Udskrift af dombogen for retten i Holbæk - 30. november 2020
Dom afsagt den 30. november 2020.
Anklagemyndigheden mod T ApS
Anklageskrift er modtaget den 7. juli 2020.
T ApS er tiltalt for overtrædelse af
Beskæftigelsesministeriets lovbekendtgørelse nr. 1084 af 19. september 2017 om lov om arbejdsmiljø med senere ændringer § 82, stk. 1, nr. 1, jf. stk. 2, jf. stk. 6, jf. § 86, jf. § 38, stk. 1, og bekendtgørelse nr. 1234 af 29. oktober 2018 om arbejdets udførelse med senere ændringer § 30, stk. 1, nr. 1, jf. stk. 3, jf. § 13, nr. 2, ved den 18. december 2018 kl. 10.24 på arbejdspladsstedet Firma A, adresse B, at have været ansvarlig for, at den ansatte Ansat C udførte arbejde med at hente oplysninger fra vareseddel på ydersiden af kølerum, uden at arbejdet blev planlagt, tilrettelagt eller udført sikkerhedsmæssigt fuldt forsvarligt, idet den ansatte gik ind i kølerummet med iltfattigt miljø gennem en nødudgang, uden at der var truffet passende foranstaltninger mod utilsigtet adgang til kølerummet med iltfattigt miljø, så faren for kvælning var effektivt forebygget, hvorved den ansatte afgik ved døden, som følge af den manglende ilttilførsel.
Påstande
Anklagemyndigheden har nedlagt påstand om en bødestraf på 140.000 kr.
T ApS har nægtet sig skyldig.
Forklaringer
Der er under hovedforhandlingen afgivet forklaring af Direktør Vidne 1, tilsynsførende Vidne 2, Vidne 3, politiassistent Vidne 4, Vidne 5 og Vidne 6.
Direktør Vidne 1s forklaring er gengivet således i retsbogen:
"Vidnet forklarede, at han er medejer af T ApS og direktør i selskabet. Selskabet udfører forskelligt arbejde inden for have- og landbrug. T ApS ejer ikke bygningen med kølerummet. Selskabet har en kontrakt vedrørende pakning af frugt, der befinder sig i kølerummet. Kølerummet tilhører frugtplantagen, men T ApS anvender kølerummet i forbindelse med udførelse af kontrakten. Kølerummet anvendes til opbevaring af frugt. Der er flere kølerum af forskellig størrelse på plantagen.
I det i sagen omhandlede kølerum blev der den 18. december 2018 opbevaret æbler og kål. Temperaturen i kølerummet afhænger af det produkt, der opbevares. Han husker ikke præcist, hvad temperaturen i kølerummet var den 18. december 2018, men den var nok lidt over 0 grader. Kølerummet er iltfattigt og udstyret med en port, der haspes med beslag, når porten lukkes. Porten er helt tæt. Kølerummet tilgås ved, at man åbner porten med en lås, fjerner beslagene og trykker på en knap. Derefter skal rummet stå med åben port i en time, inden personer må gå ind, fordi indholdet af ilt er meget lavt. Når der arbejdes i rummet, skal der hele tiden være to personer til stede samtidig.
Der er et lille vindue i porten, men T ApS tillader ikke, at man går ind i kølerummet via vinduet. Vinduet fungerer som en nødudgang, hvis man bliver låst inde i kølerummet ved en fejl. Man kan lukke vinduet op indefra. På tidspunktet for ulykken kunne man også lukke vinduet op udefra. Det er plantageejeren, der har indrettet kølerummene. Han fik at vide af plantageejeren, at vinduet skulle kunne åbnes. Det måtte ikke være låst med fx en hængelås. Det var ikke hans beslutning, hvordan nødudgangen var konstrueret.
Arbejdstilsynet havde tidligere godkendt den måde, hvorpå kølerummene var indrettet. Den 18. december 2018 kunne vinduet åbnes udefra vistnok ved at tage i et håndtag. Medarbejderne i virksomheden havde modtaget instruktion om, at man ikke måtte gå ind gennem vinduet. Det var Vidne 3, Ansat D hos Firma A og Ansat E, der havde instrueret Ansat C herom. Ansat D hos Firma A arbejder for plantagen, og han kender alle instrukser. Vidne 3 og Ansat E var Ansat Cs nærmeste ledere, og han modtog instrukser fra dem, men også fra Ansat D hos Firma A. Vidnet er sikker på, at Ansat C kendte instruktionen, for hans kæreste sagde efter ulykken, at han godt kendte instruksen. Ansat C var i familie med vidnet, og de havde også talt om, hvad man måtte i forhold til kølerummene. Ham bekendt har der ikke tidligere været problemer med, at vinduet er blevet åbnet udefra.
Han ved ikke præcist, hvilken opgave Ansat C blev sat til at udføre den 18. december 2018. Det kan Vidne 3 fortælle helt præcist. Vidnet ved overordnet, at der var en seddel med oplysninger om antal paller i kølerummet, og at Ansat C skulle hente sedlen med henblik på, at tallene skulle tastes i computeren. Sedlen hang på portens udvendige side. Det var ikke meningen, at Ansat C skulle gå ind i kølerummet, han skulle alene hente sedlen. Han havde ingen opgaver inde i selve kølerummet.
