel- og skeletbesvær.

Sammenfattende kan det konkluderes, at der siden 2000 er publiceret en del ny forskning, som i det væsentlige bestyrker den her i vejledningen opfattelse af sammenhængene mellem fysisk tungt arbejde og risikoen for at udvikle forskellige former for muskel- og skeletbesvær.

Det er ikke muligt at fastsætte nedre grænser for, hvornår de enkelte risikofaktorer kan medføre muskel- og skeletbesvær. Det er ekspertgruppens opfattelse, at såvel den tidsmæssige udstrækning som graden af hårdt fysisk arbejde skal være af betydelig varighed og omfang for at være skadevoldende for muskel- og skeletbesvær.

Panelet har ud fra videnskabelig litteratur gennemgået fem faktorer, der øger risikoen for muskel- og skeletbesvær ved fysisk tungt arbejde:

• Løft, træk eller skub af tunge byrder
• Arbejde med bøjet eller vredet ryg eller nakke
• Arbejde med løftede arme
• Ensidig og gentagne kraftbetonede bevægelser (eksempelvis rengøringsarbejde og slagteriarbejde)
• Helkropsvibrationer (eksempelvis kørsel i dårligt affjedrede maskiner i landbrug)

1. Løft, træk eller skub af tunge byrder

A. Skulder

Repetitive og kraftfulde skulderbevægelser, i kombination med en vurdering af armens stilling ved belastningen eller statiske løft af overarmen til omkring 60 grader eller mere, er omfattet af fortegnelsen punkt C. 5.1. og C. 5.2.

B. Albuer

Kraftfulde og repetitive arbejdsbevægelser, kraftfulde arbejdsbevægelser i akavede stillinger eller kraftfuldt statisk arbejde, er omfattet af fortegnelsen punkt C. 4.1 og C. 4.2.

C. Underarm

Kraftfulde og repetitive arbejdsbevægelser, i kombination med en vurdering af håndens arbejdsstilling ved belastning er omfattet af fortegnelsen punkt C. 1.

Kombination af hurtig gentagne, kraftfulde og/eller akavede håndledsbelastninger i længere tid er omfattet af fortegnelsen punkt C. 2.

D. Hofter

Slidgigt i begge hofteled med hoftebelastende løftearbejde med mange tunge enkeltløft og en samlet daglig løftebelastning på flere tons i en lang årrække er omfattet af fortegnelsens punkt B. 3.

E. Kroniske lænderygsygdomme

Rygbelastende løftearbejde med løft/træk opad af tunge genstande og en samlet daglig løftebelastning på mange tons i en længere årrække. Rygbelastende løftearbejde med almindeligt forekommende, ekstremt tunge og akavede enkeltløft og en samlet løftebelastning på flere tons i en længere årrække. Rygbelastende plejearbejde med mange daglige håndteringer af voksne eller større handicappede børn i en længere årrække. De nævnte belastninger omfattes af fortegnelsen punkt B. 1.

Eksperterne finder moderat til stærk evidens for årsagssammenhæng mellem tunge løft og ondt i ryggen. Der er modstridende fund vedrørende om der er en eksponerings-respons sammenhæng. Der er ikke tilstrækkelige data til at fastsætte en mindsteværdi for skadelige løft.

2. Arbejde med bøjet ryg eller vredet ryg eller nakke

A. Nakke

Nakkebøjning og/eller statisk belastning af nakke-skulderåget i en længere årrække er omfattet af fortegnelsen punkt B. 2.

Eksperterne finder moderat til stærk evidens for en årsagssammenhæng mellem arbejde med foroverbøjet nakke og ondt i nakken. Enkelte undersøgelser finder eksponerings-respons sammenhæng. Det er ikke oplyst, om der er studier, der ikke finder det. Der er ikke tilstrækkelig data til at fastsætte mindsteværdier for graden af foroverbøjning og den tidsmæssige udstrækning og en skadelig påvirkning.

B. Kroniske lænderygsygdomme

Rygbelastende løftearbejde med almindelig forekomne, ekstreme tunge og akavede enkeltløft og en samlet løftebelastning på flere tons i en længere årrække er omfattet af fortegnelsens punkt B. 1.

Eksperterne finder, at der er moderat til stærk evidens for årsagssammenhæng mellem foroverbøjet ryg, vrid samt drej og ondt i ryggen. Der er fundet eksponerings-respons sammenhæng i flere undersøgelser. Det er ikke oplyst, om der er studier, der ikke finder denne sammenhæng. Der er ikke tilstrækkelig data til at fastsætte nedre grænser for en skadelig påvirkning. Det er vanskeligt at adskille de enkelte belastningskomponenters virkning.

3. Arbejde med løftede arme

A. Skulder

Statiske løft af overarme til omkring 60 grader eller mere eller repetitive og kraftfulde skulderbevægelser med løft af overarmen er omfattet af fortegnelsen punkt C. 5.1. og C. 5.2.

4. Ensidige og gentagne kraftbetonede bevægelser (eksempelvis rengøringsarbejde og slagteriarbejde)

De nævnte fysiske belastninger er omfattet af følgende punkter på fortegnelsen:

• C. 1. Sygdomme i hånd og underarm
• C. 2. Karpaltunnelsyndrom
• C. 4. Tennis og golfalbue
• C. 5. Skuldersygdomme

5. Helkropsvibrationer (eksempelvis kørsel i dårligt affjedrede maskiner i landbruget)

Der er moderat til stærk evidens for en årsagsmæssig sammenhæng mellem helkropsvibrationer og ondt i ryggen. Der er fundet eksponerings-respons sammenhæng i flere undersøgelser. Der er tilstrækkeligt datamateriale i disse studier til at fastlægge egentlig grænseværdi for helkropsvibrationer (EU-direktiv). Helkropsvibrationer er optaget på fortegnelsen for sygdomme anmeldt fra 1. januar 2005 under punkt B. 1.d.

Samlet vurdering

Resuméets konklusioner er i overensstemmelse med de sygdomme, der er optaget på fortegnelsen og de belastningskrav, der fremgår af vejledningen om erhvervssygdomme. Der er således generelt ikke grundlag for at ændre Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings eller Erhvervssygdomsudvalgets praksis.

Der har været udredningsrapporter vedrørende kroniske nakke- skuldersmerter, skuldersygdomme og hoftearthrose, hvor vejledningens krav til belastninger er i overensstemmelse med Det Nationale Forskningscenter for Arbejdsmiljøs konklusioner. Vejledningens krav til belastningen for kroniske nakke-skulder smerter, skuldersygdomme, slidgigt i begge hofteled, sygdomme i hånd og underarm, karpaltunnelsyndrom, tennisalbue og golfalbue følger dermed konklusionen fra Det Nationale Forskningscenter for Arbejdsmiljø.

Vedrørende belastningen for ryg og nakke er der heller ikke grundlag for en ændret praksis. Der er behov for yderligere forskning, herunder et review af patofysiologiske virkningsmekanismer ved fysisk påvirkning.

Endelig er der også vedrørende helkropsvibrationer overensstemmelse med Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings praksis, idet Arbejdsmarkedets Erhvervssikring er enig i evidensvurderingen. Kravene til medicinsk dokumentation er opfyldt. Der er ikke behov for yderligere udredning.

Vedrørende slidgigt i knæ har der ved de tidligere drøftelser i 2006 ikke foreligget medicinsk dokumentation for årsagssammenhæng mellem tungt fysisk arbejde og slidgigt i knæ. Denne medicinske dokumentation er med resuméets konklusioner fortsat ikke til stede.

Yderligere information

Se arbejdsgruppens resumé og hovedkonklusioner på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings hjemmeside under ”Forskning og udredningsprojekter”:

”Hvidbog om risikofaktorer knyttet til fysisk tungt arbejde”

17. Pleurale plaques

Sygdommen pleurale plaques efter kendt asbesteksponering opfylder kravene til medicinsk dokumentation på følgende måde.

(1). En biologisk naturlig og logisk forklaring på sygdommen

Tynde asbestfibre med en diameter på mindre end 3 mikrometer (my) kan nå alveolerne helt perifert i lungerne og penetrere til lungehinden. Organismens rengøringsceller (makrofagerne) forsøger at optage og fjerne disse fibre. Dette medfører frigivelse af enzymer og bindevævsdannende stoffer, der vurderes at være årsagen til dannelsen af pleurale plaques gennem en langsomt fremadskridende proces, som bliver synlige på røntgenbilleder efter 10-15 år og forkalker efter 20-25 år.

(2). En påvirkning, der må have en karakter og et omfang, der gør sygdommen sandsynlig

Det er veldokumenteret, at pleurale plaques kan påvises på røntgenbillede af lungerne mange år efter en forholdsvis lille, men direkte udsættelse for asbest.

(3). En sammenhæng mellem påvirkning og sygdom, eksempelvis at øget påvirkning giver øget sværhedsgrad af sygdommen

Der er en sikker videnskabelig dokumentation for såvel dosis-responssammenhæng (større asbestudsættelse medfører, at flere får pleurale plaques) som dosis-effektsammenhæng (større asbestudsættelse medfører større plaques).

Forekomsten af pleurale plaques er imidlertid ikke simpelt lineær i forhold til asbestudsættelsen, idet forekomsten er bedre korreleret til tidspunktet for første udsættelse end den samlede størrelse af udsættelsen. Det skyldes, at nogle personer mere end andre har tilbøjeligheden (som i øvrigt er ukendt) til at udvikle pleurale plaques, endda ved forholdsvis beskeden udsættelse. Udviklingen af pleurale plaques følger mønstret for malignt mesotheliom og ikke mønstret for asbestose, begge sygdomme, der er omfattet af erhvervssygdomsfortegnelsen efter udsættelse for asbest.

En nedre grænse for eksposition kan ikke angives med rimelig sikkerhed. Pleurale plaques anses at kunne opstå ved selv lav og kort tids udsættelse. Det er heller ikke sjældent, at personer med pleurale plaques synlige på lungerøntgen ikke har haft nogen umiddelbar, påviselig, erhvervsmæssig udsættelse for asbest.

(4). Undersøgelser om udbredelser i befolkningen, der bekræfter en sammenhæng

Litteraturen, der omfatter mange undersøgelser i forskellige beskæftigelsesgrupper, bekræfter en sammenhæng i befolkningen mellem personer, der udsættes for asbest, og udvikling af pleurale plaques.

(5). Overbevisende rapportering af tilfælde, der er konstateret ved lægeundersøgelse

En række undersøgelser i de videnskabelige artikler, som drejer sig om pleurale plaques, viser, at der ved røntgenundersøgelser er konstateret pleurale plaques hos arbejdstagere, der har været udsat for asbest.

Der er medicinsk konsensus om, at

• 80-90 % af radiologisk veldefinerede pleurale plaques tilskrives erhvervsmæssig asbestudsættelse (Konsensusrapport 1997, Helsinki)
• efter erhvervsmæssig asbestudsættelse udvikler 5-15 % pleurale plaques efter 20 år og 30-50 % udvikler sygdommen efter 30 år (Parkes 1994)

(6). En betydelig overhyppighed af sygdommen blandt personer, der er udsat for denne påvirkning, i forhold til befolkningen i almindelighed

Gennem undersøgelser er det dokumenteret, at der er en væsentlig overhyppighed af pleurale plaques hos arbejdstagere, der har været udsat for asbest, i forhold til befolkningen i øvrigt.

Samlet vurdering af den medicinske dokumentation

En gennemgang af litteraturen viser, at kravene til medicinsk dokumentation er helt eller delvist opfyldt for

sygdommen: Pleurale plaques efter kendt asbesteksponering

som følge af

påvirkningen: Asbest

18. Kronisk bronkitis/KOL

Gennemgang af referencedokument fra Arbejdsmiljøforskningsfonden om sammenhængen mellem ”Kronisk bronkitis/KOL og forskellige fysiske og kemiske påvirkninger på arbejdet”

Den daværende Arbejdsskadestyrelse (nu Arbejdsmarkedets Erhvervssikring) og Erhvervssygdomsudvalget har på et møde i marts 2010 drøftet en ny udredningsrapport om kronisk bronkitis og belastninger på arbejdet. Rapporten viste, at der fortsat er medicinsk dokumentation for sammenhæng mellem udsættelse for dampe/gasser/støv og/eller røg og sygdommene kronisk bronkitis/KOL. Sygdommene er derfor fortsat optaget på fortegnelsen over sygdomme anmeldt fra 1. januar 2005.

Opgavens indhold har været beskrevet af den daværende Arbejdsskadestyrelse (nu Arbejdsmarkedets Erhvervssikring) efter Erhvervssygdomsudvalgets ønske om udredning af mulige årsagssammenhænge mellem udvikling af kronisk bronkitis/KOL og udsættelse for forskellige fysiske og kemiske påvirkninger på arbejdet.

Opgaven er blevet løst af en international arbejdsgruppe af arbejdsmedicinere, lungemedicinere og en lungefysiolog med deltagelse fra Danmark, Norge, Sverige, UK og USA.

Dokumentet har af arbejdsgruppen været tilsendt to eksterne eksperter (Professorerne Giovanni Viegi og William MacNee), hvis kommentarer er blevet indarbejdet.

Dokumentet gennemgår den internationale epidemiologiske forskningslitteratur om mulige sammenhænge mellem kronisk bronkitis/KOL og forskellige former for fysiske og kemiske påvirkninger på arbejdet.

Referencedokumentets samlede vurdering

Den samlede vurdering af graden af evidens for en årsagssammenhæng mellem kronisk bronkitis/KOL og forskellige former for fysiske og kemiske påvirkninger på arbejdet er således:

Øvrige konklusioner:

• Der var ikke tilstrækkelige data til at foretage en detaljeret vurdering af mulig øget risiko i forhold til arten, intensiteten og varigheden af eksponeringerne.
• Der var utilstrækkelige data og evidens til at vurdere, om risikoen for at udvikle kronisk bronkitis/KOL er forskellig for mænd og kvinder, hvis de er udsat for samme belastning.

Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vurdering af referencedokumentet

Det er Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vurdering af dokumentet, at det forholder sig til alle de stillede spørgsmål. Desuden konkluderer rapporten på de relevante problemstillinger, i det omfang det har været muligt. Forfatterne og de øvrige medvirkende har løst opgaven professionelt og videnskabeligt tilfredsstillende.

Vurdering efter 2003-loven

Det Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vurdering af arbejdsskadesikringslovens 6 krav til begrebet ”medicinsk dokumentation” i 2003-lovens forstand i relation til kronisk bronkitis/KOL som følge af udsættelse for henholdsvis dampe, gasser, støv (organisk/uorganisk) og/eller røg er opfyldte på en sådan måde, at påvirkningerne kan forblive optaget på erhvervssygdomsfortegnelsen efter 2003-loven under gruppe E, jf. lovbekendtgørelse om fortegnelse over erhvervssygdomme anmeldt fra 1. januar 2005, i medfør af § 7, stk. 1, nr. 1, i lov om arbejdsskadesikring.

(1). En biologisk og naturlig forklaring på sygdommen

Sygdomsmekanismen er ikke fuldt opklaret, men meget taler for, at dampe/gasser/støv og/eller røg medfører en betændelsesreaktion, særligt i de perifere små luftveje, som fører til en øget modstand for udåndingsluften og tab af lungefunktion. Dette giver symptomer som åndenød og nedsat arbejdsevne.

(2). En påvirkning, der må have en karakter og et omfang, der gør sygdommen sandsynlig

Det er lægeligt sandsynligt, at udsættelse for synligt støv eller røg dagligt i en lang årrække kan medføre udvikling af kronisk bronkitis/KOL.

(3). En sammenhæng mellem påvirkning og sygdom, eksempelvis at øget påvirkning giver øget forekomst eller øget sværhedsgrad af sygdommen

Der er fundet sikre dosis-respons sammenhænge i flere forløbsstudier, idet større påvirkninger og længere tids udsættelse medfører, at flere personer (i procent) udvikler kronisk bronkitis/KOL

(4). Undersøgelser om udbredelser i befolkningen, der bekræfter en sammenhæng

Kronisk bronkitis/KOL rangerede ifølge WHO i 2008, som verdens fjerde hyppigste dødsårsag og en amerikansk undersøgelse fra 2003 fandt ved en litteraturgennemgang, at 15 procent af alle tilfælde af kronisk bronkitis/KOL kunne tilskrives erhvervsmæssig udsættelse.

(5). Overbevisende rapportering af tilfælde, der er konstateret ved lægeundersøgelse

Der er publiceret talrige lægevidenskabelige undersøgelser, hvor det er påvist, at erhvervsmæssig udsættelse for dampe/gasser/støv og/eller røg er ledsaget af et større årligt tab af lungefunktionen i milliliter, målt ved objektiv måling af lungefunktionen, sammenlignet med personer, der ikke er udsat for disse påvirkninger.

(6). En betydelig overhyppighed af sygdommen blandt personer, der er udsat for denne påvirkning, i forhold til personer, der ikke er udsat

Epidemiologiske undersøgelser viser, at dette punkt er fuldt opfyldt og udgør samlet et stærkt bevis for, at der er en kausal sammenhæng (direkte årsagssammenhæng) mellem påvirkning og sygdom. Der er således fundet konsistens (ensartede fund) mellem mange undersøgelser udført af flere forskere fra forskellige lande udført på forskellige populationer ved brug af forskellige undersøgelsesmetoder (tværsnitsundersøgelser eller forløbsstudier). Desuden er de fundne sammenhænge stærke.

Samlet vurdering af den medicinske dokumentation

En gennemgang af litteraturen viser, at kravene til medicinsk dokumentation er helt eller delvist opfyldt for:

Sygdommen: Kronisk bronkitis/KOL

som følge af

Påvirkningen: Dampe/gasser/støv og/eller røg gennem mange år

Der skal endvidere være tidsmæssig årsagssammenhæng mellem påvirkningen og sygdommen.

Arbejdets særlige art

Konkrete sager, der ikke kan anerkendes efter fortegnelsen, kan fortsat forelægges Erhvervssygdomsudvalget med henblik på en vurdering af, om sygdommen udelukkende eller i overvejende grad er forårsaget af arbejdets særlige art efter 2003 lovens § 7, stk. 1, nr. 2, 2. led.

Yderligere information

Se udredningsrapporten på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings hjemmeside under ”Forskning og udredningsprojekter”: Udredningsrapport om kronisk bronkitis/KOL.

19. Astma

Gennemgang af referencedokument fra Arbejdsmiljøforskningsfonden om årsagssammenhæng mellem udvikling af allergisk astma og arbejdsmæssige påvirkninger “A reference document of the relation between potential sensitizing occupational exposures and asthma” udfærdiget februar 2020

Arbejdsmarkedets Erhvervssikring og Erhvervssygdomsudvalget har på møder i september 2020, december 2020 og marts 2021 drøftet en ny udredningsrapport om allergisk astma og arbejdsmæssige påvirkninger. Rapporten viste, at der fortsat er medicinsk dokumentation for sammenhæng mellem udsættelse for de angivne grupper på fortegnelsen og udviklingen af erhvervsbetinget allergisk astma.

Opgavens indhold har været beskrevet af den daværende Arbejdsskadestyrelse (nu Arbejdsmarkedets Erhvervssikring) efter Erhvervssygdomsudvalgets ønske om udredning af mulige årsagssammenhænge mellem udvikling af erhvervsbetinget allergisk astma og udsættelse for forskellige påvirkninger på arbejdet.

Opgaven er udført af en forskningsgruppe bestående af Annett Dalbøge, Henrik Kolstad, David Sherson, Torben Sigsgaard, Charlotte Suppli Ulrik, Harald William Meyer, Niels Ebbehøj, Vivi Schlünssen fra henholdsvis Afdeling for folkesundhed og Dansk Ramazzini Center, Århus, de arbejdsmedicinske afdelinger i henholdsvis Bispebjerg og Odense og Lungemedicinsk afdeling, Hvidovre Hospital.

Dokumentet har af arbejdsgruppen været tilsendt to eksterne eksperter, Hille Suojalehto, MD, Ph.d. Finnish Institute of Occupational Health, Helsinki, Finland og Jan-Paul Zock, Adjunct researcher. IS Global Institute for Global Health, Barcelona, Spain; IRAS (Institute for Risk Assessment Science), Utrecht University, the Netherlands.

Dokumentet gennemgik den internationale epidemiologiske forskningslitteratur om mulige sammenhænge mellem udsættelse for påvirkninger på arbejdet og udviklingen af allergisk astma.

Astma er optaget på erhvervssygdomsfortegnelsen (Punkt E. 8)

Referencedokumentets samlede vurdering

Konklusionen i referencedokumentet for de enkelte påvirkninger og evidensen for efterfølgende udvikling af astma fremgår af nedenstående tabel.

Stoffer til optagelse på fortegnelsen

Nedenstående tabel viser de enkelte eksponeringer for specifikke allergener og evidensen heraf. Der er foretaget en opdeling i hovedgrupper og evidensniveau for hovedgruppen, herunder evidensniveau for de specifikke allergener, der er undersøgt. Det skal bemærkes, at der for en række af de specifikke allergener blev fundet et andet evidensniveau, end det evidensniveau, der findes på hovedgruppeniveau. Fx er der for hovedgruppen planter (træstøv) fundet stærk evidens for sammenhæng mellem arbejdsmæssig påvirkning og efterfølgende udvikling af allergisk astma, mens der konkret for det specifikke allergen kæmpetuja, som hører under hovedgruppen planter (træstøv), kun var moderat evidens for sammenhæng mellem arbejdsmæssig påvirkning og efterfølgende udvikling af allergisk astma.

Første søjle er en oversigt over de enkelte hovedgrupper. Anden søjle beskriver evidensniveauet for den enkelte hovedgruppe og viser samtidig de specifikke allergener, hvor der blev fundet moderat evidens.

De specifikke allergener, der ikke tidligere var optaget på fortegnelsen, men som blev optaget som konsekvens af drøftelserne på det principielle møde den 16. marts 2021 i Erhvervssygdomsudvalget er markeret med understregning i tabellen.

Oversigt over potentielle sensibiliserende eksponeringer på arbejdspladsen

Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vurdering af referencedokumentet

Det er Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vurdering af dokumentet, at det forholder sig til alle de stillede spørgsmål. Desuden konkluderer rapporten på de relevante problemstillinger i det omfang, det har været muligt. Forfatterne og de øvrige medvirkende har løst opgaven professionelt og videnskabeligt tilfredsstillende.

Vurdering efter 2003-loven

Det er Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vurdering, at arbejdsskadesikringslovens seks krav til begrebet ”medicinsk dokumentation” i 2003-lovens forstand er opfyldt i relation til allergisk astma som følge af støv og dampe fra:

• planter eller planteprodukter,
• dyr eller dyriske produkter,
• kemikalier og enzymer: farvestoffer, kunstharpiks, pesticider, akrylater, kloramin, kloramin-T, kvarternære ammonium forbindelser, formaldehyd, glutaraldehyd, visse isocyanater, visse anhydrider, platinsalte og enzymer

Der henvises til bekendtgørelse om fortegnelse over erhvervssygdomme anmeldt fra 1. januar 2005, jf. § 7, stk. 1, nr. 1, i lov om arbejdsskadesikring.

Følgende stoffer var ikke optaget på fortegnelserne inden det principielle møde i marts 2021

• Akrylater, Kloramin, kloramin-T, kvaternære ammonium forbindelser, formaldehyd, glutaraldehyd
• Platinsalte
• Pesticider

Som konsekvens af drøftelserne på det principielle møde i marts 2021 besluttede Erhvervssygdomsudvalget, efter indstilling fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring, at optage stofferne på fortegnelserne, idet de opfylder de seks krav til medicinsk dokumentation.

For de eksponeringer, hvor der i udredningen er fundet en moderat til stærk evidens for en årsagssammenhæng, vurderes det derfor overordnet, at den medicinske dokumentation punkt 1-6 er opfyldt som beskrevet nedenfor.

(1). En biologisk og naturlig forklaring på sygdommen

Der blev påvist evidens for, at en påvirkning af samtlige af de angivne planter, produkter, dyr, dyriske produkter, kemikalier og metaller mv. kan medføre udvikling af astma.

(Opfyldt)

(2). En påvirkning, der må have en karakter og et omfang, der gør sygdommen sandsynlig

Man kan udvikle allergisk astma efter selv begrænset eksponering for allergifremkaldende stoffer. Alle i studierne har været eksponeret for de pågældende stoffer, og for de, der har udviklet astma, er det overvejende sandsynligt pga. eksponeringen.

(Opfyldt)

(3). En sammenhæng mellem påvirkning og sygdom, eksempelvis at øget påvirkning giver øget forekomst eller øget sværhedsgrad af sygdommen

Der blev ved undersøgelserne dokumenteret en øget risiko for udvikling af astma ved stigende udsættelse for de angivne produkter/stoffer.

Øget påvirkning medfører ikke nødvendigvis en øget risiko, når der er tale om udvikling af allergisk astma, og selv en mindre og kortvarig udsættelse vil kunne medføre en forøget risiko.

(Opfyldt)

(4). Undersøgelser om udbredelser i befolkningen, der bekræfter en sammenhæng

Der blev påvist stærk/moderat evidens for udvikling af astma efter udsættelse for de angivne produkter/stoffer hos personer, ansat inden for de forskellige arbejdsområder, hvor de har været udsat for de konkrete påvirkninger sammenlignet med risikoen for udvikling af astma i normalbefolkningen. I forhold til de produkter/stoffer, hvor der blev påvist stærk evidens, vurderes kravet for opfyldt, mens det kun vurderes for delvist opfyldt for så vidt angår de stoffer, hvor der blev opvist moderat evidens.

(Opfyldt/delvist opfyldt)

(5). Overbevisende rapportering af tilfælde, der er konstateret ved lægeundersøgelse

Der er studier, der påviser specifik allergi overfor produkterne/stofferne, eller hvor der er påvist astma ved udsættelse for de pågældende produkter/stoffer.

(Opfyldt)

(6). En betydelig overhyppighed af sygdommen blandt personer, der er udsat for denne påvirkning, i forhold til personer, der ikke er udsat

Der er en overhyppighed af udvikling af astma blandt personer, der har været udsat for de pågældende produkter/stoffer, end blandt dem, der ikke har været udsat for de pågældende produkter/stoffer. I forhold til de stoffer, der med sikkerhed har været årsag til udviklingen af astma, vurderes kravet for opfyldt, mens det kun er delvist opfyldt i forhold til de stoffer, der med overvejende sandsynlighed har været årsag til udviklingen af astma.

(Opfyldt/delvist opfyldt)

Stoffer til fastholdelse på fortegnelsen

Erhvervssygdomsudvalget besluttede på det principielle møde i marts 2021, at påvirkninger som allerede er optaget under punkt E. 8 beholdes på den aktuelle sygdomsfortegnelse:

• Metaller som krom og visse kromforbindelser, kobolt, aluminium, nikkel og andre hårdmetaller end platinsalte, visse anhydrider, epoxyresiner, persulfater, kunstharpiks og medikamenter og forstadier til disse.

Begrundelsen herfor var, at der ikke forelå et tilstrækkeligt grundlag til, at man kunne afvise en årsagssammenhæng. Normalt betyder ”ingen videnskabelig evidens”, at årsagssammenhængen har været undersøgt, og at man ikke fandt, at der på den baggrund var evidens for en årsagssammenhæng. I denne konkrete udredningsrapport betyder ”ingen videnskabelig evidens”, at der ikke var lavet tilstrækkelige undersøgelser om udviklingen af erhvervsbetinget astma ved udsættelsen for de specifikke stoffer.

Der var derfor ikke grundlag for at fjerne disse stoffer, som allerede var optaget på fortegnelsen. På den baggrund besluttede Erhvervssygdomsudvalget at beholde stofferne på fortegnelsen.

Færre hovedgrupper i punkt E. 8 på fortegnelsen

Erhvervssygdomsudvalget blev også enige på det principielle møde i marts 2021 om, at punkt E. 8 ændres for så vidt angår opdelingen af hovedgrupper fra 8 grupper til 4 grupper som præsenteret nedenfor.

Tidligere punkt E. 8 med 8 hovedgrupper

Nuværende punkt E. 8 med 4 hovedgrupper

Samlet vurdering af den medicinske dokumentation

En gennemgang af litteraturen viser, at kravene til medicinsk dokumentation er helt eller delvist opfyldt for:

Sygdommen: Allergisk astma

som følge af

Påvirkningen: Dampe eller støv

Arbejdets særlige art

Konkrete sager, der ikke kan anerkendes efter fortegnelsen, kan fortsat forelægges Erhvervssygdomsudvalget med henblik på en vurdering af, om sygdommen udelukkende eller i overvejende grad er forårsaget af arbejdets særlige art efter 2003 lovens § 7, stk. 1, nr. 2, 2. led.

Yderligere information

Se udredningsrapporten på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings hjemmeside under ”Forskning og udredningsprojekter”: Udredningsrapport om erhvervsbetinget astma.

Om medicinsk udredning af erhvervsbetinget astma

Astma er en sygdom med anfaldsvis hoste, åndenød, og pibende hvæsende vejrtrækning. Astma er karakteriseret ved, at der opstår periodevis hel eller delvis tillukning af luftvejene (luftvejsobstruktion) og betændelse (inflammation) i luftvejene.

Astma opstår oftest tidligt i barndommen, men kan debutere hele livet. I de nordiske lande angiver 5-10% voksne (6 % i Danmark) aktuel astma. Andelen med astma har været støt stigende fra 1990 til 2010 uden klar forskel for forskellige fødselsårgange, men med tegn på stabilisering inden for de seneste år. Antal nye tilfælde med selvrapporteret astma blandt voksne i Norden er skønnet til ca. 1-2 tilfælde pr 1000 personer pr. år.

Erhvervsbetinget astma

Astma relateret til eksponeringer på arbejdspladsen opdeles sædvanligvis i erhvervsbetinget og arbejdsforværret astma. Erhvervsbetinget astma er helt eller delvist forårsaget af eksponeringer på arbejdspladsen, mens arbejdsforværret astma er en arbejdsudløst forværring af den eksisterende astma. Der findes ikke tal for omfanget af erhvervsbetinget astma i Danmark. Baseret på primært udenlandske data anslås det, at 15% af astma blandt voksne skyldes eksponeringer på arbejdspladsen. Dette vil medføre, at ca. 19.000 personer i Danmark har erhvervsbetinget astma, og man kunne – hvis ovennævnte skøn passer til danske forhold - meget groft forvente ca. 800 nye tilfælde af erhvervsbetinget astma i Danmark pr. år. Til sammenligning anmeldes i de senere år årligt gennemsnitligt ca. 200 tilfælde af mulig erhvervsbetinget astma til Arbejdsmarkedets Erhvervssikring. Der anerkendes i gennemsnit i de senere år ca. 50 sager om erhvervsbetinget astma.

Der er som nævnt mange faktorer, der kan have indflydelse på udvikling af astma, herunder arv (atopiske sygdomme hos forældre og søskende, rygning, virusinfektioner (særligt hos børn), medicin (acetylsalicylsyre, NSAID, og betablokkere), fysisk anstrengelse og kold luft.

Astma kan være enten være allergisk eller ikke-allergisk, hvor den allergiske astma er defineret som en astma udløst af et specifikt allergen. Almindeligvis inddeles erhvervsbetinget astma tillige i tilstande opstået med eller uden en latenstid fra eksponeringsstart til sygdomsdebut. Ved erhvervsbetinget astma efter eksponering for stoffer med en høj molekylevægt som eksempelvis enzymer og proteiner i mel og dyreekskrementer ses ofte både en straks reaktion (minutter) og en senreaktion (timer til dage).

Ved udsættelse for stoffer med lav molekylevægt som f.eks. isocyanater, plicatin-syre og persulfater ses der hyppigst en senreaktion. Se i øvrigt Figur 1 nedenfor.

Medicinsk udredning af erhvervsbetinget astma

Udredning af erhvervsbetinget astma foregår som ved udredning af almindelig astma kombineret med en særskilt udredning for, om det er erhvervsbetinget.

a) Udredning af astma

For at kunne stille astmadiagnosen skal der være astmalignende symptomer (periodevis natlig hoste, pibende/hvæsende vejrtrækning, trykken for brystet, åndenød) understøttet af andre undersøgelser, herunder lungefunktionsundersøgelse. Det er vigtigt at dokumentere svingende lungefunktion ved reversibilitetstest, som er en lungefunktionsundersøgelse, hvor man puster først uden medicinsk behandling og siden med astmabehandling (bronkodilatator som Bricanyl og/eller binyrebarkhormon). Der skal også foretages enten daglig måling af peak flow (PEF), som er en forenklet variant af en lungefunktionsundersøgelsen, hvor man måler luftens maksimale hastighed ved udåndingen eller en lungefunktionsundersøgelse med måling af forceret ekspiratorisk volumen inden for 1 sekund (”hvor mange liter kan man puste ud inden for 1 sekund”) (FEV1).

Figur 25 - Peakflow måling, hvor man puster 3 på hinanden følgende gange og vælger den bedste. Dette er et mål for, hvor mange liter luft, man kan puste ud pr. minut.

Figur 26 - Patient der puster i en mindre lungefunktionsmåler.

Figur 27 - Patient der puster i en større lungefunktionsmåler.

Ved lungefunktionsundersøgelse måles, hvor mange liter luft, man kan puste ud i alt (FVC=forceret vitalkapacitet), og hvor mange liter, man kan puste ud inden for det første sekund (FEV1=forceret ekspiratorisk volumen inden for 1 sekund).

Hvis disse test ikke giver et entydigt resultat, kan man foretage en provokation af luftvejene med f.eks. fysisk aktivitet. Der kan også foretages test med indånding af stoffer som mannitol eller metakolin, hvor mannitol (et højmolekylært sukkerstof) virker ved at trække væske ud af bronkieslimhinden og metakolin får bronkierne til at trække sig sammen. En positiv test betyder med stor sandsynlighed, at patienten har astma - mens en negativ test ikke kan udelukke, at patienten har astma.

Man kan tillige måle evt. luftvejsirritation gennem et apparat, som måler mængden af sporstoffet nitrogenoxid i udåndingsluften. En høj koncentration af nitrogenoxid taler for astma, og at man vil have god effekt af behandling med binyrebarkhormon.

Endelig undersøges for sensibilisering over for almindeligt forekommende inhalationsallergener, da atopi er en risikofaktor for erhvervsbetinget IgE-medieret astma.

Figur 1. Skematisk oversigt over typer af arbejdsrelateret astma. Inspireret af Bauer et al 2012

Figur 18 - Skema over typer af arbejdsrelateret astma, arbejdsbetinget astma, arbejdsforværret astma, astma med og uden latenstid, medleret arbejdsbetinget astma og andre immunologiske mekanismer.

b) Udredning af erhvervsbetinget astma

Når man skal vurdere om astma er forårsaget af en eksponering på arbejdspladsen, skal den udløsende eksponering identificeres. Man skal herunder tage stilling til:

1. Er der tilstrækkelig evidens for, at den eksponering man mistænker, kan være årsag til astma (videns grundlag)?
2. Er mængde og type af eksponering, som patienten har været udsat for, relevant i forhold til at kunne give astma (eksponeringsvurdering)?
3. Er den tidsmæssige relation mellem eksponering og (debut af) astma relevant (eksponering før astma)?
4. Er der andre konkurrerende årsager, som er vigtigere end eksponeringen på arbejdspladsen?

Tidsmæssig sammenhæng og udløsende eksponering

Ved optagelse af anamnese indhentes oplysninger om erhverv, mulige eksponeringer, og arbejdsrelation (tidspunkt for debut af symptomer, færre/ingen symptomer i friperioder). Hvis der ud fra anamnesen fortsat er mistanke om astma forårsaget af eksponeringer på arbejdspladsen, suppleres med en eller flere undersøgelser for at afdække sammenhængen mellem astma og arbejdsrelaterede sensibiliserende eksponeringer:

1. Peakflow monitorering og FEV1-måling ved lungefunktionsundersøgelse: Foregår oftest via en arbejdsmedicinsk klinik. Der gennemføres typisk 3-5 ugers Peakflow-monitorering og/eller FEV1-måling på faste tidspunkter mindst 5 gange/dag i personens vågne timer både i perioder med arbejde og i arbejdsfri perioder. Patienten gennemfører hver gang 3 forsøg og skriver de 2 bedste forsøg ned.
2. Brugen af anfalds-medicin registreres samtidigt. Der findes frit tilgængelige registreringssystemer på nettet f.eks. http://www.occupationalasthma.com/
3. Måling af uspecifik bronkial hyperreaktivitet i arbejds- og arbejdsfri perioder for at påvise en evt. forskel.
4. Priktest, specifikt IgE, histamine release test (HR-test) eller basofil aktiveringstest over for mistænkte sensibiliserende eksponeringer på arbejdspladsen. Der kan rekvireres test over for en række kommercielt tilgængelige arbejdsrelaterede sensibiliserende eksponeringer fra ThermoFischer/Phadia.
5. Flere større sygehuse i Danmark tilbyder internt Specifik IgE for en række eksponeringer på arbejdspladsen samt basofil aktiveringstest. Ved højmolekylære sensibiliserende eksponeringer kan det af og til være hensigtsmæssigt at prikteste med materiale fra arbejdspladsen, ligesom der kan sendes materiale fra arbejdspladsen til Reference Laboratoriet (www.reflab.dk) med henblik på histamin release test.
6. Hvis den kausale sammenhæng er usikker, kan der suppleres med specifik inhalations provokation (kammerprovokation) (specific inhalation challenge, SIC). Ved SIC udsættes patienten for den mistænkte eksponering under kontrollerede forhold og under akut beredskab. Aktuelt foretages SIC (kammerprovokation) på de tre Allergicentre i Danmark med højt specialiseret funktion (Odense Universitetshospital, Aarhus Universitetshospital, og Gentofte Hospital). For at vurdere om SIC (kammerprovokation) understøtter årsagssammenhæng er det vigtigt:
   1. At der bruges realistiske eksponeringsniveauer
   2. At der eksponeres for flere niveauer for at kunne vurdere dosis-respons relation og evt. tærskelværdi,
   3. at der bruges en relevant kontroleksponering (negativ kontrol) i forhold til den ”aktive” eksponering, og at der ikke er kraftig forøget bronkial hyperreaktivitet på undersøgelsestidspunktet. d) At patienten blindes for om eksponeringen er negativ kontrol eller aktiv eksponering.

