Udskrift af dombogen for retten i Esbjerg
Dom afsagt den 3. oktober 2016
Anklagemyndigheden mod T A/S
Anklageskrift er modtaget den 4. juli 2016.
T A/S er tiltalt for overtrædelse af
arbejdsmiljølovens § 82, stk.1, nr. 1, jf. stk. 6 og stk. 4, nr. 1 jf. § 86, jf. § 38, stk. 1, jf. bekendtgørelse om arbejdets udførelse § 30, stk. 1, nr. 1, jf. stk. 3, jf. § 13, nr. 2 eller nr. 3, ved den 10. august 2015 på virksomheden, T A/S Plast, Adressen A, som arbejdsgiver, at have undladt at sikre, at arbejdet med en enkeltsnekkeekstrudermaskine af typen E114 var planlagt, tilrettelagt og udført sikkerheds - og sundhedsmæssigt fuldt ud forsvarligt, ligesom der ikke var sikret effektive forebyggelse mod fare for eksplosion eller sikret effektive foranstaltninger for at hindre udslip, lækage, damp m.v. i forbindelse med arbejdet ved maskinen, idet der i forbindelse med arbejde med fjernelse af plasticmasse ved maskinen skete en eksplosion, udslip, lækage, damp eller lignende, hvorved den ansatte Vidne 2 fik varm plasticmasse i ansigtet og øjnene, og derved pådrog sig en personskade.
Påstande
Anklagemyndigheden har nedlagt påstand om bøde på 45.000 kr.
Tiltalte har nægtet sig skyldig. Det er gjort gældende, at den pågældende ansatte fejlbetjente maskinen, hvorved situationen med "knaldgasser" - der er alment forekommende - opstod, og til at den ansatte handlede i strid med forskrifterne, der er alment kendt, ved at stikke hovedet ind foran maskinen, da disse "knaldgasser" opstod, hvilket indebar en uforholdsmæssig risiko, som en uddannet plastmager, som den pågældende ansatte er, burde vide.
Endelig er det for så vidt angår forhøjelsen af bødepåstanden på 5.000 kr., gjort gældende, at der ikke er fremlagt dokumentation for den ansattes skader.
Sagens oplysninger
T A/S ved direktør Vidne 1 har forklaret, at virksomheden har 160 ansatte. De laver plastprofiler, hvor plastgranulater smeltes til en flydende masse der trykkes ud igennem forskelligt formede matrisser ved brug af en ekstrudermaskinen. Ved materialeskift, renses maskinen, så der ikke sidder rester af et tidligere materiale.
Rengøringsprocessens hyppighed afhænger af, hvor ofte man skifter materiale, og der er en fast arbejdsrutine herfor. Blandt andet står man ved siden af - og aldrig foran - maskinen, ved betjeningsapparatet under rensningen, da der er varme, opbygning af tryk og forskellige gasser. Til sammenligning, lærer man, hvis man arbejder med kogekar med kogende vand, at man ikke skal stikke fingrene i. Man skal kunne betjene udstyret, så der er fri passage foran maskinen men derimod en række sikkerhedsforanstaltninger. De sikrer løbende, at der sker optimering af retningslinjerne. Endvidere er der forskellige sikkerhedsanordninger, såsom briller og høreværn stillet til rådighed på faste steder. Konkret hvor ved han ikke.
For så vidt angår oplæring i sikkerhed, er der her tale om en plastmager- uddannet medarbejder, der igennem uddannelsen kom igennem en række forhold vedrørende ekstrudering og maskinen; hvordan den fungerer og hvilke sikkerhedsforanstaltninger man skal være obs. på. Når de ansætter en med den uddannelse, skulle vedkommende gerne være relativt selvkørende. Så de orienterer om, hvordan det foregår ved dem, og så er der sidemandsoplæring i en opstartsperiode, hvor der vejledes om de konkrete forhold. Han kender ikke den aktuelle længde af sidemandsoplæringen men minimum 14 dage. De har også medarbejdere, der ikke er uddannede plastmagere, men som udgangspunkt er det kun uddannede plastmagere, der betjener en ekstruder ved dem. Direktøren var ikke til stede den dag ulykken skete. Hver gang der opstår en situation, laver de, som også her, nye forebyggende handlinger og procedurer, men ikke alt kan forebygges.