Adspurgt af forsvareren forklarede Direktør Vidne 1, at Ansat C blev instrueret om kølerummet af Ansat D hos Firma A, der var ansvarlig for kølerummene, og af Vidne 3. Instruksen blev givet mundtligt, og alle ansatte, der arbejdede ved kølerummene, fik denne instruktion. Ansat C havde været ansat siden 10. august 2018. Da han ansatte Ansat C, fik han at vide, at Ansat C tidligere havde arbejdet med gaffeltruck i kølerum med kød. Han har ikke selv set Ansat C betjene kølerummet under ansættelsen. Han har ikke været til stede ved Arbejdstilsynets eventuelle tidligere besøg angående kølerummene.
T ApS har et svingende antal medarbejdere, idet der er tale om sæsonbestemt arbejde. December måned er afslutningen på sæsonen. Han vil tro, at der var omkring 16-18 personer ansat den 18. december 2018."
Tilsynsførende Vidne 2s forklaring er gengivet således i retsbogen:
"Vidnet forklarede, at han er ansat som tilsynsførende i Arbejdstilsynet. Han er uddannet flymekaniker og maskinmester. Han har været ansat i Arbejdstilsynet fra 2013 til 2016 og igen fra 2018.
Arbejdstilsynet blev kaldt ud til kølerummet af politiet for at undersøge, om der var sket en overtrædelse af arbejdsmiljølovgivningen. Han og en kollega fik oplysninger fra politiet og kunne på stedet klarlægge, at skadelidte var gået ind i kølerummet, selvom hans arbejdsopgave var at se på en seddel opsat uden på porten. Tesen var, at medarbejderen var gået ind i kølerummet for at tjekke, om sedlens udvisende var korrekt. Det kan man dog ikke vide med sikkerhed. Det var den daglige arbejdsleder, der oplyste, hvad skadelidtes arbejdsopgave konkret havde været.
Normalt skal der fra kølerummet være en flugtvej, så man kan komme ud indefra. De konkrete kølerum var særligt indrettede og kunne efter Arbejdstilsynets opfattelse sidestilles med en farlig maskine, idet kølerummene var iltfattige. Der skulle derfor iagttages særlige forholdsregler på samme måde, som roterende dele på en farlig maskine skal være afskærmet. Det var Arbejdstilsynets opfattelse og baggrund for det påbud, der blev givet, at det skulle sikres, at man ikke kunne tilgå kølerummet udefra via nødudgangen.
I almindelige kølerum udføres der normalt arbejdsopgaver såsom for eksempel at hente varer. Det gør der ikke i disse iltfattige kølerum, hvor tingene kun skal opbevares og tages ind og ud. Der skal altid være en flugtvej i et kølerum uanset hvordan det i øvrigt er indrettet og anvendes.
Vidnet og hans kollega fik oplyst, at arbejdsinstruktionen var, at porten skulle være åben i en time, inden medarbejderne måtte gå ind.
Bilag 1-11, foto 3, viser porten ind til kølerummet. Vidnet har taget dette billede. Bilag 1-6, fotomappe, foto på side 3, viser det samme vindue. På fotomappens side 5 ses vinduet igen. Vinduet var forsynet med et håndtag. Det blev oplyst på stedet, at vinduet kunne åbnes udefra via håndtaget. Vidnet efterprøvede ikke dette. Vinduet var ikke låst af med en nøgle. Vidnet vurderede, at det ikke var forsvarligt, at man kunne tilgå kølerummet udefra via vinduet henset til det iltfattige miljø inde i rummet. Der skulle være en flugtvej, og den umiddelbare vurdering var, at vinduet ikke er stort nok til at være en flugtvej. Det meddelte Arbejdstilsynet virksomheden under den efterfølgende dialog. Der blev dog kun givet påbud vedrørende sikring mod utilsigtet adgang til kølerummet via vinduet. Virksomheden efterkom påbuddet.
Firma A implementerede efterfølgende en sikkerhedsplan sådan, at to medarbejdere skulle arbejde sammen, og sådan at vinduet blev låst af med en lås på ydersiden af porten, når porten var lukket og låst. Det betød, at vinduet ikke ville kunne åbnes indefra. Det var en risikoafvejning, og tilsynet vurderede, at der var en større risiko ved, at vinduet kunne åbnes udefra, end ved at nogen ikke ville kunne komme ud indefra, fordi vinduet var låst. Det indgik også i vurderingen, at der ville gå lang tid, inden rummet nåede at køle ned og blive iltfattigt. Det måtte derfor forventes, at man ville opdage, hvis der manglede en medarbejder.
Det blev til vidnet oplyst, at Firma A ejede kølerummene, og at T ApS benyttede kølerummene. Der havde været et langvarigt samarbejde mellem disse virksomheder. Det blev også oplyst, at medarbejderne var blevet instrueret om, at porten skulle stå helt åben i en time, inden medarbejdere måtte gå ind i rummet.
Adspurgt af forsvareren forklarede vidnet, at vinduet, så vidt han husker, målte 60x60 centimeter. Vinduet var efter vidnets opfattelse ikke en naturlig vej ind i kølerummet. Vidnet fik at vide, at vinduet tidligere havde været aflåst udefra. Han vil tro, at det røde, der ses på fotografiet af vinduet, var en del af denne låseanordning. Han mindes, at virksomheden oplyste, at man havde talt med den stedlige arbejdsmiljørådgiver, som plantagen havde antaget, om indretningen af vinduet. Den røde, tværgående stang har, så vidt han husker, sammenhæng med, at porten kan knække lige der, når porten kører op.