Jo flere af ovenstående punkter, der opfyldes, jo større tiltro kan man have til at en given positiv provokation afspejler en kausal sammenhæng mellem eksponering og astma.

Behandling af astma

Den medicinske behandling for erhvervsbetinget astma er den samme som for astma generelt.

Prognosen for erhvervsbetinget astma er formentlig bedst, hvis patienten helt undgår den relevante eksponering, hvilket i praksis kan betyde, at mange af de hårdere berørte må skifte arbejdsplads og muligvis erhverv. Dette har ofte store sociale og økonomiske omkostninger for den enkelte, og derfor bør man forsøge, om patienten kan forblive i arbejdet ved omlægninger i arbejdsopgaver eller produktion, som gør, at eksponeringen minimeres eller fjernes. En række studier tyder dog på, at hvis man fortsætter med at være eksponeret på arbejdspladsen, får man en dårligere reguleret astma.

20. Posttraumatisk belastningsreaktion

Posttraumatisk belastningsreaktion (når symptomer på sygdommen opstår senest inden for 6 måneder, og sygdommen er fuldt ud til stede inden for få år) opfylder kravene til medicinsk dokumentation på følgende måde.

(1). En biologisk naturlig og logisk forklaring på sygdommen

Det er biologisk/psykologisk evident at, når en person udsættes for en påvirkning som karakteriseres som en traumatisk begivenhed eller situation af kortere eller længere varighed af en exceptionelt truende eller katastrofeagtig natur, kan der udvikles psykiske følger. Forskningen har tidligere beskrevet anatomiske forandringer i hjernen og ændringer i hormonsystemet, som understøttende for dokumentationen for biologisk effekt. Disse forandringer har efterfølgende vist sig i hvert fald i nogen grad at være forudbestående, og forandringerne vægter derfor i mindre grad som en biologisk forklaring.

(2). En påvirkning, der må have en karakter og et omfang, der gør sygdommen sandsynlig

Påvirkningens karakter er voldsom (exceptionelt truende eller katastrofeagtig karakter), og litteraturen viser, at sandsynligheden for, at posttraumatisk belastningsreaktion opstår, er relativt stor.

(3). En sammenhæng mellem påvirkning og sygdom, eksempelvis at øget påvirkning giver øget sværhedsgrad af sygdommen

Sværhedsgraden af posttraumatisk belastningsreaktion afhænger til en vis grad af påvirkningens karakter og omfang, men der er ingen egentlige tærskelværdier. Dog synes der at være en vis dosis-responssammenhæng, idet voldsomme påvirkninger medfører, at flere personer (i procent) udvikler posttraumatisk belastningsreaktion. Dosis-respons sammenhæng er mindre tydeligt påvist for forsinket PTSD end almindelig PTSD

Man kan antage, at alle personer har en individuel tærskelværdi, som skal overskrides (break point).

Begivenheder, der er traumatiske for én person, behøver ikke nødvendigvis at være det for en anden. Dette skyldes antageligt forskelle i personlighederne og den enkeltes psykiske ressourcer.

(4). Undersøgelser om udbredelser i befolkningen, der bekræfter en sammenhæng

Litteraturen, der omfatter mange undersøgelser i forskelle befolkningsgrupper, bekræfter en sammenhæng mellem udsættelsen for en påvirkning af en ekstraordinært svær belastning, af en exceptionelt truende eller katastrofeagtig karakter, og udviklingen af posttraumatisk belastningsreaktion som en psykisk følge.

Undersøgelserne i litteraturen bygger på den kliniske diagnose, der er stillet på baggrund af et klinisk psykiatrisk interview (= undersøgelse, idet der ikke findes objektive brugbare kriterier for diagnosen). Nogle undersøgelser er baseret på spørgeskemaundersøgelser, nogle på interviews.

(5). Overbevisende rapportering af tilfælde, der er konstateret ved lægeundersøgelse

Det bemærkes for alle de psykiske sygdomme, at der kun sjældent foretages konkrete lægeundersøgelser ved psykiske sygdomme i forbindelse med forskningen. Det skyldes, at sygdommene ikke objektivt lader sig konstatere ved en lægeundersøgelse. Fordi den bagvedliggende forskning bygger på selvrapporterede depressioner (eventuelt ved spørgeskemaundersøgelser) og/eller kliniske interviews, og ikke egentlige lægeundersøgelser, kan det 5. kriterium – om overbevisende rapportering af tilfælde, der er konstateret ved lægeundersøgelse – ikke opfyldes fuldt ud.

De fleste af de videnskabelige artikler bygger på den kliniske diagnose, som er stillet på basis af et klinisk psykiatrisk interview og eventuelt også en undersøgelse af den tilskadekomne.

Litteraturen indeholder en overbevisende rapportering af tilfælde, som er konstateret på basis af et klinisk interview (= undersøgelse, idet der ikke findes objektive brugbare kriterier for diagnosen). Nogle undersøgelser er baseret på spørgeskemaundersøgelser, nogle på interviews.

(6). En betydelig overhyppighed af sygdommen blandt personer, der er udsat for denne påvirkning, i forhold til personer, der ikke er udsat

Med baggrund i ICD-10 kriterierne optræder sygdommen PTSD principielt set kun hos personer, der har været udsat for den relevante påvirkning (en traumatisk begivenhed af katastrofekarakter). Ved undersøgelsen er det principielt ikke muligt at sammenligne med en kontrolgruppe, da belastningen indgår som et diagnosekriterium. Man finder dog blandt personer, der har været udsat for relevant påvirkning, en betydelig højere forekomst af diagnosen PTSD, end man finder symptomer på denne sygdom i den civile baggrundsbefolkning.

Samlet vurdering af den medicinske dokumentation

En gennemgang af litteraturen viser, at kravene til medicinsk dokumentation er helt eller delvist opfyldt for:

Sygdommen: Posttraumatisk belastningssyndrom, når symptomer på sygdommen opstår senest inden for 6 måneder, og sygdommen er fuldt til stede inden for få år

som følge af

Påvirkningen: Traumatiske begivenheder eller situationer af kortere eller længere varighed af en exceptionelt truende eller katastrofeagtig natur

Der skal endvidere være tidsmæssig årsagssammenhæng mellem påvirkningen og sygdommen.

Arbejdets særlige art

Konkrete sager, der ikke kan anerkendes efter fortegnelsen, kan fortsat forelægges Erhvervssygdomsudvalget med henblik på en vurdering af, om sygdommen udelukkende eller i overvejende grad er forårsaget af arbejdets særlige art efter 2003 lovens § 7, stk. 1, nr. 2, 2. led.

Yderligere information

Se udredningsrapporterne på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings hjemmeside under ”Forskning og udredningsprojekter”:

Udredningsrapport om stress og psykiske sygdomme og Udredningsrapporten om forsinket PTSD og posttraumatisk depression.

Notat om Erhvervssygdomsudvalgets praksis på det psykiske område. Notatet kan ligeledes findes på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings hjemmeside.

Ankestyrelsens principielle afgørelser om psykiske sygdomme kan ses på www.ast.dk

Opdateret viden om posttraumatisk belastningsreaktion

Arbejdsmarkedets Erhvervssikring og Erhvervssygdomsudvalget har på møder i maj 2021 og juni 2021 drøftet en ny udredningsrapport om PTSD. Formålet med udredningen var som beskrevet i udredningsrapporten ”at gennemgå den videnskabelige litteratur, der belyser, hvordan symptomer og social og erhvervsmæssig funktion udvikler sig i intervallet mellem udsættelse for potentielt traumatiske hændelser og diagnosen forsinket PTSD”. Der var på baggrund af rapporten ikke grundlag for at ændre fortegnelserne jf. afsnittet ”Vurdering efter 2003-loven” nedenfor. Læs mere om udredningsrapporten og AES’ tilføjelse til forelæggelsespraksis under punkt 40 i afsnittet ”Sygdomme uden for fortegnelsen”.

Vurdering efter 2003-loven

Nedenstående viser et overblik over medicinsk dokumentation for det tidsmæssige forløb ved forsinket PTSD, der går ud over de allerede fastlagte krav på erhvervssygdomsfortegnelsen.

Der findes ikke grundlag for at udvide fortegnelsens krav til PTSD, da den medicinske dokumentation i langt overvejende grad ikke er opfyldt.

(1) En biologisk og naturlig forklaring på sygdommen

Der er beskrevet patofysiologiske mekanismer, der kan forklare en årsagssammenhæng mellem traumatisk eksponering og det tidsmæssige forløb ift. udvikling af forsinket PTSD (DELVIST OPFYLDT)

(2) En påvirkning, der må have en karakter og et omfang, der gør sygdommen sandsynlig

Det fandtes, at forsinket PTSD i langt de fleste tilfælde var forudgået af et forhøjet niveau af PTSD-symptomer i det første år efter eksponeringen. Vedrørende det initiale traumes alvorlighed blev der fundet modstridende resultater. Vedrørende betydningen af senere belastende livsbegivenheder blev fundet nyere undersøgelser, der peger på en betydning heraf, men disse resultater er ikke fyldestgørende. (IKKE OPFYLDT)

(3) En sammenhæng mellem påvirkning og sygdom, eksempelvis at øget påvirkning giver øget forekomst eller øget sværhedsgrad af sygdommen

Der er ikke dokumenteret statistiske sammenhænge ift. det tidsmæssige forløb ift. udvikling af forsinket PTSD. Grundet forskelligheder i design og metode i de enkelte undersøgelser var det ikke muligt at lave metaanalyse. (IKKE OPFYLDT)

(4) Undersøgelser om udbredelser i befolkningen, der bekræfter en sammenhæng

Der foreligger ikke kontrollerede befolkningsundersøgelser, som belyser risikoen for forsinket PTSD i forhold til tid siden de(n) initiale traumatiske hændelse(r) (IKKE OPFYLDT)

(5) Overbevisende rapportering af tilfælde, der er konstateret ved lægeundersøgelse

Der er fra flere prospektive studier fundet konsistente resultater, der tyder på, at forsinket PTSD forudgås af høje niveauer af PTSD-symptomer i det første år efter traumet. I øvrigt er der store forskelle med hensyn til design og de anvendte metoder i de undersøgelser, der indgår i udredningsrapporten. (DELVIST OPFYLDT)

(6) Overhyppighed af sygdommen blandt personer, der er udsat for påvirkningen

Der foreligger ikke kontrollerede befolkningsundersøgelser, som belyser risikoen for forsinket PTSD i forhold til tid siden de(n) initiale traumatiske hændelse, herunder undersøgelser, der tager højde for konkurrerende årsager forud og efter traumet. (IKKE OPFYLDT)

21. Depression efter krigsdeltagelse

Depression efter krigsdeltagelse (når sygdommen er opstået i nær tidsmæssig sammenhæng med belastningerne) opfylder kravene til medicinsk dokumentation på følgende måde:

(1). En biologisk naturlig og logisk forklaring på sygdommen

Der er en biologisk naturlig og logisk forklaring på, at personer, der udsættes for en påvirkning som karakteriseres som en traumatisk begivenhed eller situation af kortere eller længere varighed af en exceptionelt truende eller katastrofeagtig natur, kan udvikle psykiske følger.

Ved depression er der anatomiske og hormonelle fund, der støtter en biologisk forklaring.

(Opfyldt)

(2). En påvirkning, der må have en karakter og et omfang, der gør sygdommen sandsynlig

Påvirkningens karakter er voldsom (har katastrofekarakter), og litteraturen viser, at sandsynligheden for, at depression opstår, er relativt stor.

(Opfyldt)

(3). En sammenhæng mellem påvirkning og sygdom, eksempelvis at øget påvirkning giver øget sværhedsgrad af sygdommen

Sværhedsgraden af depression afhænger til en vis grad af påvirknings størrelse og omfang, men der er ingen egentlige tærskelværdier. Man kunne antage, at alle personer har et ”break-point”. Begivenheder, der er traumatiske for én person, behøver ikke nødvendigvis at være det for en anden. Dette skyldes antageligt forskelle i personlighederne og den enkeltes psykiske ressourcer.

Dog synes der at være en vis dosis respons, idet større påvirkninger medfører, at flere personer (i procent) udvikler depression. Der er dog ikke med undersøgelsen påvist en dosisresponssammenhæng.

(Delvist opfyldt)

(4). Undersøgelser om udbredelser i befolkningen, der bekræfter en sammenhæng

Litteraturen, der omfatter mange undersøgelser i forskellige befolkningsgrupper, bekræfter en sammenhæng mellem udsættelsen for en påvirkning af en ekstraordinær belastning af katastrofekarakter og udvikling af depression, som en psykisk følge. Undersøgelserne i litteraturen bygger på den kliniske diagnose, der er stillet på baggrund af et klinisk psykiatrisk interview (= undersøgelse, idet der ikke findes objektive brugbare kriterier for diagnosen) eller spørgeskema.

(Opfyldt)

(5). Overbevisende rapportering af tilfælde, der er konstateret ved lægeundersøgelse

Det bemærkes for alle de psykiske sygdomme, at der kun sjældent foretages konkrete lægeundersøgelser ved psykiske sygdomme i forbindelse med forskningen. Fordi den bagvedliggende forskning bygger på selvrapporterede depressioner (eventuelt ved spørgeskemaundersøgelser) og/eller kliniske interviews, og ikke egentlige lægeundersøgelser, kan det 5. kriterium – om overbevisende rapportering af tilfælde, der er konstateret ved lægeundersøgelse – ikke opfyldes fuldt ud. Litteraturen indeholder en overbevisende rapportering af tilfælde, som er konstateret på basis af et klinisk interview (= undersøgelse, idet der ikke findes objektive brugbare kriterier for diagnosen) Nogle undersøgelser er baseret på spørgeskemaundersøgelser, nogle på interviews.

(Delvist opfyldt)

(6). En betydelig overhyppighed af sygdommen blandt personer, der er udsat for denne påvirkning, i forhold til befolkningen som helhed

For denne diagnose er der mulighed for sammenligning med en kontrolgruppe. Der er fundet forhøjet relativ risiko på omkring 1,7.

(Delvist opfyldt)

Adskillige epidemiologiske studier, inklusive prospektive opfølgningsstudier af høj kvalitet, rapporterer samstemmende om en moderat øget risiko for depression blandt personer, der har været udsat for en traumatisk begivenhed.

Samlet vurdering af den medicinske dokumentation

En gennemgang af litteraturen viser, at kravene til medicinsk dokumentation er helt eller delvist opfyldt for:

Sygdommen: Depression efter krigsdeltagelse, når symptomer på sygdommen er opstået i nær tidsmæssig sammenhæng med belastningerne (en til to, højst tre måneder),

og dette er som følge af

Påvirkningen: Traumatiske begivenheder eller situationer af kortere eller længere varighed af en exceptionelt truende eller katastrofeagtig natur.

Der skal endvidere være tidsmæssig årsagssammenhæng mellem påvirkningen og sygdommen.

Arbejdets særlige art

Konkrete sager, der ikke kan anerkendes efter fortegnelsen, kan fortsat forelægges Erhvervssygdomsudvalget med henblik på en vurdering af, om sygdommen udelukkende eller i overvejende grad er forårsaget af arbejdets særlige art efter 2003 lovens § 7, stk. 1, nr. 2, 2. led.

Yderligere information

Se udredningsrapporterne på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings hjemmeside under ”Forskning og udredningsprojekter”:

Udredningsrapport om stress og psykiske sygdomme og Udredningsrapporten om forsinket PTSD og posttraumatisk depression.

Notat om Erhvervssygdomsudvalgets praksis på det psykiske område. Notatet kan ligeledes findes på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings hjemmeside.

Ankestyrelsens principielle afgørelser om psykiske sygdomme kan ses på www.ast.dk

22. Kræftsygdomme

22.1. Opdatering af kræftområdet 2012

På mødet i oktober 2012 blev den daværende Arbejdsskadestyrelse (nu Arbejdsmarkedets Erhvervssikring) og Erhvervssygdomsudvalget enige om enkelte ændringer i fortegnelserne over erhvervssygdomme på grundlag af materiale fra The International Agency for Research on Cancer (IARC).

Det blev besluttet at optage to nye kræftsygdomme på fortegnelserne over erhvervssygdomme. Det drejer sig om myeloid leukæmi som følge af udsættelse for formaldehyd og lungekræft som følge af udsættelse for bitumen ved asfalt-tagarbejde. Derimod vurderede den daværende Arbejdsskadestyrelse (nu Arbejdsmarkedets Erhvervssikring) og Erhvervssygdomsudvalget, at der fortsat ikke er grundlag for at optage lungekræft som følge af udsættelse for bitumen ved vejbelægningsarbejde på fortegnelserne.

Materialet fra IARC førte også til et ændret syn på sammenhængen mellem frisørarbejde og blærekræft. Ny forskning viser, at det kun er mandlige frisører, der har en forøget risiko for at udvikle blærekræft på grund af deres arbejde.

Derudover rummer materialet fra IARC også viden om andre stoffer, som vil kunne bruges i konkrete sager, der bliver forelagt for Erhvervssygdomsudvalget, hvis der anmeldes sygdomme efter udsættelse for disse stoffer.

Læs mere om grundlaget for Erhvervssygdomsudvalgets drøftelser på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings hjemmeside under ”Forskning og udredningsprojekter” under Arbejdsskadestyrelsens notat om ændringer på IARC’s kræftliste

Og via disse links:

• Læs IARC’s monografi (Vol 100F, 2012: A Review of Human Carcinogens: Chemical Agents and Related Occupations)
• Læs artikel om bitumen i The Lancet Oncology

22.2. Lungekræft efter asbestudsættelse 2013

I 2013 modtog den daværende Arbejdsskadestyrelse (nu Arbejdsmarkedets Erhvervssikring) referencedokumentet ”Erhvervsmæssig udsættelse for asbest og udvikling af lungekræft” – ”Occupational asbestos exposure and lung cancer Exposure-response relationship and consequences for low exposure levels” fra Arbejdsmiljøforskningsfonden.

Udredningen viser, at der fortsat er medicinsk dokumentation for, at lungekræft opstår efter asbestudsættelse.

Det var den daværende Arbejdsskadestyrelse (nu Arbejdsmarkedets Erhvervssikring) og Erhvervssygdomsudvalget enige om efter at have drøftet udredningen på et principielt møde i september 2013. Udredningen viser også, at risikoen for udvikling af lungekræft fordobles, når man udsættes for 25 fiberår eller mere.

Lungekræft efter asbestudsættelse står allerede på fortegnelserne over erhvervssygdomme, og gældende praksis er nu blevet bekræftet af den nye udredning.

Erhvervssygdomsudvalget besluttede at følge området nøje. Det blev taget op igen i 2014, efter en international konference om asbestrelaterede sygdomme havde fundet sted. Opfølgningen viste, at praksis vedrørende lungekræft og asbestudsættelse (fiberår) fortsat er gældende.

Den daværende Arbejdsskadestyrelse (nu Arbejdsmarkedets Erhvervssikring) gennemgik materialet fra konferencen. Der var ingen indlæg, der specifikt beskæftigede sig med, om man skal ændre den nedre grænse på 25 fiberår. Derfor konkluderede den daværende Arbejdsskadestyrelse (nu Arbejdsmarkedets Erhvervssikring) og Erhvervssygdomsudvalget i maj 2014, at materialet ikke giver anledning til ændringer af udvalgets tidligere konklusioner om praksis på 25 fiberår.

Se udredningsrapporten på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings hjemmeside under ”Forskning og udredningsprojekter”:”Occupational asbestos exposure and lung cancer”. Rapporten er på engelsk, men har et dansk resumé.

Medicinsk dokumentation (lungekræft og asbestudsættelse)

(1). En biologisk naturlig og logisk forklaring på sygdommen

Der er dokumentation for, at asbest uanset fibertype kan være kræftfremkaldende.

(Opfyldt)

(2). En påvirkning, der må have en karakter og et omfang, der gør sygdommen sandsynlig

Der er sandsynligvis ikke noget nul-effekt-niveau for risiko. Risikoen stiger lineært med omfanget af asbesteksponering (målt i antallet af fiberår) hos ikke-rygere, men risikoen er delvist potenseret hos rygere.

(Opfyldt)

(3). En sammenhæng mellem påvirkning og sygdom, eksempelvis at øget påvirkning giver øget sværhedsgrad af sygdommen

Der er en klar dosis-responssammenhæng ved risiko for lungekræft.

(Opfyldt)

(4). Undersøgelser om udbredelser i befolkningen, der bekræfter en sammenhæng

Der findes talrige danske og internationale studier, der dokumenterer en sammenhæng.

(Opfyldt)

(5). Overbevisende rapportering af tilfælde, der er konstateret ved lægeundersøgelse

Lungekræft belyses ved røntgen, CT-scanning og vævsprøve.

(Opfyldt)

(6). En betydelig overhyppighed af sygdommen blandt personer, der er udsat for denne påvirkning, i forhold til befolkningen som helhed

Den solide evidens for sygdom hos personer, der i deres arbejde har været udsat for asbest, sammenlignet med kræfthyppigheden blandt personer med mindre eller ingen udsættelse.

(Opfyldt)

Samlet vurderer forfatterne på grundlag af den aktuelle viden

Vedrørende kræftrisiko

(1) at det anses for sikkert, at asbest kan fremkalde lungekræft.

(2) at denne virkning sandsynligvis kan tilskrives asbestfibrene.

Vurdering efter 2003-loven

I referencedokumentet er det konkluderet, at der er stærk evidens (+++) for en årsagssammenhæng mellem udsættelse for asbest og risiko for lungekræft.

Lungekræft efter asbestudsættelse opfylder derfor fortsat kravene til at blive stående på fortegnelsen over erhvervssygdomme (punkt K. 4.1.d).

Arbejdets særlige art

Konkrete sager, for eksempel kræft i andre organer end lungerne, kan forelægges Erhvervssygdomsudvalget efter 2003-lovens § 7, stk.1, nr. 2, 2. led, om arbejdets særlige art, med henblik på en vurdering af, om sygdommen udelukkende eller i overvejende grad er forårsaget af arbejdets særlige art, såfremt der er tale om kræft i andre organer end lungerne. Erhvervsbetinget udsættelse for asbest er allerede optaget på fortegnelse for sygdomme anmeldt fra 1. januar 2005 under punkterne K. 4.1.d, K. 4.2, K. 2.1, E. 3.1-3.3 og K. 4.5.

22.3. Hudkræft

I 2014 modtog den daværende Arbejdsskadestyrelse (nu Arbejdsmarkedets Erhvervssikring) referencedokumentet ”Udredning af årsager til arbejdsbetinget hudkræft - A Scientific Review Addressing Occupational Skin Cancer” fra Arbejdsmiljøforskningsfonden.

Udredningen viser, at der fortsat er medicinsk dokumentation for, at lungekræft opstår efter asbestudsættelse.

Den daværende Arbejdsskadestyrelse (nu Arbejdsmarkedets Erhvervssikring) og Erhvervssygdomsudvalget havde på baggrund af de løbende drøftelser om erhvervssygdomme vurderet, at der var behov for at få en nærmere udredning af årsager til arbejdsbetinget hudkræft og forstadier til hudkræft.

Den daværende Arbejdsskadestyrelse (nu Arbejdsmarkedets Erhvervssikring) og Erhvervssygdomsudvalget ønskede:

• en gennemgang af årsager til de forskellige former for hudkræft, konkurrerende faktorer og prognosen for de enkelte kræftformer.
• et videnskabeligt referencedokument, der - med baggrund i væsentlige nyere danske og internationale forskningsresultater - belyser årsager, prognose, konkurrerende faktorer og komplikationer.
• en udredning om miljøpåvirkninger og udvikling af hudkræft, med særlig vægt på beskrivelse af påvirkning og med inddragelse af udvikling af forstadier til hudkræft.

Opgaven har været opslået og finansieret gennem Arbejdsmiljøforskningsfonden.

Referencedokumentet er udarbejdet af

1. Arbejds- og miljømedicinsk afdeling, Bispebjerg University Hospital
   • Overlæge, dr. med. Niels Erik Ebbehøj
   • Professor, dr. med. Jens Peter Bonde
2. Dermatologisk afdeling, Bispebjerg University Hospital
   • Professor, dr. med. Hans Christian Wulf
   • Professor, dr. med. Tove Agner
3. Universitetsbiblioteket, Syddansk Universitet, Odense Campus
   • Johan Wallin

De 3 revieweres kommentarer fremgår af Appendix 6.

(Review meeting November 22nd 2013 at Bispebjerg Hospital)

Hudkræft og forstadier

Rapporten omhandler de former for hudkræft, der kan have en arbejdsmæssig årsag. Det drejer sig om basalcellekræft (BCC), pladecellekræft (SCC), aktinisk keratose (AK), som er et forstadie til pladecellekræft, og modermærkekræft i huden (CMM). En række sjældne andre hudkræftformer har ingen kendt arbejdsmæssig årsag.

Rapportens hovedkonklusioner sammenfattet ved udsættelsen for sollys

• Der er stærk evidens (+++) for en årsagssammenhæng mellem udsættelse for arbejdsbetinget UV-eksponering – sollys og risiko for pladecellekræft (SCC).
• Der er stærk evidens (+++) for en årsagssammenhæng mellem udsættelse for arbejdsbetinget UV-eksponering – sollys og risiko for aktinisk keratose – forstadier til hudkræft (AK).
• Der er moderat evidens (++) for en årsagssammenhæng mellem udsættelse for arbejdsbetinget UV-eksponering – sollys og risiko for basalcellekræft (BCC).
• Der er begrænset evidens (+) for en årsagssammenhæng mellem udsættelse for arbejdsbetinget UV eksponering – sollys og risiko for modermærkekræft (CMM).

Sammenhængen mellem UV-stråling og hudkræft er betinget af daglig udsættelse for stråling det meste af arbejdsdagen: Landmænd, bygningsarbejdere, postbude (brevomdelere), fiskere og tagdækkere med flere er eksempler på højt eksponerede faggrupper.

Rapportens hovedkonklusioner sammenfattet ved udsættelsen for kunstig stråling (for eksempel svejsning, glaspustning, solarier)

• Der er begrænset evidens (+) for en årsagssammenhæng mellem udsættelse for arbejdsbetinget UV-eksponering – kunstig stråling og risiko for pladecellekræft (SCC).
• Der er begrænset evidens (+) for en årsagssammenhæng mellem udsættelse for arbejdsbetinget UV-eksponering – kunstig stråling og risiko for aktinisk keratose – forstadier til hudkræft (AK).
• Der er begrænset evidens (+) for en årsagssammenhæng mellem udsættelse for arbejdsbetinget UV-eksponering – kunstig stråling og risiko for basalcellekræft (BCC).
• Der er begrænset evidens (+) for en årsagssammenhæng mellem udsættelse for arbejdsbetinget UV-eksponering – kunstig stråling og risiko for modermærkekræft (CMM).

Medicinsk dokumentation for de forskellige sygdomme

Medicinsk dokumentation – pladecellekræft og basalcellekræft (SCC og BCC)

(1). En biologisk naturlig og logisk forklaring på sygdommen

UVB stråling med en bølgelængde på 320-280 nm forårsager direkte skade på DNA, mens UVA med en bølgelængde fra 400 til 320 nm forårsager indirekte skade ved en fotokemisk proces.

(opfyldt)

(2). En påvirkning, der må have en karakter og et omfang, der gør sygdommen sandsynlig

Fag med forskellig udsættelse for UV-stråling: Landmænd, bygningsarbejdere, udendørs vedligehold, postbude, fiskere, og tagdækkere med flere er eksempler på højt eksponerede, hvilket indebærer risiko for hudkræft.

(opfyldt)

(3). En sammenhæng mellem påvirkning og sygdom, eksempelvis at øget påvirkning giver øget sværhedsgrad af sygdommen

Strålingsdosis ved udendørsarbejde er direkte relateret til antallet af udendørs arbejdstimer. Herudover spiller breddegrad, højde over havet, tidspunkt på dagen og refleksion fra vandoverflader (dvs. arbejde til søs) en rolle.

(opfyldt)

(4). Undersøgelser om udbredelser i befolkningen, der bekræfter en sammenhæng

Der er solid dokumentation for sammenhæng mellem stråling og risiko for hudkræft.

(opfyldt)

(5). Overbevisende rapportering af tilfælde, der er konstateret ved lægeundersøgelse

Undersøgelse hos hudlæge (dermatolog) med vævsprøve er diagnostisk ved undersøgelse af personer mistænkt for hudkræft.

(opfyldt)

(6). En betydelig overhyppighed af sygdommen blandt personer, der er udsat for denne påvirkning, i forhold til personer, der ikke er udsat

Talrige undersøgelser i befolkningen og i bestemte erhverv med risiko for daglig eksponering for UV-stråling har en veldokumenteret øget risiko for hudkræft.

(opfyldt)

Medicinsk dokumentation – modermærkekræft (CMM)

(1). En biologisk naturlig og logisk forklaring på sygdommen

CMM relateres til solforbrændinger og intermitterende soleksponering, og der sker en påvirkning af cellernes DNA, især lokaliseret til modermærker, som er særligt melaninholdige (deraf det danske navn – modermærkekræft).

(opfyldt)

(2). En påvirkning, der må have en karakter og et omfang, der gør sygdommen sandsynlig

Der er beskrevet en klar sammenhæng mellem antallet af solforbrændinger og risiko for CMM.

(opfyldt)

(3). En sammenhæng mellem påvirkning og sygdom, eksempelvis at øget påvirkning giver øget sværhedsgrad af sygdommen

Jævnfør punkt 2.

(opfyldt)

(4). Undersøgelser om udbredelser i befolkningen, der bekræfter en sammenhæng

Udvikling af CMM er relateret til udsættelse for både UVA og UVB.

CMM relateres til solforbrændinger og intermitterende soleksponering, som typisk er ikke-erhvervsmæssig, og der er kun begrænset evidens for, at erhvervsmæssig eksponering giver en øget risiko for udvikling af CMM. For de højeste eksponeringsgrupper (erhvervsbetinget eksponering) er sammenhængen formentlig modsat, idet konstant UV-eksponering har en beskyttende virkning over for solforbrændinger, hvorimod intermitterende bestråling øger risikoen for forbrændinger og CMM.

(delvist opfyldt)

(5). Overbevisende rapportering af tilfælde, der er konstateret ved lægeundersøgelse

Undersøgelse hos hudlæge (dermatolog) med vævsprøve er diagnostisk ved undersøgelse af personer mistænkt for modermærkekræft.

(opfyldt)

(6). En betydelig overhyppighed af sygdommen blandt personer, der er udsat for denne påvirkning, i forhold til personer, der ikke er udsat

Se punkt 4.

(delvist opfyldt)

Forfatterne konkluderer vedrørende modermærkekræft

Der er begrænset evidens (+) for en årsagssammenhæng mellem udsættelse for arbejdsbetinget UV-eksponering – sollys og risiko for modermærkekræft (CMM).

Men da særlige job med risiko for intermitterende UV-eksposition og solforbrændinger kan være relaterede til udvikling af CMM, indstiller Arbejdsmarkedets Erhvervssikring, at sygdommen fortsat er omfattet af fortegnelsen. Det præciseres i vejledningen om erhvervssygdomme, at modermærkekræft kan anerkendes efter gentagne påvirkninger af UV-stråling ledsaget af solskoldninger.

Medicinsk dokumentation – forstadier til hudkræft, aktinisk keratose (AK)

(1). En biologisk naturlig og logisk forklaring på sygdommen

UVB-stråling med en bølgelængde på 320-280 nm påvirker hudens DNA, mens UVA med en bølgelængde fra 400 til 320 nm forårsager indirekte skade ved en fotokemisk proces og medfører ændringer i hudens celler, som senere kan føre til forstadier til hudkræft.

(opfyldt)

(2). En påvirkning, der må have en karakter og et omfang, der gør sygdommen sandsynlig

Fag med forskellig udsættelse for UV-stråling: Landmænd, bygningsarbejdere, udendørs vedligehold, postbude, fiskere og tagdækkere med flere er eksempler på højt eksponerede, hvilket indebærer risiko for AK.

(opfyldt)

(3). En sammenhæng mellem påvirkning og sygdom, eksempelvis at øget påvirkning giver øget sværhedsgrad af sygdommen

Strålingsdosis ved udendørs arbejde er direkte relateret til antallet af udendørs arbejdstimer. Herudover spiller breddegrad, højde over havet, tidspunkt på dagen og refleksion fra vandoverflader (det vil sige arbejde til søs) en rolle.

(opfyldt)

(4). Undersøgelser om udbredelser i befolkningen, der bekræfter en sammenhæng

Der er solid dokumentation for sammenhængen mellem stråling og risiko for AK.

(opfyldt)

(5). Overbevisende rapportering af tilfælde, der er konstateret ved lægeundersøgelse

Undersøgelse hos hudlæge (dermatolog) med vævsprøve er diagnostisk ved undersøgelse af personer mistænkt for AK.

(opfyldt)

(6). En betydelig overhyppighed af sygdommen blandt personer, der er udsat for denne påvirkning, i forhold til personer, der ikke er udsat

Undersøgelse i befolkningen og i bestemte erhverv med risiko for daglig eksponering for UV-stråling har en veldokumenteret øget risiko for AK.

(opfyldt)

Andre erhvervsmæssige påvirkninger (end UV-stråling), der kan medføre hudkræft

Rapporten nævner en række andre kemisk-fysiske faktorer, som kan medføre hudkræft.

Det er ikke muligt at vurdere de 6 krav til medicinsk dokumentation på baggrund af udredningsrapporten, da beskrivelsen af litteraturen er utilstrækkelig.

Der skal henvises til dokumentets konklusion side 45 samt appendiks 3 side59.

En ny case-control-undersøgelse viser en odds-ratio-risiko for hudkræft på 1.94 (0.76-4.95 - altså ikke signifikant).

Moderat evidens (++)

Olieraffinaderier

Undersøgelser af olieraffinaderiarbejdere er modstridende. De seneste studier har ikke kunnet bekræfte en sikker evidens for sammenhæng.

Begrænset evidens (+)

Anthracene og creosot (PAH)

Den relative risiko for alle typer hudkræft er 2,37 (95 % CI 1.08-4.50).

Moderat evidens (++)

Metalarbejdere – køle-smøremidler

Køle-smøremidler har gennemgået en betydelig udvikling, så der i dag stort set kun anvendes alifatiske forbindelser og mindre indhold af forureninger, hvorfor risikoen er aftaget væsentligt.

Begrænset evidens (+)

Sod og stenkulstjære

Sod er et klassisk carcinogen indeholdende PAH. Det er kendt siden midten af 1700-tallet.

Stærk evidens (+++)

Pesticider

Begrænset evidens (+)

Polyvinyl chloride (PVC) og vinyl chloride monomer (VCM)

Studier viser, at mængden af monomere forbindelse er faldet væsentligt, hvilket har minimeret risikoen, men nyere undersøgelser mangler.

Begrænset evidens (+)

Polychlorinated biphenyls (PCB)

Et follow-up-studie af elektricitetsværksansatte har vist en samlet øget risiko for hudkræft (CMM)

Begrænset evidens (+)

Flypersonale

Der er kun begrænset evidens for, at flypersonale har øget risiko for malignt melanom efter udsættelse for kosmisk stråling.

Begrænset evidens (+)

Brandmænd

En systematisk oversigt over kræftrisiko blandt brandmænd viste en samlet risiko for modermærkekræft på 1,39 (95 procent CI 1.10-1.73) baseret på 9 studier med begrænset videnskabelig kvalitet.

Begrænset evidens (+)

Den anførte gennemgang er ikke udtømmende, og ikke alle de stoffer og processer, der er nævnt i fortegnelserne er med.

Rapportens hovedkonklusioner sammenfattet ved udsættelsen for andre arbejdsrelaterede stoffer og processer, som er mistænkt som risikofaktorer for hudkræft

• Der er stærk evidens (+++) for en årsagssammenhæng mellem arbejdsbetinget udsættelse for sod og stenkulstjære og risiko for udvikling af pladecellekræft (SCC), aktinisk keratose – forstadier til hudkræft (AK), basalcellekræft (BCC) og modermærkekræft (CMM).

Vurdering efter 2003-loven

I referencedokumentet er det konkluderet, at der er stærk evidens (+++) for en årsagssammenhæng mellem erhvervsmæssig udsættelse for solstråling og risiko for hudkræft i form af pladecellekræft og aktinisk keratose (AK). Der er moderat evidens (++) for en årsagssammenhæng mellem erhvervsmæssig udsættelse for solstråling og risiko for hudkræft i form af basalcellekræft samt begrænset evidens (+) for årsagssammenhæng mellem erhvervsmæssig udsættelse for solstråling og udvikling af modermærkekræft.

Kravene til medicinsk dokumentation vurderes helt opfyldt, for så vidt angår hudkræft og forstadier til hudkræft efter erhvervsmæssig udsættelse for solstråling. Sygdommene opfylder derfor fortsat kravene til at blive stående på fortegnelsen over erhvervssygdomme (punkt K. 3.g). Det præciseres i fortegnelsesteksten, at forstadier til hudkræft også er omfattet.

Kravene til medicinsk dokumentation vurderes helt eller delvist opfyldt, for så vidt angår modermærkekræft efter erhvervsmæssig udsættelse for solstråling. Det er Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vurdering, at der ikke er tilstrækkelig lægefaglig viden til at tage sygdommen af fortegnelsen. Dette skyldes, at særlige job med risiko for intermitterende solstråling og solforbrændinger kan være relaterede til udvikling af modermærkekræft, og at kravene til medicinsk dokumentation er helt eller delvist opfyldt. Det præciseres i vejledningen om erhvervssygdomme, at modermærkekræft kan anerkendes efter gentagne erhvervsmæssige påvirkninger af solstråling ledsaget af solskoldninger. Desuden vil det indgå i vurderingen af sagerne, om der har været tale om en konstant erhvervsmæssig soludsættelse, da dette har en beskyttende virkning over for solforbrændinger, hvorimod intermitterende solstråling øger risikoen for forbrændinger og modermærkekræft.

