Resumé
T A/S var tiltalt for overtrædelse af arbejdsmiljøloven i to forhold, begge begået i 2016.
Forhold 1
Forhold 1 var en tiltale for overtrædelse af arbejdsmiljølovens § 38, stk. 1 og § 7, stk. 1 i bekendtgørelse nr. 559 af 17. juni 2004 om arbejdets udførelse, idet arbejdet med hæftning af et valset svøb ikke var planlagt, tilrettelagt og blev udført således, at det var sikkerhedsmæssigt fuldt forsvarligt, idet en ansatte i maj 2016 udførte de første hæftninger i hver side af svøbet, uden at disse var tilstrækkelig lange, hvilket medførte, at de to første hæftninger løsnede sig, da den ansatte trådte op i den indvendige del af svøbet for at udføre de sidste tre hæftninger, hvorved svøbet sprang tilbage i udgangspositionen og ramte den ansatte, og hvorved han pådrog sig alvorlig skade i form af et lukket lårbensbrud.
Forhold 2
Anklagemyndigheden påstod efter bevisførelsen frifindelse for forhold 2, hvorefter retten alene tog stilling til forhold 1.
Tiltalte gjorde under sagen gældende, at længden af en hæftning fremgik klart af en arbejdsbeskrivelse om det pågældende arbejde, som yderligere var hængt op i nærheden af arbejdsstedet, og som den ansatte var blevet gjort bekendt med.
Byretten idømte tiltalte en bøde på 120.000 kr. Byretten fandt det bevist, at selskabet ikke havde sørget for eller i tilstrækkelig grad havde sikret sig, at arbejdet var planlagt, tilrettelagt og rent faktisk blev udført sikkerhedsmæssigt fuldt forsvarligt. Byretten henviste til skadelidtes troværdige og sikre forklaring om, at han gennem mange år havde lavet en mindre hæftning i hver side, inden han steg ind i svøbet og færdiggjorde hæftningen, at han ikke havde modtaget anden instruktion eller fået påtalt, at han ikke udførte sig arbejde, som han skulle, og en forklaring fra skadelidtes kollega, om at kollegaen udførte hæftningen på samme måde.
Landsretten stadfæstede byrettens dom af de grunde, som byretten har anført. Efter overtrædelsens karakter sammenholdt med antallet af medarbejdere og det forhold at tiltalte tidligere er straffet for lignende overtrædelser, fandt Landsretten straffen passende udmålt.
Domsudskrift
Udskrift af dombogen for retten i Sønderborg
Dom afsagt den 7. februar 2019.
Anklagemyndigheden
mod
T A/S
Anklageskrift er modtaget den 3. april 2018.
T A/S er tiltalt for overtrædelse af:
- arbejdsmiljølovens § 82, stk. 1, nr. 1, jf. stk. 2, jf. stk. 5, nr. 4, jf. stk. 6, jf. 86, jf. § 38, stk. 1 og bekendtgørelse nr. 559 af 17. juni 2004 om arbejdets udførelse § 30, stk. 1, nr. 1, jf. stk. 1, jf. § 7, stk. 1, ved den 17. maj 2016 ca. kl. 08.35 på adressen A, som arbejdsgiver at have været ansvarlig for, at arbejdet med hæftning af et valset svøb, således at dette fremstod som et rør, ikke var planlagt, tilrettelagt og blev udført således, at det var sikkerhedsmæssigt fuldt forsvarligt, idet den i virksomheden ansatte, vidne 2, udførte de første hæftninger i hver side af svøbet, uden at disse var tilstrækkelig lange (dvs. ca. 4 gange materialetykkelsen på 31 mm lig med i alt ca. 12,4 cm), men kun henholdsvis 3 mm og 5 mm, hvilket medførte, at de to første hæftninger løsnede sig, da vidne 2 trådte op i den indvendige del af svøbet for at udføre de sidste tre hæftninger, hvorved svøbet sprang tilbage i udgangspositionen og ramte vidne 2, og hvorved han pådrog sig alvorlig skade i form af et lukket lårbensbrud.
- arbejdsmiljølovens § 82, stk. 1, nr. 1, jf. stk. 5, nr. 4, jf. stk. 6, § 86, jf. § 38, stk. 1 og § 42, stk. 1, og bekendtgørelse nr. 559 af 17. juni 2004 om arbejdets udførelse § 30, stk. 1, nr. 1, jf. stk. 3 jf. § 16 og bekendtgørelse nr. 96 af 13. februar 2001 om faste arbejdssteders indretning § 68, stk. 1, nr. 1, jf. stk. 3, jf. § 35, stk. 1, ved den 2. juni 2016 på adressen A, som arbejdsgiver at have været ansvarlig for, at arbejdet med svejsning ikke var planlagt, tilrettelagt og udført således, at det var sundhedsmæssigt fuldt forsvarligt, herunder at unødig påvirkning fra stoffer og materialer ikke blev undgået, idet den i virksomheden ansatte, vidne 8, svejsede på en Roundo Valse, maskine nr. 385, hvorved der blev udviklet svejserøg, uden at der blev anvendt mekanisk udsugning, hvorved vidne 8 blev udsat for unødig påvirkning fra svejserøg.
Påstande
Anklagemyndigheden har nedlagt påstand om, at det tiltalte selskab frifindes i forhold 2, men dømmes i overensstemmelse med forhold 1 og anses med en bøde på 120.000 kr.
Tiltalte, der har nægtet sig skyldig, er af betydning for sagen tidligere straffet ved den 26. marts 2015 - og for overtrædelse af arbejdsmiljølovens § 82, stk. 1, nr. 1, stk. 2 og stk. 4, jf. § 86, jf. § 38, stk. 1, jf. bekendtgørelse nr. 559 af 17. juni 2004 om arbejdets udførelse § 30, stk. 1, nr. 1, jf. stk. 3, jf. § 4 - at have vedtaget et af Syd- og Sønderjyllands Politi udstedt bødeforelæg på 80.000 kr. (arbejdsulykke med døden til følge).
Sagens oplysninger
Der er under sagen afgivet forklaring af vidne 1, vidne 2, vidne 5, vidne 4, vidne 7, vidne 3, vidne 8, vidne 9.
Endvidere er der fremlagt fotos og afspillet 2 videosekvenser med optagelser fra det tiltalte selskabs fabrikker på adressen A, herunder af forholdene i den valseafdeling, hvor vidnet vidne 2 arbejdede.
Herudover er der fremlagt en såkaldt Tacking Instruction samt oplysninger om antallet af ansatte i virksomheden, rapporter og meddelte strakspåbud m.v. fra Arbejdstilsynet samt tilbagemeldinger "om efterkommelse af strakspåbud".