Det blev oplyst på stedet, at kølerummene var blevet bygget af et professionelt firma. Han har ikke set den konkrete type kølerum før.
Ved et almindeligt tilsynsbesøg ville Arbejdstilsynet interessere sig for, om der var flugtveje ved kølerum. I 2018 blev der udført risikobaseret tilsyn, hvilket vil sige et grundtilsyn fra Arbejdstilsynet, hvor tilsynet vises rundt af virksomhedsejeren. Ofte fokuserer man på de steder, hvor folk konkret er i arbejde under tilsynsbesøget.
Adspurgt af anklageren forklarede vidnet, at han kender tilsynsførende Vidne 7, der var på tilsynsbesøg den 4. oktober 2016 på Firma A v/ Vidne 6. Vidnet kan ikke svare på, hvorfor virksomheden fik en grøn smiley, når kølerummene var indrettet med vinduer som flugtveje. Det kan være, at det ikke har været relevant for Tilsynsførende Vidne 7 at fokusere på kølerummene den dag. Man tager ofte udgangspunkt i der, hvor der på den konkrete tilsynsdag udføres arbejde. Sikkerhedsforanstaltninger ved køle- og fryserum, At-meddelelse nr. 2.05.2, gælder stadig. Det konkrete kølerum opfylder ikke disse regler, idet der mangler en dør, der kan åbnes både indefra og udefra.
I den konkrete sag skulle medarbejderne sikres mod kvælning i det iltfattige miljø. Der blev ikke konkret fokuseret på, om vinduet kunne anses som en dør eller ej, for det var ikke det, der vurderedes at være skyld i ulykken."
Vidne 3s forklaring er gengivet således i retsbogen:
"Vidnet forklarede, at han er ansat i T ApS. Han udfører forskellige arbejdsopgaver såsom sortering af varer, gravearbejde og reparation af ting, der går i stykker. Han kendte Ansat C. De arbejdede sammen. Det var vidnet, der gav Ansat C opgaver.
Den 18. december 2018 gav han Ansat C en opgave henne ved kølerummet. Kontoret havde sagt, at der var fejl i antallet af paller med kål. Ansat C skulle derfor tjekke en seddel på porten på kølerummets udvendige side og se efter, hvor mange paller der var anført. Svaret skulle han ringe til vidnet og give.
Det var ikke meningen, at Ansat C skulle undersøge, om det, der stod på sedlen, også rent faktisk var det, der var i kølerummet. Efter at vidnet havde sendt Ansat C ned til kølerummet, gik der 10-15 minutter. Da det blev tid til at holde pause, opdagede vidnet, at Ansat C manglede, hvorfor han gik ud for at lede efter ham. Han kaldte på Ansat C på gangen og ved garagen. Han bemærkede derefter, at der stod en gaffeltruck ved døren til kølerummet, og at vinduet lige ved siden af var åbent. Vidnet tænkte, at Ansat C var gået ind i kølerummet, han kiggede derfor ind gennem vinduet og så, at Ansat C lå på jorden. Vinduet var ca. en meter over gulvniveau. Det var ikke meningen, at Ansat C skulle være gået ind i kølerummet. Alle ved, at man ikke må gå ind i kølerummet. Det er alle instrueret om, og der er også skilte på porten.
Instruksen på daværende tidspunkt var, at kølerummet skulle åbnes med en nøgle i porten, derpå skulle luften fjernes fra porten, og beslag skulle afhaspes og porten skulle køre op. Efterfølgende skulle man vente to til tre timer, før man måtte gå ind. Det har altid været reglen, medens vidnet har været ansat. Vinduet i porten, som Ansat C kravlede ind ad, brugte man til at tjekke, om der var nogen i rummet, når man lukkede porten og haspede beslagene. Det er en sikkerhedsforanstaltning, når man har lukket porten. Vidnet har aldrig oplevet, at nogen har brugt vinduet som adgangsvej til kølerummet, og medarbejderne vidste, at man ikke måtte bruge vinduet som adgangsvej.
Vidnet havde arbejdet med Ansat C i halvanden uge på tidspunktet for ulykken. Ansat C vidste godt – ligesom alle andre ansatte – at man ikke måtte kravle ind i kølerummet via vinduet. Vidnet havde selv talt med Ansat C om, at man ikke måtte komme ind i kølerummet, når det var forseglet, fordi der ikke var nogen ilt i rummet. Det havde han talt med Ansat C om, da de startede med at arbejde sammen halvanden uge før ulykken. Vidnet har ingen forklaring på, hvorfor Ansat C kravlede ind i kølerummet, når han havde fået at vide, at han bare skulle aflæse sedlen uden på porten. Vidnet tænker, at han måske har ville undersøge noget på egen hånd, men det var ikke noget, som vidnet havde bedt ham om.
Adspurgt af forsvareren forklarede vidnet, at reglerne omkring kølerummet blev ændret efter ulykken bl.a. sådan, at der nu altid skal være to personer til stede samtidig, når kølerummene skal lukkes."
