Udskrift af dombogen for retten i Århus
Dom afsagt den 8. april 2008 af Retten i Århus, 11. afdeling, i sag SS 11.4100/2007
Anklagemyndigheden mod T A/S
Tiltalen og parternes påstande
T A/S er ved anklageskrift af 4. december 2008 tiltalt til straf for overtrædelse af arbejdsmiljølovens § 82, stk. 1, nr. 1 og stk. 4, nr. 1, jf. § 86, for overtrædelse af lovens § 45, stk. 1, og Arbejdstilsynets bekendtgørelse nr. 1109 af 15. december 1992 om anvendelse af tekniske hjælpemidler, ændret ved bekendtgørelse nr. 670 af 7. august 1995, ved bekendtgørelse nr. 832 af 27. november 1998 og ved bekendtgørelse nr. 727 af 29. juni 2004 § 23, stk. 1, nr. 1, jf. stk. 3, for overtrædelse af bekendtgørelsens § 6, og Arbejdstilsynets bekendtgørelse nr. 561 af 24. juni 1994 om indretning af tekniske hjælpemidler, ændret ved bekendtgørelse nr. 669 af 7. august 1995 og ved bekendtgørelse nr. 831 af 27. november 1998, § 39, stk. 1, nr. 1, jf. stk. 2, for overtrædelse af § 7, stk. 1, jf. bilag 1, punkt 1.3.7, ved den 10. februar 2006 på virksomheden T A/S, adresse A, at have anvendt en automatisk afstandsrobot, der ikke var indrettet sikkerhedsmæssigt fuldt forsvarligt, idet der var uhindret adgang ind i det område af robottens konstruktion, hvor de farlige maskinbevægelser foregår, hvilket medførte, at ansatte A, da han gik ind i området, blev klemt fast mellem robottens løftearm og transportbåndet i venstre side af maskinen, og kom til skade, hvorefter ansatte A den 22. oktober 2006 afgik ved døden på grund af sine kvæstelser.
Anklagemyndigheden har nedlagt påstand om en bødestraf på 45.000 kr.
Det tiltalte selskab har nægtet sig skyldig, og har blandt andet gjort gældende, at det automatiske robotanlæg var CE-mærket, hvorfor straffen i hvert fald bør bortfalde eller nedsættes.
Forklaringer
Der er under sagen afgivet forklaring af vidne 1, vidne 2 og tilsynsførende fra Arbejdstilsynet vidne 3.
Vidne 1 har forklaret, at han var ansat i T A/S som produktionsleder, da ulykken skete. Han ophørte hos T A/S den 1. marts 2006 efter to ansættelsesperioder på i alt 7½ år. Ansatte A arbejdede i gartneriet i ca. 10 år, og havde de samme arbejdsfunktioner i alle årene. Der var omkring 60 ansatte i alt, fordelt på 4 underafdelinger med hver deres leder. Vidne 1 var øverste daglige leder.
Ansatte A arbejdede på ulykkestidspunktet ved den maskine, som er afbildet i bilag 5 og bilag 23. I starten står potterne helt tæt, men efterhånden som planterne vokser til, skal de have mere plads. Maskinen "spacer" potteplanterne, så der bliver mere afstand mellem planterne, der dermed bedre kan vokse. Maskinen består af to afdelinger, der sådan set er identiske men fungerer modsat af hinanden.
Ved maskinens første del køres et mobilt plantebord med potteplanter ind i konstruktionen og fastlåses i en ramme ved hjælp af luftcylindre, der går op og griber fat i bordet. Rammen omkranser bordet som et chassis. En robotarm kører herefter hen, griber potterne rækkevis og løfter dem over på et transportbånd. De fulde planteborde bliver skubbet ind i maskinen fra den ene side og kommer ud tomme ud på den modsatte side. Potterne kører via transportbåndet gennem en kasse, hvor de renses for visne og løse blade mv., og fortsætter ind i maskinens anden del, hvor en robotarm – ligeledes række for række, men nu med større afstand mellem potterne i rækken – løfter dem op og sætter dem over på et mobilt plantebord, som skubbes ind fra siden. Potter, der fra starten stod samlet på ét bord, ender på denne måde med at være fordelt på tre borde. Robotarmene løfter potterne ca. 40-60 cm. op. Når båndet er fuldt bliver robotarmen via en fotocelle aktiveret til at køre ind og gribe potterne og sætte dem ned på bordet.
