Bilag 1 - Prøvningsrapport
Bilag 1 til AT-vejledning om arbejdshygiejniske dokumentationsmålinger.
|
LAB NAVN
|
Måleresultater |
|||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
RAPPORT NR.
|
||||||||||
| RESERVERET TIL KODNING | ||||||||||
|
VEDR.
|
Den ansattes fulde navn
|
Køn og alder (evt. CPR-nummer)
|
||||||||
|
Privat adresse
|
Evt. tlf. nr.
|
|||||||||
|
Hovedaktivitet i den afdeling hvor målingen blev foretaget
|
||||||||||
|
Prøvens nummer
|
||||||||||
|
Prøvetagningen påbegyndt kl.
|
||||||||||
|
Prøvetagningen afsluttet kl.
|
||||||||||
|
Prøvetagningens varighed, min.
|
||||||||||
|
Prøvetagnings volumet, liter
|
||||||||||
|
Forurening |
GV |
Konc. C
|
C/GV
|
Konc. C
|
C/GV
|
Konc. C
|
C/GV
|
Konc. C
|
C/GV
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Brøksum
|
|
|
|
|
||||||
|
RAPPORT NR
|
|
|
| RESERVERET TIL KODNING | ||
|
Den ansattes Navn
|
||
|
Anciennitet på virksomheden Ved det aktuelle arbejde
|
||
|
Beskrivelse af valg på prøvetagningsperioder
|
||
|
Beskrivelse af arbejdet på målepositionerne Arbejdsproces: Arbejdsoperation:
|
||
|
Skønnes arbejdsforholdene normale i målingsperioden?
|
||
|
Antal timer den pågældende dag på målepositionen
|
||
|
Øvrige personer i eksponeringszone (antal)
|
||
|
Beskrivelse af almene ventilationsforhold
|
||
|
Beskrivelse af evt. foranstaltninger til reducering af luftforurening på måleposition
|
||
|
Beskrivelse af evt. åndedrætsværn
|
||
|
Andre personlige værnemidler
|
||
|
Lufttemperatur |
Vådtemperatur |
|
|
Beskrivelse af vejret på prøvetagningsdagen
|
||
|
Anvendte stoffer og materialer på målepositionen
|
PR-nr | |
|
Angår
|
RESERVERET TIL KODNING |
|
|
Prøvetagning foretaget af
|
||
|
Tlf. nr.
|
Dato for prøvetagning |
|
|
Virksomhedens navn:
|
SE-nummer | |
|
Adresse
|
||
|
Evt. kontaktperson på virksomheden
|
Tlf. nr. | |
|
Virksomhedens hovedaktivitet
|
||
|
Den ansattes navn
|
||
|
Private adresse
|
||
|
Stilling
|
CPR-nummer | |
|
Anciennitet på virksomheden (år, mån) □ Ryger □ Ikke ryger |
Ved det aktuelle arbejde (år, mån)
|
|
|
Afdeling
|
Hovedaktivitet i afdelingen |
|
|
Arbejdsproces
|
|
|
|
Arbejdsoperation
|
|
|
|
Prøve nr.
|
|
|
|
|
|
Analyseresultat |
||||
|
Analysemetode og |
||||
|
Analyse- |
||||