Vidnet 1 har forklaret, at han har været ansat hos det tiltalte selskab, T A/S, de seneste cirka 48 år og i dag har stilling som udviklingschef. Den i forhold 1 beskrevne ulykke skete i virksomhedens "mølleafdeling", hvor man blandt andet fremstiller tårne til vindmøller. Hér arbejdede blandt andre vidne 2, der havde cirka 10 års erfaring med at valse metalplader til runde svøb. Processen fremgår af de på stedet optagne fotos, jf. bilag 1-6, henholdsvis den afspillede video, og som det ses af disse, presses pladen gennem en valse, således at de 2 endestykker til sidst når hinanden og kan svejses eller hæftes sammen. På foto nr. 1 er pladen overvalset og skal derfor ved hjælp af de monterede kæder trækkes ned, så endestykkerne eller kanterne er ud for hinanden. Afhængigt af pladetykkelsen er der fastsat regler for, hvor lange hæftningerne i hver side af de 2 sammenpressede endestykker skal være, før medarbejder må stige ind i selve svøbet og foretage de resterende hæftninger. Reglerne for det pågældende arbejde fremgår af den som bilag 1-9 fremlagte "Tacking Instruction", benævnt "WPS NR. 16560-171-Tack", og som løbende revideres. Som det fremgår af instruktionen, er der tale om et arbejde for firma E i byen C. I instruktionen kan den enkelte virksomhed få medtaget forskellige ønsker til den konkrete produktion, men kravet om, at hver hæftning eller svejsning "must be at least four times the thickness of the thickest base material" er altid det samme. Instruktionen var hængt op lige i nærheden af valsen og det sted, hvor vidne 2 arbejdede. Ud fra tykkelsen på den aktuelle plade, skulle hæftningerne i hver side være cirka 12,4 cm og foretages uden for svøbet. Ligeledes skal alle hæftninger på pladen af sikkerhedsmæssige årsager være helt færdige, før medarbejderen må tage de ovennævnte kæder af. Selv om der ikke var nedskrevet helt specifikke regler om dette sidste, var vidne 2 gennem sine overordnede - herunder produktionschefen, vidne 5 - blevet gjort bekendt med forskriften. Hertil kommer, at vidne 2 gennem årene havde fået en sådan erfaring, at han var blevet betroet at sidemandsoplære nye medarbejdere. Vidne 2 var i øvrigt cirka 10 år tidligere, og vist nok over en periode på 6 uger, selv blevet oplært på denne måde. Vidne 2 var generelt en meget stabil arbejdskraft, der ikke tidligere havde været udsat for en arbejdsulykke. Dette selv om han gennem årene havde foretaget flere tusinde tilsvarende hæftninger. Årsagen til, at hæftningerne den pågældende dag sprang, og vidne 2 blev ramt af metalpladen, var, at han alene havde lavet en få centimeter lang hæftning i hver side, forinden han gik ind i svøbet. Som det fremgår af virksomhedens "Tilbagemelding om efterkommelse af strakspåbud", dateret den 27. maj 2016, jf. bilag 1-10, er der efter ulykken udarbejdet en "sikkerhedsinstruktion vedrørende valsearbejde". I denne er det - vidnet bekendt - lidt mere detaljeret beskrevet, hvorledes arbejdet med valsning og hæftning skal foretages, så man i fremtiden kan undgå lignende arbejdsulykker. Efter vidnets opfattelse skal den pågældende instruks dog ikke tages som udtryk for, at de tidligere regler og vejledninger om arbejdsgangen var utilstrækkelige.
Vidnet har endvidere forklaret, at der på virksomheden er en holdfører - vidne 4 - der hovedsageligt befinder sig i produktionen, hvor han blandt andet har ansvaret for arbejdet ved valserne. Herudover har han også visse administrative opgaver. Vidne 4 holder i det daglige opsyn og kontrol med logistikken, herunder til eksempel om pladerne har den korrekte tykkelse og kommer i den rigtige rækkefølge. I forbindelse hermed holder han tillige øje med, om arbejdet udføres, som det skal og ikke er behæftet med fejl eller mangler. Vidne 2 er en stabil arbejdskraft "hele vejen igennem" og har igennem de mange år alene lavet nogle få tekniske fejl, der altid har kunnet rettes. Over den nævnte holdfører er der på virksomheden en værkfører, der organisationsmæssigt refererer til produktionschefen.
Om forhold 2 har vidnet forklaret, at der i virksomheden er klare regler og instrukser om, at medarbejderne altid skal bruge udsugning, når de svejser. Inden en medarbejder få lov til at svejse, har han/hun været på relevante kurser - AMU-kurser - hvori indgår nogle helt klare instrukser om, hvordan man skal gøre. Hvorfor vidne 8 ikke gjorde det den pågældende dag, er vidnet ikke klar over. Dog gav han vidnet den begrundelse, at der alene var tale om en lille eller kort svejsning, samt at han derfor havde tænkt, at "det nok gik an" at lave denne uden at benytte udsugningen.
Forevist foto fra arbejdsstedet, jf. bilag 1-22, har vidnet forklaret, at der lige i nærheden af dette er et skab med mundstykker og en lang række andet udstyr, som de ansatte kan benytte, når de skal udføre en konkret svejse- eller hæftningsopgave. På eller ved hver valse er der en grunddel, der består af en slange, hvorpå man kan montere forskellige mundstykker og tilbehør. Selv om der ikke gælder de samme regler for svejsning og hæftning, skal der altid bruges udsugning, når man udfører sådant arbejde, herunder det, som vidne 8 var i færd med, da Arbejdstilsynet kom på besøg. Den på fotoet viste magnet er enten skruet eller svejset på selve udsugningsapparatet, men tilsyneladende taget eller faldet af. Der er ingen krav om, at man skal benytte magneten, og udsugningsapparatet kan da også godt bruges uden denne, når medarbejderen blot skal lave eller udføre en hæftning. I disse tilfælde holder medarbejderen apparatet i den ene hånd, medens han laver hæftningen med den anden. Vidne 8 holdt dog ikke udsugningen i hånden, da Arbejdstilsynet kom forbi valsen. Vidne 8 er tysker, og vidnet er ikke klar over, hvorvidt han har gennemgået et dansk eller tysk AMU-kursus.
