Udskrift af dombogen for retten i Sønderborg
Dom afsagt den 27. august 2020.
Anklagemyndigheden mod T A/S
Anklageskrift er modtaget den 17. december 2019.
T A/S er tiltalt for overtrædelse af
arbejdsmiljølovens § 82, stk. 1, nr. 1, jf. stk. 2, jf. stk. 5, nr. 4 og stk. 6, jf. § 86, jf. § 45, stk. 1 og bekendtgørelse nr. 1109 af 15. december 1992 om anvendelse af tekniske hjælpemidler § 23, stk. 1, nr. 1, jf. stk. 3, jf. § 4,
ved den 17. januar 2017 på adresse A, at være ansvarlig for at anvendelsen af et teknisk hjælpemiddel ikke foregik sikkerhedsmæssigt fuldt forsvarligt, idet den ansatte, Vidne 2, under frigørelsen af støbte betonelementer fra støbebordet, der var rejst op i næsten lodret position, ikke havde sikret, at en topbegrænser, en ca. 180 kg. tung jernramme, stadig var fastgjort, hvorved at den faldt ned og ramte den ansatte, da de blå begrænsere blev fjernet, med alvorlig personskade i form af brud på benet til følge.
Påstande
Anklagemyndigheden har nedlagt påstand om en bøde på 120.000 kr.
Tiltalte har nægtet sig skyldig.
Sagens oplysninger
Der er for retten afgivet forklaring af det tiltalte selskabs direktør, Vidne 1, og af vidnerne Vidne 3, tilsynsførende Vidne 5, Vidne 2 og Vidne 4.
Forklaringerne er gengivet i retsbogen for den 18. juni 2020 og den 20. august 2020. [forklaringerne gengiver nedenfor efter byrettens dom]
Der er for retten forevist fotografier af uheldsstedet.
Af tilskadekomnes sygehusjournal fremgår det, at han ved ulykken pådrog sig brud på underbensknoglen.
Arbejdstilsynet har afsendt tiltaleindstilling i sagen den 1. maj 2017.
Den tiltalte virksomhed havde og har stadig over 100 ansatte.
Tiltalte er tidligere straffet for overtrædelse af arbejdsmiljølovens § 45, stk. 1, ved bøde vedtaget den 20. august 2014 og bøde vedtaget den 9. august 2017.
Forsvareren har nedlagt påstand om frifindelse under henvisning til, at tiltalen alene angår forsømmelse ved ikke at sikre, at topbegrænseren var fastgjort, og der kan ikke dømmes skyldig på grundlag af andet gerningsindhold. Det var fast praksis, at lade topbegrænseren blive siddende ved små elementer, hvilket var sikkerhedsmæssigt forsvarligt, da den var boltet fast og sikret mod nedstyrtning. At nogen havde løsnet boltene var upåregneligt, og der foreligger derfor ingen konkret forsømmelse.
Yderligere gøres det gældende, at tiltalte har opfyldt sine forpligtelser efter arbejdsmiljølovens kap. 4, da der ikke er grundlag for at statuere forsømmelse i forhold til instruktion af den ansatte eller tilsyn med arbejdsgange. Praksis med løft uden aftagning af topbegrænser var fuldt forsvarlig, og ulykken skete ved en helt uforudseelig hændelse.
Subsidiært bestrides anklagerens bødepåstand, idet der ikke er tale om en grov overtrædelse, og idet sagsbehandlingstiden er trukket så unødigt længe, at det bør give strafbortfald, jf. U2005.3029.
Det bestrides ikke, at der er tale om alvorlig personskade efter ulykken.
Rettens begrundelse og afgørelse
Efter vidneforklaringerne kan det lægges til grund, at der var en skriftlig instruks om arbejdet ved støbebordet, hvorefter topbegrænseren skulle tages af, før bordet blev vippet op, men at denne instruks reelt var forladt for så vidt angår støbning af elementer, som ikke fyldte bordet ud til toppen.
Da det ikke var nødvendigt at fjerne topbegrænseren for rengøring af bordet i disse situationer, blev det anset som overflødigt, og da topbegrænseren var sikkert fastgjort på bordet, blev det ikke tillagt betydning for sikkerheden ved arbejdet, hvorfor denne praksis blev accepteret ved arbejdets tilrettelæggelse.
Det kan lægges til grund, at tipning af bordet var forsvarligt, når topbegrænseren var taget af, og at tipning også var forsvarligt med topbegrænseren boltet fast.