Det er Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vurdering, at udredningsrapporten ikke kan medføre ændringer på fortegnelsen, for så vidt angår øvrige påvirkninger end solstråling. Disse påvirkninger er nævnt på fortegnelsen under punkt K. 3. Dette skyldes, at den bagvedliggende forskning som beskriver disse påvirkninger og sammenhængen med sygdommene, ikke er tilstrækkelig beskrevet i udredningsrapporten. Det er derfor Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vurdering, at der ikke er tilstrækkelig lægefaglig viden til at tage påvirkningerne af fortegnelsen.

Arbejdets særlige art

Konkrete sager om blandt andet erhvervsmæssig udsættelse for kunstig stråling, som for eksempel svejsning og glaspustning, kan forelægges Erhvervssygdomsudvalget efter 2003-lovens § 7, stk.1, nr. 2, 2. led, om arbejdets særlige art, med henblik på en vurdering af, om sygdommen udelukkende eller i overvejende grad er forårsaget af arbejdets særlige art.

Se udredningsrapporten om hudkræft på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings hjemmeside under ”Forskning og udredningsprojekter”. Rapporten er på engelsk, men har et kort dansk resumé.

22.4. Kræftsygdomme efter udsættelse for TRI og PERC 2014

Efter det principielle møde i september 2014 i Erhvervssygdomsudvalget optog den daværende Arbejdsskadestyrelse (nu Arbejdsmarkedets Erhvervssikring) to nye kræftsygdomme på fortegnelsen over erhvervssygdomme. Det drejer sig om nyrekræft efter udsættelse for opløsningsmidlet TRI og urinblærekræft efter udsættelse for opløsningsmidlet PERC.

Baggrunden for optagelsen af de to nye stoffer på erhvervssygdomsfortegnelsen er det internationale kræftagentur IARC’s monografi nummer 106. Instituttet har i denne monografi vurderet kræftrisikoen for mennesker som følge af udsættelse for klorerede opløsningsmidler, hovedsageligt TRI (trikloretylen) og PERC (tetrakloretylen).

Materialet fra IARC bekræfter også, at stoffet TRI forbliver uændret på fortegnelsen som årsag til non-Hodgkins lymfom og kræft i lever- og galdeveje.

Derudover rummer materialet fra IARC også viden om andre stoffer, såkaldt alifatiske klorerede kulbrinter, blandt andet kloral og kloralhydrat. Der er ikke tilstrækkelig medicinsk dokumentation for at optage stofferne på fortegnelsen. Det videnskabelige materiale peger heller ikke på specifikke sygdomme som følge af udsættelse for stofferne. Arbejdsmarkedets Erhvervssikring vurderer, at der er tale om stoffer, som historisk har været brugt i arbejdsmiljøet. Stofferne anvendes ikke længere. Hvis der anmeldes sygdomme efter udsættelse for stofferne, vil de kunne forelægges for Erhvervssygdomsudvalget til en konkret vurdering af, om sygdommen udelukkende eller i overvejende grad er forårsaget af arbejdets særlige art.

På det principielle møde i december 2014 blev den daværende Arbejdsskadestyrelse (nu Arbejdsmarkedets Erhvervssikring) og et flertal i Erhvervssygdomsudvalget enige om, at udsættelse for PERC og udvikling af non-Hodgkins lymfom ikke længere opfylder kravene til at forblive på fortegnelsen over erhvervssygdomme. Hvis der anmeldes non-Hodgkins lymfom efter udsættelse for PERC, vil sagen i stedet kunne forelægges for Erhvervssygdomsudvalget til en konkret vurdering af, om sygdommen udelukkende eller i overvejende grad er forårsaget af arbejdets særlige art.

Læs mere om grundlaget for Erhvervssygdomsudvalgets drøftelse via dette link:

IARC monografi nummer 106: Carcinogenicity of trichloroethylene, tetrachloroethylene, some other chlorinated solvents, and their metabolites.

Fakta vedrørende kræftsygdomme

• TRI og PERC er klorerede organiske opløsningsmidler. Opløsningsmidlerne har været kendt og brugt i over 100 år. Begge kemiske stoffer er meget udbredte, fordi de klorerede opløsningsmidler ikke er brandbare i modsætning til de fleste andre opløsningsmidler.
• TRI har været brugt i vidt omfang i blandt andet jern- og metalindustrien til affedtning af metaloverflader før maling, for eksempel. af hårde hvidevarer, lamper, fly og andre metaldele.
• PERC har først og fremmest været meget brugt i renserierne siden 40’erne til kemisk rensning af tøj og anvendes fortsat, både i tekstil- og metalindustrien. Miljø- og Fødevareministeriet har udstedt bekendtgørelse nr. 1457 af 7. december 2015 om etablering og drift af renserier, hvori der i bekendtgørelsens § 6 stilles særlige krav til rensemaskiner, der anvender PERC.
• IARC har i monografien også vurderet en række andre stoffer, såkaldte alifatiske klorerede kulbrinter – blandt andet stofferne kloral og kloralhydrat.
• Kloral er formentlig ikke produceret i Danmark – i hvert fald ikke i nyere tid. Ifølge monografien produceres kloral i Kina, Indien, Brasilien, Frankrig, Japan, Mexico, Rusland og USA. Kloral har været brugt til insekticider (blandt andet DDT, som blev forbudt i Danmark i 1969), men anvendes formentlig kun i meget begrænset omfang i Vesten. Kloral anvendes visse steder til rensning af vand, men eftersom man ikke i Danmark – eller kun i meget begrænset omfang – foretager kemisk rensning af drikkevand – er det formentlig ikke nogen relevant kilde i Danmark. Historisk set kan der dog have været anvendt kloral på kemifabrikker, hvor man har produceret insekticider.
• Kloralhydrat fremstilles ud fra kloral og har formentlig været produceret i Danmark. Kloralhydrat har tidligere haft stor udbredelse som sovemiddel, men er for længst forbudt. Historiske eksponeringer kan forekomme.

22.5. Kræftsygdomme efter udsættelse for svejsning, molybdæn trioxid og indium tin oxid

Det internationale kræftforskningsinstiutut, IARC, udgav i 2018 Monografi 118 (Welding, molybdenum trioxide and indium tin oxide). Lungekræft og modermærkekræft (melanom) i øjet er i monografien klassificeret i risikogruppe 1. Monografien blev diskuteret på Erhvervssygdomsudvalgets principielle møder i december 2018 og marts 2019.

Monografiens konklusioner

Lungekræft efter udsættelse for svejserøg fra metal og modermærkekræft (malignt melanom) i øjet efter UV stråling ved svejsning i metal blev begge ved gennemgangen af den foreliggende forskning klassificeret af IARC til risikogruppe 1, sikker sammenhæng. Denne klassificering betyder, at sygdommene kan optages på fortegnelsen over erhvervssygdomme, såfremt der som grundlag for klassificeringen foreligger humane data i form af velgennemførte epidemiologiske undersøgelser, der viser god eller nogen evidens for sammenhæng mellem påvirkning og kræftrisiko.

Ved IARC’s gennemgang forelå der ikke langtidsundersøgelser af virkningerne af svejserøg på forsøgsdyr, ligesom korttidsundersøgelserne ikke gav anledning til kræft hos forsøgsdyrene uanset inhalation af svejserøg. Sammen med opfyldelsen af kravet til medicinsk dokumentation (se nedenfor) er betingelserne for at optage disse sygdomme på fortegnelsen dermed opfyldt.

Medicinsk dokumentation for lungekræft efter svejserøg

(1). En biologisk og naturlig forklaring på sygdommen

Der er dokumentation for, at svejserøg fra svejsning i metaller kan være kræftfremkaldende.

(Opfyldt)

(2). En påvirkning, der må have en karakter og et omfang, der gør sygdommen sandsynlig

Der er fundet forhøjet risiko for lungekræft i de fleste af de mere end 20 case-kontrolundersøgelser, hvor man undersøgte arbejdstagere, der enten var ansat som svejsere, eller havde et job, hvor svejsning indgik som en væsentlig del af arbejdstiden og de derfor var erhvervsmæssigt udsat for svejserøg. Det samme er tilfældet for de over 20 kohorteundersøgelser, der har undersøgt sammenhængen mellem svejsning og lungekræft i forskellige brancher og i de 6 register-baserede kohorteundersøgelser.

(Opfyldt)

(3). En sammenhæng mellem påvirkning og sygdom, eksempelvis at øget påvirkning giver øget forekomst af sygdommen

Selvom der i flere tilfælde er fundet stærkest statistisk association i laveste og mellemste eksponeringsvarighedsgrupper, går tendensen i retning af større styrke ved stigende eksponeringsvarighed, hvilket også er i overensstemmelse med ekspertgruppens konklusion.

(Opfyldt)

(4). Undersøgelser om udbredelser i befolkningen, der bekræfter en sammenhæng

Der er i monografien indgået talrige studier, både internationale og danske, som dokumenterer en sammenhæng.

(Opfyldt)

(5). Overbevisende rapportering af tilfælde, der er konstateret ved lægeundersøgelse

Lungekræft belyses ved røntgen, CT-scanning og vævsprøve.

(Opfyldt)

(6). En betydelig overhyppighed af sygdommen blandt personer, der er udsat for denne påvirkning i forhold til personer, der ikke er udsat

I monografien er udvalgt de undersøgelser, der omhandler risikovurderinger i forbindelse med stillingen som svejser eller udsættelse for svejsedampe. Undersøgelser, baseret på erhverv, som kan indebære uspecifik og sjælden svejsning, er ikke inkluderet i IARC’s undersøgelser.

Der er i udvælgelsen af undersøgelser også taget højde for samtidige eksponeringer, som ikke direkte er en følge af svejseprocesserne, men som ofte finder sted på svejsearbejdspladser, eksempelvis slibe- og poleringsprocesser, brug af trikloretylen eller håndtering af materialer indeholdende asbest.

(Opfyldt)

Lungekræft efter svejserøg – Arbejdets særlige art

Konkrete sager, der ikke kan anerkendes efter fortegnelsen, kan forelægges for Erhvervssygdomsudvalget med henblik på en vurdering af, om det er overvejende sandsynligt, at der er en årsagsmæssig sammenhæng mellem arbejdet og sygdommen efter 2003-lovens § 7, stk. 1, nr. 2, 2. led, om arbejdets særlige art.

Eventuelle enkeltstående sager med en helt særlig påvirkning vil således som hidtil kunne forelægges på sædvanlig vis.

Medicinsk dokumentation for modermærkekræft (melanom) i øjet

(1). En biologisk og naturlig forklaring på sygdommen

Der er i IARC’s monografi dokumentation for, at UV-stråling fra svejsning kan være kræftfremkaldende. Det er velkendt at UV-stråling fra eks. sollys kan medføre ændring til kræftceller i huden og også kan skade øjnene.

(Opfyldt)

(2). En påvirkning, der må have en karakter og et omfang, der gør sygdommen sandsynlig

Der er fundet forhøjet risiko for modermærkekræft (malignt melanom) i øjet i de fleste case-kontrolundersøgelser, hvor man undersøgte arbejdstagere, der enten var ansat som svejsere, eller havde et job, hvor svejsning indgik som en væsentlig del af arbejdstiden og de derfor var erhvervsmæssigt udsat. Det samme er tilfældet for de 2 kohorteundersøgelser, der har undersøgt sammenhængen.

(Opfyldt)

(3). En sammenhæng mellem påvirkning og sygdom, eksempelvis at øget påvirkning giver øget forekomst af sygdommen

Der foreligger enkelte studier, der finder stærkest statistisk association i de grupper med højeste eksponering i forhold til laveste eksponering.

(Opfyldt)

(4). Undersøgelser om udbredelser i befolkningen, der bekræfter en sammenhæng

Der indgår i monografien internationale studier, som dokumenterer en sammenhæng.

(Opfyldt)

(5). Overbevisende rapportering af tilfælde, der er konstateret ved lægeundersøgelse

Melanom i øjet belyses ved øjenlæge, scanning og vævsprøver.

(Opfyldt)

(6). En betydelig overhyppighed af sygdommen blandt personer, der er udsat for denne påvirkning i forhold til personer, der ikke er udsat

Ved metaanalyse foretaget på de indgåede case-control studier fandtes odds ratio over 2 tydende på en betydelig overhyppighed blandt de eksponerede.

(Opfyldt)

Kræft efter svejsning – Vurdering efter 2003-loven

Såvel lungekræft som modermærkekræft (malignt melanom) i øjet opfylder kravet til medicinsk dokumentation, og er derfor optaget på fortegnelsen over erhvervssygdomme.

Foruden lungekræft og modermærkekræft (malignt melanom) i øjet, er der i monografien tillige vurderet risici for andre kræftsygdomme efter udsættelse for svejserøg, UV-stråling, molybdæn trioxid og indium tin oxid.

Ingen andre kræftsygdomme end lungekræft og modermærkekræft (malignt melanom) i øjet opfyldte kravene til medicinsk dokumentation. IARC har således undersøgt sammenhæng mellem udsættelse for påvirkninger fra processerne omkring svejsning og udvikling af

• Kræft i nyrerne
• Leukæmi
• Non-Hodgkins lymfom
• Kræft i blære
• Kræft i hjernen
• Kræft i hoved, og nakke samt svælg, næse og bihuler

Kræft efter svejsning – Arbejdets særlige art

Monografien påpeger en vis sandsynlighed for årsagssammenhæng mellem udsættelse for svejserøg og udvikling af kræft i nyrerne, hvorfor sager om nyrekræft efter udsættelse for svejserøg forelægges for Erhvervssygdomsudvalget.

For de øvrige kræftsygdomme fandtes alene en mistanke om en eventuel øget risiko eller ingen risiko. I alle tilfældene var der utilstrækkelig videnskabelig dokumentation, og der blev ikke fundet en sikker eller sandsynlig sammenhæng.

I det omfang at andre kræfttyper anmeldes som værende forårsaget af udsættelse for enten svejserøg eller UV-stråler fra svejsning, kan disse sygdomme efter en konkret vurdering forelægges for udvalget, hvis der er oplysninger om forhold i sagen, der understøtter en sammenhæng til arbejdets særlige art.

Kræft efter udsættelse for molybdæn trioxid og indium tin oxid

Eksponering for molybdæn trioxid forekommer ved minedrift, på støberier og ved svejsning. I Danmark findes eksponeringen således formentlig hovedsagelig ved svejseopgaver. Der eksisterer ikke en grænseværdi i arbejdsmiljøet for molybdæn trioxid.

Indium tin oxid anvendes således i produktionen af transparent ledende film på glas eller plastikpaneler anvendt i elektroniske emner, inkl. berøringspaneler, plasma displays, sol-paneler, energieffektive vinduer, gas sensorer mm. Indium tin oxid produceres ikke i Danmark.

Samlet har IARC vurderet, at der er utilstrækkelig evidens for kræft blandt mennesker efter udsættelse for disse stoffer, men at der er tilstrækkelig evidens i dyreforsøg. Molybdæn trioxid og indium tin oxid klassificeres af IARC som muligt kræftfremkaldende for mennesker, gruppe 2B.

Idet der ikke foreligger data for risikoen for udvikling af kræft hos mennesker efter udsættelse for hverken molybdæn trioxid eller indium tin oxid, vil sager om kræft efter udsættelse for disse stoffer som altovervejende hovedregel ikke blive forelagt Erhvervssygdomsudvalget til vurdering.

Læs mere om grundlaget for Erhvervssygdomsudvalgets drøftelse via dette link:

http://publications.iarc.fr/_publications/media/download/4890/8dea8d7fcfc96b300786a8718b69e44475274beb. pdf

22.6. Kræftsygdomme efter udsættelse for styren og styren-7,8 oxid

Det internationale kræftforskningsinstitut, IARC, udgav i 2019 monografi 121 (Styrene, styren-7,8-oxide, and quinoline). IARC har opklassificeret styren og styren-7,8-oxid fra Gruppe 2B (muligt kræftfremkaldende) til Gruppe 2A (sandsynligt kræftfremkaldende).

Erhvervssygdomsudvalget behandlede på et principielt møde den 11. december 2018 den foreløbige vurdering fra IARC på basis af en foreløbig artikel fra Lancet (april 2018), og en slutrapport til Arbejdsmiljøforskningsfonden: ”Styreneksponering og risiko for kræft: En 40 års opfølgningsundersøgelse af ansatte i den danske glasfiberindustri, STRIKT-projektet”.

IARC’s Monografi 121 blev diskuteret på Erhvervssygdomsudvalgets principielle møde i marts 2020.

Monografiens konklusioner

Blod- og lymfekræft efter udsættelse for styren og styren-7,8-oxid blev ved gennemgangen af den foreliggende forskning klassificeret af IARC til risikogruppe 2a, sandsynligt kræftfremkaldende. Denne klassificering betyder, at sygdommene kan optages på fortegnelsen over erhvervssygdomme, hvis der som grundlag for klassificeringen foreligger humane data i form af velgennemførte epidemiologiske undersøgelser, der viser god eller nogen evidens for sammenhæng mellem påvirkning og kræftrisiko.

Medicinsk dokumentation for blod- og lymfekræft efter udsættelse for styren og styren-7,8-oxid

(1). En biologisk og naturlig forklaring på sygdommen

Der er stærk evidens for, at styren omdannes til styren-7,8-oxid ved samme mekanisme både hos dyr og hos mennesker. Styren-7,8-oxid er elektrofilt og reagerer direkte med RNA og sekundært med DNA (vores arvemateriale). Det er desuden genotoxisk ved samme mekanisme både hos dyr og mennesker. Der er studier, der viser, at både styren og styren-7,8-oxid ændrer celle-proliferationen.

Der er desuden moderat evidens for, at det kan medføre en oxidativ stress-reaktion og immunosuppression, som også har betydning for, at det kan have en kræftfremkaldende effekt.

Samlet taler alle disse forhold for, at stofferne kan være kræftfremkaldende for mennesker.

(Opfyldt)

(2). En påvirkning, der må have en karakter og et omfang, der gør sygdommen sandsynlig

Der foreligger 5 gode studier, der viser en større eller mindre årsagssammenhæng mellem høj eksponering for styren og udvikling af leukæmi og øvrige sygdomme i lymfe-og bloddannende systemer.

(Delvis opfyldt)

(3). En sammenhæng mellem påvirkning og sygdom, f.eks. at øget påvirkning giver øget forekomst af sygdommen

Der foreligger flere studier, der påviser en øget risiko for udvikling leukæmi og øvrige sygdomme i lymfe-og bloddannende systemer ved stigende udsættelse, enten i form af en høj daglig eksponering eller en høj kumuleret eksponering.

(Opfyldt)

(4). Undersøgelser om udbredelser i befolkningen, der bekræfter en sammenhæng

Der findes veldokumenterede undersøgelser, der viser en større risiko for udvikling af leukæmi og øvrige sygdomme i lymfe-og bloddannende systemer hos personer ansat i industrien, hvor de har været udsat for styren sammenlignet med risikoen for udvikling af leukæmi i normalbefolkningen.

(Opfyldt)

(5). Overbevisende rapportering af tilfælde, der er konstateret ved lægeundersøgelse

Der findes studier, der viser en øget forekomst af personer, der er døde af kræft i lymfe- og bloddannende organer.

(Opfyldt)

(6). En betydelig overhyppighed af sygdommen blandt personer, der er udsat for denne påvirkning i forhold til personer, der ikke er udsat

Der er en overhyppighed af sygdommen blandt personer der har været udsat for styren end blandt de, der ikke har været udsat eller som har været lav udsat for styren. Den relative risiko er mere end det dobbelte for personer, der har været højt eksponeret sammenlignet med lavt udsatte.

(Opfyldt)

Kirtelcellekræft i næse og bihuler efter udsættelse for styren og styren-7,8-oxid – Arbejdets særlige art

Monografien påpeger en vis sandsynlighed for årsagssammenhæng mellem udsættelse for styren og styren-7,8-oxid og kirtelcellekræft i næse og bihuler. Da en årsagssammenhæng dog kan ikke udelukkes, vil disse sager blive forelagt Erhvervssygdomsudvalget til konkret og individuel vurdering efter 2003-lovens § 7, stk. 1, nr. 2, 2. led, om arbejdets særlige art.

22.7. Kræftsygdomme efter udsættelse for farmaka (lægemidler)

Det internationale kræftforskningsinstitut, IARC, udgav i 2012 monografierne 100A-F (Pharmaceuticals) som en opsamling og ajourføring på alle de tidligere monografier (1-99). Bind A omhandlede farmaka. IARC har opklassificeret en række farmaka til gruppe 1 som kræftfremkaldende.

IARC’s Monografi 100a blev diskuteret på Erhvervssygdomsudvalgets principielle møde i maj 2020.

Monografiens konklusioner

IARC har i monografien klassificeret følgende stoffer i gruppe 1, sikkert kræftfremkaldende:

• Cyclophosphamide
• Thiotepa
• Busulfan
• Diethylstilbestrol
• Phenacetin
• Melphalan
• Methoxsalen (8-methoxypsoralen) plus ultraviolet A radiation
• Treosulfan
• Chlorambucil
• Aristolochic acid
• Aristolochic acid, plants containing
• Azathioprine
• Chlornaphazine
• Tamoxifen
• Semustine [1-(2-Chloroethyl)-3-(4-methylcyclohexyl)-1-nitrosourea, Methyl-CCNU]
• Etoposide
• Etoposide in combination with cisplatin and bleomycin
• Cyclosporine
• Estrogen therapy, postmenopausal
• Estrogen-progestogen menopausal therapy (combined)
• Estrogen-progestogen oral contraceptives (combined)
• MOPP and other combined chemotherapy including alkylating agents
• Phenacetin, analgesic mixtures containing

De fleste af disse lægemidler anvendes til kræftbehandling og har kemoterapeutisk, immunsuppressiv eller antineoplastisk virkning og som bivirkning neoplastisk og reproduktionsskadende virkning.

IARC-monografi nummer 100A beskæftiger sig med den kræftfremkaldende risiko ved indtagelse af disse medikamenter i terapeutisk øjemed. IARC-monografi 100A omhandler ikke arbejdsmiljøforhold, og beskæftiger sig ikke systematisk med vurdering af eventuelle skadelige påvirkninger hos personer, som erhvervsmæssigt arbejder med fremstilling eller håndtering af disse farmaka, eller personer som arbejder med patienter, der behandles med denne type farmaka.

Der fandtes ikke i IARC’s monografi 100A relevante oplysninger om erhvervsmæssig udsættelse for farmaka, som i samme monografi blev klassificeret som kræftfremkaldende i gruppe 1, hvorfor der således ikke er grundlag for optagelse af de omtalte farmaka på erhvervssygdomsfortegnelsen som følge af en erhvervsmæssig udsættelse.

Kræft efter udsættelse for farmaka – Arbejdets særlige art

Konkrete sager om kræft efter udsættelse for disse stoffer i arbejdsmiljøet vil blive forelagt Erhvervssygdomsudvalget til stillingtagen af, om de arbejdsmæssige belastninger for denne tilskadekomne udelukkende eller i overvejende grad har forårsaget den pågældende kræftsygdom efter 2003-lovens § 7, stk. 1, nr. 2, 2. led, om arbejdets særlige art.

Dette svarer til hidtidig praksis. Arbejdsmarkedets Erhvervssikring vil i den forbindelse være særligt opmærksom på at få forelagt sager om sundhedspersonale, der ved behandlingen af kræftpatienter er udsat for disse stoffer.

23. Årsager til irritativt eksem (toksisk eksem)

Arbejdsmarkedets Erhvervssikring og Erhvervssygdomsudvalget udbød i 2015 udredningsprojektet om årsager til irritativt kontakteksem for at få beskrevet sammenhængen mellem irritative (toksiske) påvirkninger på arbejdspladsen og udvikling af irritativt eksem. Udredningsrapporten beskæftiger sig ikke med allergisk eksem.

Udredningsopgaven har været opslået og finansieret af Arbejdsmiljøforskningsfonden.

Rapporten blev afleveret i 2017. Arbejdsgruppen bag rapporten er Gitte Jacobsen, Ole Carstensen, Kurt Rasmussen og Anne Bregnhøj. Marianne Kyndi og Rasmus Boe Mortensen har bidraget med litteratursøgning.

Opgaven har været vurderet af eksterne reviewere, Marléne Isaksson fra Lund Universitet, Sverige, og Thomas L. Diepgen fra Heidelberg Universitet, Tyskland, og deres kommentarer er inddraget i rapportens endelige version.

Rapporten gennemgår dansk og international litteratur om irritativt kontakteksem, årsager, eksponeringer og prognose. Definition af diagnosen og afgrænsningen over for atopisk eksem, “tør hud” og mindre hudirritation, samt over for allergisk kontakteksem, er diskuteret. Endvidere er fastlæggelse af eksponeringerne diskuteret, herunder definition af vådt arbejde, for hvilket der ikke ligger en fast international enighed eller beslutning.

Irritativt (toksisk) kontakteksem er optaget på fortegnelsen under punkt G. 2. om andre irritative hudsygdomme (for eksempel toksisk eksem) som følge af et eller flere irritationsstoffer eller fysiske faktorer.

Udredningens konklusion

Samlet forelå der kun få studier om sammenhæng mellem irritative eksponeringer og udvikling af eksem, som var af høj kvalitet. De fleste studier var af medium/høj, medium eller lav kvalitet. Begrænsningerne i studierne var især lav diagnostisk specificitet, upræcise, subjektive eksponeringsoplysninger, manglende ekspositions-/responsdata, samt begrænset justering for confounders. Meta-analyser kunne ikke gennemføres på grund af inhomogen afrapportering af resultater.

Medicinsk dokumentation for irritativt eksem (toksisk eksem)

(1). En biologisk naturlig og logisk forklaring på sygdommen²⁾

Eksponeringer ved vådt arbejde, især for hyppigt vådt arbejde, og især for vådt arbejde kombineret med sæbe:

Der er god dokumentation for, at vådt arbejde og sæbestoffer (detergenter) kan føre til irritativt eksem.

(opfyldt)

Isoleret eksponering for sæbe:

Der er god dokumentation for, at sæbestoffer (detergenter) kan føre til irritativt eksem.

(opfyldt)

Eksponering for okkluderende handsker:

Vedrørende sammenhæng med okkluderende handsker, uden samtidig eksponering for sæbestoffer, er dokumentationen mindre klar.

(delvist opfyldt)

Eksponering for kølesmøremidler:

Der er god evidens for, at kølesmøremidler kan føre til irritativt eksem.

(opfyldt)

Eksponering for mekanisk irritation:

Der er god evidens for, at mekanisk irritation kan føre til irritativt eksem.

(opfyldt)

(2). En påvirkning, der må have en karakter og et omfang, der gør sygdommen sandsynlig³⁾

Eksponeringer ved vådt arbejde, især for hyppigt vådt arbejde, og især for vådt arbejde kombineret med sæbe:

Vedrørende vådt arbejde er dokumentationen for dosis-respons god (mindre udsættelsestid er associeret med mindre eksem).

(opfyldt)

Specielt vedrørende antal håndvaske foretager nogle studier en sammenligning mellem ingen og 20 arbejdsrelaterede håndvaske dagligt og finder en signifikant forskel.

Isoleret eksponering for sæbe:

Der er ikke informationer om dosis-respons.

Vedrørende påvirkning med sæbe (detergenter) er omfanget ikke defineret og vil være afhængigt af produkt og koncentration.

Det er dog lægeligt set sandsynligt, at sæbe er en irritativ påvirkning, der kan karakteriseres som belastende og irritativ for hudbarrieren, og det kan medføre irritativt eksem.

(opfyldt)

Eksponering for okkluderende handsker:

Der er ikke informationer om dosis-respons, men hvis påvirkningen er uden samtidig eksponering for sæbestoffer, peger litteraturen på, at påvirkningen skal være langvarig.

Vedrørende påvirkning med okkluderende handsker er litteraturen ikke entydig. Det er dog lægeligt set sandsynligt, at langvarig brug af okkluderende handsker er en irritativ påvirkning, der kan karakteriseres som belastende og irritativ for hudbarrieren, og som i sig selv kan medføre irritativt eksem (delvist opfyldt), men den kombinerede brug af handsker og sæbestoffer indebærer en større risiko og kræver kortere eksponeringstid.

Eksponering for kølesmøremidler:

Der er ikke informationer om dosis-respons.

Vedrørende påvirkning med køle-smøremidler er omfanget ikke defineret og vil være afhængigt af produkt og koncentration.

Det er dog lægeligt set sandsynligt, at kølesmøremidler er en irritativ påvirkning, der kan karakteriseres som belastende og irritativ for hudbarrieren og kan medføre irritativt eksem. Der er dog ikke studier, som viser dosis-responssammenhæng.

(delvist opfyldt)

Eksponering for mekanisk irritation (friktionseksem):

Der er ikke informationer om dosis-respons.

Vedrørende påvirkning med mekanisk irritation er omfanget ikke defineret og vil være afhængigt af arbejdets karakter, omfang, tidsmæssige udstrækning og lokalisationen på huden.

Det er dog lægeligt set sandsynligt, at mekanisk irritation er en påvirkning, der kan karakteriseres som belastende og irritativ for hudbarrieren og kan medføre irritativt eksem.

(delvist opfyldt)

(3). En sammenhæng mellem påvirkning og sygdom, eksempelvis at øget påvirkning giver øget sværhedsgrad af sygdommen⁴⁾

Alle eksponeringer:

Den tidsmæssige sammenhæng mellem en aktuel eksponering og opståen af irritativt eksem er klar (symptomerne opstår i direkte relation til eksponeringen).

(opfyldt)

(4). Undersøgelser om udbredelser i befolkningen, der bekræfter en sammenhæng⁵⁾

Eksponeringer ved vådt arbejde, især til hyppigt vådt arbejde, og især til vådt arbejde kombineret med sæbe:

Der foreligger god dokumentation i litteraturen for, at personer med vådt arbejde har større hyppighed af irritativt eksem.

(opfyldt)

Isoleret eksponering for sæbe:

For påvirkning med sæbe er dokumentationen mindre stærk, hvilket skyldes, at der kun få steder i litteraturen er beskrevet en isoleret påvirkning med sæbe. Ofte vil sæbe indgå i en kombinationspåvirkning med vådt arbejde.

(delvist opfyldt)

Eksponering for okkluderende handsker:

For påvirkning med okkluderende (ikke-åndbare) handsker er dokumentationen mindre stærk, hvilket skyldes, at der ikke er foretaget mange befolkningsundersøgelser om okkluderende handsker.

(delvist opfyldt)

Eksponering for kølesmøremidler:

For påvirkning med kølesmøremidler er dokumentationen mindre stærk, hvilket skyldes, at der ikke er foretaget mange befolkningsundersøgelser om kølesmøremidler.

(delvist opfyldt)

Eksponering for mekanisk irritation:

For påvirkning med mekanisk irritation er dokumentationen mindre stærk, hvilket skyldes, at der ikke er foretaget mange befolkningsundersøgelser om mekanisk irritation.

(delvist opfyldt)

(5). Overbevisende rapportering af tilfælde, der er konstateret ved lægeundersøgelse⁶⁾

Alle eksponeringer:

Overbevisende rapportering af tilfælde, der er konstateret ved lægeundersøgelse. Eksemforandringer kan konstateres ved en objektiv klinisk lægeundersøgelse.

Litteraturen indeholder en række rapporter, der bekræfter ovenstående.

(opfyldt)

(6). En betydelig overhyppighed af sygdommen blandt personer, der er udsat for denne påvirkning, i forhold til befolkningen som helhed⁷⁾

Eksponeringer ved vådt arbejde, især for hyppigt vådt arbejde, og især for vådt arbejde kombineret med sæbe:

Denne eksponering er en kendt hudirritant. Sygdommen optræder hos personer, der har været betydeligt udsat for hyppigt vådt arbejde, og især for vådt arbejde kombineret med sæbe.

(opfyldt)

Isoleret eksponering for sæbe:

Denne eksponering er en kendt hudirritant. Sygdommen optræder hos personer, der har været betydeligt udsat for sæbe.

(opfyldt)

Eksponering for okkluderende handsker:

Denne eksponering er en kendt hudirritant. Sygdommen optræder hos personer, der har været betydeligt udsat for okkluderende (ikke-åndbare) handsker.

(opfyldt)

Eksponering for kølesmøremidler:

Denne eksponering er en kendt hudirritant. Sygdommen optræder hos personer, der har været betydeligt udsat for kølesmøremidler.

(opfyldt)

Eksponering for mekanisk irritation:

Denne eksponering er en kendt hudirritant. Sygdommen optræder hos personer, der har været betydeligt udsat for mekanisk irritation.

(opfyldt)

Skema over den medicinske evidens for en årsagssammenhæng mellem irritativt kontakteksem og de irritative eksponeringer, der er indgået i udredningsarbejdet

Konklusion på udvalgets drøftelser

Rapporten har været drøftet på et principielt møde i Erhvervssygdomsudvalget i december 2017. Her kom Arbejdsmarkedets Erhvervssikring og Erhvervssygdomsudvalget frem til, at rapportens resultater ikke medfører ændringer på fortegnelsen over erhvervssygdomme.

Samlet set bidrager rapporten ikke med ny viden om påvirkningens omfang, men den modsiger heller ikke nuværende praksis. Rapporten giver mere sikker viden om sammenhængen mellem håndvask og risikoen for udvikling af eksem.

Rapporten har givet anledning til at beskrive praksis nærmere i detaljer i vejledningen om erhvervssygdomme, kapitel 10. Belastningskravet og diagnosekravene er nu uddybet i vejledningen i henhold til gældende praksis. Der er ikke tale om ændringer af praksis.

Formålet med at justere vejledningen er både at hjælpe med at forbedre kvaliteten af de speciallægeerklæringer, Arbejdsmarkedets Erhvervssikring modtager, og at være en hjælp til sagsbehandlerne. Det bliver også lettere for den tilskadekomne at se, hvad der skal opfyldes, for at en hudsag kan anerkendes.

Der er desuden to mindre præciseringer i kapitlet. Tidligere er det fremgået af vejledningen, at der var tale om et nyopstået eksem, hvis der havde været en eksemfri periode på 6 måneder ved irritativt eksem. Fremadrettet vil det være en konkret, lægefaglig vurdering i den enkelte sag, om der er tale om en ny sygdom.

Derudover drejer det sig om forværringer af private allergier, der fremadrettet anerkendes efter fortegnelsens punkter om allergisk eksem. Tidligere blev forværring af privat allergi anerkendt efter punktet om irritativt eksem. Dette betyder ikke noget for muligheden for at få anerkendt sin sag.

Se udredningsrapporten på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings hjemmeside under ”Forskning og udredningsprojekter”. Se også nærmere i kapitel 10 om hudsygdomme.

Ny viden på hudområdet 2022

Arbejdsmarkedets Erhvervssikring og Erhvervssygdomsudvalget har på principielt møde i marts 2022 drøftet en ny artikel på hudområdet om arbejdsrelateret håndeksem efter vådt arbejde (”risk of work-related hand eczema in relation to wet work exposure”) fra 1. juli 2020). Artiklen medførte ikke ændringer i praksis på erhvervssygdomsområdet.

Arbejdsmarkedets Erhvervssikring og Erhvervssygdomsudvalget var enige om, at artiklen, som konkluderede, at der er en øget risiko for at udvikle håndeksem efter eksponeringer for vådt arbejde i 30 minutter i gennemsnit om dagen, burde støttes af flere studier, før dokumentationen var tilstrækkelig til at ændre fortegnelsen. Artiklen kunne derfor ikke i sig selv danne grundlag for en ændring af de nuværende kriterier for anerkendelse, og den kunne heller ikke danne grundlag for en forelæggelsespraksis på området, fordi evidensen for de konkrete eksponeringsniveauer og deres sammenhæng til arbejdsbetinget håndeksem var for usikker.

På principielt møde havde Arbejdsmarkedets Erhvervssikring og Erhvervssygdomsudvalget en drøftelse af, om der evt. skulle udbydes et nyt udredningsprojekt. Der var ikke et tilstrækkeligt grundlag for at bestille en udredning om emnet. Der var behov flere studier, som tager højde for de elementer, der ikke var inkluderet i ovennævnte artikel, før dokumentationen evt. vil være tilstrækkelig til at ændre fortegnelsen.

Sygdomme uden for fortegnelsen

24. Chondromalacia patella (blød brusk på bagsiden af knæskallen)

Vurdering efter 2003-loven

Den samlede vurdering af arbejdsskadesikringslovens begreb ”medicinsk dokumentation” i relation til sygdommen blød brusk på bagsiden af knæskallen (chondromalacia patella) er, at sygdommen ikke opfylder dokumentationskravene på en sådan måde, at den kan optages på erhvervssygdoms-fortegnelsen efter 2003-loven.

Gennemgang af litteratur

Ovenstående vurdering bygger på den daværende Arbejdsskadestyrelses (nu Arbejdsmarkedets Erhvervssikring) møder med de videnskabelige selskaber og gennemgangen af den litteratur, der er fremsendt til Erhvervssygdomsudvalget.

Arbejdets særlige art

Der er videnskabelige arbejder, der tyder på, at det i en række specielle tilfælde kan være årsagssammenhæng mellem en given påvirkning og sygdommen.

Disse særlige tilfælde vil Arbejdsmarkedets Erhvervssikring forelægge Erhvervssygdomsudvalget efter 2003-lovens § 7, stk. 1, nr. 2, 2. led (sygdommen skal udelukkende eller i overvejende grad være forårsaget af arbejdets særlige art).

25. Andre slidgigtsygdomme

Vurdering efter 2003-loven

Den samlede vurdering af arbejdsskadesikringslovens begreb ”medicinsk dokumentation” i relation til følgende sygdomme:

• Slidgigt i hofteled uden tungt løftearbejde (fortegnelsens gruppe B, punkt 3)
• Slidgigt i tommelfingerens rodled
• Slidgigt i skulderled
• Slidgigt i skulderhøjdeled
• Slidgigt i halshvirvelsøjlen

er, at sygdommene ikke opfylder dokumentationskravene til ”medicinsk dokumentation” på en sådan måde, at sygdommene kan optages på erhvervssygdomsfortegnelsen efter 2003-loven.