Politiassistent Vidne 4s forklaring er således gengivet i retsbogen:
"Vidnet forklarede, at han den 18. december 2018 sammen med en kollega blev sendt til en arbejdsulykke på adresse B. En mand var kravlet ind i et rum og var blevet fundet livløs efterfølgende. Situationen var meget trykket, da politiet ankom. Folk var meget kede af det og flere græd. Ambulancen var allerede fremme og var ved at behandle den livløse mand. Vidnet og kollegaen dokumenterede, hvad der var sket. Kollegaen stod for at tale med vidnerne, medens vidnet undersøgte lokaliteterne. Han tog billeder og gjorde notater om det, som han så. Han skrev efterfølgende anmeldelsesrapporten i sagen. Han kan vedstå indholdet af rapporten.
I fotomappen ses den igangværende behandling af skadelidte samt oversigtsbilleder af porten og kølerummet indvendigt. Vinduet kunne åbnes med et håndtag på både indersiden og ydersiden. Vidnet bemærkede en frisk, afbrækket træflig. På billedet i fotomappens side 7 ses et vidne vise den stilling, som vidnet fandt skadelidte i. På den indvendige side af porten, var det tydeligt, at der var afsat skrabemærker hele vejen ned ad porten. Vidnet vurderede, at det var mærker, der var afsat af skadelidte ved fald. På ydersiden af porten i højre side sås en række sikkerhedsforskrifter. Vidnet konstaterede, at porten i lukket tilstand blev haspet i siden. Disse skulle åbnes manuelt, før porten kunne åbnes. Efter at skadelidte blev kørt væk i ambulance, blev Arbejdstilsynet tilkaldt. Indsatslederen blev og afventede dette, medens vidnet og kollegaen kørte fra stedet.
Adspurgt af forsvareren forklarede vidnet, at han ikke husker, hvad det røde på vinduet var."
Vidne 5s forklaring er gengivet således i retsbogen:
"Vidnet forklarede, at hun er ansat som miljø- og arbejdsmiljøkonsulent i en landbrugsforening. Hun har beskæftiget sig med dette i mange år. Hun kender til Firma A og T ApS. Hun fungerer som rådgiver for Firma A, som ejer kølerummene. Hun har set kølerummene og har vurderet dem i relation til arbejdsmiljølovgivningen. Det er typisk Vidne 6 og hans kone F, som hun har kontakt med.
Hun har været med i forbindelse med, at Arbejdstilsynet var til stede på et almindeligt tilsynsbesøg. Hun husker ikke årstallet, men mener at det var omkring 2016 eller 2017. Det kan godt have været i oktober 2016. Tilsynet gik godt, og de var rundt på hele virksomheden, herunder kølerummene, som blev besigtiget udefra. Det var ikke det kølerum, hvor ulykken skete, men et tilsvarende kølerum. De talte om porten og det deri installerede vindue. De drøftede, hvad formålet med vinduet var. Virksomheden opfattede vinduerne som en nødudgang, hvis nogen blev spærret inde. Der skal egentlig efter reglerne være en dør, der kan åbnes indefra og udefra, men det var hendes vurdering, at vinduet var godt nok til at opfylde formålet med disse regler, nemlig at der var en nødudgang. Vinduet skulle kunne åbnes indefra og udefra. De talte med tilsynet om, hvorvidt vinduet skulle være aflåst. De fik at vide af tilsynet, at vinduet gerne måtte aflåses, men at det ikke var et krav. Hun så efterfølgende tilbagemeldingen fra Arbejdstilsynet, og der var ingen påtaler.
Hun mindes ikke, at vinduerne har været aflåst i den tid, som hun har fungeret som rådgiver for plantagen. Vidnet har aldrig hørt om, at nogle medarbejdere har benyttet vinduet som adgangsvej. Der er skilte på porten, der tydeligt viser, at man ikke må gå ind. Skiltene var placeret i den ene side af porten, hvorfra man kunne betjene porten. Vidnet ved ikke, hvilke instrukser frugtplantagen gav medarbejderne om kølerummene, men frugtplantagen er en virksomhed, der går op i arbejdsmiljøet. Medarbejderne arbejder på frugtplantagens område, men de er ansat i T ApS.
Vidnet var ikke til stede på tidspunktet for ulykken.
Adspurgt af anklageren forklarede vidnet, at hun ikke er rådgiver for T ApS, men at T ApS’ medarbejdere arbejder på plantagen. Hun har interesseret sig også for kølerummene, selvom det er T ApS’ medarbejdere, der arbejder i kølerummene. Hun har vurderet arbejdsforholdene generelt, uanset hvem der udfører arbejde på plantagens område.
I det konkrete kølerum var der ikke nogen dør, men hun og plantagen vurderede, at vinduet havde samme funktion som en dør, idet man kunne komme ind og ud. Vinduet skulle ikke anvendes som adgangsvej ind i kølerummet.
Hun kan godt blive lidt i tvivl om, hvorvidt sikkerhedsforanstaltningerne fra 1983 også gælder for det konkrete kølerum. Vejledningen er måske ikke helt fyldestgørende i forhold til det i sagen omhandlede type af kølerum.
Vidnet husker, at de på tilsynsbesøget talte om, at kølerummene ikke var et sted, hvor man skulle opholde sig. Hun husker ikke nærmere om denne samtale.