Den omstændighed, at det varierede, om topbegrænseren skulle af, sammenholdt med den omstændighed, at den ansatte, der arbejdede på forsiden af bordet, ikke derfra kunne se, om topbegrænseren var boltet fast, medførte imidlertid en risiko for fejl, idet en anden ansat kunne begynde aftagning af topbegrænseren og blive kaldt væk, hvorefter der forelå en farlig situation med den løsnede topbegrænser på bordet.
Det må herefter statueres, at arbejdet ikke var tilrettelagt således, at det foregik sikkerhedsmæssigt fuldt forsvarligt, og som følge heraf skete der en ulykke, hvor en ansat led alvorlig personskade.
Tiltalte findes herefter skyldig i overtrædelse af arbejdsmiljølovens § 82, stk. 1, nr. 1, jf. § 45, stk. 1 og bekendtgørelsen, samt § 82, stk. 2, i overensstemmelse med tiltalen, idet gerningsindholdet findes tilstrækkeligt beskrevet.
Retten finder ikke grundlag for at henføre forholdet under arbejdsmiljølovens § 82, stk. 5, nr. 4, idet faren for nedstyrtning kun var aktuel ved uheldige omstændigheder, hvorfor det ikke kan betegnes som en grov overtrædelse.
Straffen fastsættes til en bøde på 40.000 kr., jf. arbejdsmiljølovens § 82, stk. 1, nr. 1, jf. stk. 2 og stk. 6, jf. § 86, jf. § 45, stk. 1 og bekendtgørelse nr. 1109 af 15. december 1992 om anvendelse af tekniske hjælpemidler § 23, stk. 1, nr. 1, jf. stk. 3, jf. § 4.
Bøden er halveret i forhold til den gældende takst på grund af urimelig lang sagsbehandlingstid, jf. straffelovens § 82, nr. 13.
Thi kendes for ret
Tiltalte T A/S skal betale en bøde på 40.000 kr.
Tiltalte skal betale sagens omkostninger.
”Udskrift af retsbogen for retten i Sønderborg den 18. juni 2020
T A/S v/ administrerende direktør Vidne 1 var mødt og bekræftede cvr-nummer. Tiltalte blev gjort bekendt med, at man ikke havde pligt til at udtale sig.
T A/S nægtede sig skyldig.
Den administrerende direktør afgav forklaring på tiltaltes vegne.
Han forklarede, at firmaets virksomhed består i produktion og salg af betonelementer. Der er for tiden 420 ansatte. Firmaet har udarbejdet forskellige skriftlige sikkerhedsinstrukser for arbejdets udførsel.
Ved denne ulykke var han ikke selv tilstede. Han befandt sig på kontoret og fik besked om ulykken inden for en time. En topbegrænser var faldet ned fra støbebordet og havde ramt Vidne 2s fødder. Han var kørt på hospitalet.
Støbebordet og dets funktion blev beskrevet ud fra sagens fotografier heraf.
Når betonelementet er færdigt, hæves støbebordet hydraulisk fra vandret til næsten lodret, 80 graders hældning. Top- og bundbegrænsningerne udgør kanterne på bordet og dermed støbeformen. Bundbegrænsningen sidder altid fast på bordet. Topbegrænsningen bliver pillet af for at rense bordet/ støbeformen for urenheder. Der hæves bordet og urenheder skrabes ned efter at begrænsninger er blevet fjernet.
En medarbejder fjernede boltene til topbegrænsningen og trækker den ud på hyldeknægtene til den side af bordet. Derved er topbegrænsningen frigjort fra bordet, som så kan vippes op uden den og renses af en medarbejder fra den anden side af bordet.
I dette tilfælde er der sket det, at medarbejderen, der skal tage topbegrænseren væk, har taget boltene ud, men ikke fået topbegrænsningen trukket af bordet. Da medarbejderen på den anden side af bordet så tog afstandslisterne inde på bordet af for at afrense bordet, gik topbegrænsningen løs og faldt ned over ham. Han kunne ikke se, at topbegrænsningen var løs, og trak derfor de mellemliggende afstandslister, som den lå på, væk. De mellemliggende afstandslister sættes ind for at danne en form til støbning af mindre elementer på bordet.
