Gå til hovedindholdet

AT-vejledninger

Bilag 1 - Prøvningsrapport

Bilag 1 til AT-vejledning om arbejdshygiejniske dokumentationsmålinger.

Indhold

LAB NAVN

 

Måleresultater

RAPPORT NR.

 

  RESERVERET TIL KODNING

VEDR.

 

 

 

Den ansattes fulde navn

 

Køn og alder (evt. CPR-nummer)

 

 

Privat adresse

 

Evt. tlf. nr.

 

Hovedaktivitet i den afdeling hvor målingen blev foretaget

 

 

Prøvens nummer

 

 

                 

Prøvetagningen påbegyndt kl.

 

 

                 

Prøvetagningen afsluttet kl.

 

 

                 

Prøvetagningens varighed, min.

 

                 

Prøvetagnings volumet, liter

 

                 

Forurening

GV

Konc. C

 

C/GV

 

Konc. C

 

C/GV

 

Konc. C

 

C/GV

 

Konc. C

 

C/GV

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Brøksum

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

RAPPORT NR

 

 

 
    RESERVERET TIL KODNING

Den ansattes

Navn

 

 

Anciennitet på virksomheden

Ved det aktuelle arbejde

 

 

Beskrivelse af valg på prøvetagningsperioder
(herunder spidsbelastning) og målepositioner

 

 

 

Beskrivelse af arbejdet på målepositionerne

Arbejdsproces:

Arbejdsoperation:

 

 

Skønnes arbejdsforholdene normale i målingsperioden?

 

 

 

Antal timer den pågældende dag på målepositionen

 

 

 

Øvrige personer i eksponeringszone (antal)

 

 

 

Beskrivelse af almene ventilationsforhold

 

 

 

Beskrivelse af evt. foranstaltninger til reducering af luftforurening på måleposition

 

 

 

Beskrivelse af evt. åndedrætsværn

 

 

 

Andre personlige værnemidler

 

 

 

Lufttemperatur

Vådtemperatur

 

Beskrivelse af vejret på prøvetagningsdagen

 

 

 

Anvendte stoffer og materialer på målepositionen

 

 

 

 

 

PR-nr
 
 
 
 
 
 

Angår

 

RESERVERET TIL
KODNING

Prøvetagning foretaget af

 

 

Tlf. nr.

 

Dato for prøvetagning

Virksomhedens navn:

 

SE-nummer  

Adresse

 

 

Evt. kontaktperson på virksomheden

 

Tlf. nr.

Virksomhedens hovedaktivitet

 

   

Den ansattes navn

 

 

Private adresse

 

 

Stilling

 

CPR-nummer

Anciennitet på virksomheden (år, mån)

□ Ryger

□ Ikke ryger

Ved det aktuelle arbejde (år, mån)

 

Afdeling

 

Hovedaktivitet i afdelingen

Arbejdsproces

 

 

Arbejdsoperation

 

 

Prøve nr.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Analyseresultat
stof og 
koncentration

     

Analysemetode og
analysedato

     

Analyse-
laboratorium

 

Indhold

Indhold

Henter PDF