1. Oplysninger om tilskadekomne og skaden
a. Navn.
b. CPR-nummer eller i mangel heraf køn, alder og nationalitet (statsborgerskab).
c. Beskæftigelse (jobtype).
d. Erhvervsmæssig status (selvstændig eller lønmodtager).
e. Ansættelsesdato i virksomheden.
f. Skadens art (skadetype).
g. Skadet legemsdel.
h. Forventet uarbejdsdygtighed.
2. Oplysninger om anmelder og virksomheden
a. Virksomhedens CVR-nummer eller i mangel heraf virksomhedens navn, adresse, branchetilhørsforhold, beliggenhedskommune og selskabsform.
b. Anmelders CPR-/CVR-nummer samt navn og adresse, hvis anmelderen er en anden end arbejdsgiveren.
c. Det forsikringsselskab, hvor der er tegnet lovpligtig arbejdsskadeforsikring.
3. Oplysninger om arbejdsstedet og ulykken
a. Ulykkessted, hvis ulykken ikke er sket på virksomhedens område.
b. Ulykkesdato og ulykkestidspunkt.
c. Ulykkeshændelsesforløbet.