For det første kom den ansatte et forkert materiale i forbindelse med rengøringen. Man kørte fra et termoplastisk ABS-materiale, hvor der kom stopmix til PVC i, og allerede her var der en fejlhandling. Det bevirkede, at der opbyggedes tryk og mindre "knaldgasser/tryk". Og det var her - i forbindelse med skiftet - at det forkullede, tidligere ABS-materiale sprøjtede ud af matricen. Ordet udslip er ikke retningsvisende, da det ord referer til noget, der er utæt, hvilket ikke var tilfældet her. "Knaldgasserne" er efter direktørens oplysninger almindeligt, dagligt forekommende, og en ganske uskadelig del af processen. Når så "knaldgassen" opstår, - og hvis der ikke sker noget, eller maskinen siger mærkelige lyde - stikker man ikke hovedet ind foran maskinen og kigger efter, hvilket Vidne 2 må have gjort her, da han ellers ikke ville kunne få materialet i øjnene. Dette er helt normal procedure, og Vidne 2 kunne, såfremt han var i tvivl, have taget fat i sin teamleder i stedet for at stikke ansigtet ned. Det er muligt, at det er en naturlig refleks at kigge på maskinen, men bestemt ikke på den måde - og med den risiko. Direktøren ved ikke, om situationen hvor de nævnte "knaldgasser" opstår, er behandlet i deres interne retningslinjer, men han ved, at både under uddannelsen - og også i forbindelse med sidemandsoplæringen vedrørende det at ekstrudere, kommer man omkring dette.
Vidnet, Vidne 2 har forklaret, at han havde været ansat et halvt til et helt år, da ulykken skete i august 2015. Han er uddannet med speciale i sprøjtestøbning og ekstrudering. Han var den dag i gang med at omstille maskinen til materialeskift. Han tjekkede, at alt var renset, og at der ikke sad lidt "snekkerspids" i maskinen, inden han lukkede værktøjet sammen og begyndte at køre en ny råvare igennem. Da han havde spændt det nye værktøj op og kørte materialet igennem, kom det ud til at starte med, men da det herefter dannede en prop i den ene halvdel af formen, gjorde han, som han havde faet vist af Vidne 5, som han fulgte under oplæringen i opstartsfasen. Han tog en spartel, stillede sig på siden af maskinen, satte spartlen på og lukkede af, hvor materialet kom ud, for at presse materialet og proppen ud. Her hørte han en lyd fra maskinen - et tryk som når en nytårsraket sætter af mod luften - og så var han blind. Han registrerede ikke hvor fra på maskinen lyden kom, men mærkede meget høj varme og en masse der ramte ham i hele ansigtet og i øjnene. Han råbte på Vidne 3 der stod længere til højre, trak sig ud på et areal uden maskiner, hvor han tog sig til hovedet og faldt til jorden. Vidnet kunne intet se, og det hele lukkede til. Da øjenskylle bare forværrede smerten, tog Vidne 3 ham med hen til en håndvask, hvor han stod og skyllede, til han blev hentet af en ambulance. Adspurgt vedrørende men, har vidnet forklaret, at han stort set hver nat vågner til lyden af maskinen der ekstruderer, og den lyd han hørte. Han har det rigtig skidt med det. Hvis der kommer høje lyde, får han koldsved og har lyst til at forsvinde ind i et andet rum. Fysisk døjer han meget med hovedpine, og han skal nu bruge briller. Derudover bliver hans øjne ved med at tørre ud, og lægerne kan intet gøre ved det.
Han skulle omstilles fra sprøjtestøbning til ekstrudering i starten, og da Vidne 5 havde vist ham under oplæringen, at sådan gjorde de her, når der opstod en prop, gjorde han sådan. Vidnet gik intenst sammen med Vidne 5 den første uge, han var ansat, hvorefter han stille og roligt blev kastet ud i tingene på egen hånd med en smule opsyn med, at han gjorde tingene korrekt. Han gjorde derfor som de erfarne medarbejdere viste ham. Han sagde også til Vidne 3 dengang, at det ikke var forfærdelig meget sidemandsoplæring, man fik. Det "hænder", at der opstår en prop. Han ved ikke præcis med hvilke intervaller. Han har kun oplevet "knaldgasser" få gange, og kun i denne virksomhed. Inden for sprøjtestøbning er reaktionen anderledes, da alt foregår inden for en lukket kasse, og da han er specialiseret inden for sprøjtestøbning var dette i fokus under uddannelsen. De berørte overfladisk alle emner inden for plastverdenen, men de havde ikke meget tid i værkstederne, og han husker ikke at have modtaget undervisning i dette, eller at have været på kursus i de sikkerhedsmæssige retningslinjer, hvilket han ville kunne huske, så han havde kun sin viden fra sidemandsoplæringen. Han ved stadig ikke, hvad der rent teknisk gik galt. Hans stod på siden af maskinen med hovedet tilbagetrukket fra værktøjet en god armslængde væk fra der, hvor spartlen blev holdt op. Han var blevet instrueret i, at hvis man står tilbagetrukket, og der sker noget, kommer det ikke op i ansigtet, hvilket det alligevel gjorde.