Vidnet har sammen med plantagen flere gange vurderet risikoen for, at nogen utilsigtet ville gå ind i kølerummet kontra muligheden for at kunne evakuere. Plantagen vurderede, at det var vigtigt, at man ville kunne evakuere en tilskadekommen gennem vinduet, og at det derfor var væsentligt, at vinduet også kunne åbnes udefra. Der har været fokus på, at der kunne ske en ulykke. Der var en risiko, både hvis vinduet kun kunne åbnes indefra, og hvis vinduet kunne åbnes såvel indefra som udefra. Det er korrekt, at det ville være farligt at evakuere gennem vinduet, idet der jo ikke var ilt i rummet. Denne snak havde de ikke på tilsynsbesøget."
Vidne 6s forklaring er gengivet således i retsbogen:
"Vidnet forklarede, at han ejer Firma A og således også bygningerne, hvor kølerummene er. T ApS udfører arbejde på plantagens område, herunder i kølerummene. T ApS står for at plukke æbler, sortere dem og køre dem i kølerum og ud derfra, når der kommer bestillinger. T ApS afregner sit arbejde over for plantagen efter pris pr. kilo.
Det er ham, der har fået bygget kølerummene. De startede byggeriet i 2002. Når porten lukkes, forsvinder ilten lige så stille. De første par år efter kølerummenes opførelse låste de vinduerne i portene, men efter en samtale med Arbejdstilsynet talte de om, at det ikke var godt at låse vinduet for det tilfælde, at der var en person, der var spærret inde, og strømmen i porten ikke virkede. Derfor var det bedst, at vinduerne i portene ikke var låst. Det har han ikke på skrift. Virksomheden var opmærksom på, at der var en risiko for, at nogen kunne finde på at kravle ind i kølerummet utilsigtet, men det vejede tungere, at man skulle kunne komme uhindret ind til en nødstedt. Instruksen til medarbejderne var, at det var en nødudgang, som kunne benyttes både indefra og udefra i nødstilfælde. Endvidere var der skilte på porten, der viste, at man ikke måtte gå ind i rummet. Det var ikke en adgang, der måtte benyttes ved udførelse af arbejdsopgaver. Efter påbuddet er vinduerne i portene nu aflåste. I tiden frem til ulykken var deres vurdering, at det var bedst, at vinduerne var ulåste.
Adspurgt af forsvareren forklarede vidnet, at tilsynet er forbi cirka hvert andet år, hvorunder de også ser kølerummene. Der var et tilsyn i oktober 2016. De gik i den forbindelse forbi kølerummene og talte om arbejdsgangen. De talte også om vinduerne og om, at nødåbningerne ikke var aflåst. Det havde tilsynet ingen bemærkninger til. Det havde de heller ikke haft tidligere.
T ApS er fuldt bekendt med kølerummenes funktionalitet, og deres medarbejdere er instrueret i, hvordan man må arbejde i og ved kølerummene. Vidnet har ikke instrueret Ansat C i brugen af kølerummene, men har set Ansat C udføre arbejde i kølerummene og herunder åbne og lukke portene."
Øvrige oplysninger i sagen
T ApS er ved bødeforelæg af 22. juli 2019 straffet med en bøde på 52.500 kr. for overtrædelse af Beskæftigelsesministeriets lovbekendtgørelse nr. 1084 af 19. september 2017 om lov om arbejdsmiljø med senere ændringer § 82, stk. 1, nr. 1, jf. stk. 4, nr. 1, jf. stk. 6, jf. § 86 samt § 38, stk. 1 og § 45, stk. 1 og bekendtgørelse nr. 1109 af 15. december 1992 om anvendelse af tekniske hjælpemidler med senere ændringer § 23, stk. 1, nr. 1, jf. stk. 3, og § 4 samt § 17, stk. 1, jf. bilag 1, punkt 7.3.
Rettens begrundelse og afgørelse
Det kan efter fotomaterialet i sagen og oplysningerne i anmeldelsesrapporten lægges til grund, at det kølerum, hvori Ansat C omkom, var indrettet med vægge på tre af siderne og en skydeport, der kunne åbnes udefra ved tryk på en knap. I skydeporten var der monteret et vindue på ca. 50x50 centimeter. På tidspunktet for ulykken kunne vinduet, efter de afgivne forklaringer, åbnes med et håndtag både indefra og udefra. Kølerummet havde den særlige funktion, at der opstod et iltfattigt miljø i rummet efter nogen tids forsegling.
Efter de afgivne forklaringer lægger retten til grund, at Ansat C den 18. december 2020 skulle aflæse en seddel på ydersiden af kølerummet. Arbejdsopgaven indebar efter de afgivne forklaringer ikke, at Ansat C skulle ind i selve kølerummet, men det kan konstateres, at Ansat C desuagtet blev fundet livløs inde i kølerummet.
Af dødsattesten fremgår, at Ansat C døde af iltmangel, og at han ydermere havde pådraget sig svære læsioner med brud i kraniet. Af fotomaterialet i sagen og af forklaringen fra politiassistent Vidne 4 fremgår, at der på portens inderside var friske skrabemærker foreneligt med, at Ansat C kan være faldet ned fra de i kølerummet opbevarede stabelkasser.