Vidnet 2 har forklaret, at han er uddannet mekaniker og de seneste cirka 13 år har arbejdet hos T A/S i byen B. Efter nogle år med andre arbejdsopgaver blev vidnet for cirka 10 år siden sidemandsoplært til at arbejde med valsning af metalplader samt de hertil knyttede svejsninger/hæftninger. Så vidt vidnet husker, fandt oplæringen sted over en periode på cirka 14 dage og havde et indhold, der stort set svarer til det, der gælder den dag i dag. Som det fremgår af de fra valsen på uheldsstedet optagne fotos, jf. bilag 1-6, er der på foto 1 tale om en overvalset metalplade, hvor den ene ende ved hjælp af påmonterede kæder skal trækkes ned, indtil den nogenlunde befinder sig ud for den anden ende og kan samles ved en hæftning i hver side. Selv om det i den for arbejdet gældende "Tacking Instruction" eller "WPS nr. 16560-171-Tack", jf. bilag 1-9, er foreskrevet, at de nævnte hæftninger skal være mindst 4 gange pladens tykkelse - hvilket konkret vil sige godt 12 centimeter - er det i praksis kun muligt at give dem en længde på 1-4 centimeter, hvis man står uden for svøbet. Vidnet var bekendt med denne instruks, der vist var anbragt i en mappe hos "langsøms-svejserne". Når hæftningerne i hver side af pladen er lavet, går vidnet ind i svøbet, hvor han ved hjælp af en fjernbetjent "løftearm" får pladens 2 ender trukket helt tæt sammen. Herefter laver han de sidste hæftninger, herunder midt på pladen og ude i begge sider, til disse er godt 12 centimeter lange. På ulykkesdagen havde vidnet lavet en 3-4 centimeter lang hæftning i begge sider af pladen og var steget ind i svøbet. Pludselig sprang hæftningerne op, så den ene ende af pladen med stor kraft blev ført tilbage og ramte vidnet ind på det ene ben med et lukket lårbensbrud til følge. På dette tidspunkt var de ovenfor omtalte kæder afmonteret, hvilket vidnet havde gjort, da han var færdig med hæftningerne i hver side af pladen. Vidnet var, eller er, oplært i dette og har gjort sådan i alle de år, hvor han har arbejdet med valsning og de hertil knyttede hæftninger. Vidnet har ikke tænkt nærmere over, hvorvidt det sikkerhedsmæssigt var farligt at afmontere kæderne, forinden han gik ind i svøbet. Dette havde han jo uden problemer gjort gennem cirka 10 år. Efter ulykken er vidnet ikke gået ind i svøbet, førend hæftningerne har den foreskrevne længde. Vidnet har i årenes løb sidemandsoplært 5-6 medarbejdere, herunder vidnet 3, og fortalt dem, hvordan han selv gjorde. Vidnet har aldrig fra nogen på virksomheden fået at vide, at han ikke gjorde, som han skulle og/eller haft drøftelser om, at det i praksis ikke lod sig gøre at lave hæftninger på de foreskrevne godt 12 centimeter. Vidnet 4 har været holdfører for vidnet og fortalt ham, hvilke opgaver han skulle udføre. Vidne 4 har ikke i den forbindelse ført tilsyn med det arbejde, som vidnet udførte i det daglige. På virksomheden er der også en produktionsleder - vidnet 5 - men han opholder sig hovedsageligt på sit kontor og kommer ikke så ofte i produktionen. Herudover er der i vidnets afdeling en sikkerhedsrepræsentant - vidnet 7 - men først efter ulykken har han været henne hos vidnet for at se eller kontrollere, hvorledes han udfører sit arbejde. Vidnet har gennemgået relevante AMU-kurser, men er ikke svejseuddannet. Vidnet har derimod "værkstedscertifikat fra SM" og har stor erfaring ved valsen, hvor han som nævnt har sidemandsoplært 5-6 medarbejdere og instrueret dem i at gøre, som han selv gjorde. I tiden efter ulykken har vidnet lavet hæftningerne på den måde, at han først laver en lille hæftning i hver side af pladen. Derefter løfter han pladen op på midten, så de 2 endestykker er glatte hele vejen over, hvorpå han laver de 2 sidehæftninger færdige, så de er godt 12 centimer lange eller 4 gange pladens tykkelse. Når vidnet ikke har fulgt denne fremgangsmåde før ulykken, skyldes det ganske enkelt, at han "ikke har fået det lært eller forklaret". Når der kommer nye regler eller instrukser, kommer svejsemesteren og fortæller herom samt giver en instruktion i, hvorledes tingene nu skal gøres.
Vidnet har herudover forklaret, at han på grund af ulykken og det herved påførte lårbensbrud var indlagt på hospitalet i 1 uge og sygemeldt indtil i oktober måned 2016. Vidnet genoptog derefter sit arbejde på virksomheden og er stadig ansat hér. Vidnet har i dag ikke særlige gener efter ulykken, selv om hans ene ben på grund af lårbensbruddet er blevet lidt kortere end det andet.
Vidnet 5 har forklaret, at han gennem de seneste cirka 10 år har været ansat som produktionschef hos T A/S. I denne stilling sørger vidnet for "køre" hele produktionen og sikre sig, at de forskellige ordre bliver afviklet, som de skal. Herudover er det vidnets opgave at tage sig af personalets uddannelse og sikkerhed m.v. Den dag, da vidne 2 kom til skade ved den ene valsemaskine, sad vidnet på sit kontor, der er beliggende cirka 30 meter fra stedet. Straks da vidnet blev opmærksom på, at der var sket et eller andet med vidne 2, forlod han kontoret og løb hen til ham. Da vidne 2 blev ansat i virksomheden, var han ufaglært, men gennemgik for cirka 10 år siden en såkaldt sidemandsoplæring, så han kunne varetage et arbejde med valsning af metalplader og de hertil knyttede hæftninger. Hvem der oplærte vidne 2, og hvor lang tid dette tog, er vidnet ikke bekendt med. Vidne 2 har i de følgende mange år, og indtil ulykken, udført det nævnte arbejde på fuld tilfredsstillende måde og uden nogen form for uheld eller ulykker. Indtil 2014 var der vidnet bekendt ingen regler for, hvor lange hæftningerne i hver side af pladerne skulle være. Her- efter kom der en "Tacking Instruction", eller WPS nr. 16560-171-Tack, jf. bilag 1-9, og som foreskrev, at hæftningerne skulle have en længde på mindst 4 gange metalpladens tykkelse. For den plade, som vidne 2 arbejdede på, da ulykken indtraf, svarede dette til godt 12 centimeter. Først når hæftningerne har denne længde og er så kraftige, at de ikke kan springe op, må medarbejderen gå ind i svøbet og udføre de resterende hæftninger. Da den nævnte instruks kom i 2014, blev indholdet - inklusive hæftningernes længde - af virksomhedens svejsemester kommunikeret ud til, og gennemgået med, de relevante medarbejdere, herunder vidne 2. Samtidig blev instruksen opsat på et synligt sted ved den enkelte valse. Vidnet går ud fra, at vidne 2 siden 2014 har overholdt de bestemmelser og forskrifter, der er angivet i den nævnte instruks, der dog ikke beskriver, hvornår man må gå ind i svøbet. Efter vidnets opfattelse vil det da også være nærmest livsfarligt, hvis man alene hæfter 3-4 centimer i hver side og derefter går ind i svøbet. I så fald vil der være en nærliggende risiko for, at de hæftede ender springer op, således som det også skete for vidne 2. Der er i virksomheden foretaget flere tusinde tilsvarende valsninger og hæftninger, og hvis vidne 2 også efter 2014 blot har hæftet 3-4 centimeter i siderne, er det helt utroligt, at der ikke tidligere er sket en ulykke. Som en del af sidemandsoplæringen instrueres den pågældende medarbejder i, at kæderne skal blive siddende på metalpladen, indtil alle hæftninger er udført. Dette er primært en sikkerhedsmæssig foranstaltning, så medarbejderen ikke kommer til skade, hvis hæftningerne springer op, således som det skete ved vidne 2 tilskadekomst. Vidnet skønner, at han i løbet af en arbejdsdag går ned ad gangen ved valserne mindst 10 gange. På trods af dette, har vidnet aldrig set vidne 2 befinde sig inde i svøbet, uden at kæderne var monteret på dette. Det samme gælder andre ansatte, herunder dem, som vidne 2 har sidemandsoplært. Hvis vidnet havde set eller var blevet orienteret om, at en medarbejder afmonterede kæderne, forinden han gik ind i svøbet, ville han straks have påtalt dette.