Vidnet, Vidne 3 har forklaret, at han stod ca. 20 meter derfra ved en anden linje, da Vidne 2 råbte. Vidnet så, at det var alt, alt for varmt, da det begyndte at ryge ud af værktøjet Vidne 2 stod ved, og da der havde dannet sig svovlsyre der kom lidt ud af ekstrudermaskinen. Vidne 2 farede rundt nede bagved, og holdt sig for øjnene. Han var lidt såret - eller støvet i hovedet. De små hårde varme stykker plast kan godt have brændt sig fast, men da Vidne 2 ikke ville løsne fingrene fra ansigtet og blev ved med at sige, at han havde faet noget i øjnene, så han ikke, om det var tilfældet. Vidne 2 var ved at starte en maskine op fra et produkt til et andet, hvor han puttede en forkert råvare, der ikke tåler den varme, som de kørte med, i. Da materialet ikke kunne tåle det, og da det var meget blødere end det andet, kunne det ikke skubbe den anden råvare ud, så det gamle blev stående i maskinen, og Vidne 2 var alt for længe om at opdage det. Han skulle enten have skruet ned for varmen eller slukket helt for maskinen, men det fik lov at stå alt for længe. Vidnet har arbejdet 36 år i virksomheden, så med hans erfaring, vil han mene, at var fordi Vidne 2 brugte den forkerte råvare, at det skete. Dels stod der spande fremme med de anvendte råvarer, og dels lå der lidt materiale ud for der, hvor Vidne 2 havde hældt det i maskinen, og også at dømme ud fra den måde, som materialet opførte sig, for når det får for meget varme, sker der det, at der dannes den gas, der skal trykkes ud. Så står der en råvare i maskinen - i dette tilfælde, ABS - der skal have lidt mere varme før det smelter, så putter man en ny råvare i den ende. Anvendes den rette råvare fra start, mødes de to råvarer og det luft, der opstår imellem dem, skubber materialet ud igennem dysen. Netop derfor må man aldrig stå foran maskinen, da der altid kommer lidt små "skrald/knaldgas". Når den forkerte råvare puttes i, og maskinen ikke kan komme af med det, er der kun en ting at gøre; at stoppe maskinen og i hvert fald som minimum skrue ned for varmen og rykke dysserne igennem, da det ellers går det helt galt, hvis det køres igennem, hvilket det jo også gjorde her. Da vidnet kom derhen, slukkede han maskinen via hovedafbryderen. Det er man nødt til at gøre, når det først er i gang. Der lå lidt sort materiale foran maskinen der hvor plastmassen burde komme ud. Det er ikke ualmindeligt, men materialet er normalt plastfarvet, og ikke sort som her, fordi det havde været alt for varmt. Han så ikke materiale ligge ved siderne, men han har også svært ved at se, hvordan det skal kunne lade sig gøre, da materialet jo kommer ud og lige frem. Det kan ikke sprøjte bagud.
Adspurgt til de sikkerhedsmæssige procedurer for at forebygge sådan en ulykke, har vidnet forklaret, at ved almindelig logisk sans ved man, at man skal passe på, da det generelt er farligt materiale, de arbejder med.
Derudover har de briller, som de skal bruge. Retningslinjerne for hvordan man skal gøre - og i hvilken rækkefølge, står også synligt flere forskellige steder, ligesom det er med i oplæringen. De har egne procedurer for folk uden uddannelse, der ansættes fra "gaden", men der sker oplæring af alle- også af nyansatte med relevante uddannelser som Vidne 2 der er udlært plastmager. Det er klart, at man ikke lige forventer, at en der er uddannet plastmager - og tilmed har den erfaring i at arbejde med plast, som Vidne 2 havde, er den man skal holde mest øje med. Der er sikkerhedsbriller. I dag hænger de på en tavle. Vidnet vil ikke lige hænges op på, hvordan det var dengang, men hvis ikke på en tavle, lå brillerne i skufferne på de værktøjsvogne der fulgte linjerne. Brillerne har altid ligget ude ved maskinerne, hvor de skal være.