Efter bevisførelsen, og herunder navnlig forklaringen fra Vidne 3, lægges det herefter til grund, at Ansat C kravlede ind i kølerummet via vinduet i porten. Det lægges endvidere efter de afgivne forklaringer til grund, at vinduet var tiltænkt som en nødudgang, som ikke skulle anvendes som adgangsvej ind i kølerummet, når det var forseglet, og at de ansatte i T ApS, og herunder også Ansat C, var instrueret om, at kølerummet var iltfattigt og derfor først måtte tilgås, når porten havde stået åben i en time.
Det lægges efter tilsynsførende Vidne 2s forklaring til grund, at der altid skal være en flugtvej ud af et kølerum, uanset hvordan det er indrettet og anvendes.
Henset til at det var forbundet med livsfare at befinde sig inde i kølerummet, når det var forseglet, finder retten, at denne særligt farlige funktion krævede, at arbejdsgiveren havde sikret, at kølerummet ikke kunne tilgås ved en fejl, sådan som det skete. Det bemærkes i den forbindelse også, at hensynet til, at der var en flugtvej ud ad kølerummet, kunne have været tilgodeset ved at sikre, at vinduet kun kunne åbnes fra indersiden, og at risikoen for utilsigtet adgang til kølerummet og dermed faren for kvælning på denne måde let kunne have været forebygget.
På den anførte baggrund var arbejdet således ikke planlagt og tilrettelagt sådan, at det var sikkerheds- og sundhedsmæssigt fuldt forsvarligt, og T ApS har dermed overtrådt arbejdsmiljølovens § 38, stk. 1, og bekendtgørelse nr. 1234 af 29. oktober 2018 om arbejdets udførelse § 30, stk. 1, nr. 1, jf. stk. 3, jf. § 13, nr. 2.
Det kan henset til det ovenfor anførte ikke medføre en ændret vurdering, at medarbejderne i T ApS var instrueret i sikkerhedsreglerne i forbindelse med arbejdet ved kølerummene, og at den arbejdsopgave, som Ansat C fik, ikke indebar, at han skulle ind i selve kølerummet.
T ApS er således skyldig i den rejste tiltale.
Straffen fastsættes til en bøde på 140.000 kr., jf. Beskæftigelsesministeriets lovbekendtgørelse nr. 1084 af 19. september 2017 om lov om arbejdsmiljø med senere ændringer § 82, stk. 1, nr. 1, jf. stk. 2, jf. stk. 6, jf. § 86, jf. § 38, stk. 1, og bekendtgørelse nr. 1234 af 29. oktober 2018 om arbejdets udførelse med senere ændringer § 30, stk. 1, nr. 1, jf. stk. 3, jf. § 13, nr. 2, alt jf. straffelovens § 89.
Bøden er fastsat under hensyn til, at der er tale om en grov overtrædelse af arbejdsmiljøloven, og at overtrædelsen medførte, at en medarbejder afgik ved døden. Ved fastsættelsen af bøden er der tillige taget udgangspunkt i oplysningerne fra Danmarks Statistik om antallet af ansatte i T ApS i fjerde kvartal i 2018.
Thi kendes for ret
T ApS skal betale en bøde på 140.000 kr.
T ApS skal betale sagens omkostninger.
Udskrift af Østre Landsrets dombog
Dom afsagt den 3. september 2021 af Østre Landsrets 10. afdeling
Anklagemyndigheden mod T ApS
Retten i Holbæks dom af 30. november 2020 er anket af tiltalte med påstand om frifindelse.
Anklagemyndigheden har endeligt påstået stadfæstelse.
Forklaringer
Der er i landsretten afgivet supplerende forklaring af Direktør Vidne 1, medejer af T ApS, og vidnerne tilsynsførende Vidne 2, Vidne 3 og Vidne 6.
Der er endvidere afgivet forklaring af vidnet tilsynsførende Vidne 7.
De i byretten af vidnerne politiassistent Vidne 4 og Vidne 5 afgivne forklaringer er læst af rettens medlemmer og anset for dokumenteret i medfør af retsplejelovens § 923.
Direktør Vidne 1 har supplerende forklaret blandt andet, at i den første tid efter installationen af kølerum var vinduerne ind til kølerummene altid låst med en hængelås. Efter, at Arbejdstilsynet havde været på besøg hos frugtplantagen, sagde ejeren heraf, Vidne 6, til ham, at vinduet var en flugtvej, hvorfor det ikke måtte være låst med en hængelås. Han var ikke selv til stede, da Arbejdstilsynet var på besøg. Han er ikke ejer af kølerummene og administrerer dem ikke. Han husker ikke datoen for samtalen med Vidne 6. Han respekterer Arbejdstilsynet og gik ud fra, at de havde styr på sikkerheden. Instruktionen af 27. december 2018 for luk-/åbning af ULO rum er udarbejdet af Firma A. De medarbejdere, der arbejder med kølerummene, får udleveret denne instruktion, som de skal kvittere for at have modtaget og læst. Instruktionen blev udarbejdet efter uheldet uden hans medvirken. Han var, da den blev udarbejdet, på hospitalet med Ansat C og hans familie. De udleverer fortsat den pågældende skriftlige instruktion til deres medarbejdere, da den er godkendt af Arbejdstilsynet. Tidligere var medarbejderne kun instrueret om sikkerhedsforholdene mundtligt og ved de skilte, som sidder ved kølerummene.