Når vidnet er på arbejde, opholder han sig nogenlunde ligeligt på sit kontor og i produktionen, men går ikke ned i detaljen af det arbejde, som den enkelte medarbejder udfører. Vidnet har dog nogle faste rutiner for arbejdsdagen. Når han om morgenen har læst sine e-mails, går han således en runde i produktionen for blandt andet at konstatere, om man har nået, hvad man skulle i det tidsrum, hvor han ikke har været på arbejdspladsen. I forbindelse hermed har vidnet også opmærksomheden henledt på det sikkerhedsmæssige og påpeger, hvis der er noget galt. Vidnet står dog ikke specifikt og ser, hvad den enkelte laver. Men for eksempel ved valsen ser vidnet efter, om det, der er valset, er korrekt hæftet, samt om der for eksempel er konstateret svejsefejl eller lignende. I løbet af dagen kan det også ske, at vidnet er ude til noget helt særligt, hvor man går mere i dybden med det sikkerhedsmæssige. Hertil kommer, at virksomheden har en såkaldt TTU-ordning, hvor de ansatte belønnes for input om sikkerhedsmæssige forhold, der kan føre til ulykker. Efter ulykken er arbejdsgangene blevet mere specificeret, herunder i relation til kæderne, som medarbejderen så vidt muligt skal beholde på pladen. Herudover er der for år tilbage - vist i 2006 - monteret en grøn lampe, der skal aktiveres og lyse, før medarbejderen må gå ind i svøbet, og som signalerer, at svøbet ikke kan køre rundt. Vidnet bekendt er der også udfærdiget en skrift- lig instruks om, at medarbejderen ikke må gå ind i svøbet, førend fæstningerne i hver side har den foreskrevne længde. De nyuddannede medarbejdere følges altid tæt for at sikre, at de udfører deres arbejdsopgaver korrekt og i overensstemmelse med de herfor gældende instrukser. Når det gennem længere tid er konstateret, at en medarbejder udfører sit arbejde korrekt, kan det ikke afvises, at intensiteten af tilsynet med vedkommende slækkes lidt. Vidnet bekendt er vidne 2 sidemandsoplært i 2005, men hvor længe dette varede, er han ikke klar over. Dog betvivler vidnet, at oplæringen kun har strakt sig over 14 dage.
Hvad angår forhold 2, har vidnet forklaret, at vidne 8 siden 2009 hovedsageligt har haft arbejde på virksomhedens faste weekend hold. Den pågældende dag var vidne 8 vist mødt ind ved middagstid, hvor han begyndte sit arbejde ved en anden valse end den, der er vist på fotoet i bilag 1-22. Kort før Arbejdstilsynet kom på besøg, var vidne 8 gået hen til valsen på nævnte foto og begyndt at svejse eller lave hæftninger, således som det også fremgår af det bilag 1-21 vedhæftede foto. Når der skal svejses eller laves hæftninger, er det uden undtagelser foreskrevet, at der skal benyttes udsugning, hvilket vidne 8 tydeligvis ikke gør. På udsugningen kan der monteres et mundstykke, der passer til den konkrete arbejdsopgave. Disse mundstykker og en del andet tilbehør er anbragt i et skab, der står 25-30 meter fra valsen. På det førstnævnte foto ses en magnet, der sidder fast på svøbet og tilsyneladende er brækket eller taget af selve udsugningen. Dette er dog ikke til hinder for, at udsugningen kan benyttes efter sin hensigt, idet medarbejderen kan holde den i sin ene hånde, medens han hæfter eller svejser med den anden. Vidnet har ikke tidligere set vidne 8 udføre svejsearbejde eller hæftninger uden samtidig at benytte udsugning. Når en medarbejder skal oplæres, sker det gennem svejsemesteren, ligesom vedkommende følger de lovpligtige svejse- og sikkerhedskurser på AMU centeret.
Vidnet 4 har forklaret, at han de seneste 17 år har været ansat hos T A/S. Hér har vidnet gennem en årrække været holdfører, men fungerer nu også som truckfører. Vidnet skønner, at han har været holdfører for vidne 2 i 8-9 år. Vidnets arbejde som holdfører er primært at holde opsyn med, at de ansatte udfører deres opgaver, som de skal, samt overholder gældende krav og bestemmelser. Vidnet har ikke det fornødne valsecertifikat, men kan desuagtet godt se, om tingene bliver udført korrekt. Vidne 2 er en erfaren mand indenfor valsning og derfor ikke én, som vidnet holder noget særligt opsyn med i det daglige. Hvis der sker noget nyt eller kommer nye bestemmelser og instrukser med relation til vidne 2 arbejdsopgaver, giver vidnet ham dog klar besked herom. Dette gælder for eksempel den WPS eller "Tacking Instruction", der kom i 2014. Vidnet kommer i løbet af dagen flere gange dagligt forbi det sted, hvor vidne 2 arbejder, men har ikke specielt holdt opsyn med, hvorledes han udfører sine hæftninger, forinden han går ind i svøbet. Den ovennævnte WPS eller "Tacking Instruction", der var gældende for arbejdet, hang dog lige ved siden af den valse, som vidne 2 benytte. I denne var det foreskrevet, at hæftningerne skulle være mindst 4 x metalpladens tykkelse. Vidnet har på intet tidspunkt set, at vidne 2 lavede hæftninger, der blot var 3-4 centimeter lange og/eller, hvornår i arbejdsprocessen han løsnede de kæder, der var sat på den ene ende af metalpladen. Vidnet mener, at de nævnte kæder kan løsnes inde fra svøbet, samt at de vil kunne holde pladen, hvis hæftningerne af en eller anden grund skulle briste. Af sikkerhedsmæssige årsager, må kæderne derfor ikke afmonteres, førend alle hæftninger er udført. Sådan har det altid været, og vidnet har aldrig set en medarbejde udføre hæftninger inde i svøbet, uden at kæderne var sat på. Vidnet var på arbejde den dag, hvor vidne 2 kom til skade og løb straks hen til ham og spurgte, hvad der var sket. Vidne 2 sad da ned inde i svøbet og bad vidnet sætte kæderne på pladen. Efter ulykken med vidne 2 er det præciseret, hvor lange hæftningerne skal være, men herudover er der ikke ændret væsentligt på de hidtil gældende procedurer, som efter vidnets opfattelse også var/er tilstrækkelige, hvis medarbejderne overholder dem.