Bordets top er oppe i måske 3,30 meters højde, når det er løftet. Topbegrænseren, der ligger øverst, vejer 180 kg. er det oplyst. Den må ikke løsnes uden at blive fjernet fra bordet. Den skal lægges ud på hyldeknægten ved siden af bordet. Medarbejderen, som kommer på den anden side af bordet, må gå ud fra, at en topbegrænser på bordet er spændt fast. Der er ingen anden grund til at fjerne boltene, end at topbegrænsningen skal tages af.
Der er meget lidt plads mellem bordene. Derfor går der typisk en medarbejder ude langs væggen og en anden medarbejder ude i gangen ved afrensningen. Det er ikke altid nødvendigt at rense kanten ved topbegrænsningen, og derfor fjernes den ikke altid ved hævning til afrensning af bordet. Det er manden ved væggen, der vurderer det. I dette tilfælde har han været ved at fjerne den og har fået boltene taget af. Så er han blevet forstyrret eller noget og har ikke fået topbegrænseren trukket væk, før han hævede bordet.
Der findes en ældre instruks for, hvordan rengøringen af bordet skal foregå. Denne instruks hænger sammen med andre på en tavle i hal 3. Oplæring af medarbejdere skete ved at forklare og vise arbejdet i praksis. Om instruktionen er gennemgået ord for ord, ved han ikke. Der føres tilsyn ved arbejdets udførelse og at det udføres i overensstemmelse med instrukserne af teamlederen, Ansat B, der har været i firmaet i mange år. Han arbejder selv med i teamet og fører tilsyn på forskellige tidspunkter i løbet af dagen. Der føres et godt tilsyn, dagligt. Ansat B ser hver dag, om alle mand arbejder, som de skal.
Vidne 3 var tidligere sikkerhedschef for firmaet. Hans opgave var blandt andet at føre tilsyn med sikkerhedsinstrukser for virksomhedens farlige opgaver og at holde øje med sikkerheden omkring maskiner, udstyr med videre. Han skulle højne sikkerhedsniveauet. Han kom til dem med en fortid i Arbejdstilsynet for at varetage opgaven.
Direktøren mener ikke, firmaet har et arbejdsgiveransvar for denne ulykke. Situationen kunne kun undgås ved at have en mand til at gå efter medarbejderen for at sikre, at han ikke gjorde en fejl i en arbejdsproces, som han ellers havde udført i lang tid. Der var ikke tidligere sket noget af denne art, som gav dem grund til at reagere på noget.
I 2016 døde en medarbejder ved en ulykke og i den anledning sørgede virksomheden for at højne deres sikkerhed maksimalt. Det er rigtigt, at der har været andre arbejdsulykker, men ikke med dødelig udgang. Efter dødsulykken er der samlet så meget op på alle løse ender. Det er rigtigt, at der var problemer med sikkerheden på arbejdspladsen i fortiden, men dette er ændret.
Oplæring af nye medarbejdere sker ved sidemandsoplæring, gennemgang af arbejdsproces og sikkerhed i den forbindelse, og derefter blev der holdt øje med de nye medarbejderes funktion i opgaven.
Teamlederen går sammen med folkene i arbejdet og holder øje med det hele.
På ulykkestidspunktet var der ansat mellem 370 og 400 medarbejdere.
Vidne 2 var ikke mødt trods lovligt forkyndt indkaldelse. Det var ikke muligt at få telefonisk kontakt.
Vidne 3 mødte som vidne og blev gjort bekendt med vidnepligten og vidneansvaret.
Han forklarede, at han den 17. januar 2017 var ansat som sikkerhedsrådgiver hos T A/S. Han skulle bistå virksomheden med at sikre arbejdsmiljøet og gøre det mere sikkert, herunder ved at rådgive ansatte om arbejdets udførelse og rådgive virksomheden som sådan. Han skulle sørge for, at ingen kom galt afsted. Han var på arbejdspladsen og kom til, efter ulykken var sket. Da var Arbejdstilsynet allerede på vej.
Han var først startet i januar 2017 i jobbet og havde ikke deltaget i udarbejdelse af instruks om denne arbejdsproces. Der eksisterede allerede en instruks. Der blev spurgt ind til det, og nogle ansatte fandt instruksen frem. Da han sad med Arbejdstilsynet, kom en kollega ind med instruksen.
Han havde selv været i denne hal før ulykken, men han havde ikke lagt mærke til, hvad der hang af instruktioner. Han var først ved at sætte sig ind i arbejdet.