Gennemgang af litteratur

Ovenstående vurdering bygger på den daværende Arbejdsskadestyrelses (nu Arbejdsmarkedets Erhvervssikring) møder med de videnskabelige selskaber og gennemgangen af den litteratur, der er fremsendt til Erhvervssygdomsudvalget.

Arbejdets særlige art

Der er videnskabelige arbejder, der tyder på, at der i en række specielle tilfælde kan være årsagssammenhæng mellem en given påvirkning og en af de anførte sygdomme. Disse særlige tilfælde vil Arbejdsmarkedets Erhvervssikring forelægge Erhvervssygdomsudvalget efter 2003-lovens § 7, stk. 1, nr. 2, 2. led (sygdommen skal udelukkende eller i overvejende grad være forårsaget af arbejdets særlige art).

26. Indeklimarelaterede symptomer (indeklimasymptomer)

Vurdering efter 2003-loven

Den samlede vurdering af arbejdsskadesikringslovens begreb ”medicinsk dokumentation” i relation til symptomkomplekset indeklimasymptomer (indeklimarelaterede symptomer; ”sick building syndrome”) er, at syndromet ikke opfylder dokumentationskravene til ”medicinsk dokumentation” på en sådan måde, at syndromet kan optages på erhvervssygdomsfortegnelsen efter 2003-loven.

Gennemgang af litteratur

Ovenstående vurdering bygger på den daværende Arbejdsskadestyrelses (nu Arbejdsmarkedets Erhvervssikring) møder med de videnskabelige selskaber og gennemgangen af den litteratur, der er fremsendt til Erhvervssygdomsudvalget.

Arbejdets særlige art

Der er videnskabelige arbejder, der tyder på, at der i en række særlige tilfælde kan være årsagssammenhæng mellem en given påvirkning fra indeklimaet og en konkret sygdom i slimhinder, bihuler eller luftveje.

Disse særlige tilfælde vil Arbejdsmarkedets Erhvervssikring forelægge Erhvervssygdomsudvalget efter 2003-lovens § 7, stk. 1, nr. 2, 2. led (sygdommen skal udelukkende eller i overvejende grad være forårsaget af arbejdets særlige art), hvis sygdommen ikke er omfattet af fortegnelsens øvrige punkter.

27. Mangansygdomme

Området er suppleret ved en ny udredning om manganudsættelse og drøftelse i udvalget i 2015. Udredningsrapporten førte ikke til ændringer på fortegnelserne, da kravene til medicinsk dokumentation, henholdsvis medicinsk og teknisk erfaring, ikke er opfyldt.

Dette gælder for alle de undersøgte sygdomme: parkinsonisme, motorisk nervecellesygdom (ALS), demenssyndrom (ændringer i neurologiske tests), lungesygdomme, fosterskader og kræft.

På baggrund af drøftelsen er der fortsat mulighed for at forelægge konkrete sygdomme efter en massiv erhvervsmæssig manganudsættelse for udvalget med henblik på en vurdering af, hvorvidt sygdommen udelukkende eller i overvejende grad er forårsaget af arbejdets særlige art. Udredningsrapporten modsiger ikke det tidligere grundlag for praksis.

Parkinsonisme og demenssyndrom vil også fortsat kunne forelægges efter udsættelse for andre påvirkninger, hvor en samtidig lavere udsættelse for mangan er en del af den samlede belastning. Tilskadekomne kan blandt andet have været udsat for andre skadelige påvirkninger som eksempelvis bly, organiske opløsningsmidler og pesticider.

Toksisk encephalopati

Toksisk encephalopati (”demenssyndromet”) (ICD 10 G92. 9) er en hjernesygdom, som består af en diffus dysfunktion af storhjernen, karakteriseret ved en generel svækkelse af mentale funktioner (hukommelse, koncentration, initiativ, dynamik samt ændret personlighed).

Sygdommen er i dag omfattet af erhvervssygdomsfortegnelsen efter relevant udsættelse for kulilte (punkt I. 3.1), kviksølv (punkt I. 6 og L. 2.1), bly (punkt I. 12 og L. 2.2) og organiske opløsningsmidler (punkt I. 18).

Der er også mistanke om, men ikke medicinsk dokumentation for, en sammenhæng med andre påvirkninger i arbejdsmiljøet. Det gælder moderat til kraftig udsættelse for mangan, aluminium, arsen, akrylamid og organiske tinforbindelser. Derfor kan (bør) disse tilfælde forelægges Erhvervssygdomsudvalget.

Vurdering efter 2003-loven (mangan)

Den samlede vurdering af arbejdsskadesikringslovens begreb ”medicinsk dokumentation” i relation til toksisk encephalopati som følge af manganudsættelse er, at dokumentationskravene til ”medicinsk dokumentation” ikke er opfyldt på en sådan måde, at sygdommen som følge af udsættelse for mangan kan optages på erhvervssygdomsfortegnelsen efter 2003-loven.

Gennemgang af litteratur

Ovenstående vurdering bygger på den daværende Arbejdsskadestyrelses (nu Arbejdsmarkedets Erhvervssikring) møder med de videnskabelige selskaber og gennemgangen af den litteratur, der er fremsendt til Erhvervssygdomsudvalget, herunder særligt rapporten: Manganudsættelse ved metalstøbning og -forarbejdning i Danmark (En udredning om eksisterende viden med fokus på eksponering og helbredseffekter). Rapporten er suppleret ved en ny udredning i 2015 (Review of occupational exposure to manganese and the potential health effects of such exposure).

Arbejdets særlige art

Erhvervssygdomsudvalget har siden 1997 behandlet en række tilfælde om demenssyndrom (toksisk encephalopati) efter mindre udsættelse for mangan, som er blevet anerkendt efter lovens bestemmelser om arbejdets særlige art. Anerkendelse skyldes dog i nogle af tilfældene ikke blot manganudsættelsen, men at arbejdet desuden har medført udsættelse for andre skadelige stoffer, såsom organiske opløsningsmidler og bly.

Disse særlige tilfælde vil Arbejdsmarkedets Erhvervssikring fortsat forelægge Erhvervssygdomsudvalget efter 2003-lovens § 7, stk. 1, nr. 2, 2. led (arbejdets særlige art).

Manganisme (manganinduceret parkinsonisme)

Kronisk svær manganforgiftning kan medføre en parkinson-lignende sygdomstilstand, men er (formentlig) ikke det samme som Parkinsons sygdom. Manganforgiftningen benævnes manganisme (manganinduceret parkinsonisme) (ICD 10 T57. 2). Den adskiller sig fra Parkinsons sygdom ved mindre tendens til rysten og ved mere udtalte taleforstyrrelser og balanceproblemer tidligt i forløbet. Manganisme (manganinduceret parkinsonisme) er optaget på fortegnelsen efter svær manganeksposition (punkt I. 7.).

Sygdommen er meget sjældent forekommende i Danmark, da manganeksponeringen her typisk er på et ret lavt niveau. Sygdommen er imidlertid optaget i EU-Kommissionens henstilling af 19. september 2003 om den europæiske liste over erhvervssygdomme (2003/670/EF).

Parkinsons sygdom

Parkinsons sygdom (paralysis agitans) (ICD 10 G20. 9) er en sygdom i nogle bestemte nerveceller (substantia nigra), som ligger centralt nedadtil i hjernen. Sygdommen medfører en bestemt type rysten samt stivhed og nedsat bevægelighed af musklerne. Sygdommen kan kompliceres af en fremadskridende demens.

Der er efter en samlet vurdering ikke tilstrækkelig medicinsk dokumentation for en sammenhæng mellem sygdommen og bestemte stofpåvirkninger på arbejdet, til at sygdommen kan optages på erhvervssygdomsfortegnelsen.

Manganisme og Parkinsons sygdom (arbejdets særlige art)

Parkinsonisme og demenssyndrom vil også fortsat kunne forelægges for Erhvervssygdomsudvalget efter udsættelse for andre påvirkninger, hvor en samtidig udsættelse for mangan er en del af den samlede belastning. Tilskadekomne kan blandt andet have været udsat for en vis mængde mangankobmbineret med andre skadelige påvirkninger som eksempelvis bly, organiske opløsningsmidler og pesticider.

Både manganisme (manganinduceret parkinsonisme) og Parkinsons sygdom kan tillige forelægges Erhvervssygdomsudvalget efter nogen års mangan udsættelse, selv om der ikke er tale om en massiv manganudsættelse. Det samme gælder for disse lidelser efter udsættelse for kulilte (punkt I. 7) og for pesticider, idet der er mistanke om sammenhæng til disse påvirkninger, men ikke tilstrækkelig medicinsk dokumentation for en årsagssammenhæng til, at sygdommene/påvirkningerne kan optages på fortegnelsen.

Særlige persongrupper, som er udsatte for pesticider er landmænd samt personer, der arbejder i gartnerier. Påvirkningen sker typisk ved tilberedning af pesticiderne forud for sprøjtning, når de sprøjter med dem og efterfølgende ved rengøring af arbejdsredskaber mv.

Pesticider optages enten gennem huden eller ved indånding. Det betyder, at man i et ikke ubetydeligt omfang skal have været i direkte kontakt med pesticiderne. Det vil derfor indgå i vurderingen af omfanget af belastningen, hvorvidt man har anvendt tilstrækkelige værnemidler og herunder også om de har været anvendt i hele processen eller kun delvist, og om eksempelvis opblandingen af pesticiderne er sket indendørs i små rum eller uden for. Det er muligt at blive akut forgiftet af udsættelse for pesticider, men det ses sjældent i Danmark. Det er derfor sjældent, at der er registreret akutte forgiftningssymptomer i relation til udsættelsen.

Idet pesticider kun anvendes i sprøjtesæsonen og afhænger af markstørrelse og type af afgrøder, kan der ikke angives et bestemt antal år, der skal have været sprøjtet. Det er i stedet en konkret vurdering af belastningen jf. ovenstående, i hver enkelt sag.

Disse sager forelægges Erhvervssygdomsudvalget med henblik på vurdering af anerkendelse af sygdommen som forårsaget af arbejdets særlige art, hvis tilfældet ikke kan anerkendes som ulykkestilfælde (akut forgiftningstilfælde).

28. Stresspåvirkninger og hjertesygdomme

Referencedokument om sammenhængen mellem arbejdsbetinget stress og iskæmisk hjertesygdom

Erhvervssygdomsudvalget og den daværende Arbejdsskadestyrelse (nu Arbejdsmarkedets Erhvervssikring) har på et møde i januar 2008 drøftet en ny udredningsrapport om sammenhængen mellem arbejdsbetinget stress og risikoen for forsnævring af hjertets kransårer og blodprop i hjertet (iskæmisk hjertesygdom IHS).

Opgavens indhold har været beskrevet af den daværende Arbejdsskadestyrelse (nu Arbejdsmarkedets Erhvervssikring) efter Erhvervssygdomsudvalgets ønske om udredning af mulige årsagsfaktorer på området. Opgaven har været opslået og finansieret gennem Arbejdsmiljøforskningsfonden.

Opgaven er blevet løst af overlæge Nanna Hurwitz Eller og ledende overlæge dr.med. Bo Netterstrøm. Dokumentets titel er: “Work related stressors and the development of ischemic heart disease”.

Opgaven har været uafhængigt bedømt af professor Tøgers Theorell, Sverige, og professor Andrew Steptoe, England. Arbejdet med opgaven har været fulgt af professor dr.med. Tage Søndergaard Kristensen, Det Nationale Forskningscenter for Arbejdsmiljø, overlæge dr.med. Finn Nielsen, kardiologisk afdeling Frederiksberg Hospital, og professor dr.med. Finn Gyntelberg, Arbejds- og miljømedicinsk klinik, HR Bispebjerg Hospital. Det sidste udkast til rapporten blev drøftet ved et møde den 15. august 2007, og efterfølgende har forfatterne tilrettet dokumentet på baggrund af følgegruppemedlemmernes kommentarer, og det endelige dokuments indhold er tiltrådt af følgegruppen.

Referencedokumentets samlede vurdering

Den samlede vurdering af graden af evidens for en årsagssammenhæng mellem stress i det psykiske arbejdsmiljø og IHS er således:

Øvrige konklusioner

• En eksponering over 5-10 år er nødvendig for at medføre IHS
• IHS ses ti år senere hos kvinder end hos mænd. Symptomer på IHS er noget forskellige hos mænd og kvinder
• På grund af genetiske og andre risikofaktorer hos det enkelte individ er det særdeles vanskeligt at fastslå konkrete årsagssammenhænge mellem stresset psykisk arbejdsmiljø og IHS med henblik på anerkendelse af erhvervssygdom

Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings og Erhvervssygdomsudvalgets vurdering af referencedokumentet

Det er vurderingen, at referencedokumentet forholder sig til alle de stillede spørgsmål. Desuden konkluderer rapporten på de relevante problemstillinger i det omfang, det har været muligt. Forfatterne og de øvrige medvirkende har løst opgaven professionelt og videnskabeligt tilfredsstillende.

Det er dog samtidig vurderingen, at dokumentets konklusion om, at der er tilstrækkelig evidens for IHS ved høje krav i arbejdet, især ved manglende støtte, ikke fuldt ud understøttes af de bagvedliggende undersøgelser og udredningens delresultater.

Vurdering efter 2003-loven

Fortegnelsen

I udredningsrapporten er det konkluderet, at der er tilstrækkelig (sufficient) evidens for, at høje krav i arbejdet, især i kombination med manglende støtte (iso-strain), kan forårsage iskæmiske hjertesygdomme.

Efter gennemgang af udredningsrapporten er det Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings og Erhvervssygdomsudvalget vurdering, at arbejdsskadesikringslovens begreb ”medicinsk dokumentation” i 2003-lovens forstand ikke er opfyldt på en sådan måde, at iskæmisk hjertesygdom som følge af stress i arbejdet kan sættes på fortegnelsen, der gælder for sygdomme anmeldt fra 1. januar 2005.

Årsagen er, at der samlet set kun er nogen evidens, svarende til et niveau mellem begrænset og tilstrækkelig, for en sammenhæng mellem iskæmisk hjertesygdom og stress i form af høje krav i arbejdet, især ledsaget af manglende støtte. Dette evidensniveau opfylder ikke kravene til medicinsk dokumentation efter 2003-loven, jf. § 7, stk. 1, nr. 2, 1. led.

Der er desuden lagt vægt på, at der er en manglende konsistens i den medicinske litteratur inkluderet i udredningen, som også påpeget af forfatteren. Dertil kommer, at sygdommen har en multifaktoriel karakter, og at der er mange andre kendte risikofaktorer end stress på arbejdet, som kan spille ind.

For øvrige stressfaktorer i arbejdet (lav grad af kontrol, jobstrain, manglende social støtte og usikkerhed i ansættelsen samt andre psykosociale faktorer) er dokumentationen begrænset, hvilket ligeledes ikke opfylder lovens krav til optagelse på fortegnelsen for sygdomme anmeldt før 1. januar 2005.

Arbejdets særlige art

Da der er nogen, men begrænset til tilstrækkelig, evidens for en sammenhæng mellem stress på arbejdet og risiko for iskæmisk hjertesygdom, vil det konkret skulle vurderes for sager, der ikke kan anerkendes efter fortegnelsen, om sygdommen udelukkende eller i overvejende grad er forårsaget af arbejdets særlige art efter 2003-loven § 7, stk.1, nr. 2, 2. led.

Særligt fokus bør her rettes mod sager, hvor en person har fået IHS i form af blodprop i hjertet eller brystsmerter fra hjertet (angina pectoris) med dokumenteret manglende blodforsyning til hjertemuskulaturen (myocardial ischemia) efter at have været udsat for betydelige psykiske krav i sit arbejde med ringe støtte i en årrække (5-10 år eller mere).

Kun sager, hvor den pågældende ikke har haft mere end et beskedent tobaksforbrug, ikke har sukkersyge, ikke har forhøjet koncentration af fedt i blodet (visse kolesterolfraktioner og triglycerid), forudbestående forhøjet blodtryk eller klar arvelig disposition til IHS, skal som udgangspunkt forelægges for Erhvervssygdomsudvalget til vurdering efter arbejdets særlige art.

Det er tillige vurderingen, at undersøgelsesmaterialet ikke kan understøtte, at der sondres mellem mænd og kvinder i praksis, hvis vilkårene for anerkendelse som beskrevet ovenfor i øvrigt er opfyldt. Årsagen er, at den manglende evidens for kvinder mere skyldes et mangelfuldt forskningsgrundlag, og at forskningen tillige indikerer, at der ikke, hvad angår risiko, er grund til at antage væsentlige biologiske forskelle i det samlede risikomønster mellem kønnene.

Yderligere information

Se udredningsrapporten på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings hjemmeside under ”Forskning og udredningsprojekter”: Udredningsrapport om stress og iskæmiske hjertesygdomme.

Opdatering af viden om hjertesygdomme efter stresspåvirkninger

Arbejdsmarkedets Erhvervssikring og Erhvervssygdomsudvalget drøftede på det principielle møde i december 2016 en svensk rapport om hjertesygdomme fra 2015.

Rapporten beskriver både hjertesygdomme/-lidelser (iskæmisk hjertelidelse og blodprop i hjertet), apopleksi (blodprop i hjernen, hjerneblødninger og aneurismeblødninger) og forhøjet blodtryk. Erhvervssygdomsudvalget og Arbejdsmarkedets Erhvervssikring blev enige om, at kravene i loven til medicinsk dokumentation ikke var opfyldt i tilstrækkelig grad til, at hjertesygdomme kan optages på erhvervssygdomsfortegnelsen.

Konklusionerne i rapporten medfører en mindre præcisering af den tidligere aftalte forelæggelsespraksis i sager om hjertekarsygdomme. Udvalget har tidligere aftalt (januar 2008), at der skal have været en psykisk belastning i lang tid (5-10 år). Det er fortsat gældende, at der skal have været tale om en længerevarende belastning, men den nye rapport beskriver ikke, hvor mange år der skal have været tale om. Før var belastningskravet ”betydelige krav på arbejdet i kombination med ringe støtte”.

Fremover kan konkrete sager om udvikling af hjertelidelse (iskæmisk hjertesygdom og blodprop i hjertet) som følge af mange års udsættelse for betydelige psykiske belastninger (som eksempelvis arbejde med ”lav kontrol”, ”høje krav kombineret med lav kontrol”, ”høje krav kombineret med lav støtte”) forelægges for Erhvervssygdomsudvalget, såfremt der ikke er andre væsentlige risikofaktorer, der har forårsaget sygdommen.

Udvalget vil herefter tage stilling til, om sygdommen udelukkende eller i overvejende grad er forårsaget af arbejdets særlige art. Konkurrerende årsager er for eksempel et større tobaksforbrug, sukkersyge, forudbestående forhøjet blodtryk eller klar arvelig disposition til iskæmisk hjertesygdom – alle forhold, der hver især disponerer betydeligt for at udvikle hjertesygdom.

Se sammendrag af rapporten og hele rapporten ”Arbetsmiljöns betydelse för hjärt-kärlsjukdom” her. Erhvervssygdomsudvalget og Arbejdsmarkedets Erhvervssikring følger fortsat området nøje.

29. Stresspåvirkninger og psykiske sygdomme

Gennemgang af referencedokument om sammenhæng mellem arbejdsbetinget stress og risikoen for udvikling af andre psykiske sygdomme end posttraumatisk belastningsreaktion

Den daværende Arbejdsskadestyrelse (nu Arbejdsmarkedets Erhvervssikring) og Erhvervssygdomsudvalget har på et møde i februar 2008 drøftet en ny udredningsrapport om sammenhængen mellem stresspåvirkninger på arbejdet og udvikling af psykiske sygdomme (ikke posttraumatisk belastningsreaktion).

Opgavens indhold har været beskrevet af den daværende Arbejdsskadestyrelse (nu Arbejdsmarkedets Erhvervssikring) efter Erhvervssygdomsudvalgets ønske om udredning af mulige årsagsfaktorer på området. Opgaven har været opslået og finansieret gennem Arbejdsmiljøforskningsfonden.

Opgaven er blevet løst af ledende overlæge, dr. med. Bo Netterstrøm og reservelæge, dr. med. Nicole Conrad, Arbejdsmedicinsk Klinik, Hillerød Sygehus. Dokumentets titel er: “The relationship between work-related stressors and the development of mental disorders other than post-traumatic stress disorder”.

Opgaven har været uafhængigt bedømt af professor Stephen Stansfeld, England, og forskningsleder Per Fink, Århus. Arbejdet med opgaven har været fulgt af professor Per Bech, Psykiatrisk forskningsenhed, Hillerød Sygehus, og seniorforsker Reiner Rugulies, Det Nationale Center for Arbejdsmiljøforskning. Rapporten er færdiggjort i august 2007.

Referencedokumentets samlede vurdering

Den samlede vurdering af graden af årsagssammenhænge mellem stress i det psykiske arbejdsmiljø og depression kan ud fra dokumentet opgøres således⁸⁾ :

Øvrige konklusioner om sammenhængen mellem arbejdsbetinget stress og psykiske sygdomme ud over posttraumatisk belastningsreaktion:

• Det har alene været muligt at drage konklusioner vedrørende depression, idet undersøgelser af andre diagnostiske enheder er for få eller for forskellige, med hensyn til design, til at sammenfattende konklusioner kan drages
• Der er i studiet fundet mindre tegn på kønsforskelle, uden at dette dog kan tillægges en indikation om generelle forskelle i reaktionsmønsteret mellem arbejdsbetinget stress og depression hos de to køn
• Selvom litteraturstudiet har identificeret arbejdsrelaterede stresspåvirkninger, der er associeret med udvikling af depression, er der behov for yderligere studier, der mere detaljeret måler varigheden og intensiteten af belastninger associeret til depression
• For andre psykiske sygdommes vedkommende er studier, der anvender diagnosebaserede effektmål, nødvendige

Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings og Erhvervssygdomsudvalgets vurdering

Det er vurderingen af dokumentet, at det forholder sig til alle de stillede spørgsmål. Desuden konkluderer rapporten på de relevante problemstillinger, i det omfang det har været muligt. Forfatterne og de øvrige medvirkende har løst opgaven professionelt og videnskabeligt tilfredsstillende.

Da begrebet association videnskabeligt set må betragtes som et svagere begreb til at beskrive dokumenterede årsagssammenhænge end begrebet evidens, er det samlet set vurderingen, at der er tale om evidens på et niveau mellem begrænset og tilstrækkelig for en sammenhæng mellem depression og psykiske krav og/eller lav social støtte.

For de øvrige belastningsfaktorer vurderes evidensen til at være utilstrækkelig eller begrænset.

Vurdering efter 2003-loven

Fortegnelsen

I referencedokumentet er det konkluderet, at der er en klar association til, at høje psykologiske krav i arbejdssituationen ligesom lav grad af social støtte er associeret til udvikling af depression. Der er foretaget en nærmere graduering i udredningen for så vidt angår de psykologiske krav, hvor den relative risiko er 2.0, hvilket kan oversættes til klar association. En tilsvarende graduering er ikke foretaget omkring lav grad af social støtte, hvor associationen imidlertid beskrives som klar.

Efter en nøje gennemgang af udredningsrapporten er det Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings og Erhvervssygdomsudvalgets vurdering, at kravene til arbejdsskadesikringslovens begreb ”medicinsk dokumentation” i 2003-lovens forstand ikke er opfyldt på en sådan måde, at depression som følge af stress i arbejdet kan sættes på fortegnelsen over erhvervssygdomme, der gælder for sygdomme anmeldt fra 1. januar 2005 (jf. 2003-lovens § 7, stk. 1, nr. 1).

Årsagen er, at der samlet set kun er nogen evidens, svarende til et niveau mellem begrænset og tilstrækkelig, for en årsagssammenhæng mellem henholdsvis psykologiske krav og lav grad af social støtte i arbejdssituationen og udvikling af depression. Dette evidensniveau opfylder ikke kravene til lægevidenskabelig dokumentation i henhold til 2003-loven.

Der er desuden lagt vægt på, at der fortsat er mangler og inkonsistens i den medicinske litteratur omfattet af udredningen, som også påpeget af forfatterne. Der henvises især til diskussionen side 19-20, hvor der blandt andet gøres rede for, at der er anvendt divergerende, og i nogle tilfælde uklare, metoder til at måle krav og social støtte, ligesom det ikke er muligt at drage konklusioner om den relevante varighed og styrke af belastningerne, for at risikoen for depression øges.

Det er derfor også vurderingen, at de 6 punktkrav til medicinsk dokumentation kun er delvist og samlet set utilstrækkeligt opfyldt for depression som følge af store psykologiske krav og/eller lav grad af social støtte.

For øvrige stressfaktorer i arbejdet (effort-reward ubalance, uretfærdighed, trusler, vold, mobning og jobusikkerhed) er dokumentationen begrænset, hvilket ligeledes ikke opfylder lovens krav til optagelse på fortegnelsen for sygdomme anmeldt fra 1. januar 2005. For indflydelse, jobstrain og lang arbejdstid er dokumentationen utilstrækkelig.

Der er heller ikke beskrevet relevant evidens, der giver grundlag for at optage andre, nye sygdomme på fortegnelsen efter udsættelse for stress.

Arbejdets særlige art

Da der er nogen, men begrænset til tilstrækkelig, evidens for en sammenhæng mellem stress på arbejdet og risiko for depression, vil det konkret skulle vurderes for sager, der ikke kan anerkendes efter fortegnelsen, om sygdommen udelukkende eller i overvejende grad er forårsaget af arbejdets særlige art efter 2003-lovens § 7, stk.1, nr. 2, 2. led.

Forelæggelsespraksis

Fokus skal rettes mod sager om depression efter længerevarende stresspåvirkning på arbejdet som følge af store psykologiske krav (psykologisk pres) og/eller lav grad af social støtte fra kolleger/ ledelse.

Store psykologiske krav kan blandt andet være hyppige og meget vanskelige deadlines på arbejdet og/eller vedvarende stort psykologisk pres fra for eksempel vanskelige eller på anden måde psykisk meget krævende klienter, indsatte, kolleger, ledelse og lignende.

Der er ikke hermed taget stilling til eventuel fremtidig praksis for anerkendelse.

Sager med relevante og klare konkurrerende forhold vil ikke blive forelagt for udvalget.

Forskningens svagere resultater hos kvinder end hos mænd for en mulig sammenhæng mellem depression og høje psykiske krav samt lav social støtte kan efter Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings og Erhvervssygdomsudvalgets vurdering ikke begrunde forskellig praksis for forelæggelse og eventuel anerkendelse hos de to køn.

Årsagen er, at den manglende viden vedrørende sammenhænge hos kvinder mere skyldes et mangelfuldt forskningsgrundlag, og at forskningen tillige indikerer, at der ikke, hvad angår risiko, er grund til at antage væsentlige biologiske forskelle i det samlede risikomønster mellem kønnene. For sager om andre psykiske sygdomme end depression som følge af stresspåvirkninger på arbejdet er det vurderingen, at disse som udgangspunkt kan afvises uden forelæggelse for udvalget, medmindre der er tale om en helt ekstraordinær påvirkning på arbejdet.

Yderligere information

Se udredningsrapporten på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings hjemmeside under ”Forskning og udredningsprojekter”: Udredningsrapport om stress og psykiske sygdomme.

Opdateret viden om sager om stresspåvirkninger og depression samt andre psykiske sygdomme

På principielt møde i maj 2020 drøftede Erhvervssygdomsudvalget en ny udredningsrapport fra januar 2020 ”Er depressive lidelser forårsaget af langvarig stress på arbejdet? ” og derudover et eksplorerende review fra januar 2020: ”Sammenhæng mellem belastende og længerevarende stresspåvirkning på arbejdspladsen og udvikling af belastningsreaktion (fraset posttraumatisk belastningsreaktion/PTSD)”.

Udredningsrapporterne førte samlet set ikke til ændringer på fortegnelserne. Det skyldtes, at kravene til henholdsvis medicinsk dokumentation samt medicinsk og teknisk erfaring ikke var opfyldt i tilstrækkelig grad til optagelse af disse sygdomme på fortegnelserne.

Erhvervssygdomsudvalget har tidligere fastsat nogle overordnede betingelser for, hvilke sager om stresspåvirkninger, der bør forelægges Erhvervssygdomsudvalget. Disse fremgår af afsnittet om ”forelæggelsespraksis” længere oppe i kapitel 29.

Efter drøftelser på principielle møder i udvalget i 2020 og 2021 fastholdes forelæggelsespraksis i sager om stresspåvirkninger og depression. Udgangspunktet er altså, at der fortsat skal være tale om diagnosen depression. Det skyldes, at evidensen for andre sygdomme er vurderet til begrænset/utilstrækkelig. Der er ikke det samme lægevidenskabelige grundlag på området for, at andre diagnoser generelt kan forelægges for Erhvervssygdomsudvalget.

Rammerne er følgende:

• Der skal foreligge lægelig dokumentation for en depression
• Der skal have været tale om en påvirkning stort set konstant og i månedsvis

Derudover skal der også være tale om en relevant psykisk arbejdsmæssig belastning i form af:

• Høje psykiske krav (som for eksempel hyppige og meget vanskelige deadlines og højt arbejdspres) eller
• vedvarende stort psykologisk pres (fra for eksempel meget krævende klienter, indsatte, kollegaer og ledelse) eller
• høj grad af manglende støtte (fra kollegaer eller ledelse)

Det er væsentligt at understrege, at generelt kan en kombination af flere af de ovenfor nævnte elementer forstærke belastningen.

Undtagelsesvist har AES mulighed for at forelægge konkrete og særlige sager (gråzonesager) med andre psykiatriske diagnoser end depression efter stresspåvirkninger, hvis der har været tale om en helt konkret og relevant belastning.

Opfølgning på psykiske sygdomme og stresspåvirkninger i 2022

Arbejdsmarkedets Erhvervssikring og Erhvervssygdomsudvalget drøftede på det principielle møde i december 2022 den seneste viden på området om stresspåvirkninger og psykisk sygdom. Der er kommet en ny artikel ”Emotional demands at work and risk of hospital-treated depressive disorder in up to 1.6 million Danish employees: a prospective nationwide register-based cohort study” og en ny rapport ”Sammenhænge mellem kombinationer af faktorer i det psykosociale arbejdsmiljø og helbredsrelaterede udfald blandt arbejdstagere i Danmark” siden sidste drøftelse på principielt møde i september 2021. Arbejdsmarkedets Erhvervssikring og Erhvervssygdomsudvalget vurderede, at artiklen og rapporten ikke indeholdte ny viden, som ændrede ved praksis på fortegnelserne eller forelæggelse for udvalget. Den nye viden understøttede Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings og udvalgets forelæggelsespraksis i dag.

Den øgede risiko for depression, som konkluderes på baggrund af undersøgelserne, vurderes allerede at være en del af den forelæggelsespraksis, som udvalget anvender i dag. Det betyder, at forelæggelsespraksis fra principielt møde i september 2021 fastholdes. Af gældende praksis fremgår også, at kombinationen af flere elementer kan forstærke belastningen - ligesom Arbejdsmarkedets Erhvervssikring undtagelsesvist har mulighed for at forelægge konkrete og særlige sager (gråzonesager) med andre psykiatriske diagnoser end depression efter stresspåvirkninger, hvis der har været tale om en helt konkret og relevant belastning.

30. Andre psykiske sygdomme end PTSD som følge af udsættelse for vold eller trusler om vold

Gennemgang af referencedokument om sammenhængen mellem udsættelse for vold eller trusler om vold og udviklingen af anden psykisk sygdom end PTSD

Arbejdsmarkedets Erhvervssikring og Erhvervssygdomsudvalget har på et møde i marts 2019 drøftet en ny udredningsrapport om sammenhængen mellem udsættelse for vold eller trusler om vold og udviklingen af psykisk sygdom fraset posttraumatisk belastningsreaktion.

Opgavens indhold har været beskrevet af Arbejdsmarkedets Erhvervssikring efter Erhvervssygdomsudvalgets ønske om udredning af mulige årsagsfaktorer på området. Opgaven har været opslået og finansieret gennem Arbejdsmiljøforskningsfonden.

Opgaven blev løst af Laura Aviaja Rudkjøbing, Ane Berger Bungum, Esben Meulengracht Flachs, Nanna Hurwitz Eller, Marianne Borritz, Reiner Rugulies, Naja Hulvej-Rod, Birgit Aust, Karin Biering og Jens Peter Bonde. Dokumentets titel er: ”Vold på arbejdspladsen og psykiske helbredskonsekvenser: Et systematisk review med metaanalyse”.

Opgaven har været uafhængigt bedømt af professor, overlæge dr.med. Martin Balslev Jørgensen, Psykiatrisk Center København og professor dr.med. Stein Knardahl, Nationalt Institut for Arbejdsmedicin (STAMI), Afdeling for Arbejdspsykologi og -fysiologi, Norge.

Rapporten er færdiggjort i december 2018.

Referencedokumentets samlede vurdering

Den samlede vurdering af graden af årsagssammenhæng mellem udsættelse for vold eller trusler om vold og andre psykiske sygdomme kan ud fra dokumentet opgøres således:

Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings og Erhvervssygdomsudvalgets vurdering

Det er vurderingen, at dokumentet forholder sig både relevant og bedst muligt til de stillede spørgsmål. Desuden konkluderer rapporten på de relevante problemstillinger, i det omfang det har været muligt. Forfatterne og de øvrige medvirkende har løst opgaven professionelt og videnskabeligt tilfredsstillende.

Vurdering efter 2003-loven

Efter en nøje gennemgang af udredningsrapporten er det Arbejdsmarkedets Erhvervssikring og Erhvervssygdomsudvalgets vurdering, at kravene til arbejdsskadesikringslovens begreb ”medicinsk dokumentation” i 2003-lovens forstand ikke er opfyldt på en sådan måde, at depression og angst efter udsættelse for vold eller trusler herom på arbejdspladsen kan optages på fortegnelsen over erhvervssygdomme der gælder for sygdomme anmeldt fra 1. januar 2005 (jf. 2003-lovens § 7 stk. 1. nr. 1).

Årsagen er, at der samlet set kun findes begrænset evidens og utilstrækkelig evidens for årsagssammenhæng mellem udviklingen af depression og angst efter udsættelse for vold eller trusler om vold. Dette evidensniveau opfylder ikke kravene til lægevidenskabelig dokumentation i henhold til 2003-loven.

Mere konkret vurderes det, at de 6 krav til medicinsk dokumentation samlet set ikke er opfyldt.

(1). En biologisk naturlig og logisk forklaring på sygdommen

Depression: Delvist opfyldt. Årsagerne til depression formodes at kunne være helt eller delvise psykologiske. Ved depression kan der også ses dog forandringer i hormonelle faktorer, ligesom skanninger i forskningsmæssige undersøgelser har kunnet vise visse forandringer i hjernen. Det anses derfor at biologiske forandringer spiller ind ved sygdomsudviklingen.

Angst: Delvist opfyldt. Årsagerne til angst formodes at kunne være helt eller delvise psykologiske. Der kan dog ses ved angsttilstande visse hormonelle forandringer, som tyder på, at biologiske forhold spiller en rolle for udviklingen.

(2). En påvirkning, der må have en karakter og et omfang, der gør sygdommen sandsynlig

Depressiv lidelse: Delvis opfyldt. Der er flere undersøgelser der peger på en sammenhæng mellem belastning og depression, men undersøgelserne er fortrinsvis tværsnitsundersøgelser, flest ved spørgeskemaer, altså selvrapportering, hvilket medfører betydelig usikkerhed.

Angstsygdom: Delvis opfyldt. Der er kun fundet en enkelt undersøgelse for angst, hvilket er et beskedent grundlag.

(3). En sammenhæng mellem påvirkning og sygdom, eksempelvis at øget påvirkning giver øget sværhedsgrad af sygdommen

Depressiv sygdom: Delvis opfyldt. Der er fortrinsvis tale om tværsnitsundersøgelser, fortrinsvis selvrapportering ved spørgeskemaer.

Angstsygdom: Ikke opfyldt. Pga. det beskedne antal undersøgelser vedrørende angst kan der næppe ud fra udredningen konkluderes på sammenhængen.

(4). Undersøgelser om udbredelser i befolkningen, der bekræfter en sammenhæng

Depressiv sygdom: Delvis opfyldt. Der er fortrinsvis tale om tværsnitsundersøgelser, og mest i form af selvrapportering, hvilket giver betydelig usikkerhed.

Angstsygdom: Ikke opfyldt. Da der kun er en enkelt undersøgelse for angst, kan der ikke konkluderes på dette.

(5). Overbevisende rapportering af tilfælde, der er konstateret ved lægeundersøgelse

Depression: Ikke opfyldt. De fundne undersøgelser har ikke anvendt lægeundersøgelser.

Angstsygdom: Ikke opfyldt. Der er ikke fundet undersøgelser, hvor de deltagende personer er undersøgt af læge.

(6). En betydelig overhyppighed af sygdommen blandt personer, der er udsat for denne påvirkning, i forhold til personer, der ikke er udsat

Depression: Delvis opfyldt. Der er tale om usikre undersøgelser, tværsnitsundersøgelser med fortrinsvis selvrapportering.

Angstsygdom: Ikke opfyldt. Der er kun en enkelt undersøgelse for angst, der kan ikke konkluderes ud fra denne.

Som udgangspunkt skal alle ovenstående betingelser være opfyldt. Ved den konkrete vurdering af, om en sygdom kan optages på fortegnelsen over erhvervssygdomme, kan de enkelte betingelser dog tillægges forskellig vægt.

Arbejdets særlige art

Da der er nogen, men begrænset evidens for en sammenhæng mellem udsættelse for vold og trusler om vold og udviklingen af psykisk sygdom, vil det konkret skulle vurderes for sager, der ikke kan anerkendes efter fortegnelsen, om sygdommen i udelukkende eller i overvejende grad er forårsaget af arbejdets særlige art efter 2003-lovens § 7 stk. 1 nr. 2, 2. led.

Forelæggelsespraksis

Udvalgets praksis viser at udsættelse for vold kan forstås bredt og dækker over alt fra grove overfald med brug af våben til slag, spark, spyt og kradseri, verbal vold, eller at man får kastet ting efter sig.