Ansatte A kørte de mobile containerborde ind i maskinen og startede maskinen ved at rykke op i de 2 knapper på styrepulten, som ses på foto 4. Knappen til venstre starter maskinens første del, og knappen til højre den anden del. Knapperne er maskinens nøgle. Robotarmene kan ikke køre, før der er kørt et containerbord ind i maskinen. 2 fotoceller registrerer, når bordet er i en position, så det kan låses fast. Fotocellerne er placeret nede under rammen. Når bordet er kørt ind i maskinen i korrekt position, låser maskinen automatisk bordet fast.
Han overværede ikke ulykken, men ved, at den skete i maskinens del 2. Når et bord i denne del af maskinen er blevet fyldt op med planter, bliver låsene deaktiveret, hvorefter bordet manuelt trækkes ud af maskinen. Personen, der betjener maskinen, kan se når bordet er fyldt, og personen kan også høre, når låsene slipper. Maskinen er stadig aktiveret, mens bordet trækkes ud og erstattes af et andet, men robotarmen kan først gå i gang igen, når der er kørt et nyt bord ind, og bordet er blevet låst fast. Det er ikke nødvendigt for maskinens operatør at gå indenfor rammen/ind i maskinen, når maskinen er i gang, men det har ansatte A åbenbart gjort, eftersom han sad fastklemt mellem robotarmen og transportbåndet. Vidnet har hverken før eller efter ulykken set nogen være inde i maskinen, mens maskinen har været i funktion. Man gik ind i området, når maskinen skulle rengøres, men så var maskinen slukket. De 2 fotoceller sidder så langt fra hinanden, at han ikke kan forstå, at en enkelt person skulle kunne udløse låsemekanismen og dermed sætte robotarmen i gang. Det burde ikke kunne lade sig gøre. Han ved ikke, om maskinen vil gå i gang, når der ikke er et bord, som låsene kan gribe fast i.
Han fik at vide, at ansatte A var blevet klemt fast mellem robotarmen ud for hul 2 og 3 og transportbåndet. Han ved ikke, om der var et bord i maskinen, da uheldet skete. Man skal træde ca. 50 cm. op og ind over rammen, for at komme ind i maskinen. Han kan ikke afvise, at en person og en genstand sammen vil kunne sætte maskinen i gang ved at aktivere fotocellerne. Der sidder et skilt på maskinen med teksten "Pas på, maskinen arbejder". Der hænger desuden en wire hele vejen rundt om maskinen, ca. 170 cm fra gulvet. Ved træk i wiren, aktiveres et nødstop.
De ansatte havde ikke noget at gøre inde i maskinen/rammen, når maskinen var i gang. Hvis en potte væltede, havde man to forskellige redskaber, som man kunne række ind i maskinen og sætte potterne på plads med. Han har aldrig set eller hørt, at nogen skulle have gjort det anderledes. Han kom til stede, ca. 20 minutter efter at ulykken var sket. Robotarmen var beskadiget og bøjet, der hvor ansatte A havde siddet fastklemt. Der var ikke noget bord i maskinen, da han ankom. Der var ingen sikkerhedsforanstaltninger, der hindrede de ansatte i at træde inden for rammen af maskinen. Uheldet skete kl. 07.00 morgenen. Ansatte A havde flekstid og var nok mødt mellem kl. 04.00 og 05.00 den pågældende dag. Ansatte A havde nok været i gang ved maskinen fra ca. kl. 06.00 - 06.30 tiden, for han skulle sprøjte, inden han begyndte ved maskinen. Han husker ikke, om der var planteborde i maskinens del 1, da han kom. Der blev senere ændret ved maskinen, idet Arbejdstilsynet nedlagde forbud mod at anvende den, som den var.
Ansatte A og de andre ansatte, som betjente maskinen, var bekendt med nødstops-wiren. Når et bord var blevet fyldt og skulle skiftes i maskinens del 2, skubbede man ofte det fyldte bord ud med et tomt bord. For ham at se, var det ikke lettere at flytte bordet ved at træde ind i maskinen. Man kunne også godt hive det fyldte bord ud, uden at sætte et nyt, tomt bord ind. Maskinen var forholdsvis ny, omkring et år gammel, da ulykken skete.