Hans arbejdsopgave var at rådgive ledelsen om sikkerheden. Ansvaret for, om der var tilstrækkelige instruktioner, var ledelsens. Hans opgave var at hjælpe og understøtte ledelsen til dette. Han var rådgiver for ledelsen. Det var ikke hans opgave selvstændigt at lave instruktioner eller at ændre på forhold.
Tilsynet med arbejdet i dagligdagen blev varetaget af teamleder og andre folk med ledelsesfunktion ude i produktionen. De havde kontor ude ved produktionen og kom jævnligt i produktionen.
Da ulykken skete, havde han allerede opfattelsen af, at ledelsen var tilstede derude. Han fik ikke tanker om manglende tilsyn fra ledelsens side i anledning af ulykken. Efter ulykken blev der helt naturligt tænkt over, hvordan det kunne ske, og det blev indskærpet, at retningslinjerne skulle følges. Der blev vurderet på, om noget kunne bedres. Man fandt ikke noget, så vidt han husker. Der blev givet en indskærpelse af, at boltene ikke måtte løsnes uden at overliggerne blev rykket ud, og det blev undersøgt, om der var opstået nogle uheldige vaner i forhold til arbejdsgangene. Han sørgede for, at de gennemgik, hvilke risici der var i deres arbejdsvaner.
I dag arbejder han for Firma C.
Man løsner kun boltene til topbegrænseren for at fjerne den. Ellers har det intet formål.
Vidne 4 havde meldt sig forhindret på grund af sygdom.
Tilsynsførende Vidne 5, Arbejdstilsynet, mødte som vidne og blev gjort bekendt med vidnepligten og vidneansvaret.
Han forklarede, at han blev sendt til ulykkesundersøgelse efter dette uheld, fordi det så alvorligt ud. Chefen prioriterede, at det var alvorligt nok. Han havde været i Arbejdstilsynet siden 1994, for det meste af tiden i industribranchen, hvor han var med i tilsynsgruppen, der har at gøre med blandt andet elementbetonfremstilling. Han kom samme dag til virksomheden, hvor de gik ud og kiggede på forholdene på ulykkesstedet. Han så efter årsagen til uheldet og fandt, at støbeformen var rejst op som i ulykkessituationen. Topbegrænserens højre del lå på jorden, og han fik oplyst, hvor manden havde befundet sig. Manden var kørt afsted med ambulance.
3 mindre betonelementer var blevet fjernet fra bordet, hvorefter manden [Vidne 2] ville fjerne de blå begrænsere mellem dem. Topbegrænseren sad da stadig på bordet, selvom boltene var blevet fjernet.
Han undersøgte, hvordan denne ulykke kunne ske. Det viste sig, at der var en skriftlig instruktion fra 2009, som ikke var blevet fulgt. Den beskrev blandt andet, hvordan man skulle forholde sig ved løsning af topbegrænseren, der skulle lægges ud på bordets støtteben. Instruksen hang på en opslagstavle ude i hallen, et stykke fra uheldsstedet. Han fandt den efter selve uheldsundersøgelsen, da han søgte efter instrukser for arbejdet. Der er ingen krav til, hvordan en instruktion skal være.
Instruktionen var imidlertid ikke fulgt. Både ledelse og ansatte sagde, at der havde udviklet sig en ny praksis, hvor man hejsede formen op med topbegrænseren på. Dette var jo ikke et problem, hvis den fortsat var fastgjort. Men det var en ulykke, der ventede på at ske, idet der var to persongrupper om det, og den ene kunne ikke se, hvad den anden havde gjort, samtidig med at der var risiko for forglemmelse.
Han spurgte til, hvornår der senest var givet instruktion om denne arbejdsfunktion og ført tilsyn med, om instruktionen følges. Folkene mente ikke, de havde fået nogen instruktion, alene sidemandsoplæring, og der var nye folk i ledelsen, som ikke kunne sige meget om tilsyn med instruktionen. Der var ikke ført særskilt tilsyn, så vidt han fik at vide. Han vurderede, at det indebar risici, at arbejdsformen var anderledes end instruktionen. Sidemandsoplæring kræver, at de lærer rette fremgangsmåde og ikke lærer unoder.
At ændre praksis til, at topbegrænserne bliver siddende, er en unode, idet det er en situation, hvor uheld nemt kan ske.
Han kender ikke baggrunden for, at den oprindelige instruktion om at fjerne topbegrænseren blev indført.