I vidnets optik, er det svært at forebygge situationen konkret, for han har aldrig tidligere oplevet lige det der skete i denne situation. Hvis man kommer til skade på den her måde, er det jo fordi man har gjort noget helt forkert, - og de kan jo ikke stå ved folk konstant. Efter hans vurdering, burde Vidne 2 have opdaget det og stoppet maskinen længe før - eller alternativt kunne Vidne 2 have hentet ham, for der går minimum 5 min, når materialet køres igennem, og da det formentlig har stået på omkring 100 grader, går der ca. 15 min, før det begynder at brænde af, og vidnet stod lige ved siden af. Der står ingen advarsler på sækkene vedrørende hvilken temperatur materialet kan klare, men det står på dataplader, der hænger rundt omkring, så man kan altid finde ud af, hvad det er. Derudover stod der "stopmix" med stor skrift på den sæk, som Vidne 2 tog materialet fra.
Vedrørende "knaldgassen" og om det sker ofte -har vidnet forklaret, at hvis man anvender et nyt værktøj der er rent, skubber det lige så stille luften foran og ud, men tager man derimod et værktøj i, der ikke er rengjort, dannes en lille prop/"knaldgas" hvor sidstnævnte er deres egen term. De fleste vil sige, at det sker sjældent, men for vidnet, der har 20 opstarter ugentligt, sker det af og til - og kun i opstartsfasen, hvilket Vidne 2 med hans erfaring burde vide. Derudover kunne plasten ikke have ramt Vidne 2 i ansigtet, med mindre han har stukket hovedet ind foran maskinen, og det ved de jo, at de ikke skal, så det var også forkert. Vidnet ved også fra sig selv, at han af og til lige hurtigt kigger ind foran for at se, om der kommer noget ud af dyssen nu - men det er jo på eget ansvar, og der bruger han også hørelsen, så han ved, om der er ved at ske noget, så man skal stille sig på siden. Det er også noget af det første, han selv fortæller dem, han oplærer; at de ikke skal stå foran maskinen, og at de skal blive ved maskinen, når de starter op, for så kan de stoppe maskinen, hvis noget går galt. Det ved han Vidne 2 også har fået af vide. Skulle Vidne 2 have set vidnet stikke hovedet ind foran, ved Vidne 2 med sin erfaring godt, at det vidnet gør, er forkert.
Vidnet, Vidne 4 fra Arbejdstilsynet har forklaret, at han var på besøg på virksomheden den 9. oktober 2015 primært for at undersøge omstændighederne ved ulykken, og om virksomheden har forebygget, således at noget lignende ikke sker igen. I den forbindelse kørte man det samme emne som blev produceret den dag, hvor ulykken skete. Det, vidnet fik forklaret var, at operatøren ikke fik startet materialeafgangen i tide, så der var noget plastmateriale i maskinen, der blev overophedet, satte sig fast og forkullede i dysserne i værktøjet, så materialeafgangen stoppede, hvorved trykket blev højere inde i selve ekstruderen end ved normal drift. Han fik oplyst, at tilskadekomne rensede dysserne med en spartel, og da han så fik det forkullede materiale væk, sprøjtede der damp og forkullet plastmateriale ud, hvilket kom op i ansigtet og øjet på tilskadekomne. Adspurgt vedrørende vinklen på materialet, har vidnet forklaret, at han vil tro, at man skal stå lige foran maskinen meget tæt på for at blive ramt, da det trods alt er mindre mængder materiale, der kommer ud.
Man kunne have sikret imod ulykken på forskellige måder; Var en normal opstartsprocedure fulgt, var det sandsynligvis ikke sket. Da det ikke skete, blev materialet overophedet, forkullede og satte sig fast i dyssen. Når situationen så er opstået, er der to muligheder: at stoppe maskinen, skille den ad og rense dysserne, eller den lettere og hurtigere måde: at rense dysserne med spartel udefra, hvor man som minimum skal have ansigtsvisir - eller alternativt øjenbeskyttelse på, så man ikke risikerer at få noget i ansigtet. Da vidnet var på stedet, havde virksomheden instrueret i, at man skulle anvende sikkerhedsbriller - eller ansigtsvisir, hvis man rensede for forkullet materiale - og begge dele var tilgængeligt på virksomheden. Så vidnet fik indtryk af, at arbejdet nu foregår forsvarligt, skulle en lignende situation opstå i dag. Hvor vidt dette var blevet forklaret til medarbejderne forud for ulykken, ved vidnet ikke konkret.