Som udgangspunkt skal volden være rettet direkte mod tilskadekomne. Det betyder, at det ikke er tilstrækkeligt at være vidne til vold, eksempelvis at ens kollega er udsat for kradseri, bid og slag. Undtaget er, hvis der er tale om vold af særlig grov karakter, og tilskadekomne befinder sig tæt på. I sådanne tilfælde skal der være tale om reel fare og et højt trusselsniveau, hvor der er risiko for, at volden også rettes mod tilskadekomne.

Hvis tilskadekomne alene har fået hændelserne genfortalt eller befinder sig fysisk langt væk fra volden, er arbejdsbelastningen ikke i sig selv tilstrækkelig til at medføre en psykisk sygdom.

Udvalgets praksis viser desuden at, hvor tilskadekomne har været udsat for en kombination af vold, trusler og truende adfærd, men også trusler alene vil kunne medføre anerkendelse. Truslerne skal være rettet mod tilskadekomne og kan være fremsat mundtligt – enten ansigt til ansigt eller telefonisk. Skriftlige trusler, herunder pr. sms, er også relevant belastende. Det kan være tilstrækkeligt, at man får truslerne genfortalt via sin kollega, leder eller andre.

Truslernes indhold kan variere og dække over alt fra grove dødstrusler til mildere trusler, men der skal dog være tale om en vis alvorlighed. Det er ikke afgørende, om det er sandsynligt, at der bliver gjort alvor af truslen. Blot at den bliver fremsat, kan være tilstrækkeligt.

Truende adfærd og forfølgelse er også at betegne som trusler og kan blive indstillet til anerkendelse efter en konkret vurdering.

Yderligere information

Se udredningsrapporten på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings hjemmeside under ”Forskning og udredningsprojekter”: Udredning om psykiske sygdomme efter vold og trusler.

31. Natarbejde og brystkræft

Referencedokument om sammenhæng mellem natarbejde og risikoen for brystkræft og andre kræftsygdomme. En kritisk gennemgang af den epidemiologiske dokumentation

Den daværende Arbejdsskadestyrelse (nu Arbejdsmarkedets Erhvervssikring) og Erhvervssygdomsudvalget har på et møde i november 2007 drøftet en ny udredningsrapport om sammenhængen mellem natarbejde/døgnrytmeforstyrrelser og brystkræft.

Rapporten gav ikke grundlag for at optage brystkræft som følge af natarbejde/døgnrytmeforstyrrelser på fortegnelsen efter 2003-loven, men sager om langvarigt natarbejde og brystkræft skal forelægges for Erhvervssygdomsudvalget med henblik på en vurdering efter arbejdets særlige art.

Opgavens indhold har været beskrevet af den daværende Arbejdsskadestyrelse (nu Arbejdsmarkedets Erhvervssikring) efter Erhvervssygdomsudvalgets ønske om yderligere udredning af mulige årsagssammenhænge på området. Opgaven har været opslået og finansieret gennem Arbejdsmiljøforskningsfonden.

Opgaven er blevet løst af overlæge, Ph.d. Henrik Kolstad, Arbejdsmedicinsk Klinik Århus Universitetshospital, ”Nightshift work and risk of breast cancer and other cancers. A critical review of the epidemiological evidence”.

Fra VK-DASAM har forskningschef Jørgen H. Olsen, Institut for Epidemiologisk Kræftforskning, Kræftens Bekæmpelse, været projektleder for at sikre, at dokumentet er udfærdiget i overensstemmelse med VK-DASAM’s standard for referencedokumenter. Opgaven har været uafhængigt bedømt af to særligt sagkyndige reviewere, professor Anders Ahlbom, Institut för Miljömedicin, Karolinska Institutet, Stockholm, og programleder Johnni Hansen, Institut for Epidemiologisk Kræftforskning, Kræftens Bekæmpelse. Professor Ph.d. Staffan Skerfving, Yrkes- och Miljömedicinska Kliniken, Lund, overlæge Ph.d. Johan Hviid Andersen, Arbejdsmedicinsk Klinik, Herning, og afdelingslæge Ph.d. Susanne W. Svendsen, Arbejdsmedicinsk Klinik, Århus Universitetshospital, har fungeret som kvalitetssikringsforum. Referencedokumentet er efterfølgende gennemgået og drøftet på et heldagsmøde i VK-DASAM med deltagelse af forfatteren, de eksterne reviewere og kvalitetssikringsforum, og sluttelig har forfatteren revideret referencedokumentet i forhold til de fremkomne bemærkninger.

Graden af evidens for en årsagsmæssig sammenhæng er rubriceret efter en standard, som DASAM’s videnskabelige komite har udarbejdet på baggrund af internationale standarder.

Den anvendte standard er vist i referencedokumentets Appendiks 1.

Referencedokumentets samlede vurdering

Den samlede vurdering af graden af evidens for en årsagssammenhæng mellem natarbejde og kræft opgøres således:

Referencedokumentets øvrige konklusioner er blandt andet

Det konkluderes, at 5 ud af 8 undersøgelser viser forøget forekomst af brystkræft.

3 undersøgelser har vist statistisk signifikant, forøget forekomst af brystkræft efter 20-30 års natarbejde. Dette kan tyde på, at mange års natarbejde forøger risikoen for brystkræft. Resultaterne for korterevarende natarbejde er derimod ikke konsistente.

Der er flere grunde til, at man skal være varsom i fortolkningen af den foreslåede langtidseffekt af natarbejde:

1. Antallet af undersøgelser er lille
2. Alle positive undersøgelser er gennemført blandt sygeplejersker på natarbejde
3. Risikoforøgelsen er beskeden

Dette gør resultaterne sårbare med hensyn til bias, tilfældighed og confounding, selvom man ikke har været i stand til at udpege specifikke fejlkilder.

Kønsforskellenes betydning fremgår ikke direkte af referencedokumentet, men det er medicinsk set velkendt, at nogle af kræftformerne har en i forvejen kendt overhyppighed hos det ene af kønnene, blandt andet betinget af biologiske/hormonelle forskelle på de to køn.

Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings og Erhvervssygdomsudvalgets vurdering

Det er vurderingen, efter gennemgang af referencedokumentet, at opgaven er løst således, at dokumentet forholder sig til alle de stillede spørgsmål. Desuden konkluderer rapporten på de rejste problemstillinger, hvor det overhovedet har været muligt. Både forfatterne, reviewerne og komiteen har løst opgaven på en særdeles professionel og højst videnskabelig måde.

Vurdering efter 2003-loven

Fortegnelsen

• Der er begrænset evidens (+) for en årsagsmæssig sammenhæng mellem natarbejde og brystkræft
• Der er utilstrækkelig evidens (0) for en årsagsmæssig sammenhæng mellem natarbejde og prostatakræft og tyktarmskræft
• Der er utilstrækkelig evidens (0) for en årsagsmæssig sammenhæng mellem natarbejde og alle kræftformer set under et

Det er Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings og Erhvervssygdomsudvalgets vurdering, at de 6 krav til begrebet ”medicinsk dokumentation” i 2003-lovens forstand i relation til kræft som følge af natarbejde ikke er opfyldt på en sådan måde, at sygdommen kræft som følge af natarbejde kan optages under gruppe K i fortegnelsen over erhvervssygdomme, der gælder for sygdomme anmeldt fra 1. januar 2005 (jf. § 7, stk. 1, nr. 1).

Ved medicinsk dokumentation forstås, at der er tale om:

1. En biologisk naturlig og logisk forklaring på sygdommen
2. En påvirkning, der må have en karakter og et omfang, der gør sygdommen sandsynlig
3. En sammenhæng mellem påvirkning og sygdom, eksempelvis at øget påvirkning giver øget sværhedsgrad af sygdommen
4. Undersøgelser om udbredelser i befolkningen, der bekræfter en sammenhæng
5. Overbevisende rapportering af tilfælde, der er konstateret ved lægeundersøgelse
6. En betydelig overhyppighed af sygdommen blandt personer, der er udsat for denne påvirkning, i forhold til personer, der ikke er udsat

Som udgangspunkt skal alle ovenstående betingelser være opfyldt. Ved den konkrete vurdering af, om en sygdom kan optages på fortegnelsen over erhvervssygdomme, kan de enkelte betingelser dog tillægges forskellig vægt.

Arbejdets særlige art

Da der er begrænset evidens (+) eller utilstrækkelig evidens (0) for en årsagsmæssig sammenhæng mellem natarbejde og kræft, vil det konkret skulle vurderes for sager, der ikke kan anerkendes efter fortegnelsen, om sygdommen udelukkende eller i overvejende grad er forårsaget af arbejdets særlige art efter 2003-lovens § 7, stk. 1, nr. 2, 2. led.

Særligt fokus bør rettes mod sager, hvor der er påvist forekomst af brystkræft efter 20-30 års natarbejde med natarbejde mindst 1 gang om ugen. Disse sager skal som udgangspunkt forelægges Erhvervssygdomsudvalget til vurdering efter arbejdets særlige art.

Yderligere information

Se udredningsrapporten på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings hjemmeside under ”Forskning og udredningsprojekter”: Udredningsrapport om natarbejde og kræft

2013

Ny viden viser, at brystkræft efter natarbejde fortsat ikke kan optages på fortegnelsen over erhvervssygdomme. Den nye viden viser også, at der er brug for mere forskning på området for at kunne påvise en klar årsagssammenhæng mellem brystkræft og natarbejde.

Det blev den daværende Arbejdsskadestyrelse (nu Arbejdsmarkedets Erhvervssikring) og Erhvervssygdomsudvalget enige om på et principielt møde den 23. april 2013. Den daværende Arbejdsskadestyrelse (nu Arbejdsmarkedets Erhvervssikring) og Erhvervssygdomsudvalget blev også enige om at tage emnet op til drøftelse igen senere på året for at vurdere, hvilken betydning den nyeste viden har for den nuværende forelæggelsespraksis for Erhvervssygdomsudvalget.

På mødet præsenterede researcher Sharea Ijaz sammen med coordinating editor Jos Verbeek fra the Cochrane Occupational Safety and Health (COSH) Review Group at the Finnish Institute of Occupational Health (FIOH) deres udredning om brystkræft efter nat- og skifteholdsarbejde.

Udredningen blev bestilt af den daværende Arbejdsskadestyrelse (nu Arbejdsmarkedets Erhvervssikring) og Erhvervssygdomsudvalget i 2010, da der var behov for en opdatering af viden på området.

På det principielle møde i december 2013 drøftede den daværende Arbejdsskadestyrelse (nu Arbejdsmarkedets Erhvervssikring) og Erhvervssygdomsudvalget forelæggelsespraksis i sager om natarbejde og brystkræft på baggrund af udredningsrapporten fra 2013.

Forelæggelsespraksis

Der skal have været tale om natarbejde i tidsrummet klokken 23-06 og

• 25 år med natarbejde mindst 1 gang om ugen eller
• 20-25 år med natarbejde flere gange om ugen

Læs hele udredningen på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings hjemmeside under ”Forskning og udredningsprojekter”: Correlations between permanent night shift work and/or recurring night shift work and the development of breast cancer (Cancer Mammae)

Rapporten er på engelsk, men har et dansk resumé.

På det principielle møde i september 2014 drøftede den daværende Arbejdsskadestyrelse (nu Arbejdsmarkedets Erhvervssikring) og Erhvervssygdomsudvalget konkurrerende forhold og betydningen i forhold til behandlingen af sager om natarbejde og brystkræft.

Arbejdsmarkedets Erhvervssikring forelægger sager for udvalget, hvor der er mulighed for, at sygdommen vil kunne anerkendes. Det betyder, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring forelægger sager, hvor belastningskravet til natarbejdet er opfyldt og der ikke er konkurrerende forhold.

Visse konkurrerende forhold kan medføre, at sagen afvises administrativt uden forelæggelse. Det er:

• Fibroadenomatose (medmindre der er tale om den type, der ikke øger risikoen for brystkræft – intraduktal fibroadenomatose).
• Hormonbehandling med østrogen i mindst 5 år op til debut af sygdom.
• Påvist genetisk disposition.
• Visse livsstilsfaktorer (massivt alkoholforbrug, svær overvægt efter overgangsalderen).

Grænsesager eller sager med pauser i natarbejdet eller latenstid kan fortsat forventes forelagt for udvalget. Det samme gælder sager med konkurrerende forhold, som ikke tidligere har været drøftet - eksempelvis rygning.

Opdateret viden om natarbejde og kræftsygdomme

Det internationale kræftforskningsinstitut, IARC, har i 2020 udgivet monografi 124 (IARC 2020. Night shift work. IARC Monographs on the Identification of Carcinogenic Hazards to Humans, 124:1–371). Natarbejde er i monografien klassificeret som gruppe 2A (sandsynligt kræftfremkaldende). Monografien blev diskuteret på Erhvervssygdomsudvalgets principielle møde i december 2020.

Nedenstående tabel viser den samlede vurdering af graden af evidens for årsagssammenhæng mellem natarbejde og kræft på baggrund af IARC’S monografi 124:

Tabellen viser en ændring i graden af evidens for årsagssammenhæng for natarbejde og udviklingen af prostatakræft, tyk- og endetarmskræft i forhold til tidligere. Der findes nu en begrænset evidens for at natarbejde har en kræftfremkaldende effekt på mennesker for de tre kræftformer. Tabellen viser samtidig, at der fortsat er begrænset evidens for at natarbejde har en fremkaldende virkning i forhold til udviklingen af brystkræft.

Monografiens konklusioner medfører derfor ikke ændring på erhvervssygdomsfortegnelsen, fordi kravene til medicinsk dokumentation i 2003-loven fortsat ikke er opfyldt for hverken brystkræft, prostatakræft og tyk- og endetarmskræft, da der samlet set kun findes begrænset evidens for årsagssammenhæng mellem udviklingen af kræft som følge af natarbejde.

Erhvervssygdomsudvalgets praksis for forelæggelse af brystkræft som følge af natarbejde fastholdes derfor. Det betyder, at belastningen skal vurderes konkret i den enkelte sag, så der tages stilling til, om sygdommen udelukkende eller i overvejende grad er forårsaget af arbejdets særlige art efter 2003-lovens § 7 stk. 1 nr. 2, 2. led om arbejdets særlige art.

Derudover kan sager om prostatakræft og tyk- og endetarmskræft, som kan være opstået som følge af natarbejde, efter en konkret vurdering nu også forelægges for Erhvervssygdomsudvalget, fordi der blev fundet begrænset evidens for alle tre kræftformer. Det betyder, at belastningen skal vurderes konkret i den enkelte sag, så der tages stilling til, om sygdommen udelukkende eller i overvejende grad er forårsaget af arbejdets særlige art efter 2003-lovens § 7 stk. 1 nr. 2, 2. led om arbejdets særlige art.

32. Metallisk kviksølv og neurologiske og neuropsykologiske sygdomme/gener

Referencedokument om udsættelse for metallisk kviksølv og udvikling af neurologiske og neuropsykologiske sygdomme/gener

Den daværende Arbejdsskadestyrelse (nu Arbejdsmarkedets Erhvervssikring) og Erhvervssygdomsudvalget har på et møde i december 2007 drøftet en ny udredningsrapport om sammenhængen mellem udsættelse for metallisk kviksølv, især i tandplejen, og udvikling af forskellige sygdomme. Rapporten gav ikke grundlag for at ændre ved den hidtidige praksis eller for at optage sygdomme som følge af udsættelse for mindre doser kviksølv på fortegnelsen.

Opgavens indhold har været beskrevet af den daværende Arbejdsskadestyrelse (nu Arbejdsmarkedets Erhvervssikring) efter Erhvervssygdomsudvalgets ønske om yderligere udredning af mulige årsagssammenhænge på området. Opgaven har været opslået og finansieret gennem Arbejdsmiljøforskningsfonden.

Opgaven er blevet løst af overlæge, dr. med., Jesper Bælum og klinisk assistent Heidi Pöckel, Arbejds- og Miljømedicinsk Klinik, Odense Universitetshospital, med rapporten ”Reference document on exposure to metallic mercury and the development of symptoms with emphasis on neurological and neuropsychological diseases or complaints”.

Opgaven har været uafhængigt bedømt af to særligt sagkyndige reviewere:

• Professor Lars Barregard, Department of Occupational and Environmental Medicine, Sahlgrenska University Hospital and Academy, Gothenburg, Sweden
• Dr. Andreas Seeber, former affiliated at the Institute for Occupational Physiology at the University of Dortmund, Germany

Som et kvalitetssikringsforum har deltaget:

• Professor Svend Sabroe, Institute of Public Health, University of Aarhus, Denmark
• Professor Staffan Skerfving, Department of Occupational and Environmental Medicine, Lund University Hospital, Sweden

Referencedokumentet er efterfølgende gennemgået og drøftet på et møde med deltagelse af forfatteren, de eksterne reviewere og kvalitetssikringsforum, og sluttelig har forfatteren revideret referencedokumentet i forhold til de fremkomne bemærkninger.

Arbejdsmarkedets Erhvervssikring og Erhvervssygdomsudvalgets vurdering

Det er vurderingen, efter gennemgang af referencedokumentet, at opgaven er løst således, at dokumentet forholder sig til de stillede spørgsmål. Desuden konkluderer rapporten på de rejste problemstillinger, hvor det overhovedet har været muligt. Både forfatterne, reviewerne og kvalitetssikringsforummet har løst opgaven på en professionel og højt videnskabelig måde.

Referencedokumentets samlede vurdering af graden af mellem sygdom og påvirkning kan sammenfattes således:

Andre af referencedokumentets øvrige konklusioner er:

• Eksponeringen for metallisk kviksølv i tandplejen frem til 1970 har svaret til en biologisk dosis på gennemsnitligt 125-200 nmol/l med individuelle målinger op til ca. 500 nmol/l. Herefter er de gennemsnitlige urinværdier gradvist faldet til omkring 25 nmol/l med individuelle værdier, som sjældent overstiger 100 nmol/l
• Specifikke procedurer har givet anledning til høje koncentrationer af kviksølvdampe i luften, mens urinudskillelse af kviksølv kun har været relateret til antallet af udførte fyldninger og enkelte forhold vedrørende klinikkernes indretning
• Der er utilstrækkelig evidens for en forskel i urinkviksølv for tandlæger og for klinikassistenter
• Der kan ikke findes noget klart mønster for en kviksølvrelateret neurologisk sygdom hos tandplejepersonale
• Det kan ikke udelukkes, at der på gruppebasis er sket en mindre forringelse af især motorisk koordination på grund af kviksølvseksponering. Dette kan ikke ses hos den enkelte person, men understreger vigtigheden af at holde eksponeringen for kviksølv på et absolut minimum.

Vurdering efter 2003-loven

Fortegnelsen

Bekendtgørelse om fortegnelse over erhvervssygdomme anmeldt efter 1. januar 2005 omfatter under punkt I. 6.1. og I. 6.2. toksisk hjerneskade/demens og nyreskade (nephrotisk syndrom) efter påvirkningen fra kviksølv og visse af dens forbindelser samt punkt L (fosterskader). 2.1 (methylkviksølv) microcephali, mental retardering.

Med baggrund i referencedokumentet er det Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vurdering, at de 6 krav til begrebet ”medicinsk dokumentation” i 2003-lovens forstand i relation sygdomme forårsaget af metallisk kviksølv ikke er ændret på en sådan måde, at der er grundlag for ændring af punkt I. 6.1 og I. 6.2. eller L. 2.1. i fortegnelsen over erhvervssygdomme, der gælder for sygdomme anmeldt fra 1. januar 2005 (jf. 2003-lovens § 7, stk. 1, nr. 1.).

Med medicinsk dokumentation forstås, at der er tale om:

1. En biologisk naturlig og logisk forklaring på sygdommen
2. En påvirkning, der må have en karakter og et omfang, der gør sygdommen sandsynlig
3. En sammenhæng mellem påvirkning og sygdom, eksempelvis at øget påvirkning giver øget sværhedsgrad af sygdommen
4. Undersøgelser om udbredelser i befolkningen, der bekræfter en sammenhæng
5. Overbevisende rapportering af tilfælde, der er konstateret ved lægeundersøgelse
6. En betydelig overhyppighed af sygdommen blandt personer, der er udsat for denne påvirkning, i forhold til personer, der ikke er udsat

Som udgangspunkt skal alle ovenstående betingelser være opfyldt. Ved den konkrete vurdering af, om en sygdom kan optages på fortegnelsen over erhvervssygdomme, kan de enkelte betingelser dog tillægges forskellig vægt.

Arbejdets særlige art

Konkrete sager, der ikke kan anerkendes efter fortegnelsen, kan fortsat forelægges Erhvervssygdomsudvalget med henblik på en vurdering af, om sygdommen udelukkende eller i overvejende grad er forårsaget af arbejdets særlige art efter 2003-lovens § 7, stk. 1, nr. 2, 2. led.

Yderligere information

Se udredningsrapporterne på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings hjemmeside under ”Forskning og udredningsprojekter”: Udredningsrapport om metallisk kviksølv og neurologiske/neuropsykologiske sygdomme/gener (hovedrapport)

Udredningsrapport om metallisk kviksølv og neurologiske/neuropsykologiske sygdomme/gener (bilagsrapport)

33. Frisører og kræft

I december 2008 har den daværende Arbejdsskadestyrelse (nu Arbejdsmarkedets Erhvervssikring) og Erhvervssygdomsudvalget drøftet en udredningsrapport om mulige sammenhænge mellem udsættelse for forskellige kemiske påvirkninger (farvestoffer, opløsningsmidler, aerosoler med videre) ved arbejdet som frisør og udvikling af forskellige kræftsygdomme.

Opgavens indhold har været beskrevet af den daværende Arbejdsskadestyrelse (nu Arbejdsmarkedets Erhvervssikring) efter Erhvervssygdomsudvalgets ønske om udredning af mulige årsagssammenhænge på området og har været opslået og finansieret gennem Arbejdsmiljøforskningsfonden.

Opgaven er blevet løst af cand. scient. san. publ. Anne Petersen, cand.scient. san. Trille Kjær, stud. scient. san. publ. Line Kenborg, stud. med. Michaela Tinggaard, og cand. pharm., ph.d. Johnni Hansen. Dokumentets titel er: Frisørarbejde og risiko for kræft – vurdering af epidemiologiske undersøgelser samt metaanalyse.

Rapporten har været uafhængigt bedømt af to sagkyndige, overlæge ph.d. Henrik A. Kolstad, Århus Universitetshospital, og af forskningsleder, cand. pharm., ph. D. Heidi Søsted, Videncenter for Frisører, Dermatologisk afdeling, Gentofte Hospital.

Rapportens indhold og konklusioner har endvidere været diskuteret på et heldagsmøde, hvor der ud over de to sagkyndige deltog Anne Petersen, Trille Kjær, Line Kenborg og Johnni Hansen.

Referencedokumentets samlede vurdering er

Den samlede vurdering af graden af evidens for en årsagssammenhæng mellem frisørarbejde og udvikling af kræftsygdomme er således:

Øvrige konklusioner

• Organiske opløsningsmidler er udbredte i frisørsaloner, herunder brugen af ethanol, der (ved oral indtagelse) er dokumenteret som årsag til brystkræft
• Der er publiceret velunderbyggede hypoteser om, at erhvervsmæssig indånding af organiske opløsningsmidler, herunder ethanol, kan være årsag til brystkræft

Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings og Erhvervssygdomsudvalgets vurdering af referencedokumentet

Det er Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vurdering af dokumentet, at det forholder sig til alle de stillede spørgsmål. Desuden konkluderer rapporten på de relevante problemstillinger i det omfang, det har været muligt.

Forfatterne og de øvrige medvirkende har løst opgaven professionelt og videnskabeligt tilfredsstillende.

Det er dog Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vurdering, at dokumentets konklusioner vedrørende indånding af organiske opløsningsmidlers (herunder ethanols) mulige årsagssammenhæng til udvikling af brystkræft kun i meget begrænset omfang understøttes af de bagvedliggende undersøgelser.

Vurdering efter 2003-loven

Frisørarbejde og kræft i urinblæren

Det er Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vurdering, at arbejdsskadesikringslovens 6 krav til begrebet ”medicinsk dokumentation” i 2003-lovens forstand, i relation til kræft i urinblæren som følge af arbejde i frisørfaget, er opfyldt på en sådan måde, at den kan forblive optaget på erhvervssygdomsfortegnelsen efter 2003-loven under gruppe K, jf. lovbekendtgørelse om fortegnelse over erhvervssygdomme anmeldt fra 1. januar 2005, i medfør af § 7, stk. 1, nr. 1, i lov om arbejdsskadesikring.

Referencedokumentet har fundet moderat evidens (++) for en årsagsmæssig sammenhæng mellem frisørarbejde og udvikling af kræft i urinblæren.

Mere konkret vurderes det, at de 6 krav til medicinsk dokumentation samlet set er tilstrækkelig opfyldt på følgende måde:

(1). En biologisk naturlig og logisk forklaring på sygdommen

(opfyldt, idet farvestoffer opkoncentreret i urinblæren er kræftfremkaldende)

(2). En påvirkning, der må have en karakter og et omfang, der gør sygdommen sandsynlig

(opfyldt)

(3). En sammenhæng mellem påvirkning og sygdom, eksempelvis at øget påvirkning giver øget sværhedsgrad af sygdommen

(ikke opfyldt)

(4). Undersøgelser om udbredelser i befolkningen, der bekræfter en sammenhæng

(opfyldt)

(5). Overbevisende rapportering af tilfælde, der er konstateret ved lægeundersøgelse

(opfyldt)

(6). En betydelig overhyppighed af sygdommen blandt personer, der er udsat for denne påvirkning, i forhold til personer, der ikke er udsat

(opfyldt)

Som udgangspunkt skal alle ovenstående betingelser være opfyldt.

Ved den konkrete vurdering af, om en sygdom kan optages på fortegnelsen over erhvervssygdomme, kan de enkelte betingelser dog tillægges forskellig vægt.

Den daværende Arbejdsskadestyrelses (nu Arbejdsmarkedets Erhvervssikring) opdatering af kræftområdet i 2012 på baggrund af materiale fra IARC førte til et ændret syn på sammenhængen mellem frisørarbejde og blærekræft. Ny forskning viser, at det kun er mandlige frisører, der har en forøget risiko for at udvikle blærekræft på grund af deres arbejde.

Det er derimod Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vurdering, at disse betingelser om medicinsk dokumentation ikke er opfyldt, hvad angår brystkræft som følge af arbejde i frisørfaget.

Frisørarbejde og brystkræft

Referencedokumentet har fundet begrænset evidens (+) for en årsagsmæssig sammenhæng mellem frisørarbejde og udvikling af brystkræft.

Mere konkret vurderes det, at de 6 krav til medicinsk dokumentation samlet set ikke er tilstrækkelig opfyldt på følgende måde:

(1). En biologisk naturlig og logisk forklaring på sygdommen

(ikke opfyldt)

(2). En påvirkning, der må have en karakter og et omfang, der gør sygdommen sandsynlig

(ikke opfyldt)

(3). En sammenhæng mellem påvirkning og sygdom, eksempelvis at øget påvirkning giver øget sværhedsgrad af sygdommen

(ikke opfyldt)

(4). Undersøgelser om udbredelser i befolkningen, der bekræfter en sammenhæng

(ikke opfyldt)

(5). Overbevisende rapportering af tilfælde, der er konstateret ved lægeundersøgelse

(ikke opfyldt)

(6). En betydelig overhyppighed af sygdommen blandt personer, der er udsat for denne påvirkning, i forhold til personer, der ikke er udsat

(ikke opfyldt)

Der er desuden lagt vægt på, at risikoforøgelsen for brystkræft hos kvinder i frisørfaget ikke er et gennemgående træk for de vigtigste af undersøgelserne i faget. Hvor den forekommer, er risikoforøgelsen meget begrænset.

Desuden er ingen af de stoffer, som er almindeligt anvendte i frisørfaget, sat i forbindelse med brystkræft.

Frisørarbejde og øvrige kræftformer

Det er ligeledes Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vurdering, at disse betingelser heller ikke er opfyldt, hvad angår sammenhænge mellem non-Hodgkin’s lymfom andre kræftformer i blod, knoglemarv og lymfesystem, kræft i æggestokke, samt andre kræftformer som følge af arbejde i frisørfaget, idet referencedokumentet har vurderet disse årsagsmæssige sammenhænge som utilstrækkelig evidens (0).

Mere konkret vurderes det, at de 6 krav til medicinsk dokumentation samlet set ikke er tilstrækkelig opfyldt på følgende måde:

(1). En biologisk naturlig og logisk forklaring på sygdommen

(ikke opfyldt)

(2). En påvirkning, der må have en karakter og et omfang, der gør sygdommen sandsynlig

(ikke opfyldt)

(3). En sammenhæng mellem påvirkning og sygdom, eksempelvis at øget påvirkning giver øget sværhedsgrad af sygdommen

(ikke opfyldt)

(4). Undersøgelser om udbredelser i befolkningen, der bekræfter en sammenhæng

(ikke opfyldt)

(5). Overbevisende rapportering af tilfælde, der er konstateret ved lægeundersøgelse

(ikke opfyldt)

(6). En betydelig overhyppighed af sygdommen blandt personer, der er udsat for denne påvirkning, i forhold til personer, der ikke er udsat

(ikke opfyldt)

Arbejdets særlige art

Da dokumentationsniveauet i referencedokumentet (bortset fra sammenhængen til kræft i urinblæren) ikke opfylder lovens krav til optagelse på fortegnelsen for sygdomme anmeldt efter 1. januar 2005, vil det konkret skulle vurderes for sager, der ikke kan anerkendes efter fortegnelsen, om sygdommen udelukkende eller i overvejende grad er forårsaget af arbejdets særlige art efter lovens § 7, stk.1, nr. 2, 2. led.

Der kan for sådanne sager ikke anføres særlige forhold, som vil gøre sagerne egnede til forelæggelse. Det skyldes blandt andet, at det ikke er dokumenteret, at eksempelvis en længere ansættelse i faget er forbundet med en øget risiko for udvikling af non-Hodgkin’s lymfom, andre kræftformer i blod, knoglemarv og lymfesystem, kræft i æggestokke eller andre kræftformer, og at der ikke kan peges på mulige påvirkninger i frisørfaget, som kunne være forbundet med øget risiko for mulig udvikling af kræftsygdomme.

Se udredningsrapporten på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings hjemmeside under ”Forskning og udredningsprojekter”: Udredningsrapporten om frisørarbejde og risiko for kræft.

34. Natarbejde/skifteholdsarbejde og hjertesygdomme

Erhvervssygdomsudvalget og den daværende Arbejdsskadestyrelse (nu Arbejdsmarkedets Erhvervssikring) har på møde i januar 2009 drøftet en udredningsrapport om sammenhængen mellem nat- eller skifteholdsarbejde og risikoen for forsnævring af hjertets kransårer og blodprop i hjertet (iskæmiske hjertesygdomme – IHS).

Opgavens indhold har været beskrevet af den daværende Arbejdsskadestyrelse (nu Arbejdsmarkedets Erhvervssikring) efter Erhvervssygdomsudvalgets ønske om udredning af mulige årsagsfaktorer på området. Opgaven har været opslået og finansieret gennem Arbejdsmiljøforskningsfonden i 2007.

Opgaven er blevet løst af overlæge Poul Frost, overlæge Ph. D. Henrik Albert Kolstad og professor overlæge dr. med. Jens Peter Bonde. Dokumentets titel er: Review of the epidemiologic evidence concerning a causal relation between night shift work and ischemic heart disease.

Opgaven har været uafhængigt bedømt af professor Anders Ahlbom Sverige, embedslæge Ph. D. Henrik Bøggild og professor George Davey Smith, England. Bedømmerne har kommenteret dokumentet, og forfatterne har fulgt de givne kommentarer, hvorefter bedømmerne har tiltrådt dokumentets indhold og anbefalet det til videre behandling. Graden af evidens for en årsagsmæssig sammenhæng er rubriceret på baggrund af internationale standarder.

Referencedokumentets samlede vurdering er

Den samlede vurdering af graden af evidens for en årsagssammenhæng mellem natarbejde/skifteholdsarbejde og IHS er således:

Der er begrænset evidens for, at nat- eller skifteholdsarbejde er en uafhængig risikofaktor for IHS hos mænd. Der er ikke tilstrækkelig viden om en årsagssammenhæng mellem nat- eller skifteholdsarbejde og IHS hos kvinder.

Øvrige konklusioner

Syv studier, hvor en gruppe mænd er fulgt over tid (incidensstudier), har vist en svag positiv sammenhæng mellem nat- eller skifteholdsarbejde og fatal eller ikke fatal IHS. Heraf har to vist statistisk signifikant sammenhæng. Det er vanskeligt at drage konklusioner af disse studier, idet der er en del metodemæssige problemer i form af begrænset kontrol for andre væsentlige faktorer (confounderkontrol), selektionsskævhed og problemer med at klassificere, hvem der har været eksponeret.

Vedrørende varighed og typen af nat- eller skifteholdsarbejdes sammenhæng med IHS er den aktuelle viden for begrænset til, at man kan drage konklusioner.

Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings og Erhvervssygdomsudvalgets vurdering af referencedokumentet

Det er Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vurdering af dokumentet, at det forholder sig til alle de stillede spørgsmål. Desuden konkluderer rapporten på de relevante problemstillinger, i det omfang det har været muligt.

Forfatterne og de øvrige medvirkende har løst opgaven professionelt og videnskabeligt tilfredsstillende.

Vurdering efter 2003-loven

Fortegnelsen

Der er begrænset evidens (+) for en årsagsmæssig sammenhæng mellem nat- eller skifteholdsarbejde og risiko for IHS hos mænd og en utilstrækkelig evidens (0) hos kvinder, fordi der ikke er tilstrækkelig forskning på området.

Det er Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vurdering, at de 6 krav til begrebet ”medicinsk dokumentation” i 2003-lovens forstand i relation til IHS som følge af nat- eller skifteholdsarbejde ikke er opfyldt på en sådan måde, at sygdommen IHS som følge af nat- eller skifteholdsarbejde kan optages under gruppe F i fortegnelsen over erhvervssygdomme, der gælder for sygdomme anmeldt fra 1. januar 2005 (jf. § 7, stk. 1, nr. 1)

Dokumentets konklusion om, at der er begrænset evidens (+) for en årsagsmæssig sammenhæng mellem nat- eller skifteholdsarbejde, giver anledning til nedenstående konkrete vurdering, at de 6 krav til medicinsk dokumentation ikke er opfyldt på følgende måde:

(1). En biologisk naturlig og logisk forklaring på sygdommen (ikke opfyldt)

(2). En påvirkning, der må have en karakter og et omfang, der gør sygdommen sandsynlig (ikke opfyldt)

(3). En sammenhæng mellem påvirkning og sygdom, eksempelvis at øget påvirkning giver øget sværhedsgrad af sygdommen (ikke opfyldt)

(4). Undersøgelser om udbredelser i befolkningen, der bekræfter en sammenhæng (ikke opfyldt)

(5). Overbevisende rapportering af tilfælde, der er konstateret ved lægeundersøgelse (ikke opfyldt)

(6). En betydelig overhyppighed af sygdommen blandt personer, der er udsat for denne påvirkning, i forhold til personer, der ikke er udsat (ikke opfyldt, men en beskeden overhyppighed er set)

Arbejdets særlige art

Da der er begrænset evidens (+) eller utilstrækkelig evidens (0) for en årsagsmæssig sammenhæng mellem nat- eller skifteholdsarbejde og IHS, vil det konkret skulle vurderes, om sygdommen udelukkende eller i overvejende grad er forårsaget af arbejdets særlige art efter 2003-lovens § 7, stk. 1, nr. 2, 2. led.

Særligt fokus bør rettes mod sager, hvor en person har fået IHS i form af pludselig død af blodprop i hjertet, blodprop i hjertet eller angina pectoris (brystsmerter fra hjertet). Forud herfor skal den pågældende have været udsat for mange år med nat- eller skifteholdsarbejde. Kun sager, hvor den pågældende ikke har haft mere end et beskedent tobaksforbrug, ikke har sukkersyge, ikke har forhøjet koncentration af fedt i blodet (visse kolesterolfraktioner og triglycerid) eller klar arvelig disposition til IHS, skal som udgangspunkt forelægges for Erhvervssygdomsudvalget til vurdering efter arbejdets særlige art.

Yderligere information

Se udredningsrapporten på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings hjemmeside under ”Forskning og udredningsprojekter”: Udredningsrapporten om natarbejde/skifteholdsarbejde og hjertesygdomme

35. Degenerative forandringer i halshvirvelsøjlen

Erhvervssygdomsudvalget og den daværende Arbejdsskadestyrelse (nu Arbejdsmarkedets Erhvervssikring) har i februar 2009 diskuteret en udredningsrapport om sammenhængen mellem degenerative forandringer i halshvirvelsøjlen og belastninger i arbejdsmiljøet.

Opgaverammen har været at skrive et referencedokument, på baggrund af en gennemgang af primært epidemiologisk baserede studier omfattende danske og internationale forskningsresultater på området, med henblik på nærmere at belyse, sammenfatte og vurdere viden om eventuelle årsagssammenhænge mellem udvikling af degenerative sygdomme i halshvirvelsøjlen, herunder gigtiske forandringer og diskusprolaps, og fysiske påvirkninger på arbejdet.

Der har specielt været ønsket en evidensbaseret beskrivelse af, hvilke påvirkninger der kunne være risikofaktorer, og de sandsynligste årsagsmekanismer, samt en nærmere estimering af den eventuelt øgede risiko i forhold til påvirkningens karakter, styrke, omfang og varighed. Opgaven har været opslået og finansieret gennem Arbejdsmiljøforskningsfonden.

Opgaven er blevet løst af Sven Lings, Jonas Winkel Holm og Charlotte Leboeuf-Yde. Dokumentets titel er: What are the causes of cervical spinal degeneration? – A systematic critical literature review.