Vidnet 7 har forklaret, at han i marts måned 2014 blev ansat hos T A/S som daglig sikkerhedsleder. Vidnets opgave er at overvåge, om de sikkerhedsmæssige forhold på virksomheden fungerer, som de skal. Til hjælp i dette arbejde har virksomheden 22 arbejdsmiljøgrupper, der virker rundt omkring i de forskellige afdelinger eller arbejdsområder. Dette gælder også i valseafdelingen, hvor der tillige er en holdfører, en svejsemester, en produktionschef samt en sikkerhedsrepræsentant. Sidstnævnte er dog ikke én, der betjener valsen. Herudover har virksomheden en såkaldt TTU-ordning, hvor de ansatte bliver præmieret eller belønnet, hvis de kan komme med sikkerhedsmæssige input til hindring af arbejdsulykker. Så vidt vidnet erindrer, har der i tidens løb været cirka 1.100 TTU'ere, men ingen af disse har haft noget med valserne at gøre. I relation til de nævnte valser er der også gennemført sædvanlige APV'er, men heller ikke hér er der konstateret noget sikkerhedsmæssigt forkert. Vidnet bevæger sig til daglig rundt omkring i virksomheden og har focus på, at arbejdet udføres sikkerhedsmæssigt korrekt. Vidnet kommer alle steder på virksomheden, men husker ikke præcist, hvornår han har været hos vidne 2. Vidnet og virksomhedens direktør foretager herudover nogle særlige runderinger, hvor man på specifikke områder undersøger, hvorvidt alt sikkerhedsmæssigt fungerer, som det skal. Vidnet har flere gange været i valseafdelingen, hvor blandt andre vidne 2 arbejder. Nye medarbejdere i denne afdeling uddannes ved såkaldt sidemandsoplæring, der strækker sig over en periode på 4-6 uger og lidt afhængig af, hvor hurtigt den pågældende kan tilegne sig den fornødne viden og kunnen. I oplæringen indgår det blandt andet, at de kæder, der under valseprocessen monteres på metalpladen, af sikkerhedsmæssige årsager ikke må fjernes, førend samtlige hæftninger er færdige. Efter vidne 2 ulykke og tilskadekomst, er såvel de daglige rutiner som gældende regler og instrukser blevet præciseret. Hvis produktionsledelsen efter en konkret vurdering skønner, at en medarbejder udfører sit arbejde godt og ordentligt, kan vedkommende få til opgave at sidemandsoplære andre. Vidnet har i sine unge dage lært at valse, men har ikke beskæftiget sig med dette gennem mange år. Vidnet vil derfor ikke kunne betjene de valser, man bruger i dag, men kan desuagtet sagtens vurdere selve processen. Vidnets tilsyn med de enkelte medarbejdere tilpasses selvfølgelig efter, hvor stor erfaring den pågældende har, samt hvor det vurderes, at risikoen for arbejdsskader er størst.
Vidnet har endvidere forklaret, at der i 2014 kom en specificeret instruks om, hvorledes hæftningerne på valsede metalplader skulle se ud og/eller være. For vidnet har det dog ikke været praktisk muligt at se den enkelte medarbejder over skulderen og sikre sig, at hæftningerne blev udført i overensstemmelse med instruksens anvisninger.
Om det af forsvareren fremlagte bilag 1 b - "Procesopfølgning, Svejsemester" - har vidnet forklaret, at dette skema vedrører de svejsemaskiner, som vidne 2 har benyttet i sit arbejde. Som det fremgår af noteringerne, er de pågældende maskiner - der befinder sig ved siden af valseapparatet og benyttes til de hæftninger, som medarbejderen skal udføre - fundet i orden, herunder også i relation til, om de rent faktisk hæfter eller svejser det, de skal. Kontrollen, der udføres af svejsemesteren, er et krav fra kunderne og en del af kvalitetssikringen i selve projektet. Vidnet bekendt er kontrollen ikke noget der gennemføres med faste intervaller.
Vidnet har herudover forklaret, at virksomheden på tidspunktet for vidne 2 tilskadekomst havde cirka 700 medarbejdere, hvilket antal i dag er faldet til cirka 500. Som ovenfor anført kommer vidnet i sit arbejde overalt i virksomheden, herunder også hos vidne 2. Dog husker vidnet ikke specifikt, at han har været henne hos vidne 2 vedrørende hæftningerne.
Vidnet 3 har forklaret, at han igennem de seneste cirka 5 år har været ansat hos T A/S. I begyndelsen var vidnet langsømssvejser, men blev efter nogen tid sidemandsoplært som valser af vidne 2, som han også kender privat. Dette foregik ved "den lille valse" og tog 5 uger. Oplæringen var tilrettelagt således, at vidnet den første dag blot fulgte med i - og blev fortalt - hvorledes vidne 2 udførte sit arbejde. I de følgende dage overtog vidnet lidt efter lidt en del af arbejdet og var til slut helt fortroligt med dette og vidste nøjagtigt, hvad han skulle gøre. Så vidt vidnet erindrer, blev han oplært som valser for cirka 2 år siden og nogle få måneder før, vidne 2 kom til skade. Ved hver af virksomhedens valser er der ophængt en såkaldt "Tacking Instruction" eller WPS, der beskriver, hvorledes hæftningerne på den valsede metalplade skal være, nærmere bestemt godt 12 centimeter lange, eller hvad der svarer til 4 x materialetykkelsen. Efter vidnets opfattelse er det dog ikke muligt at stå udenfor svøbet og lave hæftninger, der er længere end 2-3 centimeter i hver side. Hvis hæftningerne bliver længere, vil den valsede plade begynde at bøje sammen på midten. Vidnet må derfor først lave 2 korte hæftelser eller fikseringer, før det er muligt for ham at have dem i den foreskrevne længde. Vidnet husker ikke præcist, hvornår den nævnte instruktion blev opsat, men vist nok var det først efter vidne 2 tilskadekomst. Dog har værkføreren eller svejsemesteren altid sagt, at hæftningerne i siden skulle være mindst 10 centimeter. Dette har vidne 2 også sagt til vidnet, selv om det i praksis ikke kunne lade sig gøre. I dag gør vidnet dét, at han laver hæftninger hen over hele samlingen på metalpladens bagside, forinden han går ind i svøbet og laver tilsvarende hæftninger på indersiden. Under sin oplæring hos vidne 2 er vidnet også blevet instrueret i, hvorledes han skal benytte kæder, når enderne på den valsede plade skal trækkes ned mod hinanden. Kæderne kan man godt lade sidde på pladen, når man har foretaget hæftningerne i hver side og går ind i svøbet. Vidnet tror ikke, der er lovregler eller andre bestemmelser som regulerer, hvornår man kan eller må tage kæderne af. Kæderne kan godt forrykke sig, men vidnet beholder dem dog altid på pladen, til han er helt færdig med alle hæftninger inde i svøbet. Dette sidste er vidnet også blevet oplært i af såvel vidne 2 som en medarbejder ved navn D. Vidnet har da heller aldrig set hverken vidne 2 ellert andre, der har taget kæderne af, forinden de havde udført samtlige hæftninger på pladen. Vidnet var ikke på arbejde den dag, hvor vidne 2 kom til skade og kan ikke vurdere, hvorvidt ulykken kunne være undgået, hvis han ikke havde taget kæderne af pladen.
Foreholdt, at han ifølge afhøringsrapport af 19. oktober 2016 (bilag 1-15, side 2) blandt andet skal have oplyst:
"Forespurgt afhørte, om der ville være sket en arbejdsulykke, hvis vidne 2 havde benyttet kæden, svarede afhørte, at såfremt den var korrekt anbragt, ville pladen ikke kunne ramme vidne 2, såfremt den sprang op ved svejsehæftningerne", har vidnet forklaret, at han under afhøringen oplyste som anført i rapporten. Vidnet kan også i dag vedstå denne vurdering, selv om det jo er svært at sige noget herom, når han ikke var til stede i virksomheden, da ulykken skete.