Da han var på stedet, gav han en afgørelse uden et påbud, fordi virksomheden havde indført nogle foranstaltninger og herved løst problemet fremadrettet. Men arbejdet på dagen foregik jo tydeligvis ikke efter forskrifterne, da medarbejderen den dag ikke anvendte visir eller øjenbeskyttelse i form af briller. Derfor blev det til en afgørelse uden påbud. I forhold til instruktion og tilsynsprocedurer, fik vidnet oplyst, at tilskadekomne havde gennemgået uddannelsen til plastmager, og vidnet kan forestille sig, at der derudover har foregået sidemandsoplæring konkret i virksomheden, men han spurgte ikke selv ind til procedurer herfor.
Rettens begrundelse og afgørelse
Efter Vidne 3s forklaring, lægger retten til grund, at ulykken opstod, fordi den ansatte medarbejder, Vidne 2 anvendte et forkert materiale ved materialeovergangen, hvorved reaktionen i ekstrudermaskinen opstod, og at Vidne 2 fik sprøjtet forkullet materiale og damp i ansigtet og øjnene, jf. forklaringer fra Vidne 3 og Vidne 2. Efter sidstnævntes troværdige forklaring om de opståede skader, lægges endvidere til grund, at der ved ulykken skete lettere personskade.
Ifølge Vidne 4s forklaring, kunne ulykken være undgået ved at følge en normal opstartsprocedure. Såfremt situationen med overophedning af materialet der forkuller og sætter sig fast i dysserne er opstået, kan man enten stoppe maskinen og rense eller gøre som den pågældende medarbejder; rense dysserne med en spartel udefra, hvilket forudsætter, at medarbejderen som minimum er iført ansigtsvisir eller beskyttelsesbriller.
Efter Vidne 2s forklaring gjorde han, således som han fik forevist af kollegaen Vidne 5 under sidemandsoplæringen, da proppen opstod. Han stod placeret skråt baglæns langs maskinens side. Han er uddannet i et andet speciale; sprøjtestøbning, hvorefter der fandt en omstilling sted, da han startede i virksomheden. Han husker ikke at have modtaget undervisning i netop dette under sin uddannelse, ligesom han ikke har været på kursus i de sikkerhedsmæssige retningslinjer. Han havde således alene den viden, han erhvervede fra sideoplæringen.
Imidlertid lægger retten efter Vidne 3 og Vidne 4s forklaringer til grund, at Vidne 2 havde ansigtet placeret foran maskinen, da "knaldgasserne" og den efterfølgende reaktion opstod. Han var om ubestridt ikke iført sikkerhedsudstyr, da han rensede maskinen med spartel, hvilket efter Vidne 3s forklaring var til rådighed - om end ikke direkte ved maskinen, så i værktøjsvogne ved de enkelte linjer. Retten finder på denne baggrund og efter Vidne 4s forklaring, at arbejdet som beskrevet i tiltalen, ikke blev udført på en sikkerheds- og sundhedsmæssigt fuldt ud forsvarlig måde, hvorved der skete lettere personskade.
Efter det af Vidne 2 forklarede om arbejdserfaring, de givne instruktioner herunder sikkerhedsmæssige retningslinjer, og efter forklaringen om, at han observerede, hvad de erfarne gjorde, finder retten, at Vidne 2s handling ved at kigge ind i maskinen på det pågældende tidspunkt, hvor ulykken skete, ikke kan anses for så at være så abnorm, eller et så usædvanligt led i det tiltalte selskabs aktiviteter under produktionen, at selskabet kan fritages for bødeansvar efter arbejdsmiljølovens § 86. Det bemærkes herved, at Vidne 3 har forklaret, at han, trods hans mangeårige erfaring, også nogle gange, når der opstår prop, "lige hurtigt kigger ind foran for at se, om der kommer ud af dyssen nu", hvor han lytter nøje efter, således at han ved, om - og hvornår han skal træde ind på siden af maskinen.
Retten finder herefter sammenfattende, at tiltalte er skyldig i den rejste tiltale.
Efter oplysningerne om antallet af ansatte, og da der ved overtrædelsen skete lettere personskade, forhøjes bøden til 45.000 kr., jf. arbejdsmiljølovens§ 82, stk. 1, nr. 1, jf. stk. 6 og stk. 4, nr. 1, jf. § 86, jf. § 38, stk. 1, jf. bekendtgørelse om arbejdets udførelse § 30, stk. 1, nr. 1, jf. stk. 3, jf. § 13, nr. 2 eller nr. 3.
