Bilag 1 til AT-vejledning om arbejdshygiejniske dokumentationsmålinger.
LAB NAVN
|
Måleresultater |
|||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
RAPPORT NR.
|
||||||||||
RESERVERET TIL KODNING | ||||||||||
VEDR.
|
Den ansattes fulde navn
|
Køn og alder (evt. CPR-nummer)
|
||||||||
Privat adresse
|
Evt. tlf. nr.
|
|||||||||
Hovedaktivitet i den afdeling hvor målingen blev foretaget
|
||||||||||
Prøvens nummer
|
||||||||||
Prøvetagningen påbegyndt kl.
|
||||||||||
Prøvetagningen afsluttet kl.
|
||||||||||
Prøvetagningens varighed, min.
|
||||||||||
Prøvetagnings volumet, liter
|
||||||||||
Forurening |
GV |
Konc. C
|
C/GV
|
Konc. C
|
C/GV
|
Konc. C
|
C/GV
|
Konc. C
|
C/GV
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Brøksum
|
|
|
|
|
RAPPORT NR
|
|
|
RESERVERET TIL KODNING | ||
Den ansattes Navn
|
||
Anciennitet på virksomheden Ved det aktuelle arbejde
|
||
Beskrivelse af valg på prøvetagningsperioder
|
||
Beskrivelse af arbejdet på målepositionerne Arbejdsproces: Arbejdsoperation:
|
||
Skønnes arbejdsforholdene normale i målingsperioden?
|
||
Antal timer den pågældende dag på målepositionen
|
||
Øvrige personer i eksponeringszone (antal)
|
||
Beskrivelse af almene ventilationsforhold
|
||
Beskrivelse af evt. foranstaltninger til reducering af luftforurening på måleposition
|
||
Beskrivelse af evt. åndedrætsværn
|
||
Andre personlige værnemidler
|
||
Lufttemperatur |
Vådtemperatur |
|
Beskrivelse af vejret på prøvetagningsdagen
|
||
Anvendte stoffer og materialer på målepositionen
|
PR-nr | |
Angår
|
RESERVERET TIL KODNING |
|
Prøvetagning foretaget af
|
||
Tlf. nr.
|
Dato for prøvetagning |
|
Virksomhedens navn:
|
SE-nummer | |
Adresse
|
||
Evt. kontaktperson på virksomheden
|
Tlf. nr. | |
Virksomhedens hovedaktivitet
|
||
Den ansattes navn
|
||
Private adresse
|
||
Stilling
|
CPR-nummer | |
Anciennitet på virksomheden (år, mån) □ Ryger □ Ikke ryger |
Ved det aktuelle arbejde (år, mån)
|
|
Afdeling
|
Hovedaktivitet i afdelingen |
|
Arbejdsproces
|
|
|
Arbejdsoperation
|
|
Prøve nr.
|
|
|
|
|
Analyseresultat |
||||
Analysemetode og |
||||
Analyse- |