Vidnet har endvidere forklaret, at det i den tid, han har arbejdet ved valsen har været lidt tilfældigt, hvornår hold- og værkfører, sikkerhedsrepræsentant og/eller produktionschefen kom forbi stedet. Dog har såvel hold- som værk- føreren sædvanligvis gået forbi valsen flere gange om dagen og sikkerhedsrepræsentanten vist nok et par gange om ugen. Ligeledes har produktionschefen, vidne 5 flere gange dagligt gået forbi på gangen ved valsen. Det har dog ikke været sådan, at nogen af dem har stået og kigget vidnet over skulderen for at se, hvorledes han udførte sit arbejde. Når de nævnte personer har været ved valsen, er de stort set kun gået forbi stedet og ikke foretaget noget egentligt tilsyn med gennemgang og godkendelse af dét, som vidnet foretog sig. Vidnet har heller aldrig fået en påtale eller bemærkning om, at han ikke gjorde tingene rigtigt. Hvis vidne 2 ikke var kommet til skade, ville der efter vidnets opfattelse nok ikke være sket noget i relation til størrelsen eller længden på de sidehæftninger, man lavede. På virksomheden er der ophængt billeder, der illustrerer, hvorledes man skal udføre selve valsningen. Vidnet skønner, at det alt i alt tager en times tid at valse og lave de nødvendige hæftninger på en enkelt metalplade. Af denne tid bruges 20-25 minutter til hæftningerne inde i svøbet. Hvis noget sådant var muligt i praksis ville det nok tage cirka 2 x 3 minutter at lave en godt 12 centimeter lang hæftning i hver side af den valsede plade.
Vidnet 8 har om forhold 2 forklaret, at han i cirka 10 år har været, og fortsat er, ansat hos T A/S. Vidnet er hér primært beskæftiget med valsning og det hertil knyttede arbejde med hæftning af metalpladerne. Vidnet har taget flere kurser i svejsning, blandt andet AMU-kurser, og blevet instrueret i, at han uden undtagelser skal bruge udsugning, når han svejser eller foretager hæftninger. Ligeledes har vidnet gennemgået et eller flere sikkerhedskurser. Den 2. juni 2016 var vidnet i færd med at svejse eller udføre en lille fæstning på en valset plade. Selv om det var i strid med den instruks, vidnet havde fået, undlod han i forbindelse med dette arbejde at benytte den på stedet værende udsugning. Dette skyldes, at vidnet alene skulle laves en ganske kort fæstning, samt at udsugningen har "så mange slanger", at det efter hans opfattelse var besværligt at bruge udstyret, der stod cirka 1 meter fra ham. Under arbejdet kom Arbejdstilsynet forbi stedet og bemærkede, hvad der foregik. Vidnet skønner, at han på dette tidspunkt havde arbejdet ved valsen og med hæftninger i en halv til en hel time. Lige i nærheden af det sted, hvor vidnet arbejdede, var/er der et skab med slanger, mundstykker og andet udstyr til udsugningsanlægget. Selv om skabet ikke står lige ved siden af valsen, er det dog nemt for vidnet at gå hen og tage det udstyr, han har brug for.
Forevist fotoet vedhæftet bilag 1-22 har vidnet forklaret, at man her ses udsugningen med påsat mundstykke samt en magnetfod, der står inde i svøbet tæt på det sted, hvor han har lavet en fæstning/svejsning. På udsugningen kan der monteres forskellige mundstykker, der passer til den arbejdsopgave, der skal udføres. Den nævnte magnetfod var monteret på mundstykket, da vidnet mødte på arbejde, men sad så løst, at den kort efter - og cirka 5-6 minutter før repræsentanten fra Arbejdstilsynet kom forbi - brækkede eller faldt af. I det ovenfor omtalte skab var der dog alle de nødvendige reservedele, så vidnet kunne nemt have udskiftet mundstykket til ét med påmonteret magnetfod. Efter vidnets opfattelse er det ikke muligt at holde udsugningen i den ene hånd, medens man hæfter eller svejser med den anden. Dette umuliggøres tillige af, at man også skal holde en fjernbetjening i en af sine 2 hænder. Da Arbejdstilsynet kom forbi, havde vidnet alene lavet de 2 fæstninger, der fremgår af fotoet. Den lille fæstning var færdig, og vidnet godt i gang med den lidt større fæstning. Ved den første fæstning - det vil sige den lille - bruger vidnet ikke altid udsugningsudstyret, idet der er "så mange slanger", der skal trækkes fra den ene til den anden side af svøbet. Dog er der ikke noget, der hindrer, at slangerne kan nå over til det sted, hvor den første fæstning skal laves.
Vidnet 9 har forklaret, at han i cirka 22 år har været, og fortsat er, ansat hos T A/S. Vidnet er hér holdfører i 2 produktionshaller samt fabrikkens valseafdeling, hvor blandt andre vidne 2 arbejdede. Vidnets opgaver er primært at føre tilsyn samt hjælpe med de praktiske problemer, der opstår om natten, hvor han hovedsageligt er på arbejde. Vidnet har i cirka 8 år, og frem til april 2017, også været værkfører i valseafdelingen, hvor han var på dagholdet og primært havde arbejdsopgaver, der svarede til en holdleders. Vidnet var således til stede, da vidne 2 den 17. maj 2016 kom til skade under sit arbejde med hæftning af en valset metalplade. Når vidnet fører tilsyn, har han sin opmærksomhed henledt på, at arbejdet udføres som det skal og griber ind, hvis dette ikke er tilfældet. Vidnet kan ikke valse, men ved, hvorledes man skal gøre dette. Vidnet går mange gange dagligt forbi den valse, hvor vidne 2 arbejder, ligesom han har sit kontor lige ved siden af denne. Medmindre noget virker unormalt, standser vidnet ikke op og tjekker, hvorledes den enkelte udfører sine arbejdsopgaver. I forbindelse med, at en valset metalplade skal hæftes, sættes der kæder på hver side. Disse benyttes til at trækker pladen på plads, så de 2 ender flugter med hinanden. Kæderne skal blive på pladen, indtil hele hæftningsprocessen er er udført. Vidnet har sin opmærksomhed rettet mod, at medarbejderne overholder denne sikkerhedsmæssigt meget vigtige forskrift. Vidnet har dog aldrig bemærket eller påtalt, at nogen brød forskriften og tog kæderne af, forinden arbejdet med hæftningerne var tilendebragt. Vidnet fører også tilsyn med, at hæftningerne er korrekt udført, men stiller sig ikke hen og kigger ind i svøbet for at kontrollere, om en erfaren medarbejder gør, som han skal.
Vidnet 6 har forklaret, at han i godt 12 år, og frem til januar 2017, var ansat i Arbejdstilsynet. Vidnet var hér tilsynsførende og medlem af en ulykkes task force. Den 17. maj 2016 blev vidnet sendt ud til T A/S, hvor en medarbejder var kommet til skade ved en valsemaskine. På virksomheden gjorde vidnet forskellige iagttagelser af forholdene omkring ulykkesstedet samt optog fotos og derpå udstedte et strakspåbud, således som det fremgår af hans eller Arbejdstilsynets skrivelse af 24. maj 2017, jf. bilag 1-8. I den til grund for påbuddet liggende vurdering indgik det ikke som et moment, at den tilskadekomne medarbejder havde afmonteret kæderne på metalpladen, da han gik ind i svøbet. Heller ikke i dag vil dette ændre vidnets opfattelse og vurdering, eftersom det afgørende var, at hæftningerne ikke var så lange, som forskrifterne krævede, da vidne 2 gik ind i svøbet.