Hvis man sikrede, at topbegrænseren ikke blev løsnet og blev siddende, så var det ikke et problem. Instruktionen måtte så rettes, så der ikke var to modsatrettede, idet det udgør en risiko, at der er to fremgangsmåder.
Selvom det er samme person, der løsner bolte og fjerner topbegrænser, så er det stadig en forøgelse af risikoen, at der er to valgmuligheder. Der bør være en skriftlig instruktion for den anden fremgangsmåde også. Det ville i hvert fald have skærpet opmærksomheden som minimum. Hvilken instruktion, der var for denne praksis, kan han ikke kontrollere, når det er sidemandsoplæring.
Der er ikke krav om, at instruktion skal være skriftlig. Der var intet krav om, at topbegrænseren skulle fjernes. Hvis man lavede en regel om, at topbegrænseren skulle blive på, ville det umiddelbart opfylde kravene. Det ville være udmærket, men det er et problem, når der er to forskellige fremgangsmåder. Når man springer fra en måde til en anden, kan der nemt ske en fejl. Man kan ikke konkludere, at det er ufarligt, ud fra at det måske er sket tusindvis af gange uden uheld.
Hvis der havde været en skriftlig instruktion for den nye praksis, ville det i det mindste have skærpet opmærksomheden på problemet.
Begrænserne må betegnes som tekniske hjælpemidler.
Virksomheden oplyste, at man løste problemet ved at fastsætte instruks om, at man skulle gå tilbage og følge den oprindelige instruktion om at fjerne topbegrænser, før bordet hejses. Derfor fik de en afgørelse uden handlepligt. Ellers skulle de have haft et påbud.
Vidne 1 forklarede supplerende, at den omtalte instruktion fra 2009 om topbegrænser ham bekendt kun er en rengøringsinstruktion for bordet. Hvis man ikke har brugt hele bordet, er der ingen grund til at rengøre det hele. Det var kun af rengøringshensyn, at topbegrænseren skulle tages af ved rengøring. Instruksens udtalelse herom er ham bekendt ikke en sikkerhedsbestemmelse.
Om der stod det, som Arbejdstilsynets mand gav udtryk for, kan han ikke tilslutte sig. Der var intet sikkerhedsproblem i at hæve bordet med topbegrænseren på, når det var fastgjort.
Anklageren begærede sagen udsat på de udeblevne vidner.”
”Udskrift af retsbogen for retten i Sønderborg den 20. august 2020
Fortsat hovedforhandling
Vidne 2 mødte som vidne og blev gjort bekendt med vidnepligten og vidneansvaret.
Vidnet forklarede, at han stod og arbejdede med at støbe betonelementer. Han var ved at frigøre betonelementerne og frigjorde derefter tværstangen, så topbegrænseren faldt ned på ham.
Da han startede i ansættelsen 2-3 år tidligere, fik han instrukser om, hvordan de skulle arbejde ved støbebordet. Ansat B, hans chef, gav ham instrukserne. Hvis elementet ikke fyldte bordet, lod man topbegrænseren blive siddende. Det var den faste praksis. Han ved ikke, hvem der havde løsnet topbegrænseren denne dag.
Det sker tit, at man støber elementer, der er mindre end bordet. Der hænger nogle instrukser i hallen. Han har ikke kigget på dem. Han ved ikke, hvad der står. Ansat B kommer tit i hallen og ser efter, hvordan de arbejder. Han arbejder også sammen med dem. Direktør Vidne 1 kommer måske også i hallen og holder øje med deres arbejde. Ingen har sagt noget til ham om, at de skulle holde øje med noget, når de lod topbegrænseren blive siddende.
Han fik topbegrænseren ned over benene og blev smidt over mod væggen ved det. Han brækkede højre ankel. Han har ikke fået erstatning for det endnu.
Da han kom hen til støbebordet, skulle han klodse bordet ud. Det stod lodret, betonelementerne var fjernet, og han skulle nu fjerne de lodrette begrænsere og rense bordet af.
Det skete måske en gang om måneden, at man støber små elementer. Han troede, at topbegrænseren var boltet fast. Han kunne ikke se fra sin plads, at den var løsnet. Man kunne godt fjerne de lodrette begrænsere uden at tage topbegrænseren væk. Alle vidste, at man ikke måtte løsne topbegrænseren uden at trække den af bordet.
Vidne 4 mødte som vidne og blev gjort bekendt med vidnepligten og vidneansvaret.