Opgaven har været bedømt uafhængigt af professor Mats Hagberg, formand for Sahlgrenska akademin ved Göteborgs Universitet, afdelingen for samfundsmedicin og folkesundhed, Göteborg, Sverige, og professor, dr.med. Claus Manniche, Rygcentret i Ringe, Syddansk Universitet, Odense, Danmark.

Referencedokumentets overordnede vurdering er

• Der er utilstrækkelig evidens (0) for en årsagsmæssig sammenhæng mellem degenerative forandringer i halshvirvelsøjlen og eksposition for ekstreme hovedstillinger, gentagne bevægelser, vibrationseksponering, dykning, sport og alle undersøgte erhverv eventuelt, bortset fra eksposition i form af bæring af tunge byrder på hovedet i en betydelig del af arbejdstiden
• Der er utilstrækkelig evidens (0) for dosis-responssammenhænge
• Der er begrænset evidens (+) for årsagssammenhæng mellem degenerative forandringer af halshvirvelsøjlen og kraftpåvirkning af halshvirvelsøjlen udefra, herunder bæring af tunge byrder på hovedet

Erhvervssygdomsudvalgets og Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vurdering af referencedokumentet

Den samlede konklusion af referencedokumentet er således, at der på nuværende tidspunkt ikke er evidens for sammenhænge mellem påvirkninger på arbejdet og degenerative sygdomme i halshvirvelsøjlen, herunder gigtiske forandringer og diskusprolaps.

Forfatterne har løst opgaven tilfredsstillende. Forfatterne har anvendt en egen gradering af evidens, der kan være lidt vanskelig at vurdere ud fra tabellerne i redegørelsen. Der er foretaget en gennemgang af vigtigste danske og udenlandske forskningsresultater, hvilket også er i overensstemmelse med ønskerne i det udbudte tema.

Af titlen kunne man få indtryk af, at redegørelsen også omhandlede de patofysiologiske mekanismer, det vil sige de egentlige årsager til cervikal spinal degeneration. Det er imidlertid epidemiologiske risikofaktorer, der er taget under behandling – simpelthen af den grund, at der ikke findes valide undersøgelser til bedømmelse af de patofysiologiske mekanismer kvalitativt og kvantitativt. Herved adskiller degenerative sygdomme i halshvirvelsøjlen sig ikke væsentligt fra degenerative sygdomme andetsteds i hvirvelsøjlen; dog er der endnu færre metodologiske undersøgelser af patofysiologiske mekanismer ved slidgigt i halshvirvelsøjlen end slidgigt i lændehvirvelsøjlen.

Med degenerative forandringer i halshvirvelsøjlen betegner og afgrænser rapporten tilstande, der populært betegnes slidgigt.

Det drejer sig om:

• afsmalning af båndskiven (diskus mellem hvirvellegemerne) samt irritative knoglenydannelser, som udgår fra hvirvellegemernes endeplader, og som kan danne bro til den næste hvirvel (osteofytter og spondolyse)
• forkalkning af hvirvlernes endeflade (sklerosering), defekter i båndskiven, som kan medføre en frembuling af båndskiven (diskusprotrusion), eller ligefrem en udposning af det bløde materiale fra diskus indre (diskusprolaps)
• slidgigtforandringer i de små led, der dannes mellem hvirvelbuerne (facetleddene), som betegnes facetledsartrose, unkovertebral artrose eller spondylartrose

Det slås fast, at de degenerative forandringer i hvirvelsøjlen er produkter af livslange vævsprocesser, der allerede begynder i barndommen og tiltager med alderen, men der er store variationer mellem individer.

Der er heller ikke tvivl om, at den forbedrede billeddiagnostik med anvendelse af MR-skanning påviser mange flere forandringer, som tidligere ikke ville være konstateret med konventionel røntgenundersøgelse. Dette vil altså sige, at hyppigheden af radiologisk påviste forandringer er tiltaget voldsomt igennem de senere år. Dette betyder ikke, at der nødvendigvis er tiltagende incidens af symptomgivende slidgigt, idet der er begrænset sammenhæng mellem symptomer (smerter) og slidgigtforandringer i halshvirvelsøjlen.

Forfatterne har identificeret godt 12.000 muligvis relevante publikationer, men efter nærmere vurdering fandtes kun 62 artikler egnet til at indgå i den kritiske litteraturgennemgang. Desværre var studiernes kvalitet lav, og kun 4 kunne betegnes som perfekte, mens 14 yderligere var af god eller acceptabel standard.

Rapporten har vurderet en række risikofaktorer, hvor forfatterne har set på, hvorvidt en række risikofaktorer, der menes at kunne bidrage til degenerativ lænderygsygdom, omfattende alder, rygning, køn, højde, vægt, body mass index samt løftearbejde og helkropsvibration, også gælder for degenerative forandringer i halshvirvelsøjlen. Nyere tvillingestudier har dog tydet på, at arvelige faktorer kan forklare ¾ af variationerne i lumbal diskusdegeneration hos voksne, og at løftearbejde kun i begrænset omfang påvirker risikoen for degenerative sygdomme i lænderyggen.

Forfatterne har gennemgået de udvalgte studier og vurderet den videnskabelige tyngde og opført resultatet af artiklerne i evidenstabeller. Den videnskabelige kvalitet af studiet blev vurderet på en skala fra 0-10, hvor indsamling af data, valg af effektparametre, valg af prædiktive faktorer, informationsbias og analyse af data. Bedømt ud fra disse kriterier fandtes mange studier desværre at være af ringe kvalitet.

Sammenhæng mellem degenerative forandringer og symptomer fra nakken

8 studier omhandlende sammenhæng mellem degenerative forandringer i halshvirvelsøjlen og nakkesymptomer viste helt modsatrettede resultater:

• 1 studie fandt, at kvinder med stærkeste smerter havde mindst degenerative forandringer
• 1 studie af tandlæger viste, at hovedparten havde degenerative forandringer, men kun relativt få af disse havde symptomer
• Andre studier har postuleret sammenhæng mellem diskusprotrusion og smerter, men sammenhængen var ikke statistisk signifikant
• 2 studier viste signifikant sammenhæng mellem degenerative forandringer og nakkesmerter, heraf 1 studie blandt kulier i Bangladesh og 1 studie fra London, hvor det fandtes, at personer med diskusdegeneration havde flere perioder af smerter og større arbejdsfravær, og at dette var hyppigere hos mænd med udtalte forandringer end hos mænd med få forandringer

Erhvervssygdomsudvalget og Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings er enige i forfatternes konklusioner:

1. Der er utilstrækkelig evidens for årsagssammenhæng mellem degenerative forandringer i halshvirvelsøjlen og ekstreme hovedstillinger, gentagne bevægelser, vibrationseksponering, dykning, sport og alle undersøgte erhverv (bortset fra bæring af tunge byrder på hovedet)
2. Der er utilstrækkelig evidens for dosis-responssammenhænge
3. Der er begrænset evidens for en årsagsmæssig sammenhæng mellem degenerative forandringer af halshvirvelsøjlen og kraftpåvirkninger i halshvirvelsøjlen udefra, herunder bæring af tunge byrder på hovedet
4. Der er utilstrækkelig evidens for en årsagssammenhæng mellem degenerative sygdomme i halshvirvelsøjlen og langvarig kraftig hoveddrejning eller rotation, repetitive bevægelser, vibration, dykning, sport, tungt arbejde og alle de beskæftigelser, som er gennemgået i litteraturen, fraset bæring af tunge byrder på hovedet
5. Der er begrænset evidens for en sammenhæng mellem repetitive bevægelser af halshvirvelsøjlen med ekstern impulspåvirkning.
6. Sygdommene har multifaktoriel årsag, hvor kun sammenhæng med arvelige faktorer er påvist med stor sandsynlighed

Omfanget og kvaliteten af litteratur, der belyser sammenhæng i mellem ekspositioner, degenerative forandringer og smerter, er meget beskeden, og den giver ikke giver et klart billede af relationen mellem erhvervsmæssige fysiske faktorer og degenerative forandringer i halshvirvelsøjlen.

Vurdering efter 2003-loven

Fortegnelsen

De 6 krav til medicinsk dokumentation til en årsagssammenhæng mellem ydre påvirkninger af halshvirvelsøjlen og degenerative sygdomme i halshvirvelsøjlen er efter Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vurdering ikke eller kun delvist opfyldt. En vurdering af de enkelte krav til medicinsk dokumentation og deres opfyldelsesgrad vurderes på følgende måde:

(1) En biologisk naturlig og logisk forklaring på sygdommen (delvist opfyldt)

(2) En påvirkning, der må have en karakter og et omfang, der gør sygdommen sandsynlig (ikke opfyldt)

(3) En sammenhæng mellem påvirkning og sygdom, eksempelvis at øget påvirkning giver øget sværhedsgrad af sygdommen (ikke opfyldt)

(4) Undersøgelser om udbredelser i befolkningen, der bekræfter en sammenhæng (delvist opfyldt)

(5) Overbevisende rapportering af tilfælde, der er konstateret ved lægeundersøgelse (delvis opfyldt)

(6) En betydelig overhyppighed af sygdommen blandt personer, der er udsat for denne påvirkning, i forhold til personer, der ikke er udsat (ikke opfyldt)

Der er derfor ikke efter Erhvervssygdomsudvalgets vurdering medicinsk dokumentation for årsagssammenhæng mellem ydre påvirkninger og degenerative sygdomme i halshvirvelsøjlen i en grad, der medfører, at disse sygdomme bør optages på listen over erhvervssygdomme, jf. 2003-lovens § 7, stk. 1, nr. 2, 1. led.

Arbejdets særlige art

Da der er nogen, men begrænset, evidens for sammenhæng mellem bæring af tunge byrder på hovedet eller gentagne bevægelser af nakken med samtidig kraftig påvirkning af denne og degenerative forandringer i halshvirvelsøjlen, vil det konkret skulle vurderes, om sygdommen udelukkende eller i overvejende grad er forårsaget af arbejdets særlige art efter 2003-lovens § 7, stk. 1, nr. 2, 2. led.

Derudover fastholdes Erhvervssygdomsudvalgets mangeårige praksis om anerkendelse af degenerative forandringer i halshvirvelsøjlen efter mange års arbejde indeholdende bæring af tunge byrder direkte på nakke-skulderåget. Det foreliggende referencedokument bekræfter ikke denne praksis, men modbeviser den heller ikke. Sådanne sager vil derfor fortsat skulle forelægges for Erhvervssygdomsudvalget.

Yderligere information

Se udredningsrapporten på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings hjemmeside under ”Forskning og udredningsprojekter”: Udredningsrapporten om degenerative forandringer i halshvirvelsøjlen.

36. Lyskebrok

Referencedokumentets indhold

I december 2011 modtog den daværende Arbejdsskadestyrelse (nu Arbejdsmarkedets Erhvervssikring) referencedokument fra Arbejdsmiljøforskningsfonden om ”Sammenhænge mellem lyskebrok og fysiske påvirkninger i arbejdet” (Risk and prognosis of inguinal hernia in relation to occupational mechanical exposures – a systematic review of the epidemiologic evidence).

Referencedokumentet imødekom den daværende Arbejdsskadestyrelses (nu Arbejdsmarkedets Erhvervssikring) og Erhvervssygdomsudvalgets ønske om en udredning af mulige sammenhænge mellem lyskebrok og fysiske påvirkninger i arbejdet. Opgaven har været opslået og finansieret gennem Arbejdsmiljøforskningsfonden.

Opgaven er blevet løst af Susanne Wulff Svendsen, Poul Frost, Marie Vestergaard Vad, Johan Hviid Andersen, Danish Ramazzini Centre, Department of Occupational Medicine, Regional Hospital West Jutland, Danish Ramazzini Centre, Department of Occupational Medicine, Aarhus University.

Dokumentet gennemgår den internationale epidemiologiske forskningslitteratur om mulige sammenhænge mellem lyskebrok og fysiske påvirkninger i arbejdet.

Det overordnede formål var at belyse, sammenfatte og vurdere holdepunkterne for årsagssammenhænge mellem udvikling af medialt og lateralt lyskebrok og udsættelse for forskellige mekaniske påvirkninger i arbejdet. Endvidere var det formålet at undersøge mekaniske påvirkningers betydning for prognosen (forløbet) efter operation for lyskebrok med hensyn til gendannelse af brokket og langvarige smerter. Endelig skulle udredningen omfatte en vurdering af kønnets eventuelle betydning.

Ved et lyskebrok trænger bughinden og evt. en del af tarmen sig gennem bugvæggen lige over lyskebåndet. Lyskebrok deles op i det laterale eller indirekte (gennem lyskekanalen) og det mediale eller direkte (gennem bugvæggen).

Et medfødt lyskebrok hos drenge er altid et lateralt lyskebrok. Det laterale lyskebrok udgør cirka 66 procent af alle lyskebrok hos voksne. Det mediale lyskebrok presses direkte gennem et svagt sted i lyskekanalens bagvæg og altså ikke gennem lyskekanalens indre åbning.

Medialt lyskebrok ses hos personer med svækket bugvæg, og med alderen stiger andelen af mediale lyskebrok i forhold til andelen af laterale. I nogle tilfælde findes medialt og lateralt lyskebrok samtidigt, hvilket kaldes et saddelbrok. Lyskebrokket kan hos begge køn vise sig som en udbuling i lysken eller øverst på låret, hos mænd desuden i pungen. Nogle lyskebrok giver så godt som ingen gener. I mange tilfælde vil der dog være ubehag og smerter, fx ved fysisk arbejde. Der udføres årligt ca. 10.000 operationer for lyskebrok i Danmark.

Lyskebrok optræder hyppigst hos mænd med en aldersjusteret hyppighed på 7-8 gange i forhold til kvinder.

Tunge løft og stående arbejde i længere perioder har været mistænkt som risikofaktorer for lyskebrok, og enkeltstående fysiske anstrengelser har været mistænkt for at kunne føre til en pludselig udvikling af et lyskebrok. Sygefravær og råd om tilbagevenden til arbejdet har sædvanligvis været begrundet med type af operation og forventede fysiske anstrengelser i arbejdet.

Referencedokumentets samlede vurdering

Der blev gennemført en omfattende litteratursøgning med det formål at udvælge undersøgelser, som belyste, om personer med bestemte erhvervsmæssige mekaniske påvirkninger har en øget risiko for lyskebrok. På baggrund af i alt 1771 artikler blev 23 udvalgt som egnede og relevante for dette dokument.

Litteraturgennemgangen bygger på studier udført i almenbefolkningen og inden for forskellige typer af erhverv. I langt de fleste tilfælde har der været tale om tværsnitsstudier eller case-kontrol studier, hvilket indebærer problemer med at fastslå den tidsmæssige karakter af eventuelle sammenhænge mellem de mekaniske eksponeringer og udviklingen af lyskebrok, og risiko for at studierne kan være behæftet med såvel informations- som selektionsbias. De fleste studier har ikke taget højde for muligheden for sammenblanding af effekter (confounding). Til vurdering af erhvervsmæssige mekaniske eksponeringer er der ofte anvendt selvrapporterede, grove skøn eller fagbetegnelser, og der eksisterer ikke undersøgelser, som har omfattet kvantitative opgørelser af samlede daglige løftemængder, frekvens af tunge løft eller daglig varighed af stående/gående arbejde.

Samlet er den epidemiologiske viden om erhvervsmæssige mekaniske påvirkninger og lyskebrok begrænset. Hvis man inddrager viden fra andre biomedicinske områder, er der forskning, som peger på mekanismer, der kan kæde mekaniske påvirkninger sammen med udvikling af lyskebrok. Det drejer sig bl.a. om målinger af trykket i bughulen, som antages at være en risikofaktor for lyskebrok. Trykket i bughulen er i eksperimentelle undersøgelser målt højere ved tunge løft, specielt ved løft, som udføres hurtigt.

• Den første konklusion er, at der er utilstrækkelig evidens [0] for en årsagssammenhæng mellem mekaniske påvirkninger i arbejdet og udviklingen af lyskebrok.
• Den anden konklusion er, at der er utilstrækkelig evidens [0] for en årsagssammenhæng mellem enkeltstående påvirkninger i arbejdet og udviklingen af lyskebrok.
• Den tredje konklusion er, at der er utilstrækkelig evidens [0] for en årsagssammenhæng mellem mekaniske belastninger i arbejdet og prognosen for af lyskebrok.

Vurdering efter 2003-loven

I referencedokumentet er det konkluderet, at der er utilstrækkelig evidens (0) for en årsagssammenhæng mellem mekaniske påvirkninger i arbejdet og udviklingen af lyskebrok.

Der er ligeledes utilstrækkelig evidens (0) for en årsagsmæssig sammenhæng mellem enkeltstående påvirkninger i arbejdet og udviklingen af lyskebrok.

Endelig er der utilstrækkelig evidens (0) for, at der er en sammenhæng mellem mekaniske belastninger i arbejdet og prognosen for lyskebrok.

Mere konkret vurderes det, at de 6 krav til medicinsk dokumentation ikke er fuldt opfyldt:

(1). En biologisk naturlig og logisk forklaring på sygdommen (ikke opfyldt)

(2). En påvirkning, der må have en karakter og et omfang, der gør sygdommen sandsynlig (ikke opfyldt)

(3). En sammenhæng mellem påvirkning og sygdom, eksempelvis at øget påvirkning giver øget forekomst eller øget sværhedsgrad af sygdommen (ikke opfyldt)

(4). Undersøgelser om udbredelser i befolkningen, der bekræfter en sammenhæng (ikke opfyldt)

(5). Overbevisende rapportering af tilfælde, der er konstateret ved lægeundersøgelse (ikke opfyldt)

(6). En betydelig overhyppighed af sygdommen blandt personer, der er udsat for denne påvirkning, i forhold til personer, der ikke er udsat (ikke opfyldt)

Som udgangspunkt skal alle ovenstående betingelser være opfyldt.

Det er Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vurdering i forhold til arbejdsskadesikringslovens 6 krav til begrebet ”medicinsk dokumentation” i 2003-lovens forstand, at disse ikke er opfyldte for sygdommen lyskebrok på en sådan måde, at sygdommen kan optages på erhvervssygdomsfortegnelsen efter 2003-loven.

Arbejdets særlige art

Konkrete sager, der ikke kan anerkendes efter fortegnelsen, kan forelægges Erhvervssygdomsudvalget med henblik på en vurdering af, om sygdommen udelukkende eller i overvejende grad er forårsaget af arbejdets særlige art efter 2003-lovens § 7, stk. 1, nr. 2, 2. led.

Det er Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vurdering, at referencedokumentet ikke generelt kan danne grundlag for at forelægge sager om lyskebrok for Erhvervssygdomsudvalget med henblik på anerkendelse som følge af arbejdets særlige art. Eventuelle enkeltstående sager med en helt særlig påvirkning vil kunne forelægges på sædvanlig vis.

Yderligere information

Se udredningsrapporten om sammenhænge mellem lyskebrok og fysiske påvirkninger i arbejdet på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings hjemmeside under ”Forskning og udredningsprojekter”: Risk and prognosis of inguinal hernia in relation to occupational mechanical exposures – a systematic review of the epidemiologic evidence

Opfølgning på ny viden om mekaniske påvirkninger i arbejdsmiljøet og lyskebrok i 2022

Arbejdsmarkedets Erhvervssikring har i forbindelse med nogle konkrete sager set på ny viden om lyskebrok. Litteraturen blev vurderet utilstrækkelig til et egentligt udredningsprojekt, og derfor har Arbejdsmarkedets Erhvervssikring og Erhvervssygdomsudvalget set nærmere på de seneste artikler⁹⁾ på området på det principielle møde i december 2022.

Gennemgangen viste, at der fortsat som udgangspunkt ikke kunne peges på faktorer (hverken langvarige eller enkeltstående) i arbejdsmiljøet, der kunne medføre udvikling af lyskebrok. Der var ikke tilstrækkeligt vidensgrundlag til at fastlægge en forelæggelsespraksis generelt på området. Arbejdsmarkedets Erhvervssikring og Erhvervssygdomsudvalget var på baggrund af artiklerne enige om, at de nye forskningsresultater ikke gav anledning til ændringer i praksis.

Arbejdsmarkedets Erhvervssikring vil efter sædvanlig praksis ved gråzonesager forelægge eventuelle enkeltstående sager med en helt særlig påvirkning til konkret vurdering, hvis der har været tale om en udsættelse for ekstremt mange og tunge løft og lateral lyskebrok.

37. Sygdomme i hånd og underarm efter PC-arbejde

Den daværende Arbejdsskadestyrelse (nu Arbejdsmarkedets Erhvervssikring) og Erhvervssygdomsudvalget drøftede i december 2011 to artikler om årsagssammenhænge mellem sygdomme i hånd og arme efter arbejde med computermus, men fandt ikke, at der med artiklerne var grundlag for generel udvidelse af praksis i form af ændringer på erhvervssygdomsfortegnelsen eller udvidelse af forelæggelsespraksis. Materialet gav heller ikke grundlag for en ændret vurdering af helt særlige påvirkninger svarende til de få sager, der siden 2006 er anerkendt efter forelæggelse for Erhvervssygdomsudvalget. Den eksisterende og meget restriktive anerkendelsespraksis fortsætter.

Konklusioner fra artiklen ”Does computer use affect the incidence of distal arm pain? ”:

• Computerarbejde er ikke relateret til forlængede eller kroniske smerter i albue, underarm, hånd/håndled
• Omfanget af tid med brug af computermus er associeret med akutte smerter på underarmen, men hyppigheden er temmelig lille

Konklusioner fra artiklen ”Risk factors for Neck and Upper Extremity Disorders among Computer users and the Effect of Intervensions: An Overview of Systematic Reviews”:

• Brug af computermus er forbundet med klager over smerter, men det er stadig uklart, om denne sammenhæng er kausal
• Der er begrænset evidens for specifikke diagnoser eller sygdomme
• Det er ikke muligt at give anbefalinger baseret på stærk evidens til ændringer i belastninger eller arbejdsfunktioner

Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings rammer for sager om arbejde med computermus, der bør forelægges Erhvervssygdomsudvalget:

• Intensivt, præcisionskrævende arbejde med computermus gennem mange år
• Daglig anvendelse af computermusen i 7-9 timer
• Relevant tidsmæssig sammenhæng mellem arbejdet med computermus og debut af sygdommen

38. Dybe blodpropper

Arbejdsmarkedets Erhvervssikring kan anerkende blodpropper i benene som en arbejdsulykke, hvis man som led i sit arbejde har fløjet i 6 timer eller mere, og hvor muligheden for at bevæge sig har været begrænset. Arbejdsmarkedets Erhvervssikring kan også anerkende blodpropper i benene som en arbejdsulykke, hvis man i forbindelse med sit arbejde har været fastlåst i en stillesiddende arbejdsstilling i tog, bus eller bil i mere end 10 timer. Det blev den daværende Arbejdsskadestyrelse (nu Arbejdsmarkedets Erhvervssikring) og Erhvervssygdomsudvalget enige om på et principielt møde den 22. marts 2011.

Her præsenterede overlæge, Ph.d. Ole Steen Mortensen fra Arbejdsmedicinsk Klinik på Bispebjerg Hospital en udredningsrapport af den internationale forskningslitteratur om dybe blodpropper i benene, som han har lavet i samarbejde med seniorforsker Poul Suadicani og professor, overlæge, dr.med. Jens Peter Bonde.

Udredningsarbejdet om dybe blodpropper viste også, at der ikke er dokumentation for, at man ved mange timers stillesiddende arbejde, for eksempel kontorarbejde, kan udvikle blodpropper i benene. Desuden viste udredningsarbejdet, at symptomerne på blodproppen kan vise sig i op til 4 uger efter udsættelsestidspunktet.

Det fremgår af udredningsrapporten, at det ikke er en betingelse, at der har været tale om flere på hinanden følgende rejser over længere tid. Udredningen om blodpropper i benene giver derfor ikke anledning til ændringer på fortegnelserne over erhvervssygdomme. Selv om blodpropper må regnes for en sygdom, så er selve påvirkningen så kortvarig, at det opfylder kravet for en arbejdsulykke. Derfor vil Arbejdsmarkedets Erhvervssikring behandle sager om blodpropper i benene som en arbejdsulykke og ikke som en erhvervssygdom. Dette er også i overensstemmelse med Ankestyrelsens tidligere udmeldte Principafgørelse 175-09 om blodpropper i benene.

Rapportens hovedkonklusioner sammenfattet

• Der er stærk evidens (+++) for årsagssammenhæng mellem udviklingen af dybe blodpropper i benene og stillesiddende immobilitet i mindst 6 timer under flyrejse.
• Der er begrænset evidens (+) for årsagssammenhæng mellem udviklingen af dybe blodpropper i benene og stillesiddende immobilitet i mindst 10 timer under anden transport.
• Der er utilstrækkelig evidens (0) for årsagssammenhæng mellem udviklingen af dybe blodpropper i benene og andet stillesiddende arbejde (for eksempel kontorarbejde).

Yderligere information

Se udredningsrapporten på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings hjemmeside under ”Forskning og udredningsprojekter”: “Association of Work with Deep Venous Thrombosis in the legs A literature review of the evidence”

39. Udsættelse for PCB og udvikling af sygdomme

I oktober 2012 modtog den daværende Arbejdsskadestyrelse (nu Arbejdsmarkedets Erhvervssikring) referencedokumentet om udsættelse for PCB og udvikling af sygdomme fra Arbejdsmiljøforskningsfonden.

Referencedokumentet er skrevet af Ellen Bøtker Pedersen, Peter Jacobsen, Allan Astrup Jensen, Charlotte Brauer, Lars Gunnarsen, Harald W. Meyer, Niels E. Ebbehøj og Jens Peter Bonde.

Det første udkast er gennemgået og kommenteret af Matthew Longnecker (Epidemiology Branch National Institute of Environmental Health Sciences, North Carolina) og professor Åke Bergman (Department of Materials and Environmental Chemistry, Stockholm University).

Dokumentet er herefter korrigeret under hensyn til bedømmernes kritiske kommentarer.

Dokumentet gennemgår den internationale epidemiologiske forskningslitteratur om mulige sammenhænge mellem erhvervsmæssig PCB-eksponering og risiko for udvikling af sygdomme.

Der er foretaget en gennemgang af de kemiske, fysiske og toksikologiske egenskaber for PCB, samt data vedrørende anvendelse, forekomst, eksponeringsniveauer og regulering.

Der er foretaget en systematisk litteratursøgning i National Library of Medicine (PubMed) for perioden 1966 til april 2012. Formålet var at finde alle engelsksprogede artikler, som beskriver helbredseffekter som følge af arbejdsmæssig udsættelse for PCB i indeklimaet.

De fandt i alt 46 artikler, 13 erhvervskohortestudier der belyser cancerdødelighed, og 33 artikler der belyser ikke-maligne helbredseffekter.

PCB (poly-chlorerede-biphenyler) består, som navnet, siger af 2 phenol (benzen)-ringe knyttet sammen (biphenyl) og med flere (poly-) kloratomer. Der findes mere end 200 forskellige forbindelser og isomere af PCB. De optages kun begrænset i organismen, men er de først optaget akkumeleres de i fedtvæv og især de højt klorerede forbindelser har lang halveringstid (over 10 år).

I Danmark blev stoffet PCB brugt i byggematerialer (for eksempel fugemasse og i termoruder), indtil det blev forbudt i byggeriet i midten af 1970’erne. I dag sker den største indtagelse af PCB via kosten, og man udsættes kun i mindre grad for PCB, hvis man opholder sig i lokaler, hvor PCB afdamper. Den nutidige erhvervsmæssige udsættelse for PCB er især knyttet til indeklimaet i PCB- forurenede bygninger ved nedbrydning, reparation og affaldshåndtering.

Forfatternes konklusioner og anbefalinger

Baseret på velgennemførte dyreforsøg og laboratorieforsøg er PCB klassificeret som mulig carcingon (IARC-gruppe 2A). Den mest potente PCB-forbindelse har nr. 126, som er klassificeret som kræftfremkaldende for mennesker (gruppe 1). Der er ved studier af kræftrisiko forårsaget af industriel håndtering af PCB ikke fundet sikker videnskabelig evidens for øget risiko til trods for et højt eksponeringsniveau og lang opfølgningsperiode.

Sjældne tilfælde af lever- og galdevejskræft har dog ikke kunnet udelukkes ved længere tids betydelig udsættelse for blandinger af PCB.

Der er ikke fundet en generel øget kræftrisiko ved epidemiologiske studier, men 2-3 studier har dokumenteret en øget SMR (standart mortalitets rate) for lever- og galdevejskræft ved indtagelse af kommercielle PCB-blandinger i dyreforsøg.

Det kan være vanskeligt at dokumentere en øget risiko for kræft i epidemiologiske studier hos mennesker, når der er tale om sjældne kræftformer som kræft lokaliseret til lever- og galdeveje, hvorfor klassificeringen overvejende er baseret på eksperimentelle studier og dyreforsøg.

Ved store udslip af PCB er der set akutte forgiftninger på lever, hormonsystemer, reproduktion og nervesystem også hos mennesker.

Ved højt eksponerede grupper, er der i tværsnitsundersøgelser beskrevet påvirkning af leverfunktionen, men ikke tilstrækkeligt til at fastslå karakteren og eksponeringsniveauet. Imidlertid viser undersøgelserne, at der skal være tale om adskillige år (formentlig mere end 10 års udsættelse ved niveauer, der ligger 100 gange over den eksisterende danske grænseværdi (0,01 mg PCB pr. kubikmeter).

Der er ikke videnskabelig evidens for, at luftbåren PCB-eksponering i indeklimaet er relateret til øget risiko for sygdom i reproduktionen, men evidensen er begrænset af kvaliteten og antallet af studier. Undersøgelser fra slutningen af 1980-erne har vist en beskeden, men signifikant risiko for lav fødselsvægt hos gravide efter udsættelse for højt-chlorerede PCB forbindelser. Senere undersøgelser blandt andet fra 2011 har imidlertid ikke kunnet dokumentere en fosterskadelig effekt ved de kendte eksponeringsniveauer, hverken i indeklimaet eller ved erhvervsmæssig eksponering. Der er dog tale om få undersøgelser på begrænsede grupper.

På trods af den begrænsede evidens for kræftrisiko og for påvirkningen af reproduktion anbefales – på baggrund af de eksperimentale data og dyreforsøg – at der sker en fortsat registrering af PCB-holdige bygninger, anvendelse af personlig beskyttelse ved håndtering af PCB-holdige byggematerialer, biologisk monitorering, udvikling af biologiske grænseværdier for bestemte PCB-forbindelser, fraværsmelding af gravide, der håndterer PCB-holdigt materiale (gælder ikke arbejde i bygninger med PCB i fuger eller materialer i øvrigt).

I. Lever- og galdevejskræft og skjoldbruskkirtelkræft

Overordnet evidensniveau

Der er begrænset epidemiologisk evidens for årsagssammenhæng mellem erhvervsmæssig udsættelse for kommercielle PCB blandinger og udvikling af lever-og galdevejs kræft (+).

Der er således få erhvervsstudier, som har vist en sammenhæng mellem erhvervsmæssig udsættelse for PCB og lever- og galdevejskræft, men det er muligt, at disse resultater kan forklares af bias, confounding (om der kan være tale om at undersøgelserne er ”skævvredet” eller ”forurenede”) eller tilfældigheder.

Der er i de humane studier ikke holdepunkter for, at erhvervsmæssig PCB-udsættelse medfører øget forekomst af kræft i skjoldbruskkirtlen (0).

IARC’s klassifikation af PCB i gruppe 2A fra 1987 er baseret på tilstrækkelig (sufficient) evidens for kræftfremkaldende virkning i dyreforsøg (overvejende galdevejs- og lever svulster), mens der kun findes begrænset (limited) evidens baseret på humane studier.

IARC’s klassifikation af den specifikke PCB kongener PCB-126 i gruppe 1 fra 2009 er baseret på tilstrækkelig (sufficient) evidens for kræftfremkaldende virkning i dyreforsøg (overvejende lunge og leversvulster) samt overbevisende mekanistisk information, der viser, at denne bestemte PCB kongener er kræftfremkaldende som følge af sin dioxinlignende virkning (dioxin anses for kræftfremkaldende for mennesker, IARC gruppe 1). PCB-126 forekommer i meget beskeden mængde i kommercielle PCB blandinger.

Alt i alt anses det for sandsynligt, at PCB er kræftfremkaldende for mennesker (IARC’s vurdering), men der er kun begrænset evidens for, at erhvervsmæssig udsættelse i praksis har medført øget kræftrisiko (forfatternes vurdering). Forklaringen på denne modsætning kan være, at der er en tærskel for den kræftfremkaldende effekt, som overskrides i dyreforsøg, men ikke ved erhvervsmæssig udsættelse på trods af den ret høje historiske udsættelse. En anden forklaring kan være kvalitative forskelle i eksponering for dioxinlignede PCB-kongenerer mellem erhvervsudsatte (overvejende luftbåren udsættelse) og forsøgsdyrene (optagelse i mave-tarm kanal).

Aktuel erhvervsmæssig og indeklimatisk udsættelse for PCB er væsentlig mindre end udsættelsen i de historiske kohorter og kan også – måske især i indeklimaet - være kvalitativt forskellig med overvægt af de mest flygtige ikke dioxinlignende PCB-kongenerer. Dokumentationen på området er for beskeden til, at endelige konklusioner kan drages vedrørende eksponeringen, og der findes ingen epidemiologiske studier, som belyser risiko for kræft ved nutidig eksponering i arbejdsmiljø eller indeklima.

II. Hudsygdomme

Der er moderat evidens for, at erhvervsmæssig udsættelse for PCB kan forårsage kloracne (++). Kloracne er en hudsygdom, der klinisk er karakteriseret ved degeneration af hudens fedtkirtler, komedoner og cystedannelse i huden, som efter opheling kan efterlade skæmmende ar i ansigt og på krop. Tilstanden kan opstå efter kort tids massiv udsættelse (måneder). Evidensen er primært baseret på massiv overhyppighed af kloracne ved forgiftningsepisoder (Yusho og YuCheng katastroferne), men er også beskrevet i et par ældre undersøgelser af højteksponerede arbejdere på kondensatorfabrikker i blandet andet USA og støttes af viden om kloracne ved udsættelse for andre organoklorforbindelser – for eksempel dioxin.

III. Fosterskader

Der er begrænset evidens for, at erhvervsmæssig udsættelse for PCB kan forårsage fosterskader (+). Let nedsat svangerskabsvarighed og fødselsvægt er beskrevet i 2 ældre undersøgelser af kvindelige kondensatorarbejdere.

Der er moderat til stærk evidens for, at kost-relateret udsættelse for PCB er relateret til fostervæksthæmning resulterende i nedsat fødselsvægt (+++). Dette er baseret på et systematisk review med meta-analyse af et stort antal prospektive undersøgelser med eksponeringsvurdering baseret på måling af PCB koncentration i blodet.

Det er uvist i hvilket omfang resultater fra de miljømedicinske undersøgelser i den generelle befolkning kan paralleliseres til erhvervseksponering, fordi der formentlig er markant forskel på sammensætningen af PCB-forbindelser i kost, indeklima og arbejdsmiljø. I indeklimaet og formentlig også ved anden luftbåren eksponering i arbejdsmiljøet dominerer inhalation af de mest flygtige lavklorerede kongenere, som i mindre grad omfatter de dioxinlignende PCB-forbindelser.

Medicinsk dokumentation

(1). En biologisk naturlig og logisk forklaring på sygdommen

(2). En påvirkning, der må have en karakter og et omfang, der gør sygdommen sandsynlig

(3). En sammenhæng mellem påvirkning og sygdom, eksempelvis at øget påvirkning giver øget sværhedsgrad af sygdommen

(4). Undersøgelser om udbredelser i befolkningen, der bekræfter en sammenhæng

(5). Overbevisende rapportering af tilfælde, der er konstateret ved lægeundersøgelse

(6). En betydelig overhyppighed af sygdommen blandt personer, der er udsat for denne påvirkning, i forhold til personer, der ikke er udsat

Skema over medicinsk dokumentation

*Kun erhvervsmæssig udsættelse er medtaget ovenfor.

Samlet vurderer forfatterne på grundlag af den aktuelle viden

Vedrørende kræftrisiko

(1) at det anses for sandsynligt, at PCB kan fremkalde kræft

(2) at denne virkning sandsynligvis kan tilskrives PCB kongenere med dioxinlignende virkning

(3) at der kun er begrænset evidens for, at erhvervsmæssig eksponering har haft en karakter og et omfang, der kan fremkalde kræft, herunder lever- og galdevejskræft og kræft i skjoldbruskkirtlen

(4) at der som følge af lave eksponeringsniveauer ikke er væsentligt belæg for, at aktuel erhvervsmæssig eksponering i byggeindustrien og i indeklimaet er relateret til kræftlidelse. Der foreligger dog ingen epidemiologiske undersøgelser, der belyser denne problemstilling.

Vedrørende hudsygdom

(1) at der er moderat evidens for at erhvervsmæssig udsættelse for PCB kan fremkalde kloracne (++)

(2) at kloracne forudsætter massiv udsættelse væsentlig over baggrundsniveauet i befolkningen

(3) at der er utilstrækkelig evidens for, at aktuel erhvervsmæssig eksponering i byggeindustrien og i indeklimaet er relateret til kloracne

(4) at man på baggrund af eksponeringens omfang og karakter ikke vil forvente en overhyppighed i indeklimaet og under aktuelle eksponeringsforhold i dansk arbejdsmiljø

Vedrørende effekten på svangerskab og foster

(1) at der er moderat til stærk evidens for, at PCB i kosten kan forårsage fostervæksthæmning, der resulterer i nedsat fødselsvægt (+++)

(2) at der kun er begrænset evidens for, at erhvervsmæssig eksponering har (haft) en karakter og et omfang, der kan fremkalde fosterskade (+).

(3) at der er utilstrækkelig evidens for, at aktuel erhvervsmæssig eksponering i byggeindustrien og i indeklimaet er relateret til fosterskade. Der foreligger ingen epidemiologiske undersøgelser, der belyser denne problemstilling.