Det bemærkes herved, at det følger af forarbejderne til arbejdsmiljølovens § 82, stk. 4, nr. 1, jf. LFF nr. 48 af 30. oktober 2008 (2008-2009. 1.48), at:
"Den foreslåede ændring indebærer, at § 82, stk. 4, nr. 1, skal anvendes i de situationer, hvor der sker en arbejdsulykke, der har medført en personskade, der ikke er så alvorlig, at skaden er omfattet af den foreslåede § 82, stk. 2. § 82, stk. 4, nr. 1, er negativt defineret i forhold til§ 82, stk. 2, således at skader, der ikke er så alvorlige, at de er omfattet af § 82, stk. 2, er omfattet af§ 82, stk. 4, nr. 1., (..), De bødeforhøjelser, der gives efter § 82, stk. 4 er af samme størrelse, som de bøder, der hidtil er givet efter den nuværende § 82. stk. 2 (5.000 kr.). Der tilsigtes således ikke en lempelse af bødeniveauet."
Retten har herefter - og efter vidnet Vidne 2s forklaring om den påførte skade, ikke fundet grundlag for at dispensere fra den tillagte bødeforhøjelse på de 5.000 kr.
Thi kendes for ret
T A/S skal betale en bøde på 45.000 kr.
Tiltalte skal betale sagens omkostninger.
Udskrift af Vestre Landsrets dombog
Dom afsagt den 16. marts 2017 af Vestre Landsrets 11. afdeling i ankesag V.L. S-2072-16
Anklagemyndigheden
mod
T A/S
Retten i Esbjerg har den 3. oktober 2016 afsagt dom i 1. instans (rettens nr. 98-2456/2016).
Påstande
T A/S har påstået frifindelse.
Anklagemyndigheden har påstået stadfæstelse.
Supplerende oplysninger
Der er for landsretten fremlagt yderligere fotos af ekstrudemaskinen mv. samt en introduktionsskrivelse, som T A/S udleverer til nyansatte medarbejdere.
Forklaringer
Direktør Vidne 1 og vidnerne Vidne 2, Vidne 3 og Vidne 4 har for landsretten i det væsentlige forklaret som i 1. instans. Der er endvidere afgivet vidneforklaring af Vidne 5.
Direktør Vidne 1 har supplerende forklaret, at T A/S er en professionel virksomhed, der har arbejdsmiljø i fokus. Han har sin daglige gang i virksomheden og går også jævnligt en runde i produktionen. Han er ikke inde i de nærmere detaljer vedrørende produktionen, så han ved ikke, om det er almindeligt at anvende en spartel, når der opstår propper i maskinen. Der er ikke nogen nye medarbejdere, der bliver "sluppet løs" ved maskinerne, inden man er helt tryg ved, at de er oplært tilstrækkeligt. Virksomheden er ISO-godkendt og har en række udvalg vedrørende sikkerhed, herunder et arbejdsmiljøudvalg og et sikkerhedsudvalg. Som led i ISO-certificeringen foretages der både interne og eksterne kontroller.
Vidne 2 har supplerende forklaret, at han ikke længere er ansat hos T A/S. Han stoppede i november 2015. Alt, hvad han fik vist og forklaret af Vidne 5 under sidemandsoplæringen, labbede han i sig. Vidne 5 forklarede i den forbindelse, hvordan han kunne bruge en spartel, hvis der opstod en prop. Da der den pågældende dag opstod en prop, gjorde han, som Vidne 5 havde fortalt ham. Han husker ikke, om andre havde sagt til ham, at han skulle gøre det på en anden måde, eller at det var forkert at bruge en spartel. Han sover nu bedre om natten. Det har hjulpet ham at få noget psykologhjælp. Han arbejder nu på en anden ekstruderingsfabrik.
Den pågældende dag skulle han omstille maskinen til et andet materiale. Han puttede noget stopmix i, som er et rensemiddel. Derefter kom han et andet plastmateriale i; han husker ikke hvilket. Det kan godt være, at de forskellige materialer skulle køre ved forskellige temperaturer. Han stod ved siden af maskinen, da han brugte spartlen med fuldt strakt arm. Han gjorde, som han havde lært, og stoppede derfor ikke maskinen. Knaldgassen sprøjtede ud gennem det svageste led i værktøjet. Spartlen, som han holdt ind foran, virkede som en rampe. Det er ham, der har underskrevet introduktionsskrivelsen (bilag 31), så han må have fået den udleveret.