Vidnet forklarede, at han havde været ansat hos T A/S i ½ år forud for ulykken, men ikke er der mere. Han var klar over, at der var instrukser for, hvordan bordet skulle bruges, at topbegrænserne skulle skrues af og hives af bordet, inden de løftede bordet op. Det var for at sikre mod, at de væltede ned. Det fik han at vide af Ansat B, der var hans chef i hallen, da han startede med at arbejde i den afdeling. Han ved ikke, om der var en skriftlig instruks om det. De skulle også gøre det ved små elementer, men det blev ikke altid fulgt. Små elementer havde de ikke hver dag. Måske hver uge. Det var mest normalt, at topbegrænseren blev siddende ved små elementer, fordi det også tog tid at tage den af. Når topbegrænseren var skruet fast, kunne der jo ikke ske noget ved det. Denne praksis blev ikke påtalt. Ikke før ulykken skete. Så blev det strammet op, så topbegrænseren altid skulle pilles af. Også ved små elementer.
Det var dog hele tiden reglen, at de altid skulle tage den af før løft af bordet, men han husker ikke, at deres modstridende praksis blev påtalt, før ulykken gjorde opmærksom på, at det kunne være et problem.
De havde møder i form af tavlemøder om sikkerhed på arbejdspladsen, efter at der blev ansat en højt placeret person til dette område. Direktør Vidne 1 har også deltaget i disse møder. I starten var det ugentligt, senere sjældnere. Han husker ikke, at der har været talt konkret om topbegrænsere ved disse møder.
Om det var af hensyn til rengøringen alene, at topbegrænseren skulle fjernes fra bordet, ved han ikke. Det skete nok ugentligt, at man løftede bordet uden at tage den af. Der var ingen grund til at løsne den, hvis den ikke skulle tages af.
Direktør Vidne 1 forklarede supplerende, at efter hans viden om, hvor ofte de laver små elementer, har den omtalte praksis med at lade topbegrænseren sidde været brugt måske 100 - 200 gange om året.
Anklageren påstod tiltalte dømt efter anklageskriftet og idømt en bøde på 120.000 kr.
Forsvareren påstod frifindelse. Det gøres gældende, at tiltalen alene angår forsømmelse ved ikke at sikre, at topbegrænseren var fastgjort, og der kan ikke dømmes skyldig på grundlag af andet gerningsindhold. Det var fast praksis, at lade topbegrænseren blive siddende ved små elementer, hvilket var sikkerhedsmæssigt forsvarligt, da den var boltet fast og sikret mod nedstyrtning. At nogen havde løsnet boltene var upåregneligt, og der foreligger derfor ingen konkret forsømmelse.
Yderligere gøres det gældende, at tiltalte har opfyldt sine forpligtelser efter arbejdsmiljøloven, da der ikke er grundlag for at statuere forsømmelse i forhold til instruktion af den ansatte eller tilsyn med arbejdsgange. Praksis med løft uden aftagning af topbegrænser var fuldt forsvarlig, og ulykken skete ved en helt uforudseelig hændelse.
Subsidiært bestrides anklagerens bødepåstand, idet der ikke er tale om en grov overtrædelse, og idet sagsbehandlingstiden er trukket så unødigt længe, at det bør give strafbortfald, jf. U2005.3029.
Retten optog sagen til dom, der afsiges den 27. august 2020 …”
Udskrift af Vestre Landsrets dom
Dom afsagt den 28. juni 2021 af Vestre Landsrets 12. afdeling i ankesag S–1878–20.
Anklagemyndigheden mod T A/S
Retten i Sønderborg har den 27. august 2020 afsagt dom i 1. instans.
Påstande
Tiltalte, T A/S, har påstået frifindelse.
Anklagemyndigheden har påstået dom i overensstemmelse med tiltalen i 1. instans og skærpelse.
Supplerende oplysninger
Tiltalte er tidligere straffet af relevans for sagen ved:
- vedtagelse den 20. august 2014 af en bøde på 80.000 kr. for overtrædelse af bl.a. arbejdsmiljølovens § 45, stk. 1, jf. § 82, stk. 1, nr. 1 og stk. 2, jf. stk. 4,
- vedtagelse den 9. august 2017 af bøde på 485.000 kr. for overtrædelser af bl.a. arbejdsmiljølovens § 38, stk. 1, og § 45, stk. 1, jf. § 82, stk. 1, nr. 1 og stk. 2, jf. stk. 5, nr. 4.