Vedrørende modermærkekræft

International Agency for Research on Cancer (IARC) offentliggjorde den 15. marts 2013 en sammenfatning af en kommende monografi 107 om PCB og PBB. I februar 2013 mødtes 26 eksperter fra 12 lande hos IARC for at revurdere udvikling af kræft efter udsættelse for PCB og PBB. Disse vurderinger vil blive offentliggjort som monografi 107 formentlig i løbet af 2014-2015.

Forskerne på udredningsrapporten om PCB har supplerende vurderet disse oplysninger. Forskerne har vurderet, at sammenfatningen og kommende monografi 107 fra IARC ikke indeholder nye informationer om de kræftsygdomme, som allerede er behandlet i udredningsrapporten. Det drejer sig om lever- og galdevejskræft samt skjoldbruskkirtelkræft. Forskerne vurderer derfor, at sammenfatningen ikke giver grundlag for ændringer i de konklusioner, der er belyst i udredningsrapporten.

Herudover konkluderer de, at erhvervsmæssig udsættelse for PCB medfører en øget kræftrisiko for modermærkekræft (malignt melanom). Forskerne mener dog ikke, at kravene til medicinsk dokumentation/medicinsk og teknisk erfaring er opfyldt. Forskerne vurderer, at der er begrænset evidens for en årsagssammenhæng mellem udsættelse for PCB og udvikling af modermærkekræft.

Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vurdering af referencedokumentet

Vurdering efter 2003-loven

I referencedokumentet er det konkluderet, at der er begrænset evidens (+) for en årsagssammenhæng mellem en betydelig udsættelse for PCB i forbindelse med erhvervsmæssig håndtering af PCB-holdige byggematerialer og risiko for kræft i lever- og galdeveje.

Arbejdsmarkedets Erhvervssikring er enig i denne vurdering. Arbejdsmarkedets Erhvervssikring vurderer, at kravene til medicinsk dokumentation er vanskelige at opfylde, da der er tale om sjældne lidelser

Selv om PCB er klassificeret efter IARC i gruppe 2A og i gruppe 1 for PCB-126 er der ikke tilstrækkelig medicinsk dokumentation til, at PCB og kræft i lever- og galdeveje kan blive stående på fortegnelsens K. 2.2.b.

Det sker i betragtning af, at der er utilstrækkelige epidemiologiske studier hos mennesker, og at der er tale om sjældne lidelser.

Da kravene til medicinsk dokumentation ikke er opfyldt, kan kræft i skjoldbruskkirtlen efter erhvervsbetinget udsættelse for PCB ikke optages på fortegnelsen.

Tidligere undersøgelser har givet mistanke om fosterskade. Disse undersøgelser viste, at der er en mistanke om en årsagssammenhæng mellem en betydelig udsættelse for PCB i forbindelse med erhvervsmæssig håndtering af PCB-holdige byggematerialer og risiko for fosterskader i form af lav fødselsvægt og hudforandringer. Nyere undersøgelser har ikke sikkert kunnet bekræfte denne årsagssammenhæng, hvorfor Arbejdsmarkedets Erhvervssikring sletter fortegnelsens punkt L. 2.3.

Klorakne efter udsættelse for PCB kan ikke optages på fortegnelsen, da kravene til medicinsk dokumentation ikke er fuldstændig opfyldt. I Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vurdering er blandt andet også indgået, at der ikke er holdepunkter for, at klorakne kan forårsages af PCB i de koncentrationer, der kendes fra nutidig erhvervsmæssig udsættelse eller fra indeklimaet.

Forskerne har på baggrund af materialet fra IARC fundet begrænset evidens vedrørende udvikling af modermærkekræft efter udsættelse for PCB. Udsættelse for PCB og udvikling af modermærkekræft kan forelægges for Erhvervssygdomsudvalget til konkret vurdering, om sygdommen udelukkende eller i overvejende grad er forårsaget af arbejdet særlige art.

På baggrund af sammenfatningen fra IARC og den kommende monografi 107 tager Arbejdsmarkedets Erhvervssikring og Erhvervssygdomsudvalget erhvervsmæssig udsættelse for PCB og udvikling af sygdomme op til drøftelse igen, når monografien udkommer.

Arbejdets særlige art

Konkrete sager, kan forelægges Erhvervssygdomsudvalget efter reglen om arbejdets særlige art med henblik på en vurdering af, om sygdommen udelukkende eller i overvejende grad er forårsaget af arbejdets særlige art, såfremt der har været tale om betydelig og langvarig udsættelse for PCB.

Konkrete tilfælde af sygdommene lever- og galdevejskræft, modermærkekræft og klorakne efter udsættelse for PCB kan fremover blive forelagt for Erhvervssygdomsudvalget til konkret vurdering af, om sygdommen udelukkende eller i overvejende grad er forårsaget af arbejdets særlige art.

Opfølgning på PCB 2016

I 2013 drøftede den daværende Arbejdsskadestyrelse (nu Arbejdsmarkedets Erhvervssikring) og Erhvervssygdomsudvalget en ny rapport om udsættelse for PCB og udvikling af sygdomme. Der var også en drøftelse af kommende monografi 107, som ikke var udkommet endeligt på daværende tidspunkt.

Den daværende Arbejdsskadestyrelse (nu Arbejdsmarkedets Erhvervssikring) og Erhvervssygdomsudvalget besluttede at drøfte PCB igen, når en monografi 107 fra det internationale kræftagentur IARC udkom. Dette blev foreslået for blandt andet at få belyst de sygdomme, som er nævnt i sammenfatningen og ikke i udredningsarbejdet. Det drejer sig om non-Hodgkins lymfom, brystkræft samt tumorer i lunge og mundhule.

Monografien fra IARC kom i 2015.

Der er ikke kommet ny viden i forhold til drøftelserne i 2013. I forhold til den tidligere vurdering fra IARC har IARC i monografi 107 beskrevet en sandsynlig sammenhæng, også i humane studier, for modermærkekræft (malignt melanom). De studier, der ligger til grund for IARC’s aktuelle vurdering, indgik ligeledes i det danske referencedokument fra 2012. Forskerne vurderede dengang, at kravene til medicinsk dokumentation/medicinsk og teknisk erfaring ikke var opfyldte for modermærkekræft. Forskerne vurderede, at der er begrænset evidens for en årsagssammenhæng mellem udsættelse for PCB og udvikling af modermærkekræft.

Der er heller ikke ny viden i relation til sygdommene non-Hodgkins lymfom, brystkræft samt tumorer i lunge og mundhule. IARC konkluderer, at der er begrænset evidens for en årsagssammenhæng for brystkræft, non-Hodgkin lymfom og andre kræftformer, for eksempel lever- og galdevejskræft og kræft i skjoldbruskkirtlen.

Den daværende Arbejdsskadestyrelse (nu Arbejdsmarkedets Erhvervssikring) og Erhvervssygdomsudvalget besluttede, at der ikke var grundlag for ændringer på fortegnelsen eller forelæggelsespraksis. Relevant erhvervsmæssig udsættelse for PCB og udvikling af sygdomme kan fortsat forelægges for udvalget til konkret vurdering.

40. Posttraumatisk belastningsreaktion (PTSD)

Forelæggelsespraksis på baggrund af udredningsrapport ”En videnskabelig udredning om delayed onset PTSD og posttraumatisk depression” (2013)

Alle sager om PTSD, herunder også forsinket PTSD, som først er fuldt ud til stede flere år efter påvirkningerne er ophørt, kan forelægges for Erhvervssygdomsudvalget med henblik på stillingtagen til anerkendelse. Dette gælder også sager, hvor enkelte symptomer på PTSD er opstået inden for de første 6 måneder, men hvor sygdommen først er fuldt ud konstateret efter flere år.

Det betyder, at symptomerne skal debutere inden for de første 6 måneder, og sygdommen skal være fuldt ud til stede inden for 3-4 år, eller helt uden symptomer inden for de første 6 måneder, men fuld diagnose indenfor 1-2 år.

Tilføjelse til forelæggelsespraksis på baggrund af udredningsrapport ”Time course of symptoms in delayed-onset posttraumatic stress disorder” (2021) og Vestre Landsrets dom af 26. juni 2020

I april 2021 blev udredningsrapporten ”Time course of symptoms in delayed-onset posttraumatic stress disorder” udfærdiget. På baggrund af udredningsrapporten og Vestre Landsrets dom af 26. juni 2020 er der foretaget tilføjelser til forelæggelsespraksis for sager om PTSD uden for fortegnelsen. Den hidtidige forelæggelsespraksis i sager om PTSD jf. afsnittene ovenfor gælder fortsat.

Gennemgang af referencedokumentet fra Arbejdsmiljøforskningsfonden om tidsforløbet for symptomer på sent indsættende posttraumatisk belastningsreaktion (PTSD): ”Time course of symptoms in delayed-onset posttraumatic stress disorder” afleveret i april 2021.

Arbejdsmarkedets Erhvervssikring og Erhvervssygdomsudvalget har på møder i maj 2021 og juni 2021 drøftet en ny udredningsrapport om PTSD. Formålet med udredningen var som beskrevet i udredningsrapporten ”at gennemgå den videnskabelige litteratur, der belyser, hvordan symptomer og social og erhvervsmæssig funktion udvikler sig i intervallet mellem udsættelse for potentielt traumatiske hændelser og diagnosen forsinket PTSD”. Sygdommen PTSD er både optaget på aktuelle og gammel erhvervssygdomsfortegnelse (henholdsvis punkt F. 1 og gruppe I. 1).

Udredningsrapporten førte samlet set ikke til ændringer på fortegnelserne. Det skyldes, at kravene til henholdsvis medicinsk dokumentation i 2003-lovens forstand samt medicinsk og teknisk erfaring i 1992-lovens forstand ikke er opfyldt i tilstrækkelig grad til at ændre punkt F. 1 og gruppe I. 1 i forhold til PTSD.

Udredningsrapporten er udført af en forskningsgruppe fra bl.a. Arbejds- og Miljømedicinsk afdeling, Bispebjerg hospital under ledelse af prof., dr. Med. Jens Peter Bonde. Udredningsrapporten er finansieret af Arbejdsmiljøforskningsfonden, der også har godkendt og kvalitetsvurderet ansøgningen.

Tilføjelse til forelæggelsespraksis

Erhvervssygdomsudvalget besluttede på det principielle møde den 22. juni 2021 at foretage en tilføjelse til eksisterende forelæggelsespraksis i sager om PTSD. Denne følger på de kommende sider.

Referencedokumentets samlede konklusioner

Udredningsrapportens seks hypoteser og resultater følger nedenfor. Det bemærkes, at udredningsrapporten ikke indeholdt konkrete og/eller specifikke anbefalinger til ændret praksis, da der ikke var tilstrækkelig evidens til at besvare de opstillede hypoteser med tilstrækkelig evidens.

¹ Når PTSD-symptomer er til stede men ikke alle diagnostiske kriterier er opfyldt. I mangel af et dansk udtryk herfor anvendes i rapporten konsekvent subtreshold PTSD (PTSD-symptomer under den diagnostiske tærskel).

Arbejdsmarkedets vurdering af referencedokumentet

Det er Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vurdering, at opgaven er løst med grundighed og præcision ud fra de opstillede forudsætninger og i lyset af den foreliggende forskning. Det er endvidere AES’ vurdering, at den samlede litteratur i rapporten ligger til grund for konklusionerne i rapporten.

Arbejdets særlige art

Konkrete sager, der ikke kan anerkendes efter fortegnelsen, kan fortsat forelægges for Erhvervssygdomsudvalget med henblik på en vurdering af om sygdommen udelukkende eller i overvejende grad er forårsaget af arbejdets særlige art efter 2003 loven § 7, stk. 1, nr. 2, 2. led.

Erhvervssygdomsudvalget besluttede på det ekstraordinære principielle møde den 22. juni 2021, at foretage en tilføjelse til den eksisterende forelæggelsespraksis i sager om PTSD. Nedenfor er beskrevet mere konkret, hvornår en sag kan forelægges for Erhvervssygdomsudvalget.

Tilføjelse til forelæggelsespraksis i sager om PTSD på baggrund af udredningsrapporten.

Vedr. kriterie 1 til 3

AES bemærker, at der for kriterie 1, 2 og 3 er tale om kriterier, der også indgår i den eksisterende praksis, og som fortsat vil indgå. Det betyder, at AES fortsætter med den hidtidige forelæggelsespraksis med de tilføjelser, der gennemgås nedenfor.

Vedr. kriterie 4 (debut inden for 1 år, og diagnosen PTSD er fuldt til stede inden for 3-10 år)

Det skal bemærkes, at det mest centrale resultat i udredningsrapporten beskriver, at de fleste udvikler nogle PTSD-symptomer i løbet af det første år efter den traumatiske hændelse, selvom PTSD-diagnosen først manifesterer sig senere.

Det vil sige, at de første symptomer på PTSD som udgangspunkt opstår inden for 1 år efter seneste belastning. Der kan være stor individuel variation af, hvilke symptomer, der viser sig under den diagnostiske tærskel. Det kan fx være øget vagtsomhed, søvnforstyrrelser, irritabilitet og koncentrationsbesvær.

Udredningsrapporten indikerer, at diagnosticeringen af PTSD kan optræde med 3-10 års forsinkelse efter traumatiske hændelser.

Udredningsrapporten peger i sin hypotese 3 i den forbindelse på, at følgende kriterier kan være med til at øge sandsynligheden for årsagssammenhæng mellem den oprindelige belastning og udvikling af forsinket PTSD:

• Svære direkte traumer: Jo mere exceptionelt det primære traume er, desto større er sandsynligheden for en årsagssammenhæng mellem hændelsen og udviklingen af PTSD
• Overbevisende brosymptomer: Hvis der har været forekomst af et eller flere PTSD-symptomer gennem hele forsinkelsesintervallet fra hændelsen sker til udviklingen af fuld PTSD (brosymptomer), jo større er sandsynligheden for årsagssammenhæng også.
• Et sygdomsbillede præget af traumespecifikke symptomer som fx genoplevelse og undvigeadfærd: Når flere PTSD-symptomer med direkte reference til traumet (fx påtrængende plagsomme erindringer og undgåelsesadfærd) dominerer symptombilledet i forsinkelsesperioden, øges sandsynligheden for årsagssammenhæng også.
• Såkaldte trigger-events med paralleller til det primære traume: Hvis tilskadekomne oplever såkaldte trigger-hændelser med lighedspunkter med det primære traume, vil også det medvirke til en øget sandsynlighed for årsagssammenhæng.

Derfor var der enighed om en tilføjelse til den tidsmæssige ramme omkring debut og diagnose ved forelæggelse af sager om PTSD for udvalget med et særligt fokus på de ovenfor nævnte kriterier.

Jo længere tid, der går fra belastningen til diagnosticeringen af PTSD, jo mindre stærk er årsagssammenhængen, men det er ikke muligt at fastsætte klare kriterier for, hvordan sandsynligheden aftager med stigende tidsafstand til de oprindelige traumatiske hændelser.

Årsagssammenhængen mellem den traumatiske hændelse og udviklingen af forsinket PTSD svækkes ifølge rapporten gradvist, jo flere år der går. I den forbindelse kan et eller flere af de ovenfor nævnte kriterier øge sandsynligheden for årsagssammenhæng mellem hændelsen og udvikling af forsinket PTSD. Det betyder konkret, at ved vurderingen af, om der er årsagssammenhæng mellem en given hændelse og udviklingen af PTSD, eksempelvis efter 7 år, vil indgå, om og i hvilket omfang et eller flere af de nævnte kriterier er opfyldt i en given sag. Det betyder samtidig, at jo flere af disse forhold, der er opfyldt i den konkrete sag, jo større er sandsynligheden for årsagssammenhæng.

Sager efter den foreslåede tilføjelse til praksis, hvor symptomerne på PTSD er debuteret inden for det første år efter den traumatiske hændelse, og hvor diagnosen PTSD er fuldt til stede inden for 3-10 år efter hændelsen, vil blive indstillet til åben drøftelse, formentlig anerkendelse.

Ovenstående kriterier skal forstås som en tilføjelse til den allerede eksisterende forelæggelsespraksis, hvorefter symptomerne skal være debuteret inden for 6 måneder og dokumentation for, at diagnosen er fuldt til stede inden for 3-4 år, eller hvis der ikke er debut af symptomerne inden for 6 måneder, men der er dokumentation på, at diagnosen PTSD er fuldt til stede inden for få år (1-2 år).

Sager, der opfylder kriterierne i Vestre Landsretsdommen af 26. juni 2020

Erhvervssygdomsudvalget besluttede også på mødet den 22. juni 2021, at konkrete sager der opfylder kriterierne i dommen fra Vestre Landsret (VL-dommen) af den 26. juni 2020 også kan forelægges for Erhvervssygdomsudvalget. VL- dommen tilsidesatte alene kravet til tidsmæssig sammenhæng i forhold til forelæggelsespraksis. Hvis kriterierne i Vestre Landsretsdommen er opfyldt, vil sagen blive forelagt udvalget til åben drøftelse, formentlig anerkendelse. Nedenstående tabel oplister de kriterier, der skal være opfyldt for, at en konkret sag kan forelægges på baggrund af Vestre Landsretsdommen.

Det bemærkes, at sager som skal drøftes ud fra kriterierne i VL-dommen kan være sager, hvor diagnosen PTSD er fuldt til stede efter 3-15 år. Det drejer sig om de sager, hvor der ikke er symptomdebut inden for det første år, og sagen dermed ikke opfylder kriterie 4 i tabel vedr. tilføjelse til forelæggelsespraksis i sager om PTSD på baggrund af udredningsrapporten, men sagen i stedet opfylder forholdene, der blev lagt til grund i VL-dommen.

I de sager, hvor diagnosen PTSD stilles op til 15 år efter belastningen, vil der blive indhentet en uafhængig ekspertudtalelse, ligesom det skete i de sager, udvalget behandlede i interim perioden på sagsmøderne fra december 2020 til og med april 2021.

AES vil ved vurderingen af om en sag skal forelægges til åben drøftelse, formentlig anerkendelse på baggrund af Vestre Landsrets dommen, inddrage kriterierne som følger af ovenstående tabel, der alle efter en konkret vurdering skal være opfyldt. Hvis sagen ikke opfylder de ovenstående kriterier, der fremgår af dommen, vil sagen blive afvist administrativt.

Generelle forelæggelsesmuligheder

Der skal altid foretages en konkret vurdering af, hvorvidt en sag om PTSD vil kunne forelægges for udvalget, selvom de ovenfor nævnte kriterier til forelæggelsespraksis ikke er opfyldt, ligesom det gælder for udvalgets praksis på andre sygdomsområder. Det kan vedrøre fx tvivl om belastningen, den tidsmæssige sammenhæng eller dokumentationen/sandsynliggørelse i øvrigt. Det er derfor i lighed med hidtidig praksis muligt, at konkrete sager, som er atypiske eller ekstraordinære, og som opfylder kravet om at sygdommen kan skyldes arbejdets særlige art, vil blive indstillet til udvalget med henblik på drøftelse.

Yderligere information

Se udredningsrapporten på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings hjemmeside under ”Forskning og udredningsprojekter”: Udredningsrapporten om forsinket posttraumatisk belastningsreaktion (delayed-onset PTSD).

41. Udsættelse for exceptionelle belastninger og udvikling af depression

I juni 2013 modtog den daværende Arbejdsskadestyrelse (nu Arbejdsmarkedets Erhvervssikring) udredningsrapporten: ”En videnskabelig udredning om delayed onset PTSD og posttraumatisk depression (A scientific review addressing delayed onset posttraumatic stress disorder and posttraumatic depression)”

Den daværende Arbejdsskadestyrelse (nu Arbejdsmarkedets Erhvervssikring) og Erhvervssygdomsudvalget udbød i 2012 udredningsprojektet for at få beskrevet årsagssammenhænge mellem exceptionelle belastninger og udvikling af symptomer svarende til diagnoserne posttraumatisk belastningsreaktion, posttraumatic stress disorder (PTSD) og delayed onset PTSD (herunder særlig belysning af symptomdebut mere end 6 måneder efter belastningens ophør).

Opgavens indhold er beskrevet af den daværende Arbejdsskadestyrelse (nu Arbejdsmarkedets Erhvervssikring) efter drøftelsen i Erhvervssygdomsudvalget. Opgaven har været opslået og finansieret gennem Arbejdsmiljøforskningsfonden.

Opgaven er blevet løst af Jens Peter Bonde, Nicolai Utzon-Frank, Mette Bertelsen, Marianne Borritz, Nanna Hurwitz Eller, Merete Nordentoft, Naja Hulvej Rod og Reiner Rugulies.

I forbindelse med løsningen af opgaven har forskerne desuden undersøgt og dokumenteret sammenhænge mellem belastningskravene til posttraumatisk belastningsreaktion og sygdommen depression, da der er betydelig komorbiditet (man har flere diagnoser på samme tid) mellem de to sygdomme, hvilket forskerne allerede i deres ansøgning gjorde opmærksom på.

Det første udkast er gennemgået og kommenteret af professor Simon Wessely (Weston education Centre, London, UK) og doktor Geerd Smid (Diemen, The Nederlands). Dokumentet er herefter korrigeret under hensyn til bedømmernes kritiske kommentarer.

Dokumentet gennemgår den danske og internationale epidemiologiske forskningslitteratur om mulige årsagssammenhænge mellem exceptionelle belastninger og udviklingen af symptomer svarende til diagnoserne posttraumatisk belastningsreaktion, posttraumatic stress disorder (PTSD), delayed onset PTSD og depression.

Der er foretaget en systematisk litteratursøgning i National Library of Medicine (PubMed) for perioden 1980 til 1. april 2013. Formålet var at finde alle engelsksprogede artikler, som beskriver posttraumatisk belastningsreaktion, posttraumatic stress disorder (PTSD) og delayed onset PTSD efter udsættelse for exceptionelle belastninger. Litteratursøgningen blev udvidet til også at omfatte depression efter tilsvarende belastning som PTSD.

Forskerne fandt i alt 25 artikler relateret til risikoen for at udvikle posttraumatisk depression.

På møde i Erhvervssygdomsudvalget den 11. juni 2013 gennemgik Jens Peter Bonde og Nicolai Utzon-Frank udredningens konklusioner og besvarede en række spørgsmål hertil.

Kravet til påvirkningen

Udredningsarbejdet har forholdt sig til følgende påvirkninger: Traumatiske begivenheder eller situationer af kortere eller længere varighed af en exceptionelt truende eller katastrofeagtig natur.

Det betyder, at konklusionerne om evidens for depression alene er foretaget vedrørende de samme påvirkninger, som kan forårsage PTSD. Udredningens konklusioner kan dermed ikke overføres til andre påvirkninger end disse.

Samlet vurderer forfatterne på grundlag af den aktuelle viden

Der er stærk evidens (+++) for, at udsættelse for traumatiske begivenheder eller situationer af kortere eller længere varighed af en exceptionelt truende eller katastrofeagtig natur kan forårsage depression.

Epidemiologiske studier i form af opfølgningsundersøgelser (follow-up-studier) af høj kvalitet rapporterer konsekvent om overhyppighed af depression hos personer, der har været udsat for exceptionelle begivenheder. Selv om der er begrænset evidens for sammenhæng mellem eksponering og respons, bemærkes, at der ikke – trods den mindre omfangsrige forskning på området – er lægefaglig tvivl om sammenhængen.

Der er behov for mere forskning for at kunne forklare den overrapportering af forekomsten af depressioner, da denne udredning er den første, der belyser sammenhængen mellem depression og udsættelse for traumatiske begivenheder, særligt vedrørende debuttidspunkt og dosis-respons.

I forhold til årsagssammenhæng er der vedrørende depressionen krav om, at sygdommen udvikles i tidsmæssig sammenhæng med belastningen.

Medicinsk dokumentation om depression

(1). En biologisk naturlig og logisk forklaring på sygdommen

Det er biologisk og naturligt logisk, at når personer udsættes for en påvirkning, som karakteriseres som en traumatisk begivenhed eller situation af kortere eller længere varighed af en exceptionelt truende eller katastrofeagtig natur, så kan de også udvikle psykiske følger.

Ved depression er der anatomiske og hormonelle fund, der støtter en biologisk forklaring.

(Opfyldt)

(2). En påvirkning, der må have en karakter og et omfang, der gør sygdommen sandsynlig

Påvirkningens karakter er voldsom (har katastrofekarakter), og litteraturen viser, at sandsynligheden for, at depression opstår, er relativt stor.

(Opfyldt)

(3). En sammenhæng mellem påvirkning og sygdom, eksempelvis at øget påvirkning giver øget sværhedsgrad af sygdommen

Sværhedsgraden af depression afhænger til en vis grad af påvirknings størrelse og omfang, men der er ingen egentlige tærskelværdier.

Man kunne antage, at alle personer har et ”break-point”. Begivenheder, der er traumatiske for én person, behøver ikke nødvendigvis at være det for en anden. Dette skyldes antageligt forskelle i personlighederne og den enkeltes psykiske ressourcer.

Dog synes der at være en vis dosis-respons, idet større påvirkninger medfører, at flere personer (i procent) udvikler depression. Der er dog ikke med undersøgelsen påvist en dosis-responssammenhæng.

(Delvist opfyldt)

(4). Undersøgelser om udbredelser i befolkningen, der bekræfter en sammenhæng

Litteraturen, der omfatter mange undersøgelser i forskellige befolkningsgrupper, bekræfter en sammenhæng mellem udsættelsen for en påvirkning af en ekstraordinær belastning af katastrofekarakter og udvikling af depression som en psykisk følge.

Undersøgelserne i litteraturen bygger på den kliniske diagnose, der er stillet på baggrund af et klinisk psykiatrisk interview (= undersøgelse, idet der ikke findes objektive brugbare kriterier for diagnosen) eller spørgeskema.

(Opfyldt)

(5). Overbevisende rapportering af tilfælde, der er konstateret ved lægeundersøgelse

Det bemærkes for alle de psykiske sygdomme, at der kun sjældent foretages konkrete lægeundersøgelser ved psykiske sygdomme i forbindelse med forskningen. Fordi den bagvedliggende forskning bygger på selvrapporterede depressioner (eventuelt ved spørgeskemaundersøgelser) og/eller kliniske interviews, og ikke egentlige lægeundersøgelser, kan det 5. kriterium – om overbevisende rapportering af tilfælde, der er konstateret ved lægeundersøgelse – ikke opfyldes fuldt ud.

Litteraturen indeholder en overbevisende rapportering af tilfælde, som er konstateret på basis af et klinisk interview (= undersøgelse, idet der ikke findes objektive brugbare kriterier for diagnosen). Nogle undersøgelser er baseret på spørgeskemaundersøgelser, nogle på interviews.

(Delvist opfyldt)

(6). En betydelig overhyppighed af sygdommen blandt personer, der er udsat for denne påvirkning, i forhold til befolkningen som helhed

For denne diagnose er der mulighed for sammenligning med en kontrolgruppe. Der er fundet forhøjet relativ risiko på omkring 1,7.

(Delvist opfyldt)

Adskillige epidemiologiske studier, inklusive prospektive opfølgningsstudier af høj kvalitet, rapporterer samstemmende om en moderat øget risiko for depression blandt personer, der har været udsat for en traumatisk begivenhed.

Vurdering efter 2003-loven

Evidensen for depression efter udsættelse for traumatiske begivenheder eller situationer af kortere eller længere varighed, af en exceptionelt truende eller katastrofeagtig natur, er af forskerne konkluderet som værende stærk (+++). Denne vurdering beskrives i udredningen som moderat øget risiko for depression efter eksponering for traumatiske begivenheder. Tilfældige fund, confounding og bias kan ikke udelukkes med rimelig sikkerhed, og der er en begrænset evidens for sammenhængen mellem eksponering og respons.

Der er desuden adskillige epidemiologiske studier, inklusive prospektive opfølgningsstudier af høj kvalitet, som samstemmende rapporterer en moderat øget risiko for depression blandt personer, der har været udsat for en traumatisk begivenhed.

Forskerne henleder særligt opmærksomheden på, at den aktuelle udredning er den første internationale, systematiske gennemgang af epidemiologiske studier af sammenhængen mellem traumatiske hændelser af katastrofekarakter og depression. Resultater og konklusion har derfor endnu ikke været udfordret gennem et sædvanligt, uafhængigt peer-review som led i publikationsprocessen. Det er ønskeligt med uafhængige bekræftelser af resultater og fortolkning.

Arbejdsmarkedets Erhvervssikring vurderer samlet – henset også til graden af opfyldelse af kravet om medicinsk dokumentation – at evidensen for årsagssammenhæng mest korrekt bør vurderes til moderat (++).

Drøftelse i 2016

Udredningen blev drøftet første gang på principielt møde i august 2013, hvor en del af udvalget ønskede at afvente en publicering af resultaterne i et videnskabeligt tidsskrift. Denne udkom for nylig som artikel i The British Journal of Psychiatry, og udvalget drøftede derfor emnet igen på et principielt møde den 31. maj 2016.

Datagrundlaget i artiklen er stort set det samme som i udredningen, men man har inddelt belastningerne i fire grupper¹⁰⁾. Af de fire grupper er det primært krigsdeltagelse, som er knyttet til arbejdsskadesager. Det kan ikke udelukkes, at de øvrige belastninger kan ske i relation til en arbejdsbelastning, men der er ikke i udredningen taget højde for belastning som følge af tab af nærtstående. Det vurderes derfor at kunne være en væsentlig fejlkilde ved de øvrige belastninger, men ikke ved krigsdeltagelse. Artiklen omfatter ikke – i modsætning til den tidligere udredning – personer, der har været udsat for vold og alvorlige trusler. Disse sager fylder ofte en del i udvalget, og anerkendes efter udvalgets praksis også ofte. På baggrund af artiklen kunne der dog ikke opnås enighed om også at tilføje depression som følge af vold og trusler på fortegnelsen.

Et flertal i Erhvervssygdomsudvalget besluttede at optage depression efter ”krigsdeltagelse som har indebåret enten traumatiske begivenheder og/eller situationer af kortere eller længere varighed af en exceptionelt truende eller katastrofeagtig natur” på både fortegnelsen for sygdomme anmeldt fra 1. januar 2005 og fortegnelsen for sygdomme anmeldt før 1. januar 2005. Flertallet i Erhvervssygdomsudvalget bestod af LO, FTF, Arbejdstilsynet og Sundhedsstyrelsen.

Kravene til medicinsk dokumentation (lægeligt bevis) var opfyldt, og det muliggjorde en optagelse af depression på fortegnelsen efter udsættelse for de nævnte belastninger.

Et mindretal bestående af Dansk Arbejdsgiverforening og De Offentlige Arbejdsgivere var uenig i optagelse af depression efter de nævnte belastninger på fortegnelsen, idet disse medlemmer fandt, at der var utilstrækkelig dokumentation i den fremlagte udredning og efterfølgende artikel til, at det var muligt at ændre på fortegnelsen.

Et flertal i udvalget var enige om, at praksis for anerkendelse af depression efter andre belastninger, herunder vold og trusler, ikke ændres. Et mindretal bestående af LO og FTF mente, at der på baggrund af materialet var belæg for at udvide fortegnelsen, så belastningerne vold og trusler og udvikling af depression ville være omfattet.

Sundhedsstyrelsen udtrykte bekymring over, at det kun er krigsdeltagelse, der omfattes af fortegnelsens tekst i forhold til udvikling af depression.

Ændring af fortegnelsen og forelæggelse for udvalget

Der vil blive optaget to nye punkter på fortegnelsen for sygdomme anmeldt fra 1. januar 2005 og fortegnelsen for sygdomme anmeldt før 1. januar 2005 om depression opstået i nær tidsmæssig sammenhæng med krigsdeltagelse som har indebåret enten traumatiske begivenheder og/eller situationer af kortere eller længere varighed af en exceptionelt truende eller katastrofeagtig natur.

Depressionen skal være opstået inden for højst tre måneder fra belastningens ophør.

Sager med depression, hvor der ikke har været tale om krigsdeltagelse med udsættelse for traumatiske begivenheder eller situationer af kortere eller længere varighed af en exceptionelt truende eller katastrofeagtig natur kan ifølge praksis, forelægges for Erhvervssygdomsudvalget til konkret vurdering. Det vil fx være sagerne om vold og trusler, som også ses i udvalgssager. Beslutningen indebærer derfor ikke en ændring af praksis for disse sager.

Ændringen vil medføre, at fx soldater, der er udsendt til krigstjeneste, ved debut af depression i nær tidsmæssig sammenhæng med udsendelsen, administrativt vil kunne få anerkendt deres sygdom, såfremt kravet til belastningen og dokumentationen er opfyldt.

Ikke kun soldater, men også andre fagprofessionelle, der har deltaget i krigstjeneste, vil med det nye punkt på fortegnelsen kunne få anerkendt depression administrativt.

Se udredningsrapporten på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings hjemmeside under ”Forskning og udredningsprojekter”: "A scientific review addressing delayed-onset posttraumatic stress disorder and posttraumatic depression". Rapporten er på engelsk, men har et dansk resumé.

42. Udsættelse for svejserøg og udvikling af iskæmisk hjertesygdom

I oktober 2013 modtog den daværende Arbejdsskadestyrelse (nu Arbejdsmarkedets Erhvervssikring) udredningsrapporten: ”Risk of ischemic heart disease among welders – sammenhæng mellem erhvervsmæssig eksponering for svejserøg og risiko for iskæmisk hjertesygdom (IHS)”.

Den daværende Arbejdsskadestyrelse (nu Arbejdsmarkedets Erhvervssikring) og Erhvervssygdomsudvalget vurderede på baggrund af de løbende drøftelser om erhvervssygdomme, at der var behov for at få en nærmere udredning i form af et videnskabeligt referencedokument om årsagssammenhængen mellem udsættelse for svejserøg og udvikling af iskæmisk hjertesygdom.

Opgaven har været opslået og finansieret gennem Arbejdsmiljøforskningsfonden. Referencedokumentet er udarbejdet af Emina Mocevic, M. Sc. Public Health, Pernille Kristiansen, læge, Jens Peter Bonde, overlæge, Dr. Med., Professor (formand), Arbejds- og Miljømedicinsk Afdeling, Københavns Universitetshospital, Bispebjerg.

To eksterne reviewere har gennemgået dokumentet og afgivet bemærkninger, som fremgår af appendiks 2. Dokumentet gennemgår den internationale epidemiologiske forskningslitteratur om sammenhængen mellem erhvervsmæssig eksponering for svejserøg og risiko for iskæmisk hjertesygdom (IHS).

Formålet med rapporten var

1. at beskrive og evaluere den videnskabelige litteratur vedrørende sammenhængen mellem erhvervsmæssig eksponering for svejserøg og risiko for IHS
2. at undersøge, om risiko for IHS påvirkes af særlige eksponeringskarakteristika ved svejsning såsom svejsemateriale, svejsemetode samt eksponeringens samlede varighed
3. at evaluere de mulige biologiske mekanismer på basis af videnskabelige studier om ændringer i biomarkører for hjertesygdom ved eksponering for svejserøg

Kravet til påvirkningen

Eksponeringen blev defineret som svejsearbejde eller erhvervsmæssig udsættelse for svejserøg. Det var ikke muligt at præcisere eksponeringen yderligere.

Sygdomme

De sygdomme, der indgik i undersøgelsen, var iskæmisk hjertesygdom i form af akut myokardieinfarkt (AMI – blodprop i en af hjertets pulsårer) og andre iskæmiske hjertesygdomme, som skyldes forkalkning i en eller flere af hjertets pulsårer. Den mere uspecifikke diagnose kardiovaskulær sygdom (CVD – lidelser i hjertekarsystemet) blev taget med, hvis oplysninger om den præcise diagnose IHS manglede.

Resultater

11 af de 18 studier, der indgår i undersøgelsen, rapporterede en øget risiko for IHS og/eller kardiovaskulær sygdom blandt svejsere, men kun seks af disse fandt en signifikant sammenhæng (statistisk sikker sammenhæng). Et studie fandt en signifikant reduceret risiko for kredsløbssygdomme. I en særlig delanalyse baseret på 9 studier med sammenlignelige data var der en let øget risiko for IHS på 9 procent.

I en særlig delanalyse af studier med intern referencegruppe (oftest fra samme eller tilsvarende virksomheder) var der en overrisiko (meta-RR) på 1,39. (Meta-RR er den statistiske beregning af den relative risiko (RR)). For studier baseret på ekstern referencegruppe (oftest baggrundsbefolkningen) var resultatet en overrisiko (meta-RR) på 1,08.

I de studier, der havde resultater særligt for AMI (akut myokardieinfarkt), var der en væsentligt øget relativ risiko på 1,69, men der var alene tale om tre studier.

Samlet vurderer forfatterne på grundlag af den aktuelle viden

I rapporten vurderes den epidemiologiske evidens for sammenhæng mellem udsættelse for svejserøg og IHS på baggrund af de kriterier, som DASAM har opstillet.

Der er begrænset evidens for, at eksponering for svejserøg øger risikoen for udvikling af IHS.

Der er utilstrækkelig evidens for, at risikoen for IHS blandt svejsere er afhængig af eksponeringskarakteristika, herunder type af materiale, der svejses på, svejsemetode og eksponeringens varighed. Der er begrænset evidens for, at eksponering for svejserøg inducerer ændringer i biomarkører for IHS.

Forfatterne konkluderer, at der er fundet nogle holdepunkter for en moderat øget forekomst af iskæmisk hjertesygdom ved svejsearbejde, men det tilgængelige datamateriale er utilstrækkeligt og for heterogent til at drage pålidelige konklusioner vedrørende kausalitet.

Diskussion

Den epidemiologiske evidens viser forskellige resultater. Nogle viser en øget risiko, mens andre ikke gør. For flertallet af studierne er resultaterne ikke signifikante (det vil sige, at den relative risiko med de givne sikkerhedsgrænser ikke er over 1,0, og at der dermed ikke er tilstrækkelig videnskabelig dokumentation for en sammenhæng).