Tilsynsførende Vidne 2 har supplerende forklaret blandt andet, at virksomheden kan opfylde Arbejdstilsynets sikkerhedskrav om at sikre, at ingen utilsigtet kan komme ind i kølerummene, ved at aflåse det lille vindue ind til kølerummene. Man kunne også i stedet have et vindue, der kun kunne åbnes indefra. Der er ikke en farlig atmosfære i kølerummet, mens arbejdet pågår, så det var hans vurdering, at det ikke er nødvendigt med en flugtvej. Det er alene et opbevaringsrum, som kun sjældent åbnes. Det var hans vurdering, at hvis man mod forventning skulle blive lukket inde i kølerummet, ville man blive opdaget, før atmosfæren blev farlig. Han har ikke foretaget en vurdering af, om vinduet var en fornuftig adgang/nødudgang, idet han har fokuseret på at sikre mod utilsigtet adgang. Han har ikke skrevet Arbejdstilsynets indstilling i sagen, så han ved ikke, hvad der menes med ”en ikke upåregnelig handling”. Han foretager en række risikoafvejninger i sit arbejde, men har ikke tidligere foretaget sådanne vedrørende kølerum. Gennem årene har Arbejdstilsynets besøg været betegnet på forskellig vis, men har haft stort set samme indhold. Ved et grundtilsyn/risikobaseret tilsyn gennemses virksomheden som helhed. Det vil være tilfældigt, om Arbejdstilsynet ville komme forbi kølerum, da det er virksomheden der viser rundt. Tilsynet vil typisk fokusere på de områder, hvor medarbejderne befinder sig under besøget. Finder tilsynsbesøget sted i plukkesæsonen, vil der derfor typisk blive fokuseret på arbejdet i plantagen. Han mener, at han har været i virksomheden tilbage i 2013/14, men husker ikke nærmere herom. Han ved ikke, om Arbejdstilsynet på et tidspunkt har rådgivet virksomheden om, at låsene på vinduerne ind til kølerummene skulle fjernes.
Vidne 3 har supplerende forklaret blandt andet, at rettelig har han forklaret således, at der nu altid skal være to personer til stede, når kølerummene åbnes og lukkes. Rækkefølgen for åbning af kølerummene er endvidere ikke helt korrekt angivet i byrettens gengivelse af hans forklaring. Han havde kun arbejdet sammen med Ansat C i ca. halvanden uge inden ulykken, men havde set ham i virksomheden tre måneder forud herfor. Han havde talt med Ansat C om sikkerheden i forbindelse med kølerummene, og hans kolleger havde også talt med Ansat C om det. Det er blevet sagt mange gange til alle, at man aldrig må gå ind i kølerummene, når de er forseglede. Ved ansættelsen fik alle en mundtlig instruktion om sikkerhed og arbejdsforhold, herunder om kølerummene, og desuden er der skiltning ved kølerummene på dansk, engelsk og polsk. Herudover blev der talt om sikkerheden med medarbejderne, hver gang kølerummene blev forseglede. Der var kun ca. 4 personer, der var uddannet til at gå ind i kølerummene. Han sagde også til Ansat C, at der var et iltfattigt miljø i kølerummene. Han bad kun Ansat C om at hente en seddel, der befandt sig uden på kølerummet. Ansat C havde på daværende tidspunkt selv arbejdet med kølerummene i 2½ - 3 måneder sammen med en anden kollega. Vidnet vikarierede blot for den anden kollega, da ulykken skete.
Vidne 6 har supplerende forklaret blandt andet, at i de første år efter installationen af kølerum var vinduerne ved kølerummene låst. Omkring 2007 blev det efter aftale med Arbejdstilsynet besluttet, at det af hensyn til nødudgangsfunktionen og muligheden for hurtigt at undsætte personer i kølerummene, ikke var hensigtsmæssigt at låse vinduerne. Efterfølgende drøftede de forholdene med deres arbejdsmiljøkonsulent, Vidne 5. De drøftede endvidere forholdene vedrørende de ulåste nødudgange med Arbejdstilsynet, hver gang tilsynet var på besøg. Han deltog i alle tilsynsbesøg. I 2016 havde virksomheden besøg af Vidne 5 og tilsynsførende Vidne 7, og i den forbindelse vendte de kort problematikken vedrørende kølerum og nødudgang, mens de gik forbi. Han husker, at de var henne ved vinduerne for at besigtige, men han mener ikke, at der var tale om en længere gennemgang. Vurderingen fra tilsynet var, at det var godt, at man kunne komme ind og hjælpe en medarbejder, hvis det var nødvendigt, uden først at skulle finde nøgler mv. Desuden sad vinduet højere oppe end en dør, så det var en besværlig adgangsvej og dermed var risikoen for, at nogen utilsigtet benyttede det ulåste vindue som adgangsvej meget begrænset. Hvis strømmen går, kan porten ikke åbnes, og så ville man kunne bruge vinduet. Virksomheden har 20 ens kølerum med ens vinduer. De har fulgt samme procedure for alle vinduer i forhold til aflåsning. Kølerummene er konstrueret og leveret af et professionelt firma inden for den pågældende branche. Vinduerne var ikke konstrueret således, at de kun kunne åbnes med et håndtag indefra. Han har ikke forholdt sig til udfærdigelsen af vinduerne eller deres placering, som er som den er fra producentens side, men har alene drøftet anvendelsen og aflåsningen af dem med Arbejdstilsynet. Han har ikke noget på skrift herom fra tilsynet, eftersom dialogen foregik mundtligt under tilsynets besøg. Der går 5 dage fra porten er lukket, til miljøet i kølerummet er iltfattigt. Ilten optages ganske langsomt af frugten i kølerummet. Når vinduerne er låst udefra med en hængelås, kan de åbnes indefra ved, at man skruer dem af ved hjælp af en stor møtrik. Vurderingen tilbage i 2007 var, at det er en for vanskelig måde at åbne vinduet, hvis det skulle fungere som nødudgang.