Vidne 2 har forklaret, at han blev ansat i gartneriet i efteråret 2005. Han arbejdede i pakkeriet med pakning og forsendelse af varer. Han har aldrig prøvet at arbejde ved den maskine, ansatte A blev klemt fast i, og kendte den ikke. Han vidste, hvem ansatte A var, men snakkede ikke meget med ham, fordi de arbejdede forskellige steder i virksomheden.
Han stod i pakkeriet, der er placeret i forlængelse af drivhusene. En kollega, ansatte B, havde fået det dårligt og gik, men kom kort tid efter tilbage og råbte, at der var en, der var død. Han løb med hende ind i et af drivhusene, og så på lang afstand, at en person sad fast i en maskine. Han var en af de første, der kom til stede. Alle fra pakkeriet løb hen til maskinen og prøvede at løfte robotarmen væk.
Han er ikke sikker, men tror, at ulykken var sket i maskinens første del. Ansatte A lå på ryggen i en bue over transportbåndet med benene hængende ned indenfor rammen og hovedet udenfor. Maskinens robotarm klemte ansatte A op mod transportbåndet og trykkede på hans ribben. Ansatte A´s arme hang slapt ned. De prøvede at få ham fri af robotarmen, men den var låst fast, og de kunne ikke rykke den væk. Han kunne ikke høre, om maskinen kørte. En af vidnets kollegaer skruede robotarmen af. Der gik nok 5-15 minutter. Der var intet bord i rammen, da de kom. Han husker ikke, om der var et tomt bord på den anden side af transportbåndet. Han og hans kollegaer fra pakkeriet vidste ikke, hvor nødstoppet var. Ansatte A var ikke ved bevidsthed. Der kom en ambulance. Ingen fra pakkeriet kunne førstehjælp, men de fik fat i en anden ansat, som var sygeplejerske og ydede førstehjælp.
Vidne 3, tilsynsførende ved Arbejdstilsynet, har forklaret, at han har været tilsynsførende ved Arbejdstilsynet i ca. 21 år. Han og en kollega ankom til gartneriet omkring kl. 08.00 på ulykkesdagen. Det kan godt passe, at ulykken var sket omkring 07.20. Politiet var til stede, da han kom.
Billederne, bilag 5, blev taget samme dag, som ulykken skete. Der blev straks nedlagt forbud mod benyttelse af maskinen. Der blev herefter foretaget visse ændringer, således at maskinen ikke længere er fuldautomatisk, men skal betjenes manuelt. Den video, arbejdstilsynet har optaget under et efterfølgende kontrolbesøg, er optaget efter at maskinen er blevet ændret. Maskinens bevægelser er dog stadig de samme, som dengang maskinen var fuldautomatisk.
Som det fremgår af videoen, står operatøren nu og betjener en "dødemandsknap" i området mellem maskinens to dele, mens maskinen kører. "Dødemandsknappen" blev monteret efter ulykken. På ulykkestidspunktet fungerede maskinen via computerprogrammering. Maskinen skulle blot have et signal, så kørte den, lige indtil operatøren standsede den ved at aktivere en knap. I dag stopper maskinen, straks operatøren slipper "dødemandsknappen". Da maskinen var fuldautomatisk skulle der have været en afskærmning, der f.eks. forhindrede operatøren i at række ind over plantebordet og rejse en potteplante op, mens maskinen kørte. En operatør som rakte armen ind i maskinen risikerede at få den i klemme, når håndteringsarmen gik ned. Håndterings armen går ned meget tæt på bordet for at gribe potterne, hvorefter den kører op igen og griber fat i pottens kant. Armen kører også meget tæt på transportbåndet.