Samlet set viser de særlige delanalyser en ganske let øget risiko. Enkelte studier peger på en øget risiko for blodprop i hjertet (AMI), mens den samlede risiko for hjertesygdom ikke er øget. Der er imidlertid en række forhold, der har betydning for tolkningen af resultaterne:

1. healthy worker-effekten (effekten af den selektion (udvælgelse), der kan være et resultat af undersøgelses- og kontrolgruppen)
2. studierne er få og uspecifikke
3. det er ikke muligt at estimere dosis-respons
4. data er for begrænsede til at kunne vurdere confounding-faktorer
5. den relativt begrænsede, øgede risiko giver mulighed for bias (skævvridning af resultaterne)

De tilgængelige studier har desuden flere begrænsninger. Antallet af undersøgelser er få, og et fåtal af dem er designet til primært at undersøge sammenhængen mellem svejsning og IHS. Det har derfor ikke været muligt at undersøge eksponering-responssammenhængen eller timingen mellem eksponering og sygdomsdebut (udfald). Desuden var størstedelen af undersøgelserne baseret på utilstrækkelige data, hvor kontrol af potentielle confoundere, såsom rygning, ikke var mulig. Dette har betydning for vurderingen af den relativt beskedne risikoforøgelse, der er påvist.

Andre risikofaktorer

Med hensyn til confoundere er der talrige faktorer, der er mistænkt for at øge risikoen for iskæmisk hjertesygdom. Blandt de vigtigste er alder, køn, arvelige faktorer (blandt andet blodtype), andre sygdomme (herunder sukkersyge, forhøjet blodtryk og forhøjet kolesterol), livsstilsfaktorer (rygning, overvægt, usund kost og mangel på motion) samt psykosociale faktorer (blandt andet stress). Særligt forhold som forhøjet blodtryk og forhøjet kolesterol har betydning. Men også alder, sukkersyge og familiær disposition til hjertesygdom har stor betydning.

Den vigtigste livsstilsfaktor er imidlertid tobaksrygning. Risikoen fordobles ved et tobaksforbrug på 3-6 cigaretter dagligt sammenlignet med ikke-rygere. Der er således et stort antal kendte, væsentlige, konkurrerende årsager (confoundere). Det har således stor betydning for vurderingen af undersøgelsens resultater, at det ikke har været muligt at vurdere betydningen af disse.

Det har desuden ikke været muligt at vurdere, om risikoen er relateret til bestemte former for svejsning, men tre mindre studier kunne tyde på, at eksponeringens varighed og koncentration har betydning. En mulig betydning af svejserøgs indflydelse på ændringer i biomarkører for hjertesygdomme har heller ikke kunnet dokumenteres.

Medicinsk dokumentation

(1). En biologisk naturlig og logisk forklaring på sygdommen

Der er begrænset dokumentation for, at svejserøg kan påvirke en række biomarkører for IHS

(2). En påvirkning, der må have en karakter og et omfang, der gør sygdommen sandsynlig

Der er begrænset dokumentation for, at varighed og koncentration af svejserøg kan have indflydelse

på risikoen for IHS, uden at der kan påvises sikker dosis-respons

(3). En sammenhæng mellem påvirkning og sygdom, eksempelvis at øget påvirkning giver øget sværhedsgrad af sygdommen

Se pkt. 2

(4). Undersøgelser om udbredelser i befolkningen, der bekræfter en sammenhæng

Der findes enkelte humane studier, som har fundet en overhyppighed af hjertesygdom i form af blodprop ved hjertet (AMI) blandt svejsere, mens den samlede risiko for IHS ikke er forhøjet. I referencedokumentet er det konkluderet, at der er begrænset evidens (+) for en årsagssammenhæng med erhvervsmæssig udsættelse for svejserøg og risiko for udvikling af iskæmisk hjertesygdom.

(5). Overbevisende rapportering af tilfælde, der er konstateret ved lægeundersøgelse

Årsagerne til IHS er multifaktorielle med både arvelige faktorer og livsstilsfaktorer og formentlig også ydre forhold. I referencedokumentet er det konkluderet, at der er begrænset evidens (+) for en årsagssammenhæng med erhvervsmæssig udsættelse for svejserøg og risiko for udvikling af iskæmisk hjertesygdom.

(6). En betydelig overhyppighed af sygdommen blandt personer, der er udsat for denne påvirkning, i forhold til befolkningen som helhed

Se pkt. 4

Vurdering efter 2003-loven

I referencedokumentet er det konkluderet, at der er begrænset evidens (+) for en årsagssammenhæng med erhvervsmæssig udsættelse for svejserøg og risiko for udvikling af iskæmisk hjertesygdom.

Iskæmisk hjertesygdom efter udsættelse for svejserøg kan ikke optages på fortegnelsen, da kravene til medicinsk dokumentation ikke er opfyldt.

Arbejdets særlige art

Konkrete sager kan forelægges Erhvervssygdomsudvalget efter reglen om arbejdets særlige art med henblik på en vurdering af, om sygdommen udelukkende eller i overvejende grad er forårsaget af arbejdets særlige art, såfremt der har været tale om betydelig og langvarig udsættelse for svejserøg.

Se udredningsrapporten på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings hjemmeside under ”Forskning og udredningsprojekter”: Risk of ischemic heart disease among welders: a systematic review with meta-analysis. Rapporten er på engelsk, men har et dansk resumé.

43. Udsættelse for kvarts og kul og udvikling af lungesygdomme

Kvarts

Medicinsk dokumentation ved bindevævssygdomme

(1). En biologisk naturlig og logisk forklaring på sygdommen

Der findes forskellige forklaringer på sygdomsmekanismen. Indåndet kvartsstøv kan aflejres i lunge-alveoler og ’spises’ (fagocyteres) af makrofager og gradvist fjernes ved hjælp af fimrehår i luftvejene eller drænes via lymfesystemet. Hvis der kommer for store mængder af kvartsstøv, vil organismen ikke kunne følge med i renseprocessen, og der igangsættes en inflammatorisk mekanisme. Makrofagerne dør, og der opstår en bindevævsreaktion i de berørte væv. Man har påvist dette i dyreforsøg og har desuden påvist, at kronisk udsættelse for kvartsstøv aktiverer T-celler, ligesom man har fundet kvartsstøv i lymfeknuder.

(Delvist opfyldt)

(2). En påvirkning, der må have en karakter og et omfang, der gør sygdommen sandsynlig

Spørgsmålet kan ikke besvares med nogen sikkerhed.

(Ikke opfyldt)

(3). En sammenhæng mellem påvirkning og sygdom, eksempelvis at øget påvirkning giver øget sværhedsgrad af sygdommen

Der er ikke påvist sammenhæng mellem eksponeringens intensitet eller varighed og udvikling af systemisk sklerodermi, systemisk lupus erythematosus, reumatoid artritis eller småkarssygdom (glomerulonefritis) (ingen dosis-respons).

(Ikke opfyldt)

(4). Undersøgelser om udbredelser i befolkningen, der bekræfter en sammenhæng

Der findes enkelte humane studier, som har fundet en overhyppighed af SSc, SLE, RA og SVV efter erhvervsmæssig eksponering for kvartsstøv. Der er dog relativt få højkvalitetsstudier og begrænsninger i mange af studierne, herunder dårligt valgte kontrolgrupper, lav besvarelsesprocent, utilstrækkelige eksponeringsoplysninger og begrænset kontrol for andre årsagsfaktorer (confoundere).

(Delvist opfyldt)

(5). Overbevisende rapportering af tilfælde, der er konstateret ved lægeundersøgelse

En direkte årsagssammenhæng kan ikke påvises ved lægeundersøgelse, men beror på en sandsynlighedsvurdering.

(Ikke opfyldt)

(6). En betydelig overhyppighed af sygdommen blandt personer, der er udsat for denne påvirkning, i forhold til befolkningen som helhed

Der er påvist en signifikant overhyppighed af systemisk sklerodermi, systemisk lupus erythematosus og småkarssygdom samt en ikke-signifikant sammenhæng for reumatoid artritis, men der var få højkvalitetsstudier og stor heterogenitet af studierne.

(Delvist opfyldt)

Samlet vurderer forfatterne på grundlag af den aktuelle viden

Vedrørende bindevævssygdomme, herunder småkarssygdom:

• Der er begrænset til moderat evidens (+/++) for, at kvartsstøv kan medføre systemisk sklerodermi, systemisk lupus erythematosus, reumatoid artritis eller småkarssygdom (glomerulonefritis).

Vurdering efter 2003-loven

I referencedokumentet er det konkluderet, at der begrænset til moderat evidens (+/++) for en årsagssammenhæng mellem erhvervsmæssig udsættelse for kvartsstøv og risiko for udvikling af systemisk sklerodermi, systemisk lupus erythematosus, reumatoid artritis eller småkarssygdom (glomerulonefritis).

Tidligere undersøgelser har givet mistanke om udvikling af bindevævssygdomme ved langvarig og betydelig kvartsudsættelse. Ifølge referencedokumentet støtter nyere undersøgelser denne årsagssammenhæng i begrænset til moderat omfang.

Arbejdets særlige art

Konkrete sager om udvikling af bindevævssygdomme og småkarssygdom som følge af udsættelse for kvarts kan forelægges Erhvervssygdomsudvalget. Udvalget vil herefter tage stilling til, om sygdommen udelukkende eller i overvejende grad er forårsaget af arbejdets særlige art (2003-loven § 7, stk. 1, nr. 2, 2. led).

Den daværende Arbejdsskadestyrelse (nu Arbejdsmarkedets Erhvervssikring) og Erhvervssygdomsudvalget blev enige om, at udredningen samlet set ikke fører til ændringer på fortegnelserne, da kravene til henholdsvis medicinsk dokumentation samt medicinsk og teknisk erfaring ikke er opfyldt. Dette gælder for alle de undersøgte sygdomme: systemisk sklerodermi, systemisk lupus erythematosus, reumatoid artritis og småkarssygdom (glomerulonefritis).

De undersøgte sygdomme kan forelægges for Erhvervssygdomsudvalget til vurdering af, om sygdommen udelukkende eller i overvejende grad er opstået som følge af arbejdets særlige art.

Se udredningsrapporten på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings hjemmeside under ”Forskning og udredningsprojekter”: Udredning om sygdomme efter udsættelse for kvartsstøv

Kulstøv

Medicinsk dokumentation ved antrakose og lungefibrose

(1). En biologisk naturlig og logisk forklaring på sygdommen

Der findes forskellige forklaringer på sygdomsmekanismen. Indåndet kulstøv kan aflejres i lunge-alveoler/lungevævet og ’spises’ (fagocyteres) af makrofager og gradvist fjernes ved hjælp af fimrehår i luftvejene eller drænes via lymfesystemet. Hvis der kommer for store mængder af kulstøv, vil organismen ikke kunne følge med i renseprocessen, og der igangsættes en inflammatorisk mekanisme. Makrofagerne dør, og der opstår en bindevævsreaktion i lungerne. Man har set mekanismen i dyreforsøg, og man har set i aflejringer i lungerne på mennesker.

(Delvist opfyldt)

(2). En påvirkning, der må have en karakter og et omfang, der gør sygdommen sandsynlig

Spørgsmålet kan ikke besvares med nogen sikkerhed. The National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) angiver, at kulstøvsniveauer over 1 mg/m3 øger risikoen for udvikling af antrakose, coal workers pneumokoniose, CWP.

(Delvist opfyldt)

(3). En sammenhæng mellem påvirkning og sygdom, eksempelvis at øget påvirkning giver øget sværhedsgrad af sygdommen

Der er påvist flere og alvorligere tilfælde af lungefibrose hos personer, der kumulativt har været højt udsat. Der er betydeligt sværere lungeforandringer, såfremt der har været tale om en kombineret udsættelse for kulstøv og særlig høj udsættelse for kvarts. Lungelidelse er ikke påvist hos personer, der har været udsat for under 1-2 mg/ m3 kulstøv, selv i længere perioder.

(Delvist opfyldt)

(4). Undersøgelser om udbredelser i befolkningen, der bekræfter en sammenhæng

Der findes humane studier, som har fundet en overhyppighed af antrakose og lungefibrose efter erhvervsmæssig eksponering for kulstøv.

(Opfyldt)

(5). Overbevisende rapportering af tilfælde, der er konstateret ved lægeundersøgelse

En direkte årsagssammenhæng kan ikke påvises ved lægeundersøgelse, men beror på en sandsynlighedsvurdering.

(Ikke opfyldt)

(6). En betydelig overhyppighed af sygdommen blandt personer, der er udsat for denne påvirkning, i forhold til befolkningen som helhed

I seks ud af de ni studier fandtes en uafhængig effekt af kulstøv (justeret for kvartsudsættelse)

på udvikling af lungefibrose.

(Opfyldt)

Der er flere begrænsninger i de medtagne studier. Den væsentligste begrænsning er, at man i ingen af studierne har undersøgt personer, der udelukkende har været udsat for kulstøv. Der har i alle tilfælde også været en vis mængde kvartsstøv til stede.

Samlet vurderer forfatterne på grundlag af den aktuelle viden

• Der er begrænset evidens (+) for, at kulstøv selvstændigt og uden kvartsindhold kan medføre lungefibrose.

Vurdering efter 2003-loven

I referencedokumentet er det konkluderet, at der er begrænset evidens (+) for en årsagssammenhæng mellem udsættelse for kulstøv (uden kvarts) i forbindelse med erhvervsmæssig udsættelse og risiko for antrakose (coal workers pneumokonise, CWP) og lungefibrose (massiv progressiv pneumokoniose).

Stofferne kvarts og kul findes sammen i den erhvervsmæssige påvirkning. Alle de foreliggende studier finder, at kulstøvet er iblandet en vis mængde kvarts. Imidlertid belyses den kombinerede effekt af udsættelse for kulstøv og kvarts ikke i dette referencedokument.

Arbejdsmarkedets Erhvervssikring vurderer lægefagligt, at der er en sandsynlig årsagssammenhæng ved en kombinationspåvirkning. Det bygger på, at sammenhængen mellem udsættelse for en kombination af kulstøv og kvarts og udvikling af coal workers pneumokoniose (antrakose) og lungefibrose er god, da der er en klar dosis-responssammenhæng. Der er tale om overbevisende undersøgelser, der dokumenterer en sammenhæng. Udredningsrapporten belyser dog ikke kombinationspåvirkningen.

Der er tilstrækkelig viden til, at konkrete sager med en relevant kombinationspåvirkning kan forelægges for Erhvervssygdomsudvalget.

Arbejdets særlige art

Konkrete sager om udvikling af antrakose og lungefibrose som følge af udsættelse for kulstøv kan forelægges Erhvervssygdomsudvalget. Udvalget vil herefter tage stilling til, om sygdommen udelukkende eller i overvejende grad er forårsaget af arbejdets særlige art (2003-loven § 7, stk. 1, nr. 2, 2. led).

Der foreligger en mangeårig viden om sammenhæng mellem den kombinerede effekt af udsættelse for kulstøv og kvarts. Konkrete sager med udsættelse for kulstøv i kombination med kvarts kan også forelægges for Erhvervssygdomsudvalget til konkret vurdering. Udvalget vil herefter tage stilling til, om sygdommen udelukkende eller i overvejende grad er forårsaget af arbejdets særlige art (2003-loven § 7, stk. 1, nr. 2, 2. led).

Den daværende Arbejdsskadestyrelse (nu Arbejdsmarkedets Erhvervssikring) og Erhvervssygdomsudvalget blev enige om, at udredningen ikke fører til ændringer på fortegnelserne, da kravene til henholdsvis medicinsk dokumentation samt medicinsk og teknisk erfaring ikke er opfyldt. Dette gælder for udsættelse for kulstøv (uden kvarts-udsættelse) og de undersøgte sygdomme antrakose (coal workers pneumokoniose, CWP) og lungefibrose (massiv progressiv lungefibrose).

De pågældende sygdomme kan forelægges for Erhvervssygdomsudvalget til vurdering af, om sygdommen er opstået som følge af arbejdets særlige art. Konkrete sager med udsættelse for kulstøv i kombination med kvarts kan også forelægges for Erhvervssygdomsudvalget til konkret vurdering. Udvalget vil herefter tage stilling til, om sygdommen udelukkende eller i overvejende grad er forårsaget af arbejdets særlige art.

Se udredningsrapporten på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings hjemmeside under ”Forskning og udredningsprojekter”: Udredning om sygdomme efter udsættelse for kulstøv.

44. Brandmænd og sygdomsrisiko

Brandmænd er erhvervsmæssigt udsat for ild og røg. Afhængigt af, hvad der brænder, og af betingelserne ved selve forbrændingen, herunder temperatur, vind med videre, er der tale om meget forskellige eksponeringer. Røgen kan indeholde partikler, gasser og dampe, herunder en kompleks blanding af forskellige kemiske stoffer. De mest almindelige komponenter inkluderer kræftfremkaldende stoffer som benzen, polycycliske aromatiske hydrokarboner (PAH) (sod), polyklorinerede biphenyler (PCB), asbest, arsen, 1,3-butadien, formaldehyd og cadmium. Desuden er brandmænd udsat for ekstrem varme, emotionel stress og natarbejde.

Tidligere studier, der har undersøgt risiko for kræftlidelser blandt brandmænd

I 2007 foretog det internationale kræftforskningsinstitut, IARC, en metaanalyse med gennemgang af 42 studier og klassificerede brandslukning som muligt kræftfremkaldende, gruppe 2B. Der var særligt fokus på non-Hodgkins lymfom og prostata- og testikelkræft. Senere studier har særligt fundet en øget risiko for udvikling af malignt melanom (modermærkekræft). De hidtidige studier har haft svagheder både i relation til dokumentation af eksponering og sygdom og dermed reduceret den samlede evidens.

Resultater fra de aktuelle danske projekter

Biobrand

I Biobrand-projektet har man undersøgt udsættelse for partikler og sod under brandslukning i Danmark i dag. Udsættelsen for partikler og sod under brandslukning samt biomarkører for eksponering, er undersøgt ved 1) et kontrolleret biomonitoreringsforsøg med 53 unge værnepligtige før, under og efter uddannelse til røgdykker hos Beredskabsstyrelsen, og 2) hos 22 brandmænd ved en brandstation ved Hovedstadens Beredskab. Man sammenlignede prøver uden og efter eksponering, så deltagerne var deres egne kontroller.

Epibrand

Kræftforekomst blandt danske brandmænd

I Epibrand bygges oplysninger om kræftforekomst på 9061 brandmænd (4243 heltidsbeskæftigede og 4818 deltidsbeskæftigede), sammenlignet med oplysninger om henholdsvis ansatte i Forsvaret, personer fra den generelle befolkning og andre lønmodtagere. I den endelige opgørelse var der data på 7985 brandmænd, hvor der er foretaget opsamling af oplysninger over en periode fra 1968 til 2014.

Medicinsk dokumentation ved kræftsygdomme hos brandmænd

(1) En biologisk naturlig og logisk forklaring på sygdommen

Modermærkekræft: Der er en kendt sammenhæng mellem tidligere solforbrændinger (og måske med forbrændinger) og modermærkekræft. Brandmænd, der arbejder ude, er normalt fuldstændigt dækket af tøj og dermed næppe mere eksponeret end normalbefolkningen for sollys.

Der er i tidligere studier påvist en vis sammenhæng mellem udsættelse for PCB, PAH og dioxiner og udvikling af modermærkekræft, og IARC har vurderet, at der er tilstrækkelig evidens for en årsagssammenhæng mellem udsættelse for sod/PAH’er og tjæreprodukter, som ud fra en biologisk forklaring ved direkte påførsel ville kunne medføre direkte kræftfremkaldende effekt på huden. I Biobrand fandtes en øget optagelse af sod/PAH’er gennem huden, ligesom der fandtes sod/tjærestoffer på huden. Desuden er brandmænd udsat for PCB.

Der er aktuelt ikke nogen biologisk forklaring på øget forekomst af øvrige kræftsygdomme, men det er muligt, det kan skyldes en kombination af natarbejde og livsstil. De mulige mekanismer er således spekulative.

(Ikke opfyldt)

(2) En påvirkning, der må have en karakter og et omfang, der gør sygdommen sandsynlig

Der er ikke påvist nogen konsistent relation til deltids-/fuldtidsansættelse, periode for første ansættelse, alder ved første ansættelse eller varighed af ansættelse.

(Ikke opfyldt)

(3) En sammenhæng mellem påvirkning og sygdom - eksempelvis at øget påvirkning giver øget sværhedsgrad af sygdommen

Et arbejde som brandmand er i tidligere studier påvist at medføre en øget risiko for udvikling af modermærkekræft og testikel- og prostatakræft, og arbejde som brandmand er klassificeret som gruppe 2B af IARC i 2007. Dette støttes i begrænset omfang i dette studie.

(Delvist opfyldt)

(4) Undersøgelser om udbredelser i befolkningen, der bekræfter en sammenhæng

Dette studie støtter kun i begrænset omfang resultaterne i de tidligere studier. Se under pkt. 3.

(Delvist opfyldt)

(5) Overbevisende rapportering af tilfælde, der er konstateret ved lægeundersøgelse

Dette studie støtter kun i begrænset omfang resultaterne i de tidligere studier. Se under pkt. 3.

(Delvist opfyldt)

(6) En betydelig overhyppighed af sygdommen blandt personer, der er udsat for denne påvirkning, i forhold til befolkningen som helhed

Der er påvist let forøget risiko af flere kræfttyper men ikke en konsistent relation i forhold til alle kontrolgrupper eller i relation til deltids/fuldtidsansættelse, varighed af ansættelse med videre.

(Delvist opfyldt)

Medicinsk dokumentation ved hjertekarsygdomme hos brandmænd

(1) En biologisk naturlig og logisk forklaring på sygdommen

Udsættelse for ultrafine partikler, stress og fysiske voldsomme anstrengelser er i visse studier sat i relation til risiko for udvikling af åreforkalkning og dermed hjertekarsygdomme.

(Delvist opfyldt)

(2) En påvirkning, der må have en karakter og et omfang, der gør sygdommen sandsynlig

Der er påvist en let forøget risiko for hjertekarsygdom, og særligt er der en øget risiko for fuldtidsansatte.

(Delvist opfyldt)

(3) En sammenhæng mellem påvirkning og sygdom - eksempelvis at øget påvirkning giver øget sværhedsgrad af sygdommen

Se punkt 2

(Delvist opfyldt)

(4) Undersøgelser om udbredelser i befolkningen, der bekræfter en sammenhæng

Dette er et af de første studier om hjertekarlidelser blandt brandmænd.

(Delvist opfyldt)

(5) Overbevisende rapportering af tilfælde, der er konstateret ved lægeundersøgelse

Se punkt 2.

(Delvist opfyldt)

(6) En betydelig overhyppighed af sygdommen blandt personer, der er udsat for denne påvirkning, i forhold til befolkningen som helhed

Der er kun påvist en let forøget risiko på 10 %, og dermed er der kun tale om mindre overrisiko.

(Delvist opfyldt)

Konklusion fra udvalgets drøftelser

Erhvervssygdomsudvalget har på et principielt møde den 20. marts 2018 drøftet de nye forskningsresultater, Epibrand og Biobrand, der handler om brandmænds mulige risiko for at udvikle sygdomme som følge af arbejdet.

Forskningsresultaterne viser, at der ikke er en åbenlys overhyppighed af kræft hos brandmænd i forhold til sammenligningsgrupper.

Der er således ikke noget, der tyder på, at arbejdet som brandmand er forbundet med en øget risiko for at udvikle kræft. Der var derfor enighed i Erhvervssygdomsudvalget om, at forskningsresultaterne ikke fører til ændringer på Erhvervssygdomsfortegnelsen.

Det kan ikke helt udelukkes, at der kan være en konkret sammenhæng i enkelte sager. Arbejdsmarkedets Erhvervssikring og Erhvervssygdomsudvalget har på baggrund af de nye forskningsresultater aftalt, at udvalgte sager om lungekræft, Non-Hodgkins lymfom, blærekræft, prostatakræft, testikelkræft og modermærkekræft hos brandmænd kan forelægges for udvalget til en konkret vurdering, hvis de ikke kan anerkendes efter fortegnelsen.

Forskningsresultaterne viser også, at der ikke er en umiddelbar sammenhæng mellem arbejdet som brandmand og udvikling af hjertesygdom. Konkrete sager vedrørende hjertekarsygdomme vil derfor som udgangspunkt ikke blive forelagt for Erhvervssygdomsudvalget på nuværende tidspunkt. Det udelukker dog ikke, at konkrete sager undtagelsesvis vil kunne forelægges udvalget efter en konkret vurdering.

Arbejdsmarkedets Erhvervssikring og Erhvervssygdomsudvalget følger området vedrørende brandmænd og den nyeste viden tæt.

Praksis

Sager om kræftsygdomme hos brandmænd kan også i dag anerkendes efter erhvervssygdomsfortegnelsen, hvis der har været en tilstrækkelig erhvervsbetinget udsættelse for eksempel asbest, sod og tjæreprodukter.

Erhvervssygdomssager, hvor påvirkningen eller sygdommen ikke opfylder kravene til anerkendelse efter fortegnelsen, kan forelægges for Erhvervssygdomsudvalget. Det sker, hvis der er en mulig årsagssammenhæng mellem påvirkninger på arbejdet og udvikling af en bestemt sygdom.

Du kan læse artikler og forskningsrapporter vedrørende Biobrand og Epibrand på Folketingets hjemmeside under mødet den 17. januar 2018 (se bilagene til punkt 4 på mødet).

45. Helbredsrisiko ved udsættelse for dieselos og partikelforurening

Arbejdsmarkedets Erhvervssikring og Erhvervssygdomsudvalget har på principielt møde i december 2017 drøftet en udenlandsk rapport om helbredspåvirkninger ved partikelforurening på arbejdspladsen¹¹⁾ samt en dansk rapport om bagageportørers helbredspåvirkninger efter udsættelse for partikelforurening i Københavns Lufthavn.

Det blev på baggrund af rapporterne besluttet, at der ikke var grundlag for at ændre praksis inden for de belyste sygdomsområder.

Blære- og lungekræft

Der var ikke grundlag for at foretage ændringer på fortegnelserne vedrørende blære- og lungekræft efter udsættelse for udstødningsgasser fra dieselmotorer. Lungekræft (K. 4.1.t) samt blærekræft (K. 5.2.j) efter udsættelse for udstødningsgasser fra dieselmotorer er optaget på fortegnelsen for sygdomme anmeldt fra 1. januar 2005. De samme sygdomme efter udsættelse for udstødningsgasser fra dieselmotorer er optaget på den gamle fortegnelse under gruppe F.

KOL

Resultaterne i den udenlandske rapport viser, at kravene til medicinsk dokumentation ikke er opfyldt for KOL. Den danske undersøgelse kan ikke dokumentere en sammenhæng mellem KOL og udsættelse for partikelforurening. Begge rapporter udgjorde dog ikke tilstrækkeligt grundlag til at ændre fortegnelserne og praksis på området. Der er tidligere taget stilling til, at mangeårig udsættelse for støv, røg og os – herunder også dieselos – er omfattet af fortegnelsen. Denne drøftelse fandt sted i forbindelse med udvalgets behandling af en udredningsrapport i 2010. Det vil derfor fortsat være muligt konkret at anerkende KOL efter udsættelse for dieselpartikler/dieselos efter fortegnelsen, hvis der har været tale om en mangeårig og betydelig udsættelse (punkt E-7 på fortegnelsen for sygdomme anmeldt fra 1. januar 2005).

Hjertesygdomme

Resultaterne i den udenlandske rapport sammenholdt med den danske undersøgelse er ikke tilstrækkelige til, at der er grundlag for at forelægge hjertesygdomme efter udsættelse for dieselos for udvalget. Dette svarer også til gældende praksis. Det er muligt, at den svage medicinske dokumentation skyldes, at litteratursøgningen er begrænset til dieselpartikler. Arbejdsmarkedets Erhvervssikring og Erhvervssygdomsudvalget kan ikke udelukke, at det kan have en betydning, hvis der generelt har været tale om en mangeårig udsættelse for ultrafine partikler og udvikling af hjertesygdom. Arbejdsmarkedets Erhvervssikring og Erhvervssygdomsudvalget besluttede derfor løbende at holde øje med området. Hvis der skulle være eventuelle relevante sager om hjertesygdom med en mangeårig udsættelse for ultrafine partikler, kan de forelægges for udvalget, såfremt der ikke er andre væsentlige risikofaktorer, der har forårsaget sygdommen.

46. Sygdomme efter udsættelse for PFAS

På principielt møde i december 2021 drøftede Arbejdsmarkedets Erhvervssikring og Erhvervssygdomsudvalget den seneste viden vedrørende udsættelse for perfluoralkylforbindelser (PFAS) (særligt PFOS og PFOA).

Perfluorerede stoffer er en stor gruppe kunstigt fremstillede såkaldte per- og polyfluoralkyl-forbindelser (perfluoroalkylated substances, PFAS). Gruppen består af 12 PFAS-stoffer, herunder PFOS (perfluorooctansulfonsyre), PFOA (perfluorooctansyre) og en lang række øvrige fluorerede forbindelser.

Udsættelse for PFAS er ikke omfattet af fortegnelserne, og drøftelsen af den seneste viden på området førte ikke til ændringer, da der fortsat er begrænset evidens for, at PFAS kan være sygdomsfremkaldende, og dermed ikke tilstrækkelig medicinsk dokumentation for, at der kan ske optagelse på fortegnelsen.

Arbejdsmarkedets Erhvervssikring forelægger aktuelt konkrete sager for Erhvervssygdomsudvalget, hvis der er tale om en egentlig sygdom og udsættelse for PFAS. Det skyldes, at udsættelse for større mængder PFAS, særligt PFOA og PFOS, i flere undersøgelser er mistænkt for at være sygdomsfremkaldende. Det fremgår endvidere af IARCs monografi 110, at der muligvis kan være en sammenhæng mellem udsættelse for større mængder PFOA og udvikling af testikelkræft og nyrekræft.

Arbejdsmarkedets Erhvervssikring vil følge området tæt, og når der foreligger et tilstrækkeligt nyt vidensgrundlag, vil Arbejdsmarkedets Erhvervssikring og Erhvervssygdomsudvalget se på området igen.

Tilskadekomne kan få sagen genoptaget, hvis pågældende har været udsat for PFAS, og sagen tidligere er blevet afvist. Muligheden for genoptagelse gælder i alle afgjorte arbejdsskadesager om PFAS, herunder også sager vedrørende PFOS og PFOA.

47. El-skader

Arbejdsmarkedets Erhvervssikring og Erhvervssygdomsudvalget har på principielt møde i maj 2022 drøftet en ny forskningsrapport: Senfølger efter elulykker af Nielsen, K. J., Biering, K., Carstensen, O. og Kærgaard, A. Rapporten medførte ikke ændringer i praksis. El-ulykker anmeldes primært som ulykkessager, som ikke behandles i udvalget, og der er meget få erhvervssygdomssager på området.

Rapporten vil fremadrettet indgå i Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vidensgrundlag på området i forhold til behandlingen af arbejdsskadesager. Samlet set førte rapporten ikke til optagelse af ny sygdom på fortegnelserne, og der var heller ikke tilstrækkeligt grundlag for at beskrive en forelæggelsespraksis på området. Det skyldes, at litteraturen i forhold til gentagne, mindre alvorlige strømstød var mangelfuld, og der var dermed ikke tilstrækkeligt vidensgrundlag til at foretage ændringer efter arbejdsskadesikringsloven.

Mere om rapporten

Rapporten viste, at der var evidens for, at alvorlige strømstød kan medføre akutte skader som hjertestop, respirationsstop, brandsår, skader på nervevæv og nyresvigt og psykiske eftervirkninger, idet strømstød kan medføre kraftige termiske effekter i de væv, den passerer. Det vurderes på den baggrund, at rapporten støtter op om Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings praksis på ulykkesområdet i forhold til enkeltstående alvorlige hændelser med el-skader.

De nye danske studier pegede også på en evt. øget risiko særligt for mentale helbredsproblemer, men der fandtes generelt begrænset viden i den samlede litteratur, der støtter langvarige senfølger på nerver, hjerte, muskler mm.

I forhold til senfølger efter mindre alvorlige strømstød (herunder enkeltstående og gentagne tilfælde over længere tid) var det ikke helt forklaret, da litteraturen i forhold til mindre alvorlige strømstød er mangelfuld. Der var kun få studier, der viste usikre sammenhænge mellem senfølger efter mindre alvorlige el-skader (både som enkelthændelser og efter gentagne tilfælde over længere tid). Det blev konkluderet i rapporten, at der var et stort behov for opfølgningsstudier, især med personer udsat for almindelig lavspændings strømstød, med henblik på vurdering af hyppighed og udvikling af helbredseffekter og arbejdsmarkedstilknytning.

48. Hjerterytmeforstyrrelser og elitesportsudøvelse

Arbejdsmarkedets Erhvervssikring og Erhvervssygdomsudvalget drøftede på principielt møde i maj 2022 flere studier¹²⁾, hvor man havde undersøgt elitesportsudøvere, der havde udviklet hjerterytmeforstyrrelse i form af ventrikulære arytmier (som kan forårsage hjertestop). Der er ifølge studierne en sammenhæng mellem ekstrem sportsudøvelse over tid og udvikling af denne særlige hjerterytmeforstyrrelse, hvis man har en særlig sårbarhed i form af arvæv i hjertet forårsaget af arvelig hjertesygdom eller følger efter betændelse i hjertemusklen.

Ventrikelflimren/ventrikelflagren (hjerterytmeforstyrrelse) og hjertestop er ikke optaget på fortegnelsen over erhvervssygdomme. Der har heller ikke tidligere været forelagt sager på området for Erhvervssygdomsudvalget.

På baggrund af studierne og udvalgets drøftelser vil Arbejdsmarkedets Erhvervssikring forelægge konkrete sager, hvor tilskadekomne har ventrikelflimren/ventrikelflagren (hjerterytmeforstyrrelse), og hvor tilskadekomne som følge af sit arbejde har ekstrem sportsudøvelse. Det drejer sig om sager, hvor tilskadekomne har en særlig sårbarhed i form af arvæv i hjertet forårsaget af arvelig hjertesygdom eller følger efter betændelse i hjertemusklen. Sager uden disposition/forudbestående arvæv forårsaget af arvelig hjertesygdom eller følger efter betændelse i hjertemusklen vil ikke blive forelagt for Erhvervssygdomsudvalget på grund af den utilstrækkelige evidens.

Officielle noter

¹⁾ I referencedokumentet anvendes primært begrebet ”association” til at beskrive sammenhængene mellem depression og belastningsfaktorer på arbejdet. Begrebet association er ikke det samme som evidens (bevis/dokumentation), men et videnskabeligt set svagere begreb.

²⁾ Patofysiologisk forklaring.

³⁾ Dosis-respons-sammenhæng.

⁴⁾ Tilstrækkeligt dokumenteret ved case-control-studier.

⁵⁾ Der findes veldokumenterede kohorteundersøgelser.

⁶⁾ Hvorvidt der er foretaget kliniske studier, der dokumenterer, at der er tale om toksisk eksem (i forhold til selvrapporterede studier).

⁷⁾ Hvorvidt der er påvist en forhøjet OR.

⁸⁾ I referencedokumentet anvendes primært begrebet ”association” til at beskrive sammenhængene mellem depression og belastningsfaktorer på arbejdet. Begrebet association er ikke det samme som evidens (bevis/dokumentation), men et videnskabeligt set svagere begreb.

⁹⁾ a) Vad MV, Frost, P, Bay-Nielsen M, Svendsen SW. Impact of occupational mechanical exposures on risk of lateral and medial inguinal hernia requiring surgical repair. Occup Environ Med. 2012 Nov; 69(11):802-9. 2012 Aug.

b) Vad MV, Frost P, Svendsen SW (2015) Occupational mechanical exposures and reoperation after first-time inguinal hernia repair: a prognosis study in a male cohort. Hernia 19(6):893–900

c) Vad MV, Frost P, Rosenberg J, Andersen JH, Svendsen SW. Inguinal hernia repair among men in relation to occupational mechanical exposures and lifestyle factors: a longitudinal study. 2020, publiceret Occup Environ Med 2017; 74:769–775.

d) Öberg S, Andresen K, Rosenberg J. Etiology of Inguinal hernias: A comprehensive review. Frontiers in Surgery. 2017. Volume 4.

e) Kuijer PPFM, Hondebrink D, Hulshof CTJ, Van der Molen HF. Work relatedness of inguinal hernia: a systematic review including meta analysis and GRADE. Hernia (2020) 24:943–950.

f) Vad MV, Svendsen SW, Frost P, Nattino G, Rosenberg J, Lemeshow S. Inguinal hernia repair among men: development and validation of a preoperative risk score for persistent postoperative pain. Hernia, 2020, publiceret 2021.

¹⁰⁾ De fire grupper: "Technical disasters" (fx skibskatastrofer, flystyrt), natural disasters" (naturkatastrofer, fx oversvømmelser, store skovbrande, orkaner, jordskælv), terroraktioner og krigsdeltagelse.

¹¹⁾ “The Nordic Expert Group for Criteria Documentation of Health Risks from Chemicals and the Dutch Expert Committee on Occupational Safety x”.

¹²⁾ *Referencer om hjerterytmeforstyrrelser:

• di Gioia Cira et al. Nonischemic Left Ventricular Scar and Cardiac Sudden Death in the Young, Human Pathology (2016), doi: 10.1016/j.humpath. 2016.08.004
• Eichhorn et al, Cardiovascular Imaging, Myocarditis in Athletes Is a Challenge, Diagnosis, Risk Stratification, and Uncertainties2020; 13 (2): 495-505
• Pelliccia et al. 2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease. The Task Force on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal (2021) 42, 17_96
• Venlet et al. Isolated Subepicardial Right Ventricular Outflow Tract Scar in Athletes With Ventricular Tachycardia. J Am College Cardiol, 2017; 6 9 (5)
• Zorzi et al. Nonischemic Left Ventricular Scar as a Substrate of Life-Threatening Ventricular Arrhythmias and Sudden Cardiac Death in Competitive Athletes. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2016; 9:e004229. DOI: 10.1161/CIRCEP. 116.004229.)
• Zorzi et al. Ventricular Arrhythmias in Young Competitive Athletes: Prevalence, Determinants, and Underlying Substrate. J Am Heart Assoc. 2018; 7:e009171. DOI: 10.1161/JAHA. 118.009171.)