Vidnet har endvidere forklaret, at han den 2. juni 2016 igen var ude på virksomheden for at aflægge et kontrolbesøg. Under dette blev vidnet opmærksom på en medarbejder, der var i færd med at udføre en svejseopgave i et svøb og som stod midt i svejserøgen uden at benytte det krævede udsugningsudstyr. Vidnet tog et fotografi af den pågældende medarbejder og vedhæftede dette i det strakspåbud, som han eller Arbejdstilsynet den 9. juni 2016 udstedte til virksomheden, jf. bilag 1-21. Vidnet undersøgte straks for- holdet nærmere og forhørte sig hos den pågældende svejser samt nogle af hans kollegaer. Vidnet fik i den forbindelse forevist en udsugningsslange samt et mundstykke, der ikke kunne placeres i svøbet, idet der ikke var en magnetfod eller andet, der kunne fastholde den. På en opslagstavle fik vidnet øje på - eller påvist - en magnetfod, der var brugt til at fastholde nogle papirer. Vidnet tog denne fod fra opslagstavlen og placerede den på svøbet, således som det fremgår af det fotografi, der er vedhæftet hans eller Arbejdstilsynets anden strakspåbud, jf. bilag 1-22. Efter vidnets opfattelse var mundstykket knækket af og udsugningsudstyret så defekt, at det ikke kunne bruges. Ligeledes er det vidnets opfattelse, at det ikke er hensigtsmæssigt - og helt ulogisk - at holde udsugningsslangen i den ene hånd, medens man svejser med den anden. Vidnet kan ikke udtale sig om, hvorvidt den pågældende svejser har haft fat i udsugningsudstyret og/eller konstateret, at det var defekt. Under sit kontrolbesøg talte vidnet også med en repræsentant for virksomheden og fik gennem ham alene påvist det defekte udstyr. Hverken den nævnte repræsentant eller de tilstedeværende medarbejdere argumenterede imod, at man til den omhandlede svejseopgave skulle benytte den magetfod, der sad på opslagstavlen.
Rettens begrundelse og afgørelse
Vidnet 2 har på en troværdig og sikker måde forklaret, at han gennem sine mange år som valser hos tiltalte blot har lavet en mindre hæftning i hver side af den valsede metalplade, hvorpå han er steget ind i svøbet og blandt andet færdiggjort disse til den i den gældende "Tacking Instruction" foreskrevne længde på 4 gange metaltykkelsen. Vidnet har angiveligt på intet tidspunkt modtaget anden instruktion eller fået påtalt, at han ikke udførte sit arbejde, som han skulle. Hertil kommer, at vidnet blandt andre har sidemandsoplært vidne 3, der ifølge sin forklaring har udført hæftningsarbejdet på ganske samme måde, og som ej heller har fået fortalt eller blevet gjort opmærksom på, at dette ikke var korrekt.
Efter bevisførelsen må det anses for godtgjort, at det netop var på grund af de ikke tilstrækkeligt lange hæftninger, at disse pludseligt bristede, således at svøbet sprang tilbage i sin udgangsposition og ramte vidnet 2 med et alvorligt lukket lårbensbrud til følge.
Henset hertil, og idet vidnet 2 ikke forskriftmæssige udførelse af sit arbejde eller fjernelse af de på metalpladen monterede kæder efter omstændighederne ikke kan fritage selskabet for et strafferetlig ansvar, findes det bevist, at tiltalte ikke har sørget for, eller i tilstrækkelig grad sikret sig, at arbejdet med hæftning af de valsede metalplader var planlagt, tilrettelagt og rent faktisk blev udført på en sådan måde, at det sikkerhedsmæssigt var fuldt forsvarligt.
Af samme årsag findes det tiltalte selskab, der tidligere er straffet som ovenfor anført, at have handlet og forset sig, alt således som beskrevet i anklageskriftet, og herved gjort sig skyldig i overtrædelse af arbejdsmiljølovens § 82, stk. 1, nr. 1, jf. stk. 2, jf. stk. 5, nr. 4, jf. stk. 6, jf. 86, jf. § 38, stk. 1 og bekendtgørelse nr. 559 af 17. juni 2004 om arbejdets udførelse § 30, stk. 1, nr. 1, jf. stk. 1, jf. § 7, stk. 1.
Da anklagemyndigheden under hovedforhandlingen har frafaldet den i forhold 2 rejste tiltale, vil tiltalte allerede som følge heraf - for så vidt - være at frifinde.
Den tiltalte forskyldte straf fastsættes efter de ovenfor citerede paragraffer til en bøde på 120.000 kr.
Thi kendes for ret
Tiltalte, T A/S, straffes med en bøde på 120.000 kr.
Tiltalte betaler sagens omkostninger.
Udskrift af Vestre Landsrets dombog
Dom afsagt den 2. juli 2019
Anklagemyndigheden
mod
T A/S
Retten i Sønderborg har den 7. februar 2019 afsagt dom i 1. instans.
Påstande
Tiltalte, T A/S, har påstået frifindelse.
Anklagemyndigheden har påstået stadfæstelse.
Anklagemyndigheden har for landsretten berigtiget tiltalen i forhold 1, således at ”3 mm” ændres til: ”3 cm”, og ”5 mm” ændres til: ”5 cm”.
Supplerende oplysninger
Der er også for landsretten foretaget afspilning af to videooptagelser fra tiltaltes fabrikslokaler.
Det er oplyst, at der i 4. kvartal 2015 og pr. 18. juli 2016 var 622 ansatte i T A/S.
Forklaringer
Det tiltalte selskabs repræsentant vidne 1 og vidnerne 2, 3, 4, 5 og 6 har for landsretten i det væsentlige forklaret som i 1. instans.
Vidne 1 har supplerende forklaret, at det ikke er en del af hans arbejdsopgaver at føre tilsyn med medarbejdernes udførelse af arbejdet, men han har beskæftiget sig med arbejdsmiljøområdet siden 2012. Han kommer af og til ved valsen og har aldrig set vidne 2 lave noget arbejde, der ikke var i overensstemmelse med forskrifterne. Han er flere gange gået forbi valsen bl.a. i forbindelse med fremvisninger, mens arbejdet var i gang. Han havde før ulykken aldrig hørt om, at der var medarbejdere, der ikke lavede hæftningerne lange nok. Hovedårsagen til, at vidne 2 blev ramt af pladen, da hæftningerne sprang, var, at kæderne ikke var på. Alle hæftninger skal være udført, inden kæderne fjernes. Det var lige efter ulykken, at de fandt ud af, at vidne 2 ikke havde kæderne på, indtil alle hæftningerne var udført. Maskinen er CE-mærket, og kæderne på maskinen er en del af CE-mærkningen. Hvis vidne 2 i 10 år havde lavet for korte hæftninger, ville virksomheden have opdaget det. Virksomheden laver ca. 24 svøb i døgnet året rundt. Virksomheden har lavet svøb i 20 år, og der har aldrig tidligere været ulykker i forbindelse med valsearbejde. Det er hæftningerne ude i siderne, der holder svøbet. Det er korrekt, når det i Arbejdstilsynets afgørelse er oplyst som normal procedure i virksomheden, at man kan gå ind og rette og hæfte midt i svøbet, efter kæderne er taget af.