Da han ankom til ulykkesstedet, var ansatte A blevet kørt væk. Han fik at vide, at ansatte A var blev fundet liggende på ryggen hen over transportbåndet med robotarmen ind mod brystkassen i maskinens anden del, med benene hængende ned i rammen og hovedet udenfor. Han ved ikke, om ansatte A har stået imellem transportbåndet og rammen eller indenfor rammen umiddelbart inden ulykken, men det har heller ikke den store betydning, for faren var lige stor, næsten uanset hvor i maskinen han stod. Der var intet bord i rammen, da de ankom. Han har ikke målt, hvor højt man skulle træde op, for at træde ind i rammen, men han vil ud fra højden på transportbåndet tro, at rammen og tværstiverne er placeret ca. 50-60 cm over gulvhøjde. Rammen var ikke en tilstrækkelig sikring mod at bevæge sig ind i et fuldautomatisk operationsområde. Der skal en helt anden grad af sikring til. Rammen er heller ikke ment som en sikring – men indgår som en del af selve konstruktionen og er med til at sikre maskinens stabilitet. Det er nemt at træde ind i maskinen, man skal bare træde ind over rammen.
Nu er maskinen som sagt blevet reduceret til en manuelt betjent maskine og der er fortsat ingen afskærmning. Det har man kun kunnet tillade, fordi operatørpladsen er centralt placeret, og operatøren fra sin plads har fuldt overblik over hele maskinanlægget på én gang. På ulykkestidspunktet var maskinens fuldautomatiske robotanlæg programmeret til at køre i en bestemt cyklus. Nogle tekniske anordninger i maskinen gjorde, at den kørte, når der var et plantebord inde i maskinen. Følegrejet, der er placeret over og under rammen, har intet med sikkerhed at gøre. Følerne skulle blot registrere, når et plantebord var kørt ind i rammen, og give signal til computeren om at sætte cyklus i gang. Maskinen var forinden blevet sat i gang ved aktivering af en knap. Når knappen var aktiveret og der var givet signal om at der var et plantebord i maskinen, kørte robotarmen. I forbindelse med ulykken har sensorerne registreret noget tøj, værktøj eller andet, hvorefter armen er gået i gang. Han har ikke undersøgt konkret, hvad det var, men det blev fortalt, at man bare skulle holde noget hen over sensorerne, for at få maskinen til at køre. Det er også derfor, at der ikke er tale om sikkerhedsudstyr, idet maskinen godt kunne gå i gang, uden at der sad et bord i rammen. Låsemekanismen er heller ikke sikkerhedsudstyr, men blot udstyr som sikrer produktionen ved at sørge for, at bordet står på rette plads. Han har ikke undersøgt, om begge sensorer skulle aktiveres, før maskinen satte i gang. Det er ikke det, Arbejdstilsynet har interesseret sig for, men derimod den manglende afskærmning. Der er tale om en meget stærk og dermed meget farlig maskine. En person er ikke i stand til at holde maskinens arme tilbage. Der er plads nok til at man kan stå imellem et bord i maskinen og transportbåndet.
Den eneste sikkerhedsforanstaltning var en wire som løber hele vejen rundt om maskinen og er forbundet til et nødstop, som aktiveres, når man rykker i wiren. Wiren er placeret i 1,70 meters højde. Nødstoppet forhindrer ikke folk i at komme galt af sted, men giver eventuelle tilskadekomne eller tililende mulighed for at stoppe maskinen. Der var blevet rykket i wiren, da de ankom. Maskinen så på ulykkestidspunktet ud, som den havde gjort siden den blev leveret. Der var ikke blevet afmonteret udstyr af nogen art.
Der er intet nyt i kravet om at der skal være en fuldstændig afskærmning af en maskine som den omhandlede. Niveauet for sikkerheden har været den samme siden Arbejdstilsynets første vejledning herom fra 1987 eller 1989. Ifølge den nugældende vejledning skal der enten være et fuldt hegn rundt om maskinen eller et såkaldt "lysgitter" med lyssensorer, som stopper maskinen ved aktivering.
Billederne i bilag 15 er optaget den 16. februar 2006 under et kontrolbesøg. Virksomheden havde da forsøgt af skærme maskinen med et gitter hele vejen rundt om maskinen. Åbningen ind til maskinens transportbånd var så stor, at en person kunne kravle ind, og derfor kunne løsningen ikke accepteres. Man endte man med den løsning, der fremgår af videoen, altså at lade maskinen betjene manuelt.
Maskinen var produceret i Holland. Hans kollega har behandlet sagen mod leverandøren af maskinen, firma E.