Forklaringer
Vidnerne Vidne 2, Vidne 3, Vidne 4 og tilsynsførende Vidne 5, Arbejdstilsynet, har for landsretten i det væsentlige forklaret som i 1. instans.
Vidne 2 har supplerende forklaret, at da han begyndte at arbejde hos tiltalte, blev han instrueret i, hvornår topbegrænseren skulle flyttes. Det afhang af, hvor store elementerne var. Hvis elementerne var små, lod man topbegrænseren sidde. Hvis de var store, tog man den af. Det var sjældent, at det var små elementer. I hallen hang nogle instrukser om, hvordan man skulle arbejde med bordet, men han husker ikke, hvad der stod i dem.
De talte ikke om det, når boltene på topbegrænseren blev løsnet. Han ved ikke, hvem der skulle have sagt noget om det. Han ved ikke, hvorfor det gik galt den pågældende dag, eller hvem der havde løsnet boltene. Han ved ikke, om der var nye medarbejdere den dag. Han har ikke været i afdelingen med støbebordene, efter han er kommet tilbage til virksomheden.
Når boltene var blevet løsnet, tog det omkring 5 minutter at flytte topbegrænseren. Det var forskellige personer, der fjernede elementerne og flyttede topbegrænseren, men det var den samme person, som løsnede boltene og flyttede topbegrænseren.
Vidne 3 har supplerende forklaret, at han på ulykkestidspunktet lige var begyndt i virksomheden, og at han var ved at sætte sig ind i arbejdsgangen. Han havde derfor kun hørt om, hvordan der blev arbejdet ved støbebordene, og han var ikke klar over, hvornår man lod topbegrænseren sidde, og hvornår man fjernede den.
Det blev efter ulykken overvejet, om boltene kunne være blevet løsnet mellem to skift. Det blev derfor indskærpet, at man gjorde arbejdet færdigt, inden man forlod bordet. Medarbejderen havde fra sin placering kunnet se, at topbegrænseren stadig var på bordet, og han måtte derfor have gået ud fra, at den var fastgjort, selv om den ikke var det.
Man kunne godt lade topbegrænseren sidde på bordet, hvis den ikke var i vejen for det støbte element. Mindre elementer kunne således godt fjernes fra bordet, uden at man fjernede topbegrænseren. Det blev efter ulykken indskærpet, at man altid skulle fjerne topbegrænseren.
Efter ulykken blev instruksen om, at topbegrænseren altid skulle fjernes, fundet frem i forbindelse med et møde med Arbejdstilsynet. Det var første gang, han selv så den. Han husker ikke, at han var med til at ændre instruksen. Det var ledelsens ansvar enten at få rettet praksis ind efter instruksen eller at få instruksen rettet til, hvis praksis var mere hensigtsmæssig. Efter ulykken blev det indskærpet, at man altid skulle løsne boltene og flytte topbegrænseren, uanset om det var nødvendigt eller ej. Man skulle således følge det, der stod.
Vidne 4 har supplerende forklaret, at instruksen bestod i, at topbegrænseren altid skulle fjernes, men det fulgte de ikke, når det drejede sig om små elementer. Han husker ikke, om der var noget skriftligt om dette. Når de ikke flyttede topbegrænseren ved de små elementer, skyldtes det, at der ikke var tid til det, idet det tog 10-15 minutter at fjerne topbegrænseren. Det var ikke noget, de talte om. Det var Ansat B, der var deres teamleder, der i givet fald skulle have påtalt, at deres praksis ikke fulgte instruksen. Efter ulykken indskærpede ledelsen, at topbegrænseren skulle tages af i alle situationer. Når boltene først var fjernet, tog det 2-3 minutter at fjerne topbegrænseren. Det var boltene, der tog tid.
Tilsynsførende Vidne 5 har supplerende forklaret, at der i hallen, 10-20 meter fra ulykkesstedet, befandt sig en skriftlig instruks fra 2009, og på et efterfølgende møde så han også en udateret instruks. Begge instrukser foreskrev, at topbegrænseren altid og uden undtagelse skulle løsnes og flyttes ud på støttebenene, så den ikke fulgte med, når bordet blev løftet. Han fik at vide, at man i virksomheden havde en praksis, hvor man lod topbegrænseren sidde, når man ikke støbte helt op til den. Topbegrænseren skulle i så fald være fastgjort. Denne praksis var ikke beskrevet nogen steder, og det var hans indtryk, at den blev videregivet ved sidemandsoplæring.