Tilsynsførende Vidne 7 har forklaret blandt andet, at han har ført tilsyn med arbejdsforhold på virksomheder siden marts 2007. Der er ikke en specifik procedure for, hvad man skal gå igennem ved besøg på hver enkelt virksomhed. De tilsynsførende har hver især nogle ekspertiseområder og han beskæftiger sig med landbrugsvirksomheder. Hvis man under tilsyn i virksomheden kommer forbi et kølerum, vil man typisk også se nærmere på det. Han har nok været på tilsyn hos Firma A og T ApS 4- 5 gange gennem årene. Han husker ikke det specifikke tilsynsbesøg i 2016, hvor der blev givet en grøn smiley. Han kender til funktionen af ULO kølerum. Han har ikke stor erfaring med netop disse kølerum, som er lidt anderledes end de fleste, og har derfor heller ikke forholdt sig til en nærmere risikovurdering heraf. Han husker ikke, om han præcist har forholdt sig til, om vinduet i de pågældende kølerum skulle være låst eller ej, men han kan ikke afvise det. Han har under sine besøg sikkert fået forklaret om kølerummene fra virksomhedens side og har formentlig nikket hertil. Det vil under normale omstændigheder være oplagt at tale om kølerummet, da der optræder et fareskilt, men han husker ikke nogen specifik samtale herom. Han har efter ulykken drøftet forholdene vedrørende vinduet med virksomheden.
Oplysninger i sagen
Der er fremlagt besøgsrapporter fra Arbejdstilsynets tilsyn med Firma A og T ApS. Det fremgår heraf, at der ved besøgene den 4. oktober 2016, 18. december 2017 og 16. marts 2021 ikke blev konstateret nogen overtrædelser af arbejdsmiljølovgivningen. Ved besøget den 29. maj 2018 blev der meddelt et strakspåbud vedrørende T ApS’ håndtering af paller med gaffeltruck.
Af ”Instruktion for luk-/åbning af ULO rum” dateret den 27. december 2018, udarbejdet af Firma A v/Ansat G, fremgår under pkt. 5, Nødudgang fra kølerum:
”Nødudgangslåge i porten aflåses efter porten er blevet lukket og forseglet så der er ingen mulighed for at komme ind i rummet udefra ved ULO drift på rummet. Nøgle for betjening af hængelås i nøgleskab for at sikres mod utilsigtet åbning.”
Det fremgår endvidere af en certificeret manual ”Protocol Storage Facility”, under punktet ”Safety regulations CA storage”:
“The list below will improve the safety working with and in CA facilities.
…
7) All doors and control windows of CA rooms are closed, blocked and locked.”
Instruktionsbogen stammer ifølge en fremsendelsesmail af 12. marts 2019 til Arbejdstilsynet fra Vidne 6 fra producenten af kølerummene.
Landsrettens begrundelse og resultat
Efter de af Direktør Vidne 1 og Vidne 6 afgivne forklaringer lægger landsretten til grund, at vinduerne ind til kølerummene oprindeligt var aflåst udefra med hængelås, men at det efter drøftelse med Arbejdstilsynet i 2007 blev besluttet, at vinduerne skulle være ulåste af hensyn til deres funktion som nødudgange/nødindgange. Efter disse vidners forklaringer sammenholdt med Vidne 5 og tilsynsførende Vidne 7s forklaringer lægges det endvidere til grund, at adgangsforholdene til kølerummene via vinduerne blev drøftet – herunder at vinduerne ikke var aflåst – i hvert fald under Arbejdstilsynets besøg i 2016, uden at det gav anledning til nogen påtale. Der har ubestridt ikke været nogen skriftlig påtale af adgangsforholdene fra Arbejdstilsynet. Desuden lægges det til grund efter Direktør Vidne 1 og Vidne 3s forklaringer, at alle medarbejdere var mundtligt instrueret om, at de ikke måtte gå ind i kølerummene, når de var forseglede. Efter de fremlagte fotos og det forklarede lægges det endelig til grund, at kølerummene var påført advarselsskilte ved siden af vinduerne på dansk, engelsk og polsk.
Herefter og henset til, at vinduerne ikke kan anses for en naturlig adgangsvej til kølerummene, finder landsretten det ikke tilstrækkeligt godtgjort, at arbejdet på ulykkestidspunktet ikke var planlagt, tilrettelagt og udført således, at det var sikkerheds- og sundhedsmæssigt fuldt forsvarligt, jf. arbejdsmiljølovens § 38, stk. 1. Det kan ikke føre til en ændret vurdering, at Arbejdstilsynet efterfølgende har ændret sin risikovurdering.
T ApS frifindes derfor for den rejste tiltale.
Thi kendes for ret
T ApS frifindes.
Statskassen skal betale sagens omkostninger for begge retter.