Det er arbejdsgiverens ansvar at sørge for, at arbejdspladsens maskiner er sikre. Han gennemgik maskinen nøje, man fandt intet CE-mærke på den. Den agent eller repræsentant fra leverandøren, som var til stede under hans undersøgelse, kunne heller ikke påvise noget CE-mærke. Reglerne om CE-mærkning tilsiger, at der skal sidde et CE-mærke på maskinen, hvis maskinen opfylder kravene i henhold hertil. Maskinen opfyldte ikke kravene til CE-mærkning. Der var åbenbare fejl og mangler i forhold hertil.
Ifølge maskindirektivet, som er implementeret ved bekendtgørelse nr. 561 om indretning af tekniske hjælpemidler, kapitel 2, bilag 1-8, skal CE-mærket sidde på bagsiden af maskinanlægget.
Forevist fotos fra forsvareren af et CE-mærke forklarede vidnet, at billederne viser en komponent, der er CE-mærket, men at maskinanlægget som sådant ikke var mærket. CE-ordningen er ikke en autoritativ mærkning foretaget af tredjemand, men i princippet kun udtryk for, at maskinen ifølge producentens egen vurdering opfylder kravene. Det er en udbredt misforståelse, at CE-mærkning er udtryk for en godkendelse. Her var der tale om så åbenlyse fejl og mangler, at enhver kunne sige sig selv, at maskinen var alt for farlig at arbejde med. Han havde tidligere været på virksomheden, men det var i forbindelse med en anden ulykke, der ligger 10-15 år tilbage. Der er under hovedforhandlingen blevet afspillet en videofilm, optaget af Arbejdstilsynet. Optagelsen viser den omhandlede maskine i drift.
Rettens begrundelse og afgørelse
Retten lægger efter bevisførelsen til grund, at ulykken skete, da ansatte A, der arbejdede ved den fuldautomatiske afstandsrobot, af ukendte årsager gik ind i det område af robottens konstruktion, hvor de farlige maskinbevægelser foregår, hvilket medførte, at han blev klemt fast mellem robottens løftearm og transportbåndet i venstre side af maskinen og kom til skade og efterfølgende afgik ved døden på grund af sine kvæstelser.
Det fremgår af § 6 i Arbejdstilsynets bekendtgørelse nr. 1109 af 15. december 1992 med senere ændringer om anvendelse af tekniske hjælpemidler, at et teknisk hjælpemiddel kun må anvendes, hvis det opfylder de krav, der gælder for dets konstruktion, udstyr, sikring mv. ifølge Arbejdstilsynets bekendtgørelse om indretning af tekniske hjælpemidler og andre særlige regler, der måtte være fastsat herom.
Ifølge § 7 i bekendtgørelse nr. 561 af 24. juni 1994 med senere ændringer om indretning af tekniske hjælpemidler med senere ændringer skal maskiners og sikkerhedskomponenters indretning opfylde de væsentlige sikkerheds- og sundhedskrav, der er fastsat i bilag I til denne bekendtgørelse. Af bilagets punkt 1.3.7. fremgår blandt andet, at maskinens bevægelige dele skal være konstrueret, fremstillet og anbragt således, at enhver risiko undgås, eller, hvis der stadig er risiko, være forsynet med afskærmninger eller beskyttelsesanordninger med henblik på at forhindre enhver risiko for kontakt, som kan frembyde fare.
Retten lægger efter bevisførelsen til grund, at robotanlægget ikke ved afskærmning eller lignende var sikret imod, at personer kunne komme i berøring med farlige bevægelige maskindele i form af håndteringsarme til løft af potter, selvom der ved kontakt med disse er risiko for alvorlig tilskadekomst på grund af de stærke kræfter, der findes i robottens bevægelige dele.
Uanset at det - som sagen er forelagt - må lægges til grund, at det fuldautomatiske robotanlæg i sin helhed var CE-mærket, finder retten det herefter bevist, at tiltalte har anvendt et anlæg, der ikke opfyldte de væsentlige sikkerheds- og sundhedskrav, der fremgår af § 7, jf bilag I punkt 1.3.7. i bekendtgørelse nr. 561 af 24. juni 1994 med senere ændringer om indretning af tekniske hjælpemidler, og at forholdet kan tilregnes virksomheden som uagtsomt.
Tiltalte er som følge af det anførte skyldig i overensstemmelse med anklageskriftet, og retten finder ikke grundlag for at lade straffen bortfalde eller at nedsætte bøden.