Vidne 5 har forklaret, at han har været ansat hos T A/S siden 1999. Han arbejder som plastmager og operatør. Han er bl.a. uddannet plastmager. Han er tillidsmand hos T A/S. Det er ofte ham, der står for sidemandsoplæringen, som foregår ved, at han går sammen med den pågældende, der skal oplæres, og viser og fortæller, hvordan man skal gøre, og hvordan maskinerne virker. Han fortæller også om sikkerhed og mulige farer, herunder at man skal holde øje med temperaturmåleren og trykket. Hvis temperaturen eller trykket bliver for højt, kommer der en alarm, og det er udtryk for, at der er "noget rivende galt", og man skal stoppe maskinen. Sidemandsoplæringen af Vidne 2 foregik også på denne måde. Det er ikke ham, men teamlederen der har gennemgået introduktionsskrivelsen (bilag 31) med Vidne 2. Når man skal omstille maskinen fra produktion med et materiale til et andet, kører man først lidt af det nye materiale igennem ved den hidtil anvendte temperatur, hvorefter man skruer ned til den temperatur, som det nye materiale skal køre med. Man hælder ikke stopmix i. Det må man overhovedet ikke gøre, da det kan udvikle farlige gasser. Råvaren skal ligge i maskinen i lang tid - op til en halv time - inden den bliver brændt. Når man starter ny produktion op, skal man stå ved siden af maskinen. Han har flere gange under sidemandsoplæringen vist Vidne 2, hvordan man skulle gøre, og hvor man skulle stå. Hvis man kan se på temperatur- eller trykmåleren, at der er ved at gå noget galt, skal man stoppe maskinen. Det hjælper ikke noget at bruge en spartel i sådan en situation. Man vil på grund af modtrykket på 200 bar slet ikke kunne holde spartlen for at danne tryk, så affaldsmaterialet kommer ud. Knaldgas lyder ikke højere, end hvis man fylder en pose med luft og sprænger den. Det er sædvanligt, at der opstår knaldgas, når maskinen starter op, f.eks. efter at have været slukket weekenden over. Når man så starter maskinen op, kommer der lidt luft ud. Efter hans opfattelse opstod situationen den pågældende dag ved, at Vidne 2 puttede stopmix i maskinen og lod det være der ved for høj temperatur i for lang tid. Vidne 2 skulle have slukket maskinen, evt. ved at anvende nødstoppet, da han kunne se, at der var noget galt. Vidne 2 kan ikke have stået ved siden af maskinen, men må have haft hovedet inde foran maskinen. Ellers kunne Vidne 2 ikke få plastmaterialet i ansigtet. Hvis Vidne 2 havde gjort, som han havde lært, var ulykken aldrig sket. Der har aldrig været lignende ulykker på virksomheden. Under normal opstart er det ikke nødvendigt at bruge sikkerhedsbriller. Hvis man skal bruge stålbørste ved rengøring, skal man bruge sikkerhedsbriller. Han har lært Vidne 2, hvornår brillerne skal bruges. Det var ikke nødvendigt at anvende sikkerhedsbriller, hvis Vidne 2 havde lavet opstarten, som han havde lært. Efter sidemandsoplæringen var færdig, var han flere gange henne ved Vidne 2 for at korrigere, idet Vidne 2 mente, at han kunne gøre tingene lige så godt på en anden måde. Vidne 2 var ikke så lydhør. Han forklarede så Vidne 2 igen, hvordan han skulle gøre. Han fortalte også formanden, at Vidne 2 ikke altid gjorde, som han havde fået at vide, og formanden fortalte så også Vidne 2, hvordan han skulle gøre. Han har ikke set andre i virksomheden gøre som Vidne 2 gjorde den pågældende dag. En spartel bruges til at tage såkaldte afsnit, hvor man klipper stykker af den producerede profil. Man kan ikke gardere sig mod, at folk ikke gør, som de har lært. Man kigger ikke ind foran maskinen ved opstart. Vidne 3 har været ansat hos T A/S rigtig længe. Han er 200 pct. sikker på, at Vidne 3 heller ikke kunne finde på at stikke hovedet helt ind foran dyssen. Når der opstår tryk, kan materialet kun komme ud igennem dyssen. Hvis man i den situation holder en spartel ind foran dyssen, vil spartlen blot ryge fremad, da man slet ikke vil kunne holde den på grund af trykket.
