Bilag 1 til Beskæftigelsesministeriets bekendtgørelse nr. 1479 af 2. december 2016 om anmeldelse af ulykker og sygdomme, der rammer værnepligtige m.fl.
Anmeldelse efter § 1 af ulykker og sygdomme skal indeholde følgende oplysninger, jf. § 3, stk. 3:
a. Navn
b. CPR-nummer
c. Navn og adresse på eventuelle vidner
d. Beskæftigelse (jobtype)
e. Erhvervsmæssig status (selvstændig eller lønmodtager)
f. Ansættelsesdato i virksomheden
g. Tjenesteskadens art
h. Skadet legemsdel
i. Forventet uarbejdsdygtighed
j. På hvilken måde skete ulykken
k. Med hvilket redskab, hvilke maskine eller byrde skete tjenesteskaden
a. Virksomhedens CVR-nummer eller i mangel heraf virksomhedens navn, adresse, branchetilhørsforhold, beliggenhed, selskabsform
b. Anmelders CPR-/CVR-nummer samt navn og adresse, hvis anmelderen er en anden end arbejdsgiveren
a. Ulykkessted, hvis ulykken ikke er sket på virksomhedens område
b. Ulykkesdato og ulykkestidspunkt
c. Ulykkeshændelsesforløbet, herunder oplysning om kontakt-/skademåde og tilhørende materielt element/teknik