Straffen fastsættes efter arbejdsmiljølovens § 82, stk. 1, nr. 1 og stk. 4, nr. 1, (tidligere § 82, stk. 3, nr. 1) jf. § 86, jf. § 45, stk. 1 jf. § 6 i Arbejdstilsynets bekendtgørelse nr. 1109 af 15. december 1992 med senere ændringer om anvendelse af tekniske hjælpemidler og bekendtgørelse nr. 561 af 24. juni 1994 med senere ændringer om indretning af tekniske hjælpemidler med senere ændringer § 7, stk. 1, jf. bilag 1, punkt 1.3.7 til en bøde på 45.000 kr.
Retten har ved udmålingen af bøden lagt vægt på, at sagen angår anvendelse af et automatisk anlæg forbundet med stor fare og på ulykkens alvorlige følge.
Thi kendes for ret
Tiltalte T A/S skal betale en bøde på 45.000 kr.
Tiltalte skal betale sagens omkostninger.
Udskrift af dombogen for Vestre Landsret
Dom afsagt den 5. september 2008 af Vestre Landsrets 8. afdeling i ankesag S-0991-08
Anklagemyndigheden mod T A/S
Retten i Århus, 11. afdeling, har den 8. april 2008 afsagt dom i 1. instans (SS 11.4100/2007).
Tiltalte, T A/S, har påstået frifindelse, subsidiært formildelse.
Anklagemyndigheden har påstået stadfæstelse.
Arbejdstilsynet har den 23. april 2008 udstedt et strakspåbud til leverandør, virksomhed E vedrørende en automatisk styret afstandsrobot af fabrikatet Crea-Tech. Tilsynet har den 25. august 2008 rykket virksomheden for en fyldestgørende tilbagemelding.
Vidne 3 har for landsretten i det væsentlige forklaret som i 1. instans. For landsretten har endvidere vidne 4 afgivet forklaring.
Vidne 4 har forklaret, at han er direktør i det tiltalte selskab, som han er aktionær i sammen med sin familie. Hans familie har drevet gartneriet siden 1988. Det er et topmoderne gartneri, der producerer potteroser. Maskinen var en "tredjegenerations-maskine", og virksomheden havde før anvendt de tidligere generationer i en årrække. Andre gartnerier anvender samme type maskine. Der er nok 300 tilsvarende maskiner i Danmark. Virksomheden har aldrig haft uheld ved maskinen, og han har aldrig tidligere set eller hørt om nogen ansatte, der er gået ind i maskinen, mens den kører. Maskinen går i gang ved, at et bord på 1,68 x 3,60 m påvirker først den ene af to lyssensorer og dernæst den anden. Der var ikke noget bord eller andet i maskinen, da ulykken skete. Hans opfattelse er derfor, at ansatte A har aktiveret maskinen manuelt ved at påvirke begge følere i den rigtige rækkefølge, måske for at rejse nogle væltede potteplanter op. Han har ikke stået for instruktion i brug af maskinen. Han kender maskinen godt. Han har ikke forud for ulykken overvejet, om der var behov for særlige sikkerhedsforanstaltninger.
Vidne 3, tilsynsførende ved Arbejdstilsynet har supplerende forklaret, at det er uden betydning for vurderingen af sikkerheden, om der var et bord i maskinen i forbindelse med ulykken, ligesom sensorerne er uden betydning. Det afgørende er, at maskinen, der var fuldautomatisk, ikke var afskærmet eksempelvis ved et fysisk hegn eller fotoceller, og at maskinen heller ikke standsede, når der kom en person ind i maskinen.
Landsrettens begrundelse og resultat
Efter bevisførelsen er der ikke grundlag for at antage, at ansatte A har handlet på en måde, der skal tillægges betydning ved sagens afgørelse. Med denne bemærkning tiltrædes det også efter bevisførelsen for landsretten, at tiltalte af de grunde, som byretten har anført, at T A/S er fundet skyldig som sket.
Det tiltrædes med samme begrundelse, som byretten har anført, at bødestraffen er fastsat som sket.
Landsretten stadfæster derfor dommen.
Thi kendes for ret
Byrettens dom stadfæstes.
Tiltalte, T A/S, skal betale sagens omkostninger for landsretten.
Udskriftens rigtighed bekræftes.
Vestre Landsret,
Viborg den 5. september 2008