Vidne 3 har supplerende forklaret, at han fortsat er ansat hos T A/S. Man kan godt kigge ind på dyssen, selv om man står på siden maskinen, og man stikker aldrig hovedet ind foran maskinen. Han kigger selv kun ind fra siden af maskinen. Den pågældende dag vendte han sig om og kiggede på Vidne 2, fordi Vidne 2 råbte. Han havde forud herfor ikke hæftet sig ved en særlig lyd fra maskinen. Når der bliver sprøjtet noget ud af dyssen, sprøjter det lige fremad. En spartel bruges, f.eks. når man skal gøre maskinen ren og lave afsnit. Man bruger ikke en spartel til at danne modtryk, hvis det er det, som Vidne 2 har forsøgt at gøre. Hvis man overhovedet kan holde spartlen i sådan en situation på grund af trykket, vil man få materialet ud på hånden, når det sprøjter ud. På den pågældende maskine kan materialet ikke komme ud andre steder end gennem dyssen.
Vidne 4 har supplerende forklaret, at det var under hans besøg på virksomheden, at han fik oplyst, at der var to løsningsmuligheder, hvis der opstod en situation som i denne sag. Han fik oplyst, at den hurtigste og letteste måde var at rense dysserne med en spartel. Der var et ansigtsvisir ved hver maskine, da han var på kontrolbesøg. Ved normal drift skulle ansigtsvisir ikke anvendes. Det var kun nødvendigt, hvis der opstod en farlig situation. Han fik oplyst, at det var en kendt risiko, at der ved driftsproblemer kunne sprøjte varmt materiale ud af maskinen. Det fik han fortalt af virksomheden.
Landsrettens begrundelse og resultat
Det lægges også efter bevisførelsen for landsretten, herunder navnlig forklaringerne fra Vidne 5 og Vidne 3, til grund, at reaktionen i ekstrudermaskinen opstod, fordi Vidne 2 ved overgangen til et nyt materiale anvendte et forkert materiale, som blev overophedet, hvorefter det forkullede og dannede en prop i maskinen. Det lægges i den forbindelse til grund, at det tager adskillige minutter, inden et materiale overopheder og forkuller, og at temperatur- og trykudviklingen kan følges på maskinens temperatur- og trykmålere. Forklaringerne understøttes af den meget store mængde forkullet materiale, der blev fundet ved maskinen efter uheldet.
Vidne 2 har også for landsretten forklaret, at han stod ved siden af maskinen, da han blev ramt i ansigtet af det materiale, som blev sprøjtet ud af maskinen. Af de grunde, som byretten har anført, og som yderligere støttes af Vidne 5 forklaring for landsretten, tiltræder landsretten imidlertid, at det må lægges til grund, at Vidne 2, der ikke bar sikkerhedsbriller eller lignende, havde ansigtet placeret foran maskinen, da han fik sprøjtet det forkullede materiale og damp i ansigtet. Det tiltrædes herefter, at arbejdet ikke blev udført på en sikkerhedsmæssigt fuld forsvarlig måde, hvorved der skete lettere personskade.
Både Vidne 3 og Vidne 5, der stod for sidemandsoplæringen af Vidne 2, har forklaret, at det ikke er sædvanligt at anvende en spartel i den situation, som Vidne 2 befandt sig i, og efter Vidne 5s troværdige forklaring kan det ikke lægges til grund, at Vidne 2 under sidemandsoplæringen var blevet instrueret i at fjerne opståede propper ved brug af en spartel. Derimod må det lægges til grund, at Vidne 2, der er uddannet plastmager, i forbindelse med oplæringen udtrykkeligt var instrueret i, at han skulle være placeret ved siden af og ikke foran maskinen, og at han ikke skulle stikke hovedet ind foran maskinen uden anvendelse af sikkerhedsudstyr, som var tilgængeligt i virksomheden. Hvis temperaturen blev for høj, skulle han skrue ned eller slukke for maskinen. Han skulle slukke maskinen, hvis trykket blev for højt. Da materialet har stået under høj temperatur og højt tryk uden afgang fra maskinen i længere tid inden udslippet, har Vidne 2 haft både tid og anledning til at slukke maskinen eller tilkalde hjælp fra en mere erfaren kollega.
På denne baggrund finder landsretten efter en samlet vurdering, at Vidne 2 i forbindelse med ulykken har handlet i strid med de givne instruktioner og med, hvad der må forventes af en uddannet plastmager, på så mange punkter og i et sådant omfang, at hans adfærd må karakteriseres som så atypisk og upåregnelig, at T A/S er fritaget for bødeansvar efter arbejdsmiljølovens§ 86.
Landsretten frifinder derfor T A/S.
Thi kendes for ret
T A/S frifindes.
Statskassen skal betale sagens omkostninger for begge retter.