Vidne 2 har supplerende forklaret, at det ikke er muligt at lave hæftningerne i den krævede længde fra start. Når han skal samle et svøb, starter han derfor med at lave en kort hæftning i først det ene hjørne og derefter det andet hjørne, så pladen holdes sammen. Indtil ulykken skete, stillede han sig herefter ind i svøbet, hvor han foretog de resterende hæftninger, herunder hæftninger i korrekt længde hen over de korte hæftninger i siderne, som han havde lavet til at starte med. Han gør det fortsat på samme måde i dag, dog går han ikke ind i svøbet, førend hæftningerne har den korrekte længde. Der er aldrig nogen, der har sagt, at han har skullet gøre det på en anden måde, og det er også sådan, han har oplært andre, herunder vidne 3. Der var ikke nogen, der kontrollerede, hvordan han lavede hæftningerne, og han har aldrig fået at vide, at han skulle gøre det anderledes. Skemaet ”Procesopfølgning, Svejsemester” siger ham ikke noget. Han mener, at Tacking Instruction kom i 2006, og han har ikke været i tvivl om, at hæftningerne skulle være 4 gange materialets tykkelse. De korte hæftninger på 3 og 5 cm er således også bare de indledende hæftninger, han laver for at holde pladerne sammen. Når han har justeret inde i svøbet, svejser han således en ny hæftning henover de første hæftninger, indtil hæftningerne har den korrekte længde. Da han blev oplært, lærte han, at man skulle tage kæderne af, når man havde lavet de to små hæftninger i siderne. Det er også sådan, han har oplært andre, herunder vidne 3. Efter ulykken er der kommet instruktion om, at kæderne skal blive på, indtil alle hæftningerne er færdiglavet. Han er en erfaren medarbejder, og der har ikke rigtig været andre, han har kunnet spørge til råds. Han har ikke før ulykken følt, at hans arbejde var farligt, men han har respekt for det. Det var ikke første gang i virksomheden, nogle hæftninger sprang, da ulykken skete. Tidligere er der bare ikke kommet nogen til skade. Han mener ikke, at det ville have gjort nogen forskel, hvis kæderne havde været på, da hæftningerne sprang. Kæderne ville i så fald bare været gledet ned, da de blot hænger løst.
Vidne 3 har supplerende forklaret, at når pladen skal samles, er man nødt til at samle først det ene hjørne med en hæftning på et par cm og derefter det andet hjørne med en tilsvarende hæftning. Før ulykken var det almindeligt, at man herefter gik ind i svøbet og lavede flere små hæftninger. Først derefter var det muligt at lave de egentlige hæftninger i korrekt længde henover de korte hæftninger/fikseringer. Han blev oplært af vidne 2 og lærte det på den måde. Der er aldrig nogen, der har påtalt, at det skulle gøres på anden måde. Der var flere fra ledelsen, som gik forbi valsen uden at påtale noget. På ulykkestidspunktet var han bekendt med den gældende Tacking Instruction. Han arbejdede primært på natholdet og var kun afløser ved valsen. Han har ikke nogen forklaring på, hvorfor vidne 2 havde taget kæderne af, da ulykken skete.
Vidne 4 har supplerende forklaret, at han ikke står ved valsen fast og holder opsyn, men han går forbi flere gange dagligt, og han har flere gange stået ved valsen og set vidne 2 udføre valsearbejde. Det er normalt at lave en kort hæftning/fiksering, inden man laver de egentlige hæftninger, men kæderne skal være på. Hvis kæderne er på, vil der ikke ske noget, hvis hæftningerne springer. Da han efter ulykken kom hen til vidne 2, bad vidne 2 ham om at sætte kæderne på, så der ikke skete yderligere. Han har aldrig selv drøftet eller hørt andre drøfte med vidne 2, hvordan han foretog hæftningerne.
Vidne 5 har supplerende forklaret, at han skal sørge for, at produktionen ”kører”. Han har tre værkførere under sig, ligesom der er en svejsemester ansat, som kigger de mere tekniske ting igennem. Der er 4 valser i hans afsnit af virksomheden. Valserne kører i perioder i døgndrift. Kæderne er monteret på valsemaskinerne og skal bruges, når pladerne er overvalset. Kædernes funktion er at trække den ene pladekant hen til den anden pladekant, så man kan foretage hæftninger. Kæderne skal være på, indtil hæftningerne i siderne har den foreskrevne længde. Der kan være behov for først at lave en fiksering i siderne, indtil pladerne er på plads, således at de egentlige hæftninger herefter kan foretages. Kæderne kan holde pladen på plads, og hvis kæderne er på, kan der ikke ske en ulykke som i sagen. Der kan heller ikke ske en sådan ulykke, hvis hæftningerne er lange nok. Der er således tale om en ”dobbelt sikkerhed”. Der har ikke været nogen fordel for vidne 2 i at undlade at beholde kæderne på. Det må være en ”tanketorsk”. Vidnet har 32 års erfaring, herunder med valsearbejde. Man må først gå ind i svøbet, når hæftningerne har den foreskrevne længde, også selv om kæderne er på.
Vidne 6 har supplerende forklaret, at påbuddet gik ud på, at virksomheden skulle sikre, at den omhandlede Tacking Instruction blev overholdt. Han spurgte ind til, hvad den normale procedure var, og han kunne konstatere, at de udførte svejsninger ikke var lange nok i forhold til retningslinjerne. Han kunne endvidere konstatere, at en person var gået ind i svøbet, inden svejsningen var i overensstemmelse med retningslinjerne. Han fik på stedet ikke beskrevet en procedure, hvorefter man først foretog fikseringer i siderne og derefter lavede de egentlige hæftninger. Som han ser det, er kædernes funktion at trække pladen på plads. Han mener, at det er logisk, at kæderne først fjernes, når hæftningerne er i overensstemmelse med retningslinjerne, og det var også det, han fik beskrevet som normal procedure. Han kan ikke udelukke, at kæderne er en ekstra sikkerhedsforanstaltning, indtil hæftningerne har den foreskrevne længde. Han kunne på stedet se, at kæderne hang slapt ned.
Landsrettens begrundelse og resultat
Landsretten finder ikke, at anklageskriftet lider af mangler, som kan begrunde, at tiltalte frifindes. Herefter og i øvrigt af de grunde, som byretten har anført, tiltrædes det også efter bevisførelsen for landsretten, at tiltalte er fundet skyldig som sket.
Straffen fastsættes nu tillige i medfør af bekendtgørelse nr. 1234 af 29. oktober 2018 om arbejdets udførelse § 30, stk. 1, nr. 1, jf. § 7, stk. 1.
Efter overtrædelsens karakter sammenholdt med antallet af medarbejdere i virksomheden og det forhold, at tiltalte tidligere er straffet for lignende overtrædelser, er straffen passende udmålt.
Landsretten stadfæster derfor dommen.
Thi kendes for ret
Byrettens dom stadfæstes.
Tiltalte skal betale sagens omkostninger for landsretten.