Det er hans opfattelse, at den anvendte praksis gav risiko for uheld, fordi to forskellige personalegrupper ikke nødvendigvis var klar over, hvad de hver især foretog sig. Det kunne derfor blive overset, hvis topbegrænseren var blevet løsnet. Det er svært at sige, om den manglende overholdelse af instruksen i sig selv var farlig, idet det afhang af, hvor indarbejdet den alternative praksis var.
Efter ulykken blev det i Arbejdstilsynet overvejet at give et strakspåbud, men da virksomheden tilkendegav, at man ville gå tilbage til den skriftlige instruks, og at der ville blive ført tilsyn med dette, var der ikke grundlag for det. Han kender ikke baggrunden for den oprindelige instruks.
Landsrettens begrundelse og resultat
Skyldspørgsmålet
Efter bevisførelsen lægger landsretten til grund, at ulykken fandt sted, fordi topbegrænseren ikke var fastgjort til støbebordet, da dette blev hævet. På denne baggrund og af de af byretten anførte grunde tiltræder landsretten, at arbejdet ikke foregik sikkerhedsmæssigt fuldt forsvarligt, og at den ansatte ved ulykken pådrog sig en alvorlig personskade.
Efter det oplyste om, at der forelå både en skriftlig instruks for brugen af støbebordet, og en praksis, der afveg fra denne, sammenholdt med, at der ikke blev ført nærmere tilsyn med, hvilke fremgangsmåder der blev fulgt, er der ikke grundlag for at henføre forholdet under arbejdsmiljølovens § 83, stk. 3, jf. § 86.
Landsretten tiltræder på denne baggrund, at tiltalte er fundet skyldig i overtrædelse af arbejdsmiljøloven og bekendtgørelse nr. 1109 af 15. december 1992 om anvendelse af tekniske hjælpemidler som beskrevet i tiltalen.
Tiltalte er ved bødevedtagelse af 20. august 2014 tidligere straffet for en overtrædelse af arbejdsmiljølovens § 45, stk. 1, vedrørende brug af en stige på et isglat betongulv. Da såvel denne afgørelse som nærværende sag vedrører direkte overtrædelser af arbejdsmiljølovens regler om anvendelse af tekniske hjælpemidler, og da de begge omfatter åbenlyst farlige handlinger, finder landsretten, at det aktuelle forhold tillige skal henføres under arbejdsmiljølovens § 82, stk. 5, nr. 4.
Straffastsættelsen
Under hensyn til, at der er tale om en materiel overtrædelse af arbejdsmiljøloven, hvorved der er sket alvorlig personskade, og hvor forholdet er begået inden for 4 år efter en straf for en grov overtrædelse af arbejdsmiljølovgivningen, skal straffen på baggrund af virksomhedens størrelse som udgangspunkt fastsættes til en bøde på 120.000 kr.
Forholdet er begået den 17. januar 2017 og blev af Arbejdstilsynet anmeldt til politiet den 1. maj 2017. Anklageskrift blev herefter først modtaget i byretten den 17. december 2019, uden at der er oplyst nærmere om forhold, der kan begrunde dette. Der er tale om en ukompliceret straffesag, og sagsbehandlingstiden forud for sagens fremsendelse til byretten har – uden at dette beror på tiltaltes forhold – så væsentligt overskredet det rimelige, at tiltalte bør kompenseres herfor i medfør af straffelovens § 82, nr. 13, jf. Højesterets domme af 16. april 2012 (Ugeskrift for Retsvæsen 2012, side 2310 ff.).
Kompensationen ydes på den måde, at bøden nedsættes med 5.000 kr. og halvdelen af det resterende beløb. Bøden fastsættes derfor til 57.500 kr., jf. arbejdsmiljølovens § 82, stk. 1, nr. 1, jf. stk. 2, jf. stk. 5, nr. 4 og stk. 6, jf. § 86, jf. § 45, stk. 1, og bekendtgørelse nr. 1109 af 15. december 1992 om anvendelse af tekniske hjælpemidler § 23, stk. 1, nr. 1, jf. stk. 3, jf. § 4.
Bøden fastsættes som en tillægsstraf til bødevedtagelsen af 9. august 2017, jf. straffelovens § 89.
Med de anførte ændringer stadfæster landsretten dommen.
T h i k e n d e s f o r r e t
Byrettens dom ændres, således at straffen forhøjes til 57.500 kr.
Tiltalte skal betale sagens omkostninger for landsretten.